Estudos de caso

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L.C.P., 46 anos, sexo masculino, casado, três filhos, foi internado para compensação de insuficiência cardíaca congestiva. Na entrevista de admissão informou fazer acompanhamento ambulatorial e que estava usando furosemida, digitálico, antiarritmico e inibidor de enzima de conversão de angiotensina. Não sabia para que serviam essas medicações. Referiu também ter sido orientado para ingerir no máximo 800 ml de líquidos por dia, a fazer repouso e a usar pouco sal na alimentação. Acreditava que a água é essencial para a vida e por isso não seguia a recomendação de restrição. Fazia o repouso porque sentia muita falta de ar quando fazia qualquer atividade e seguia a recomendação de usar pouco sal. Informou urinar 2 ou 3 vezes por dia em pequenas quantidades e que no último mês ganhou 3 Kg apesar de não ter modificado sua alimentação. Ao exame físico identificou-se: FR=38 mov/min; respiração superficial e rítmica; presença de estertores em bases pulmonares; intolerância ao decúbito dorsal horizontal; FC=98 bat/min; pulso arrítmico, estase jugular à 45 graus; T (axilar)=36 graus Celsius; PA=100/60 mmHG; edema intenso de extremidades inferiores; palidez cutânea, diminuição da massa muscular do membro superior esquerdo e unhas dos pés compridas e sujas.
Exame físico
Estado geral: Calmo, lúcido, fácies atípica, orientado em tempo e espaço e comunicativo. Sinas Vitais: FR: 38 mrpm, FC: 98 bpm, T: 36 ºC, PA: 100x60 mmHg, Pulso Arrítmico. Pele: ausência de alterações de coloração, temperatura, umidade, textura e lesões primárias e secundárias. Presença de edemas. Cabelos bem distribuídos, sem alterações relativas à implantação, discreta alopecia. Pelos sem alterações referentes à quantidade, distribuição de acordo com o sexo. Unhas compridas e sujas, ausência de lesões. Crânio indolor à palpação; ausência de deformidade, protuberâncias e lesões. Couro cabeludo Íntegro; ausência de protuberâncias, infestações parasitárias, lesões e descamação. Face: Ausência de deformidades e assimetrias. Olhos: Conjuntivas pálidas e escleróticas anictéricas, pupilas isocóricas. Ouvidos: Ausência de secreção e sinais inflamatórios no pavilhão auricular; ausência de dor à movimentação do pavilhão auditivo. Nariz: Ausência de assimetrias, deformidades, secreção, dor e obstrução nasal. Seios paranasais: ausência de dor à palpação dos seios frontais e paranasais. Boca: lábios, mucosa oral e gengiva descoradas, presença de todas as unidades dentárias, língua e assoalho da boca íntegros, sem lesões. Faringe: palato mole, pilares anteriores e posteriores, sem lesões; úvula centralizada; amígdalas sem alteração de volume, coloração, ausência de secreção. Pescoço: Ausência de linfadenomegalias, traquéia centralizada e móvel, indolor à palpação. Aparelho respiratório: Inspeção Tórax de conformação habitual, ausência de assimetrias, abaulamentos ou retrações; respiração superficial e rítmica. Ausculta pulmonar: Murmúrio vesicular bem distribuído; presença de ruídos adventícios: sons estertores em bases pulmonares. Palpação: indolor à palpação; expansibilidade preservada de forma simétrica em ambos os hemitóraces. Aparelho cardiovascular: Inspeção + Palpação presença de estase de jugular à 45 graus. Precórdio calmo, ictus cordis não visível. Ausculta: Bulhas arrítmicas e normofonéticas em dois tempos, ausência de bulhas extras e sopros. Membros: MSE com diminuição de massa muscular. MMII Edema intenso, apresentantando unhas compridas e sujas.
Diagnósticos
1 - Débito cardíaco diminuído relacionado a frequência cardíaca alterada caracterizado por fadiga, edema e ganho de peso.
2 - Perfusão tissular periférica ineficaz relacionado a conhecimento deficiente dos fatores agravantes caracterizado por edema e palidez.
3 - Padrão respiratório ineficaz relacionado a fadiga caracterizado por taquipneia e palidez
4 - Volume de líquidos excessivos relacionado a ingesta excessiva de líquidos caracterizado por edema, ingestão maior que a eliminação e ruídos respiratórios adventícios.
5 - Eliminação urinária prejudicada relacionado a múltiplas causas caracterizado por frequência e retenção urinária.
6 - Controle ineficaz da saúde relacionado a conhecimento insuficiente do regime terapêutico caracterizado por dificuldade com o regime prescrito.
Prescrição
Explicar antecipadamente os esquemas de rotina e as estratégias de tratamento. Monitorização dos SSVV de 6 em 6 horas; monitorizar a ingesta e a excreta a cada 2 horas, manter a posição de Fowler 45º para facilitar a respiração, oxigenoterapia. Elevação dos MMII, banho de aspersão com auxílio, higiene oral 3 vezes ao dia, monitorizar a resposta ao tratamento diurético, observar sinais de fraqueza, mal-estar, câimbras musculares, pesar o paciente diariamente, avaliar a distensão venosa jugular, edema periférico. Promover restrição hídrica. Administrar medicamentos conforme prescrição médica, adotando cuidados especiais: verificar pulso e frequência cardíaca antes de administrar cada dose do medicamento digitálico, caso o pulso esteja inferior a 60bpm, comunicar imediatamente à enfermagem. Observar sintomas de toxidade digital: arritmia, anorexia, náuseas, vômito, diarreia, bradicardia, cefaleia, mal-estar e alterações comportamentais, qualquer alteração comunicar à enfermagem. Oferecer dieta leve, fracionada, hipossódica, hipolipídica. Estimular e supervisionar a respiração profunda.
Evolução
11/11/2020 – 09:00 – Em 1º DIH, por ICC. Taquipneico, afebril, lúcido, orientado, comunicativo, deambulando. Ao exame físico identificou-se: FR=38 mov/min; respiração superficial e rítmica; presença de estertores em bases pulmonares; intolerância ao decúbito dorsal horizontal; FC=98 bat/min; pulso arrítmico, estase jugular à 45 graus; T (axilar)=36 graus Celsius; PA=100/60 mmHG; edema intenso de extremidades inferiores; palidez cutânea, diminuição da massa muscular do membro superior esquerdo e unhas dos pés compridas e sujas. Realizado banho com auxílio e higiene oral, administração do diurético, instalado jelco em MSD, aceitou dieta VO, eliminação de urina mensurada: 200ml. Segue aos cuidados intermediários de enfermagem.
2. Estudo de Caso
MFS, 57 anos, sexo feminino, divorciada, tem ensino fundamental completo, do lar. Vive com a filha e com a neta. Interna no Hospital Universitário com Diagnóstico médico de Broncopneumonia a Esquerda. Conta que há 1 semana apresenta febre, tosse produtiva e dor torácica. Diz ter dores contínuas nas pernas, quadril e msd por ter fibromialgia, e também no peito ao tossir pela BCP. Em repouso, quase não sente dor, mas quando se movimenta a intensidade da dor aumenta. Tem dificuldade para deambular pequenas distâncias, pois se sente cansada, diz querer ficar deitada. Já esteve internada há 1 ano e 4 meses por litíase renal e biliar. Tabagista de 1 maço/dia; nega etilismo. Relata uso de celebra® 2x/dia, e outra medicação (não sabe o nome) para depressão. Tem hábito intestinal normal, com evacuação 1x/dia; eliminação vesical sem alterações. Estilo de vida sedentário. Tem dificuldade para enxergar, mas usa óculos. Queixa-se da demora em marcar consultas no posto de saúde. Ao EF: Pa=130x80 mmHg, P=105 bpm (rítmico), FR=36 (expansão simétrica), T=37ºC, Peso=76 kg, Altura=1,46 m. Regular estado geral, mucosas descoradas. Ausência de todos os dentes superiores e de alguns inferiores, relata não fazer falta para mastigar; mucosas íntegras e língua saburrosa. AP= creptações em ápice de pulmão esquerdo e MV+ diminuídos em base esquerda. AC= BRNF. RHA+, abdômen globoso, flácido, indolor a palpação, com cicatriz de cirurgia abdominal prévia. Usa AVP em dorso da mão direita, sem soro instalado.
Exame físico
Estado geral: Regular, lúcida, fácies atípica, orientada em tempo e espaço e comunicativa, sente dificuldade para deambular. Dados Vitais e antropométricos: FR: 36 mrpm, FC: 105 bpm, T: 37 ºC, PA: 130x80 mmHg, Peso: 76 kg, Atura: 1,46. Pele: mucosas descoradas, ausência de lesões e de edemas. Cabelos cacheados bem distribuídos, sem alterações relativas à implantação. Pelos sem alteraçõesreferentes à quantidade, distribuição de acordo com o sexo. Crânio indolor à palpação; ausência de deformidade, protuberâncias e lesões. Couro cabeludo Íntegro; ausência de protuberâncias, infestações parasitárias, lesões e descamação. Face: Ausência de deformidades e assimetrias. Olhos: Conjuntivas pálidas e escleróticas anictéricas, pupilas isocóricas. Ouvidos: Ausência de secreção e sinais inflamatórios no pavilhão auricular; ausência de dor à movimentação do pavilhão auditivo. Nariz: Ausência de assimetrias, deformidades, secreção, dor e obstrução nasal. Seios paranasais: ausência de dor à palpação dos seios frontais e paranasais. Boca: lábios, mucosa oral e gengiva íntegras, língua saburrosa, ausencia de todas as unidades dentárias superiores e de algumas inferiores. Faringe: palato mole, pilares anteriores e posteriores, sem lesões; úvula centralizada; amígdalas sem alteração de volume, coloração, ausência de secreção. Pescoço: Ausência de linfadenomegalias, traqueia centralizada e móvel, indolor à palpação. Aparelho respiratório: Inspeção Tórax de conformação habitual, ausência de assimetrias, abaulamentos ou retrações; respiração superficial. Ausculta pulmonar: Murmúrio vesicular bem distribuído; presença de ruídos adventícios: sons crepitantes ápice de pulmão esquerdo e MV+ diminuídos em base esquerda. Palpação: dor à palpação, ao movimentar e ao tossir; expansibilidade preservada de forma simétrica em ambos os hemotóraces. Aparelho cardiovascular: Inspeção + Palpação ausência de estase de jugular. Precórdio calmo, ictus cordis não visível. Ausculta: Bulhas rítmicas e normofonéticas em dois tempos, ausência de bulhas extras e sopros. Abdômen: Aspecto globoso, flácido, com cicatriz de cirurgia abdominal prévia e umbigo intruso. Ausculta: Ruídos hidroaéreos presentes. Palpação: indolor a palpação superficial e profunda, ausência de viceromegalias. No dorso, Giordano negativo. Percussão: Predomínio de som timpânico no abdome. Membros: Inspeção ausência de atitudes antálgicas e viciosas; alterações de alinhamento, forma, volume e de pele. Presença de dor à mobilidade nas articulações tempomandibulares, de MSD e de MMII. Presença AVP em MSD sem instalação de soro.
Diagnósticos
1 – Fadiga relacionado a condição fisiológica caracterizado por cansaço e capacidade prejudicada para manter as rotinas habituais.
2 – Sobrepeso relacionado a comportamento sedentário que ocorre por mais deque 2 horas/dia caracterizado por IMC > 25 kg/m2
3 – Deambulação prejudicada relacionado a dor caracterizado por capacidade prejudicada para percorrer as distâncias necessárias.
4 - Dentição prejudicada relacionado a barreiras ao autocuidado caracterizado por ausência de dentes.
5 - Risco de desequilíbrio na temperatura corporal caracterizado por condição que afeta a regulação da temperatura
6 – Dor crônica relacionado a condição musculoesquelética crônica caracterizado por alteração da capacidade de continuar atividades prévias, autorrelato.
7 - Intolerância à atividade relacionado a desequilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigênio caracterizado por fadiga, desconforto aos esforços.
8 – Risco de infecção relacionado a tabagismo, exposição ambiental aumentada a patógenos
9 – Troca de gases prejudicada relacionado a mudanças na membrana alveolocapilar caracterizado por cor da pele anormal: pálida, padrão respiratório anormal
10 – Padrão respiratório ineficaz relacionado a dor caracterizado por padrão respiratório anormal.
Prescrição
Explicar antecipadamente os esquemas de rotina e as estratégias de tratamento. Monitorização dos SSVV de 6 em 6 horas. Banho de leito, higiene oral 3 vezes ao dia. Higiene íntima 3 vezes ao dia ou S/N. Manter posição de Fowler 45º, encorajar a ingestão de líquidos, auxiliar o paciente a tossir produtivamente, estimular exercícios respiratórios. Administração dos medicamentos nos horários certos, observando a reações, tais como: náusea, diarreia, vômito, alteração nos sons respiratórios, frequência cardíaca e respiratória, avaliar nível de consciência, presença de febre. Comunicar imediatamente à enfermagem. Monitorizar a ingestão e excreção, escarro (aspecto, coloração, odor) realizar aspiração S/N e turgor da pele. Fornecer oxigênio conforme prescrição médica. Em caso de febre administrar o antitérmico conforme prescrição médica. Anotar e comunicar a enfermagem. 
Evolução
11/11/2020 – 11:30 – Em 1º DIH, por Broncopneumonia a esquerda. Taquipneica, afebril, lúcida, orientada, comunicativa, com dificuldade para deambular, apresenta dor ao tossir e se movimentar. Ao exame físico identificou-se: Pa=130x80 mmHg, P=105 bpm (rítmico), FR=36 (expansão simétrica), T=37ºC, Peso=76 kg, Altura=1,46 m. Regular estado geral, mucosas descoradas. Ausência de todos os dentes superiores e de alguns inferiores, relata não fazer falta para mastigar; mucosas íntegras e língua saburrosa. AP= creptações em ápice de pulmão esquerdo e MV+ diminuídos em base esquerda. AC= BRNF. RHA+, abdômen globoso, flácido, indolor a palpação, com cicatriz de cirurgia abdominal prévia. Usa AVP em dorso da mão direita, sem soro instalado. Realizado banho de leito, higiene oral e salinização do AVP em MSD com permeabilidade e ausência de sinais logísticos, eliminações presentes em quantidade satisfatória. Paciente refere febre recorrente, mas no momento dos cuidados não foi evidenciado estado febril. Segue internada aos cuidados intermediários de enfermagem.