Texto - Unidade 1

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CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO 
em PRECEPTORIA EM SAÚDE
unidade 1 A compreensão da segurança do paciente 
e suas interfaces com a complexidade dos 
sistemas de saúde e os fatores humanos
Cristiane Ribeiro de Melo Lino
Gabriela de Sousa Martins Melo de Araújo
SEGURANÇA 
DO PACIENTE
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SEGURANÇA DO PACIENTE
CONTEUDISTAS: CRISTIANE RIBEIRO DE MELO LINO
GABRIELA DE SOUSA MARTINS MELO DE ARAÚJO
RESUMO
O Módulo Segurança do Paciente tem como objetivo apresentar aos 
profissionais de saúde que atuam como preceptores os aspectos 
fundamentais que embasam o desenvolvimento da segurança 
do paciente, assim como as principais abordagens, estratégias e 
intervenções multidisciplinares para promoção de cuidados de saúde 
qualificados e seguros. Os conteúdos estão organizados em duas 
unidades, cada uma com três aulas. Na Unidade 1, “A compreensão 
da segurança do paciente e suas interfaces com a complexidade 
dos sistemas de saúde e os fatores humanos”, são abordadas as 
principais terminologias e o histórico da segurança do paciente e suas 
interfaces com a complexidade dos sistemas de saúde, bem como é 
feita a abordagem de fatores humanos para auxiliar os profissionais de 
saúde que atuam como preceptores a compreenderem os efeitos dessas 
interfaces sobre a qualidade e a segurança dos cuidados de saúde. Na 
Unidade 2, “Abordagens, estratégias e intervenções de qualidade 
e segurança do cuidado em saúde”, são apresentadas estratégias 
como, por exemplo, identificação dos erros para aprender com eles, 
e intervenções de segurança do paciente, como trabalho em equipe e 
comunicação eficazes, além de métodos de melhoria da qualidade.
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EMENTA
Introdução aos conceitos e aspectos fundamentais da segurança do 
paciente. Compreensão sobre os sistemas e efeitos da complexidade nos 
cuidados de saúde. Reflexão sobre a importância dos fatores humanos 
para a segurança do paciente. Interfaces entre a preceptoria e a segu-
rança do paciente: abordagens do erro; aprendizados a partir dos erros; 
reconhecimento dos incidentes de segurança; gerenciamentos de riscos; 
revelação dos eventos adversos; comunicação eficiente; envolvimentos 
dos pacientes e cuidadores; trabalho em equipe; cuidado centrado no 
paciente e cultura de segurança do paciente.
OBJETIVOS
OBJETIVO GERAL
Apresentar conceitos básicos e aspectos estruturan-
tes da segurança do paciente e abordagens/estratégias/ 
intervenções de segurança e de qualidade com vistas a 
fomentar as competências necessárias que podem ser 
incorporadas ao exercício da preceptoria para alcançar a 
segurança do paciente.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
•  Conhecer e aplicar os conceitos e termos-chave da 
segurança do paciente;
•  Compreender os sistemas de saúde e o efeito da 
complexidade no cuidado em saúde;
•  Refletir sobre a importância dos fatores humanos para a 
segurança do paciente;
•  Identificar estratégias que podem ser incorporadas ao 
exercício da preceptoria para alcançar a segurança 
do paciente.
CONTEÚDO
UNIDADE 1: A COMPREENSÃO 
DA SEGURANÇA DO PACIENTE 
E SUAS INTERFACES COM A 
COMPLEXIDADE DOS SISTEMAS DE 
SAÚDE E OS FATORES HUMANOS
AULA 1: Segurança do paciente: histórico, conceitos e aspectos fundamentais
AULA 2: A complexidade dos sistemas de cuidados de saúde e as abordagens do erro
AULA 3: Abordagem de fatores humanos e a segurança do paciente
UNIDADE 2: ABORDAGENS, 
ESTRATÉGIAS E INTERVENÇÕES 
DE QUALIDADE E SEGURANÇA 
DO CUIDADO EM SAÚDE 
AULA 1: Identificação e prevenção de erros e eventos adversos e estratégias para 
o aprendizado a partir da ocorrência de erros
AULA 2: Por que atuar em equipe e desenvolver uma cultura de segurança são 
elementos essenciais para segurança do paciente?
AULA 3: Métodos de melhoria da qualidade e segurança do cuidado em saúde
UNIDADE 1: 
A COMPREENSÃO DA 
SEGURANÇA DO PACIENTE 
E SUAS INTERFACES COM 
A COMPLEXIDADE DOS 
SISTEMAS DE SAÚDE E OS 
FATORES HUMANOS
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AULA 1 - Segurança do 
paciente: histórico, 
conceitos e aspectos 
fundamentais
OBJETIVOS DA AULA:
•  Apresentar e aplicar os conceitos e termos-chave da segurança 
do paciente. 
•  Apresentar um breve histórico sobre a segurança do paciente 
no mundo e no Brasil.
Caro aluno, para que possamos falar da segurança do paciente, é 
fundamental que se conheça os conceitos e princípios da segu-
rança do paciente e um breve histórico dela. Saber um resumo 
da estrutura conceitual, incluindo uma análise dos conceitos-
-chave relacionados à área e as suas aplicações práticas, e 
como tudo começou, ajudará a refletir sobre todo o processo 
e facilitará a organização sistemática e a análise de informa-
ção relevante sobre o tema, possibilitando a compreensão do 
seu papel em minimizar a incidência e impacto dos eventos 
adversos e em maximizar a recuperação após sua ocorrência.
Vamos começar nossos estudos? 
O que você entende por segurança do paciente?
O conceito de segurança do paciente se refere à redução dos riscos de 
danos desnecessários associados ao cuidado em saúde até um míni-
mo aceitável, segundo publicação da Organização Mundial da Saúde 
(OMS) em 2009. Sendo assim, não podemos esquecer o aforismo de 
Hipócrates, “Primum Non Nocere”, ou seja, “primeiro não causar dano”. 
A essência desta área é garantir que tal filosofia seja praticada, produ-
zindo um cuidado em saúde que não cause mal ao paciente, a partir 
das melhores práticas descritas, de recursos disponíveis e do contexto 
em que o cuidado foi realizado, de forma a alcançar os melhores resul-
tados possíveis para o paciente.
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Então, o que são esses danos desnecessários?
Os danos desnecessários são conhecidos como EVENTOS ADVERSOS, 
os quais são danos não intencionais causados pela prestação de cuida-
dos de saúde, não relacionados à evolução natural da doença de base ou 
lesão subjacente, resultando em lesões mensuráveis, prolongamento do 
tempo de internação ou incapacidade. O incidente também pode atin-
gir o paciente, mas não resultar em danos com comprometimento de 
estrutura ou função do corpo e/ou qualquer efeito prejudicial decorrente 
disso, recebendo a classificação de INCIDENTE SEM DANO. A importân-
cia da identificação do conceito reside na indicação da possibilidade de 
falhas, refletindo a dicotomia entre o cuidado real e o cuidado ideal.
O Quadro 1 descreve os conceitos-chave para compreensão da seguran-
ça do paciente:
CONCEITOS DEFINIÇÃO
Agente Substância, objeto ou sistema que age para 
produzir mudança
Circunstância Situação ou fator que pode influenciar um even-
to, agente ou pessoa
Perigo Circunstância, agente ou ação que pode causar 
dano
Erros Falha na execução de uma ação corretamente 
planejada ou aplicação de um plano incorreto
Violação Desvio deliberado de um procedimento, padrão 
ou regra vigente
Incidente Evento ou circunstância que poderia ter resultado, 
ou resultou, em dano desnecessário ao paciente
Dano Comprometimento da estrutura ou função do 
corpo e/ou qualquer efeito prejudicial decor-
rente disso. Inclui doenças, lesão, sofrimento, 
incapacidade e morte
Risco Probabilidade de um incidente ocorrer
Detecção Ação ou circunstância que resulta na descoberta 
de um incidente
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CONCEITOS DEFINIÇÃO
Fatores 
contribuintes
Circunstâncias, ações ou influências que se acre-
dita terem contribuído para origem ou desen-
volvimento de um incidente ou no aumento do 
risco de incidente
Fator atenuante Ação ou circunstância que previne ou modera o 
risco de um incidente causar lesão ao paciente
Quadro 1 - Definição de conceitos-chave para compreensão 
da segurança do paciente.
Fonte: Marco conceitual da OMS para classificação 
internacional relativa à segurança do paciente. 
Relatório Técnico Final 2009 (WHO, 2009).
Atualmente, há conscientização e provas abundantes de que os cuida-
dos em saúde podem causar danos e de que não ocorrem por intenção 
dos profissionais, e sim pela complexidade dos sistemas de saúde, 
indo além das competências de cada profissional da saúde. Contudo, o 
profissional de saúde deve compreender as categoriasde possíveis cir-
cunstâncias que poderiam resultar em danos ao paciente.
Você sabia que existe uma classificação internacional que classifica o 
incidente relacionado ao cuidado em saúde? Na figura a seguir, essas 
classificações são definidas e exemplificadas para melhor entendimento. 
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INCIDENTE
Reduzido nº de 
profissionais para o 
plantão, mas nenhum 
incidente ocorre
Circunstância 
notificável
Potencial significativo 
para o dano, mas o 
incidente não ocorreu
Prescrição de 
medicamento para 
paciente alérgico; 
profissional prepara
o medicamento, mas 
percebe a falha antes 
da administração
Near miss
(quase erro)
Incidente que não 
atingiu o paciente 
Mensuração dos 
sinais vitais de
forma incompleta
Incidentes
sem dano
Incidente que atingiu 
o paciente, mas
não causou dano
Instalação de bolsa 
de sangue em 
paciente homônimo 
àquele que deveria 
recebê-la e o 
paciente desenvolve 
reação febril
Incidentes
com dano
Evento adverso
Evento sentinela
(eventos que causam 
danos graves ou morte)
Figura 1 - Classificação dos incidentes no cuidado em saúde e exemplos.
Fonte: WHO (2009).
A preocupação com a segurança nos serviços de saúde geralmente 
é associada com as avaliações tecnológicas e de qualidade. A área da 
saúde vem incorporando alta tecnologia e uma diversidade de novas 
práticas, como avanços relacionados ao diagnóstico e à terapêutica. 
Contudo, mesmo com tantas inovações relacionadas ao cuidado em saú-
de, ampliação do acesso aos serviços de saúde e globalização das infor-
mações, verifica-se que a assistência oferecida aos pacientes ocasiona a 
estes uma série de riscos que, na maioria das vezes, são desnecessários.
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Saiba mais
Você já parou para pensar quais são os erros mais comuns 
relacionados à assistência em saúde? Em 25 de maio de 2017, o 
INSTITUTO BRASILEIRO PARA SEGURANÇA DO PACIENTE (IBSP) 
divulgou uma matéria com a lista dos cinco erros mais comuns 
e suas potenciais consequências, sendo eles: 1) diagnóstico 
errado; 2) erros na prescrição de medicamentos; 3) misturar 
tipos de sangue diferentes; 4) confundir pacientes; e 5) não 
lavar as mãos. Saiba mais sobre a matéria no link: <https://
www.segurancadopaciente.com.br/seguranca-e-gestao/5-erros-
comuns-que-ocorrem-na-assistencia-a-saude/>.
No transcorrer de todo o processo do cuidado em saúde, os indivíduos 
têm o direito de receber por meio dos serviços de saúde uma atenção 
de qualidade que traga benefícios para eles, assim como satisfação. Em 
relação à qualidade, essencial para o desenvolvimento e aperfeiçoa-
mento das práticas assistenciais, esta pode ter um caráter de definição 
bastante subjetivo, sendo uma temática de ampla discussão. Vale 
salientar que a procura pela qualidade no campo da saúde não se trata 
de uma preocupação do último século, apesar do campo da segurança 
do paciente ser algo mais recente.
No Brasil, o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) definiu 
os conceitos-chave na área da Segurança do Paciente e as estratégias 
fundamentais para sua implementação, além de instituir a possibilidade 
da disponibilização de incentivos financeiros para desenvolvimento de 
atividades na área do programa, de forma que suas ações possam se arti-
cular às políticas de saúde existentes no país e aos cuidados na redução 
de riscos e danos aos pacientes. Destacamos a primeira medida associada 
à iniciativa, que é a obrigatoriedade de todos os hospitais do país, sejam 
públicos ou privados, instituírem os Núcleos de Segurança do Paciente, os 
quais deverão promover ações para gestão de risco no serviço de saúde 
e integração multiprofissional nos processos de saúde, além de implantar 
e acompanhar o uso dos Protocolos de Segurança do Paciente.
ACESSO NA PLATAFORMA
LINHA DO TEMPO 1
https://www.segurancadopaciente.com.br/seguranca-e-gestao/5-erros-comuns-que-ocorrem-na-assistencia-a-saude/
https://www.segurancadopaciente.com.br/seguranca-e-gestao/5-erros-comuns-que-ocorrem-na-assistencia-a-saude/
https://www.segurancadopaciente.com.br/seguranca-e-gestao/5-erros-comuns-que-ocorrem-na-assistencia-a-saude/
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Você conhece os seis protocolos lançados pelo PNSP? Na sua instituição 
de saúde eles estão implementados? Os protocolos desenvolvidos 
propõem-se a orientar profissionais na ampliação e na melhoria da 
segurança do paciente nos serviços de saúde, sendo eles: 1) cirurgia segura; 
2) prática de higiene das mãos em serviços de saúde; 3) prevenção de 
úlcera por pressão; 4) identificação do paciente; 5) segurança na prescri-
ção, uso e administração de medicamentos; 6) prevenção de quedas. Vale 
a pena realizar uma leitura mais aprofundada sobre o programa. Para 
tanto, saiba mais sobre sua implantação, protocolos e outros assuntos 
sobre o tema no site: <http://portalms.saude.gov.br/acoes-e-programas/
programa-nacional-de-seguranca-do-paciente-pnsp>.
Após o conhecimento da trajetória histórica da segurança do paciente 
e suas influências nas ações mundiais e nacionais, fica claro que, desde 
tempos antigos, mesmo que de forma incipiente, havia uma preocupação 
daqueles ligados à assistência em saúde sobre os cuidados seguros. Con-
tudo, houve um ritmo lento e alertas ignorados ao longo do tempo, por 
vezes com consequências irreversíveis. Ainda assim, foi possível perceber 
uma crescente mudança no pensamento e na forma de agir sobre os erros 
na área da saúde, com foco na necessidade de prestação de um cuidado 
seguro e de qualidade, envolvendo motivação e conscientização dos servi-
ços de saúde, da alta gestão e dos profissionais dos serviços de saúde.
Para refletir
Ao refletir sobre suas experiências, você consegue imaginar 
que pode cometer falhas durante sua assistência ao paciente? 
Você já presenciou algum erro ou falha nos cuidados em saúde 
no seu ambiente de trabalho ou de estudo? Como esse erro 
foi trabalhado dentro da instituição de saúde e junto aos cola-
boradores? O foco foi em um membro individual da equipe de 
saúde ou foram abordadas as falhas do sistema de proteção 
ao paciente e prevenção de incidente?
Para aplicarmos os princípios e conceitos de segurança do paciente em 
nossos locais de trabalho e de estudo, muito além de uma formação 
específica em qualidade e segurança, é fundamental que os profissionais 
saibam usar uma diversidade de técnicas, de modo que desenvolvam 
competências e estejam sempre alerta para o fato de que sempre algo 
pode dar errado, em todas as situações. O treinamento para isso começa 
na formação profissional e continua durante o transcorrer da vida 
profissional. Aprender como trocar de função e ver pela perspectiva do 
http://portalms.saude.gov.br/acoes-e-programas/programa-nacional-de-seguranca-do-paciente-pnsp
http://portalms.saude.gov.br/acoes-e-programas/programa-nacional-de-seguranca-do-paciente-pnsp
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outro, compreender os múltiplos fatores envolvidos nas falhas, praticar 
cuidados com base em evidências científicas e manter a continuidade dos 
cuidados aos pacientes, ter consciência da importância do seu bem-estar, 
de seus pares e demais colegas, assim como agir de maneira ética todos 
os dias são aspectos fundamentais para o trabalho em equipe eficaz, 
com segurança e qualidade.
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AULA 2 - A complexidade 
dos sistemas de 
cuidados de saúde e 
as abordagens do erro
Organização dos sistemas de saúde e a complexidade dos cuidados ao 
paciente. Pensamento sistêmico, abordagem tradicional e abordagem 
sistêmica do erro. 
OBJETIVOS DA AULA:
•  Definir sistemas e sistemas complexos.
•  Apresentar a relação entre os sistemas complexos e as abordagens 
do erro – tradicional e sistêmica – para auxiliar os profissionais de 
saúde que atuam como preceptores a compreenderem porque 
a abordagem sistêmica é superior à abordagem tradicional e 
promove melhoria da qualidade dos cuidados de saúde.
Agora que você já aprendeu um pouco mais sobre os conceitos funda-
mentais da segurança do paciente, vamos começar a discutir as bases que 
fundamentarão o desenvolvimento de cuidados de saúde mais seguros!Alguma vez você já ouviu falar que os sistemas de saúde são complexos? 
Você já parou para pensar no que isso significa? Já refletiu sobre como 
isso pode interferir na forma como os cuidados de saúde são prestados 
e em como os riscos são tratados?
Pois bem, nesta aula, você poderá aprender um pouco mais sobre esse 
tema tão relevante, que representa o arcabouço do pensamento que 
embasa o desenvolvimento do tema segurança do paciente.
Mas antes de seguir adiante, primeiro vamos compreender o que é 
um sistema?
Quando você estava na graduação, certamente estudou vários sistemas 
orgânicos, por exemplo, e deve lembrar que esses sistemas são compos-
tos de várias partes, com diferentes tamanhos, estruturas e funções, que 
continuamente trocam informações e interagem de forma dinâmica, se 
transformando para conseguir funcionar adequadamente.
Dessa forma, podemos concluir que os sistemas são conjuntos de duas 
ou mais ou partes ou componentes que trocam informações, interagin-
do internamente (entre as partes) e externamente (com outros sistemas 
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ou subsistemas), promovendo transformações que formam uma estru-
tura organizada e funcional. As principais características de um sistema 
são a interdependência entre as partes e um processo contínuo de entra-
da, transformação interna, saída e feedback. Assim, um sistema funcio-
nará tão bem quanto melhor acontecerem interações e trocas entre 
as partes integrantes.
E O QUE SERIA ENTÃO 
UM SISTEMA COMPLEXO?
Quanto mais partes um sistema possui, maior será a necessidade de 
interação entre elas. Quando um sistema possui uma grande quantida-
de de partes, torna-se muito difícil, e por vezes até impossível, prever 
qual será o comportamento do todo com base no conhecimento das 
partes. Quando isso acontece, dizemos que o sistema é complexo. 
Ambientes
(variações na disposição física 
dos ambientes clínicos)
Relações
(entre pacientes, cuidadores, profissionais de 
saúde, funcionários de apoio, administradores, 
parentes e membros da comunidade)
Novas tecnologias
Pacientes
(diversidade, vulnerabilidade)
Organizações e alternativas 
envolvidas nos cuidados
(diversidade)
CUIDADOS
DE SAÚDE
Regulamentos
(variabilidade ou falta)
Tarefas
(envolvidas nos cuidados ao paciente)
Profissionais de saúde
(diversidade, interdependência, 
especialização excessiva)
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Se transferirmos esse conceito de sistema para sua realidade de trabalho, 
podemos compreender, por exemplo, que uma organização hospitalar 
pode ser considerada um grande sistema complexo, composto de várias 
partes (unidades assistenciais, de apoio técnico, de suporte, administra-
tivas, centros fornecedores, etc.). Tais partes possuem corpo de profis-
sionais e trabalhadores diversificados, com formações, conhecimentos, 
habilidades e comportamentos individuais diferentes, trabalhando numa 
infraestrutura, com recursos tecnológicos e terapêuticos, precisando se 
comunicar/interagir continuamente e de forma cooperativa para prestar 
cuidados de saúde de qualidade, seguros, custo-efetivos e que atendam 
às necessidades dos clientes (pacientes) com o menor risco possível. 
Readmissão da paciente
na unidade de internação
Envolve a readmissão da paciente 
para continuidade da assistência 
pós-operatória pelas equipes de 
enfermagem e médica:
• são realizadas novas avaliações
• dar-se início ao processo assistencial 
conforme rotinas e protocolos 
institucionais
 (até que a mesma apresente condições de 
receber alta hospitalar)
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Admissão da paciente no hospital
pelo setor administrativo
Responsabilidades do setor:
• checar autorização do procedimento e da 
internação
• solicitar a vaga à unidade de enfermaria cirúrgica
• informar à enfermeira do centro cirúrgico a 
admissão da paciente. 
Admissão da paciente
na unidade de internação
Avaliação pela equipe de enfermagem 
(técnicos e enfermeiros):
• exame físico
• entrevista
• checagem dos exames pré-operatórios e risco 
cirúrgico
• verificação de necessidade de transfusão 
sanguínea
• orientações quanto ao procedimento cirúrgico e 
preparo
• realização do preparo da pele da paciente para a 
cirurgia
• retirada de adornos, pertences e próteses 
removíveis
• transporte da paciente
Avaliação do cirurgião e consulta 
pré-anestésica pelo médico anestesiologista:
• exame físico
• entrevista
• checagem dos exames pré-operatórios e risco 
cirúrgico
• verificação de necessidade de transfusão 
sanguínea
• pesquisa de alergias medicamentosas 
Neste momento, a equipe cirúrgica:
• fornece explicação dos procedimentos que serão 
realizados durante a cirurgia e anestesia à paciente
• coleta a assinatura do consentimento
Após essa etapa inicial, a equipe 
multiprofissional:
• define e conduz os cuidados que fazem parte do 
preparo pré-operatório da paciente
• encaminha a paciente ao Bloco Cirúrgico
Transporte da paciente
até a unidade de internação 
Transporte da paciente
até o Bloco Cirúrgico
Admissão da paciente
no Bloco Cirúrgico
Envolve a admissão da paciente pelas 
equipes de enfermagem e médica 
(cirurgião e anestesiologista):
• são realizadas novas avaliações da paciente
• checagens de exames, materiais e insumos
• processos pré-operatórios imediatos
Em seguida, a paciente é encaminhada 
à sala operatória:
• acontece o procedimento 
anestésico-cirúrgico propriamente dito
Após a realização da cirurgia:
• a paciente é encaminhada para a Unidade 
de Recuperação pós-Anestésica, localizada no 
próprio Bloco Cirúrgico
Quando apresenta condições de alta da 
anestesia:
• a paciente é encaminhada para unidade de 
internação para receber assistência 
pós-operatória
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A compreensão dos sistemas de saúde auxilia os profissionais de saúde 
a prevenirem eventos adversos, e também a terem uma conduta mais 
proativa durante a análise e a condução de situações em que ocorreram 
erros e violações, que produziram incidentes e/ou eventos adversos. 
Quando os profissionais de saúde não analisam as situações com base 
num pensamento sistêmico acerca dos cuidados de saúde, são inclina-
dos a focar somente nos indivíduos envolvidos diretamente em incidentes 
de segurança (profissionais que atuam na ponta do sistema), culpando-os 
e desconsiderando todos os muitos outros fatores que geralmente contri-
buíram para a ocorrência dessas situações. 
Essa forma de analisar e conduzir situações de erros e eventos adver-
sos é conhecida como abordagem tradicional ou punitiva ou do sujeito. 
Em geral, essa abordagem acaba inibindo a notificação dos incidentes 
de segurança, contribuindo para a manutenção da cultura da culpa e 
dificultando o aprendizado a partir do erro.
Em contrapartida, a abordagem sistêmica reconhece a complexidade 
dos sistemas de saúde e, portanto, a variedade de fatores que podem 
contribuir para ocorrência de falhas. Sua premissa básica é a falibilida-
de dos seres humanos e, portanto, a aceitação do fato de que, mesmo 
em organizações de excelência, erros e eventos adversos irão aconte-
cer. O foco dessa abordagem está em melhorar o desenho do sistema, 
por compreender que, embora seja difícil modificá-lo, mas difícil ainda 
é modificar a mentalidade e os comportamentos das pessoas, sendo, 
desse modo, impossível mudar o fato de que seres humanos, por mais 
competentes e responsáveis que sejam, irão errar. 
Nesse sentido, James Reason apontou diversos fatores que podem con-
tribuir para a ocorrência de falhas nos sistemas de saúde, entre eles, os 
relativos a pacientes e profissionais, à equipe, ao ambiente, a tecnologias 
e ferramentas e à organização. A partir dessa perspectiva, o autor desen-
volveu o modelo do queijo suíço, que ficou conhecido mundialmente. 
Segundo esse modelo, as barreiras de defesa assemelham-se a fatias 
de queijo suíço, ou seja, possuem muitos furos, que representam falhas 
ativas (erros ou violações cometidos por profissionais que provocam 
eventos adversos imediatos) e falhas latentes do sistema (condição pré-
via fundamental para que o evento adverso ocorra, resultante de ações 
gerenciais,isto é, de pessoas que não atuam na linha de frente, como, 
por exemplo, desenhos de processos organizacionais inadequados e 
decisões administrativas de alto risco, como manter uma quantidade 
inadequada de recursos humanos). 
Normalmente, furos isolados (falhas isoladas) em uma camada (barrei-
ra de defesa) são insuficientes para atingir pacientes e causar danos, 
no entanto, quando ocorre um alinhamento de furos (falhas ativas 
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e latentes) em várias barreiras defensivas forma-se uma trajetória que 
gera oportunidade para a ocorrência de acidentes (eventos adversos). 
PERDAS
E
DANOS
Fatores latentes
• Processos organizacionais
– Prescrições manuscritas
– Carga de trabalho
• Decisões de gestão
– Recursos humanos
– Cultura de falta de apoio a estagiários
Fatores causadores de erros
• Ambiente – enfermaria cheia
• Equipe – falta de supervisão
• Indivíduo – conhecimento insuficiente
• Tarefas – repetições
• Paciente – dificuldades complexas de comunicação
Defesas
• Inadequada – protocolos confusos
• Ausente – sem farmacêutico
Falhas ativas
• Erro
• Lapso
• Violação
Figura 2 - Modelo do queijo suíço: 
etapas e fatores associados a eventos adversos.
Fonte: Coombes ID et al. Why do interns make prescribing erros? A qualitative Study. 
Medical Journal of Australia, 2008 (Adaptado do modelo do queijo suíço de Reason).
Por isso, é tão importante que os profissionais e trabalhadores conhe-
çam o sistema do qual fazem parte e compreendam os papéis e 
responsabilidades de cada parte dele. Com essa visão ampliada acerca 
dos fatores que contribuem para a qualidade global dos cuidados de 
saúde, certamente os profissionais se sentirão mais estimulados a noti-
ficar os incidentes de segurança para que a organização como um todo 
aprenda com e a partir do erro e melhore a qualidade de seus processos, 
evitando a recorrência de situações semelhantes. 
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Para refletir
Você já parou para pensar em como todos os processos assis-
tenciais estão interligados a uma rede de outros processos, 
setores, recursos e pessoas? Para fazer um procedimento sim-
ples, como realizar uma radiografia de tórax em um paciente 
internado, é necessário acionar ou contar com o apoio de 
setor de imagem (onde será feito o exame), maqueiro (fará o 
transporte), equipe de enfermagem (fará o contato, transporte), 
equipe médica (para obter o laudo), equipe de manutenção 
(para manter os equipamentos de Rx funcionando), equipe 
de segurança do trabalho (para estabelecer normas de segu-
rança para profissionais e pacientes) e equipe responsável 
pelo gerenciamento de resíduos de serviços de saúde. Enfim, 
um procedimento aparentemente simples exige a interação 
entre uma gama de sistemas para ser realizado com menos 
riscos e alcançar as finalidades planejadas.
Agora tente fazer o exercício de pensar em suas atribuições 
dentro desse contexto do pensamento sistêmico! Pense naque-
les sistemas com os quais o seu processo de trabalho mais 
interage rotineiramente e em como acontecem essas relações 
e, então, tente responder a si mesmo: essas interações têm 
sido saudáveis e produzem bons resultados? O que poderia 
melhorar nessas interações? As principais dificuldades no 
meu processo de trabalho são internas ou externas? Elas são 
relativas a problemas estruturais, culturais, no desenho/fluxo 
dos processos? Ou são relativas à atitude das pessoas? Eu 
tenho sido compreensivo em relação às possíveis dificuldades 
encontradas em cada sistema com o qual interajo diariamente? 
Ou no dia a dia nem penso sobre isso, querendo ser atendido 
em minhas necessidades para fazer meu trabalho bem feito e 
ponto? Eu tenho como fazer alguma coisa que não dependa de 
níveis hierárquicos superiores para melhorar as interações entre 
o “meu sistema de trabalho” e os demais? O que seria então? 
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AULA 3 - Abordagem de 
fatores humanos e a 
segurança do paciente 
Objetivos da aula:
•  Definir a abordagem de fatores humanos e sua relação com 
os sistemas.
•  Apresentar a relação entre a abordagem de fatores humanos 
e a segurança do paciente.
Depois de ter compreendido o que são sistemas complexos e como essa 
complexidade afeta a prestação de cuidados de saúde, vamos estudar 
um pouco sobre a engenharia de fatores humanos e sua relação com os 
sistemas de saúde e a segurança do paciente.
Você já ouviu falar de fatores humanos? Quando você escuta essa expres-
são, o que vem à sua mente? Fatores humanos são a mesma coisa que 
recursos humanos, ou seja, pessoas? 
Pensando nessas dúvidas, vamos começar esclarecendo que fatores 
humanos e recursos humanos não são sinônimos. A abordagem 
de fatores humanos corresponde ao estudo do relacionamento entre 
o homem e seu trabalho, equipamentos e ambiente, e particularmente, 
à aplicação de conhecimentos de diversas áreas na solução de proble-
mas surgidos desse relacionamento”. 
Fatores humanos ou ergonomia têm como foco compreender e atuar 
sobre todos os fatores que facilitam a realização do trabalho da melhor e 
mais eficiente forma possível (mais segura). Em outras palavras, objetiva 
aprimorar e melhorar a relação entre a tecnologia e os seres humanos 
(comportamentos, habilidades, limitações) no projeto de ferramentas, 
máquinas, sistemas, tarefas, trabalhos e ambientes para o uso eficaz, 
produtivo, seguro e confortável.
Reconhecer que a forma como seres humanos processam informações 
(aprendizado, interpretação, atribuição de sentido e resposta às informa-
ções) difere da forma como as máquinas e equipamentos funcionam é 
de extrema relevância para ajustar tudo aquilo que pode interferir sobre 
o desempenho humano durante a realização das tarefas do trabalho. 
O desempenho de seres humanos (forma como trabalham e se relacio-
nam) é afetado por uma série de fatores internos, externos, ambientais 
e organizacionais, que fazem com que os resultados produzidos sejam 
imprevisíveis e pouco confiáveis (quando comparado a máquinas). 
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Entender esses fatores nos permite compreender a importância do rede-
senho de elementos dos sistemas de saúde para atender às necessida-
des dos profissionais durante a prestação de cuidados de saúde. Isso 
tudo deve ocorrer de forma a favorecer a produção de resultados dese-
jados e evitar a ocorrência de eventos indesejados, como erros e danos.
Vários estudos demonstram que os problemas relacionados a fatores 
humanos são os principais responsáveis pela ocorrência de eventos 
adversos nos cuidados de saúde, no entanto, o reconhecimento des-
ses fatores como uma parte essencial da segurança do paciente ainda 
é muito recente. O próprio relatório do IOM sugeriu em seu título que é 
necessário construir sistemas de saúde mais seguros para evitar que a 
condição de falibilidade humana produza eventos adversos. Entretanto, 
a grande pergunta que surge é: quais mecanismos dos sistemas de 
saúde precisam ser redesenhados ou melhor projetados para evitar 
a ocorrência de resultados ruins (erros e eventos adversos)?
A abordagem de engenharia de fatores humanos propõe que o mecanismo 
para alcançar qualidade e segurança do paciente consiste em redesenhar 
os sistemas de saúde para dar suporte ao desempenho dos profissionais 
de saúde e reduzir/eliminar riscos a que os pacientes ficam expostos. 
Para tanto, consideramos que desempenho consiste em atividades men-
tais, físicas, sociais e comportamentais realizadas pelos profissionais de 
saúde na tentativa de alcançar padrões ou metas estabelecidas para 
a assistência à saúde. Um exemplo de metas da assistência pode ser: 
administrar o medicamento certo, no paciente certo, no horário certo, 
via certa, na dose certa, para obter o efeito desejado).
A seguir, apresentaremos um infográfico que representa o sistema de 
desempenho dos profissionais de saúde, composto de entradas (elemen-
tos/insumos/fatores dos sistemas de saúde), transformações (processos 
que produzirão resultados) e saídas (resultados alcançados mediante a 
interação de elementos/insumos do sistema e a realização dos proces-
sospelos profissionais de saúde), que afetam a qualidade e a segurança 
do paciente (KARSH et al., 2006).
ACESSO NA PLATAFORMA
INFOGRÁFICO: SISTEMA DE DESEMPENHO DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE
No lado esquerdo da figura, estão representados os elementos/insumos/
fatores do sistema de saúde, que atuam como a entrada do sistema de 
desempenho dos profissionais de saúde (foco principal da abordagem 
de fatores humanos). Por exemplo, um profissional de saúde recém- 
-contratado em um serviço de saúde que não receba treinamento por 
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parte da organização e precise assumir tarefas complexas está mais 
propenso a cometer falhas, que podem produzir danos aos usuários do 
serviço. Isso significa que quanto maior for a combinação de elementos 
que atuam como fatores de risco, maiores serão as chances da qualidade 
e segurança (saídas finais do sistema de desempenho) serem afetadas.
A coluna do meio representa o desempenho dos profissionais em si, ou 
seja, as transformações promovidas pelo trabalho executado pelos pro-
fissionais de saúde por meio de atividades mentais, físicas, comporta-
mentais e sociais em pacientes, familiares e nos próprios profissionais. 
Por sua vez, a última coluna representa as saídas do sistema de desem-
penho, que podem ser saídas imediatas (alterações de estado de 
pacientes, de familiares e dos próprios profissionais de saúde) e saídas 
finais, como a qualidade e a segurança do paciente.
Esse esquema nos permite visualizar que diversos elementos/insumos/
fatores do sistema de saúde (entradas) podem afetar o desempenho 
(transformações/atividades) dos profissionais, atuando como fatores de 
risco ou perigos; isso quando mal projetados. Essa realidade aumenta as 
chances de ocorrência de resultados ruins (eventos adversos). 
Isso significa que esses elementos do sistema de desempenho dos profis-
sionais de saúde são considerados, segundo a abordagem da engenharia 
de fatores humanos, como possíveis fatores causais de erros e eventos 
adversos e, por isso, representam o foco de atuação dessa abordagem 
(pontos a serem redesenhados para garantir qualidade e segurança).
O que mais diferencia abordagem de fatores humanos das demais 
abordagens (redução de erros e redução de eventos adversos) é o foco 
nas necessidades de profissionais de saúde (projeto de sistemas que dê 
suporte a um desempenho desejado) e dos pacientes (redução dos riscos/
perigos). Essa abordagem reconhece também que os profissionais são 
diferentes uns dos outros e que os sistemas precisam abranger essa gama 
de diferenças para que todos alcancem um desempenho adequado.
Por fim, vale ressaltar que as abordagens que se limitam a eliminar erros 
ou eventos adversos podem redesenhar os sistemas para eliminar os 
“fatores ruins ou de risco”, mas não necessariamente conseguirão pro-
duzir fatores necessários para alcançar desempenhos bem-sucedidos. 
Por isso, a abordagem de fatores humanos é importante, pois considera 
os sistemas de forma mais holística (integral) e baseia-se na concepção 
de apoiar o usuário final do sistema por meio do desempenho adequado 
dos profissionais de saúde. 
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Para refletir
Agora que entendemos um pouco mais sobre fatores humanos, 
acesse mais adiante o link da notícia sobre um caso que ficou 
conhecido em todo Brasil – de uma técnica de Enfermagem 
que administrou vaselina na veia de uma criança, que acabou 
falecendo – e tente responder as questões seguintes. 
Conhecendo um pouco da rotina de trabalho da equipe de 
enfermagem e do sistema de medicação e considerando a 
figura apresentada, quais fatores (do profissional, do sistema 
de trabalho, da organização e do ambiente externo) podem 
ter contribuído para que o erro fosse cometido? 
Você julga que esses fatores afetaram o desempenho da téc-
nica de Enfermagem? 
Se sim, de qual forma? 
Acesse a notícia integral em: <http://g1.globo.com/sao-paulo/
noticia/2011/12/auxiliar-de-enfermagem-que-aplicou-vaselina-
tem-processo-suspenso.html>. 
http://g1.globo.com/sao-paulo/noticia/2011/12/auxiliar-de-enfermagem-que-aplicou-vaselina-tem-processo-suspenso.html
http://g1.globo.com/sao-paulo/noticia/2011/12/auxiliar-de-enfermagem-que-aplicou-vaselina-tem-processo-suspenso.html
http://g1.globo.com/sao-paulo/noticia/2011/12/auxiliar-de-enfermagem-que-aplicou-vaselina-tem-processo-suspenso.html