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Técnicas e Procedimentos Terapêuticos Ilana Figueiredo Brandão Pensamento “O que perturba o ser humano não são os fatos, mas a interpretação que ele faz dos fatos”. Epictetus - Filósofo grego (50-130 a.C.) PRINCÍPIOS CENTRAIS DA TCC Nossas cognições (pensamentos) têm uma influência controladora sobre nossas emoções e comportamentos. O modo como agimos ou nos comportamos pode afetar profundamente nossos padrões de pensamentos e nossas emoções. A atividade cognitiva pode ser monitorada e alterada. MODELO COGNITIVO Exemplo do Modelo Cognitivo DIAGRAMA DE CONCEITUALIZAÇÃO COGNITIVA “Formulação do caso, embasada na concepção cognitiva dos transtornos emocionais do paciente” - “Configuração afetivo- cognitivo-comportamental do paciente” *Objetivos: Auxiliar na obtenção de uma concepção mais ampla e profunda dos mecanismos cognitivos e comportamentais do paciente, melhorando, assim, o resultado do tratamento. Auxiliar o terapeuta na escolha das intervenções e tarefas a serem realizadas DIAGRAMA DE CONCEITUALIZAÇÃO COGNITIVA Crenças nucleares Ativação de esquemas Situação Pensamentos Reações Crenças Intermediárias Emocional Comportamental Fisiológica DIAGRAMA DE CONCEITUALIZAÇÃO COGNITIVA Dados relevantes da História Pensamentos automáticos Crenças subjacentes Crenças nucleares Estratégias Compensatórias DIAGRAMA DE CONCEITUALIZAÇÃO COGNITIVA Situação 01 Pensamentos Automáticos Significado do P.A. Emoção Comportamento Situação 02 Pensamentos Automáticos Significado do P.A. Emoção Comportamento APRESENTAÇÃO DAS TÉCNICAS Finalidade e relação com o problema do paciente Em que consiste a técnica Como se procederá nas sessões Importância da prática em casa Em que consiste a sessão atual Assegurar-se que o paciente compreende e aceita a informação recebida. O PROCESSO DA PSICOTERAPIA O terapeuta e o paciente trabalham juntos para identificar crenças que a pessoa tem de si e utilizam técnicas que incluem: Identificar pensamentos ou cognições disfuncionais, automonitoração de pensamentos negativos, Identificar da relação entre pensamentos e crenças e sentimentos subjacentes, Identificar e aprender padrões de pensamentos funcionais e adaptativos, teste de realidade dos pressupostos básicos mantidos pela pessoa sobre si mesma, o mundo e o futuro. Segue as principais técnicas utilizadas sob enfoque integrado cognitivo comportamental. PRINCIPAIS TÉCNICAS COGNITIVAS PSICOEDUCAÇÃO FAMILIARIZAÇÃO COM O MODELO COGNITIVO Uma das primeiras intervenções usadas na TCC é ensinar o paciente a: Identificar os pensamentos automáticos que ocorrem em situações problemáticas Reconhecer os efeitos que eles produzem em suas emoções e comportamentos Responder de forma eficaz a esses pensamentos que causam dificuldades. REGISTRO DIÁRIO DE PENSAMENTOS DISFUNCIONAIS Ensina os pacientes a auto-registrar suas cognições com o registro diário de pensamentos disfuncionais (RPDs). A observação e o registro dos pensamentos aumentarão a conscientização do paciente sobre o “fluxo de pensamentos”. Esse registro deve conter a situação, os pensamentos e os sentimentos. Baseando-se no auto-registro dos pensamentos automáticos, o terapeuta e o paciente podem trabalhar juntos para identificar as situações que disparam os pensamentos automáticos negativos. O RPD pode permitir identificar os momentos do dia que são problemáticos e esboçar planos de enfrentamento. RPD Situação Pensamento automático Emoção Comportamento Reações fisiológicas RPD Data/Hora Situação Pensamento Automático Emoção Comportamento Pensamento Alternativo Comportamento Alternativo IDENTIFICAÇÃO DE PENSAMENTOS AUTOMÁTICOS Logo após uma importante modificação de humor ou o surgimento de forte vontade de usar a droga, o terapeuta, ou o próprio paciente, deve investigar: O que estava pensando naquele momento, naquela situação? Que pensamento você acha que lhe passou pela cabeça? O que essa situação significou para você? Será que você pensou............? (O terapeuta propõe um pensamento neutra ou oposto ao esperado.) AVALIAÇÃO E QUESTIONAMENTO DE PA Quais as evidências reais a favor deste pensamento? Quais as evidências reais contra este pensamento? Poderia haver outra explicação? Outra hipótese? Se o PA fosse verdadeiro, o que de pior poderia acontecer? Você conseguiria superar isto? AVALIAÇÃO E QUESTIONAMENTO DE PA O que de melhor poderia acontecer? Qual o resultado mais provável? O que você deveria fazer a esse respeito? Qual a consequência de você acreditar neste pensamento? O que poderia fazer para modificar este pensamento? O que você diria para um amigo ou parente que estivesse nessa situação? AVALIAÇÃO E QUESTIONAMENTO DE PA Após a identificação de um ou mais pensamentos automáticos, o terapeuta vai auxiliar o paciente a avaliar a sua veracidade, utilidade e consequências. Utiliza o Questionamento Socrático O paciente deve avaliar, de 0 a 10, o quanto acredita em seu pensamento e depois questioná-lo EMPIRISMO COLABORATIVO Terapeuta e paciente equipe de trabalho. O terapeuta e paciente trabalham como dois cientistas, levantando hipóteses e testando empiricamente cada uma delas. Fundamental importância BOA RELAÇÃO entre terapeuta e paciente (aliança terapêutica). QUESTIONAMENTO SOCRÁTICO Técnica pela qual o paciente é ensinado a desafiar pensamentos distorcidos, evocando, por parte dele, estratégias alternativas através de um questionamento sistemático, usando exemplos de sua própria experiência, não havendo um oferecimento de opções através de doutrinação, debates ou interpretação. QUESTIONAMENTO SOCRÁTICO E DESCOBERTA GUIADA Na TCC, o terapeuta não provê as soluções nem persuade o paciente da incorreção dos pensamentos. O terapeuta guia o paciente para a descoberta, ao invés de entrar em debate ou confronto direto para desfazer as cognições distorcidas. O terapeuta orienta o paciente de forma que ele entenda o problema, explore possíveis soluções e desenvolva um plano para lidar com as dificuldades. QUESTIONAMENTO SOCRÁTICO (1) Quais são as evidências de que o pensamento automático é verdadeiro? (2) Não ser verdadeiro? (3) Há uma explicação alternativa? (4) Qual é o pior que poderia acontecer? (5) Eu poderia superar isso? (6) Qual é o melhor que poderia acontecer? (7) Qual é o resultado mais realista? (8) Qual é o efeito da minha crença no pensamento automático? (9) Qual poderia ser o efeito de mudar o meu pensamento? (10) O que eu deveria fazer em relação a isso? (11) Se _______ [nome do amigo] estivesse na mesma situação QUESTIONAMENTO SOCRÁTICO Características-Chave: As perguntas devem ser desafiadoras, mas dentro das capacidades do paciente Evitar fazer perguntas de comando Fazer perguntas abertas QUESTIONAMENTO SOCRÁTICO Seta Descendente Sequência de perguntas que assumem que a crença negativa é verdadeira, com o objetivo de revelar crenças subjacentes mais profundas do esquema Tende a provocar reações emocionais intensas no paciente Não deve ser utilizada antes de haver uma boa relação terapêutica SETA DESCENDENTE Esta técnica visa identificar as crenças intermediárias (e centrais) do paciente. A partir do pensamento automático, o terapeuta faz questionamentos a respeito do sentido daquela cognição, até chegar à crença do paciente. SETA DESCENDENTE Pensamento Automático: “Não dá para ir a uma festa e não beber” Se isto é verdade, significa o quê? “Que eu não consigo me divertir sem não beber”. E não se divertir na festa, significa o quê? “Não vou poder falar com ninguém, dançar”. E se for assim, significa o quê? “Que eu sou uma porcaria, não sou de nada”. IDENTIFICAÇÃO DE CRENÇAS As crenças intermediárias e centrais do paciente podem ser identificadas pelo uso das seguintestécnicas. Observando quando um PA expressa uma crença; Usando a técnica da seta descendente a partir de um PA; Examinando diversos PA e encontrando uma temática comum; AVALIAÇÃO E MODIFICAÇÃO DE CRENÇAS O questionamento socrático O exame das vantagens e desvantagens de acreditar na crença GERAÇÃO DE ALTERNATIVAS RACIONAIS Formas de elaborar pensamentos alternativos racionais: Não se trata apenas de “pensar positivo” Estimular o paciente a considerar diversas possibilidades Rememorar antigos padrões de interpretação mais adaptativos GERAÇÃO DE ALTERNATIVAS RACIONAIS Formas de elaborar pensamentos alternativos racionais: Estimular o brainstorm Estar atento a boas opiniões dos outros REATRIBUIÇÃO Definindo objetivos Quando o paciente tem dificuldades para especificar seus problemas e as mudanças que gostaria de fazer na sua vida ou quando não tiver insight sobre o desequilíbrio na sua vida, ele poderá se beneficiar com uma representação gráfica Determinando responsabilidade Permite que o paciente visualize graficamente as possíveis causas de um determinado resultado. REATRIBUIÇÃO Torta de Responsabilidade DESCATASTROFIZAÇÃO Consiste em desafiar os pacientes a levar seus medos até o mais alto grau de ansiedade por entrar em contato imaginário com as consequências futuras últimas de determinadas situações temidas. “Qual a pior coisa que pode acontecer? E se isso for acontecer, será assim tão horrível?” DESCATASTROFIZAÇÃO Faça uma estimativa da probabilidade de ocorrer o evento catastrófico Avalie as evidências a favor e contra a probabilidade de acontecer um evento catastrófico Revise a lista de evidências e peça aos pacientes para refazerem as estimativas da probabilidade Avalie percepção do controle – classificação Crie um plano de ação, brainstorm de estratégias para redução da probabilidade de que a catástrofe ocorra Desenvolva um plano para enfrentar a catástrofe Reavalie novamente a percepção de catástrofe Faça uma análise sobre falar dos pensamentos catastróficos DESCATATROFIZAÇÃO Resumidamente, pode-se conceber a descatastrofização como a técnica de “reduzir ao absurdo” as conceitualizações do paciente para que ele possa perceber os possíveis exageros de sua interpretação. Técnica muito utilizada em Transtorno de Ansiedade e Depressão: Análise Lógica Coping Cards Teste de Hipóteses Projeção no Tempo Descatastrofizar Imagens QUESTIONAMENTO DAS EVIDÊNCIAS Questiona o paciente a respeito das evidências reais que ele possui em relação às suas declarações. A comprovação da realidade o ajuda a obter uma perspectiva mais realista dos acontecimentos. TOMADA DE DECISÃO Consiste em fazer com que os pacientes deixem de lado os padrões de pensamentos dicotômicos, ensinando-os a relacionar as vantagens e desvantagens de uma situação, afim de que, com isso, eles consigam mudar suas perspectivas e equilibrar as alternativas. TOMADA DE DECISÃO Vantagens de se manter no emprego Desvantagens de se manter no emprego Vantagens de sair do emprego Desvantagens de sair do emprego SOLUÇÃO DE PROBLEMAS Identificar e delimitar o problema; Pensar nas diversas soluções possíveis (tempestade de ideias). Examinar os prós e os contras para cada solução pensada. Escolher a melhor solução disponível; Colocá-la em prática; Avaliar a efetividade e a adequação da solução escolhida. SOLUÇÃO DE PROBLEMAS Déficit de desempenho – as pessoas podem ser ajudadas por meio da identificação e modificação dos fatores que impedem que elas utilizem habilidades existentes. Déficit de habilidade – as pessoas tem problemas para resolver problemas em muitas áreas específicas de suas vidas ou repetidamente escolhem soluções que não funcionaram ou que pioraram as coisas Déficit de desempenho Trabalhando a resolução de problemas – déficit de desempenho Comprometimento cognitivo: baixa concentração, pensamento lento Sobrecarga emocional: sobrecarregado, disfórico Distorções cognitivas: catastrofização, desesperança Evitação: procrastinação, esquecimento Fatores sociais: críticas, falta de apoio Problemas práticos: tempo insuficiente, recursos limitados Fatores estratégicos: tentar achar a solução perfeita Déficit de habilidade Acalme-se e tente discernir Escolha um alvo Defina o problema Gere soluções Selecione a solução mais razoável Implemente o plano Avalie o resultado e repita as etapas, se necessário ANÁLISE DE RISCOS E RECURSOS Fazer o paciente analisar os riscos da decisão tomada e os recursos emocionais e cognitivos que ele dispõe para por em prática o que foi decidido. PARADA DO PENSAMENTO Reconheça que está ativo num processo de pensamento disfuncional Dê um autocomando para interromper o pensamento Evoque uma imagem visual Mude a imagem de um sinal de “pare” para uma cena agradável ou relaxante DISTRAÇÃO Geração de imagens mentais ajuda o paciente a criar cenas positivas e calmantes que ele possa usar para relaxar Ajuda a atenuar a intensidade dos pensamentos guiados pela ansiedade. Cuidar para que o paciente não evite as situações temidas Monitorar as atividades DISTRAÇÃO É utilizada em pacientes com sintomas de ansiedade. Essa técnica se baseia na mudança do foco da atenção do mundo interno para ambiente externo. 1ª - Prestar atenção no meio ambiente, especialmente em detalhes do mesmo; 2ª - Iniciar uma conversa neutra; 3ª - Sair do ambiente; 4ª - Envolver-se em tarefas domésticas como uma fonte de distração positiva e que também aumenta a auto-estima; 5ª - Declamar um poema; 6ª - Iniciar atividades lúdicas com jogos que exijam atenção. CONTINUUM COGNITIVO Útil para crenças que refletem os pensamentos ou avaliações em forma de “tudo ou nada”. O terapeuta constrói um continuum, situando no extremo mais baixo 0% de sucesso e no mais alto 100% de sucesso. Após solicita ao paciente características ou comportamentos que se incluem nas classificações mais baixa e mais alta do continuum. De maneira bem realista, o paciente pode avaliar características e comportamentos, percebendo que pode ser bem sucedido mesmo não atingindo o nível extremo do continuum. ENSAIO COGNITIVO Refere-se ao ensaio detalhado e imaginário de uma determinada tarefa, inclusive dos detalhes dos passos tomados e de suas consequências. A tarefa pode ser decomposta em passos manejáveis, o que torna possível antever obstáculo e, o que é mais importante, dá ao paciente a sensação de que ele pode realizá-la. Exemplo: Para sair de casa, os pacientes podem imaginar-se passando por cada fase da tarefa de um modo sistemático e focalizado. ENSAIO COGNITIVO Sequência típica: 1. Descrição da situação-problema; 2. Representação do que o paciente normalmente faz na situação; 3. Identificação das possíveis cognições mal adaptativas que estejam influenciando o comportamento socialmente inadequado do paciente; 4. Identificação dos direitos humanos básicos implicados na situação; ENSAIO COGNITIVO 5. Identificação de um objetivo adequado para a resposta do paciente. 6. Sugestão, pelo terapeuta, de respostas alternativas; 7. Demonstração de uma destas respostas (MODELAÇÃO); 8. O paciente pratica encobertamente o comportamento que vai realizar; 9. Representação pelo paciente da resposta escolhida; 10. Avaliação da efetividade da resposta. AGENDAMENTO e MONITORAÇÃO Registrar e monitorar as atividades realizadas e o grau de satisfação e de competência percebidos em cada atividade e o estado de humor. AGENDAMENTO e MONITORAÇÃO Esta técnica visa: Tornar claro o dia a dia do paciente, suas atividades reais durante a semana e como elas se relacionam. Programar atividades futuras – agendamento – partindo do registro das atividades semanais (monitoração) e planejando atividades; Acompanhar o cumprimento das atividades agendadas. AVALIAÇÃODAS ATIVIDADES Ajude o paciente a entender toda a variação das escalas de habilidade e prazer. Quando o paciente está com muita dificuldade de sentir prazer, incentive-o a atribuir um grau de 1 a 3 se tiver sentimentos mínimos de prazer. Peça para o paciente classificar seu humor em um escala de 0 a 10, ao se envolver em cada atividade. Aumentando as habilidades e o prazer Após a conclusão do registro, verifique as previsões do paciente quanto ao sucesso em modificar seu grau de atividade. Avaliar os pensamentos negativos relatados. Pergunte sobre os fatores que poderiam interferir na capacidade do paciente de cumprir a programação Prepare uma estratégia para superar qualquer obstáculo à adesão e crie um plano B. Combine uma nova programação PROGRAMAÇÃO DE ATIVIDADES Aplicada em pacientes com depressão moderada a grave Pode acontecer no tratamento de outros pacientes para organizar seus dias ou se envolver em atividades produtivas. A programação de atividades foca-se na avaliação de ações e no aumento de habilidades e de prazer. Avaliação das atividades O registro semanal de atividades combinado com a tarefa de casa. Se optar por aplicar o registro no dia da terapia, peça ao paciente para preenchê-lo com suas atividades para cada espaço de tempo antes da sessão. Escrever realmente o que ocorreu. Caso o paciente sinta-se sem energia, recomendar que ele escreva um dia ou parte de um dia. Definir o grau de prazer em cada atividade PRINCIPAIS TÉCNICAS COMPORTAMENTAIS TÉCNICAS BASEADAS NO CONDICIONAMENTO Procedimentos para aumentar o comportamento Reforço positivo e negativo Modelagem Procedimentos para diminuir o comportamento Extinção Punição Economia de fichas REFORÇO POSITIVO O papel do reforço positivo Os parentes e amigos podem elogiar o paciente O próprio paciente pode elogiar a si mesmo por suas realizações Pode ser qualquer coisa que o paciente considere positivo O tamanho é proporcional ao tamanho da realização TÉCNICAS DE CONDICIONAMENTO OPERANTE Economia de Fichas É utilizada com pacientes em instituições psiquiátricas Consiste em facilitar ao paciente a obtenção de diferentes reforçadores, que podem ser trocados por uma quantidade de fichas. As fichas são obtidas quando o paciente engaja-se em comportamentos adequados e são retiradas quando engaja-se em comportamentos inadequados. O valor das fichas pelo comportamento adequado é maior do que das fichas pelo comportamento inapropriado. O paciente é informado sobre quais reforçadores estão disponíveis e sobre a quantidade de fichas que deverá obter para conseguir cada um deles TÉCNICAS COMPORTAMENTAIS Role-Play É utilizado para a identificação de pensamentos automáticos, para o desenvolvimento de uma resposta racional e para a modificação de crenças intermediárias e centrais. O paciente representa a parte emocional do seu pensamento, usando argumentos que sustentam a crença disfuncional, e o terapeuta representa a parte racional do pensamento do paciente, usando argumentos racionais. Depois os papéis são invertidos. Exercício Role-Play Fazer um role play de um questionamento socrático do caso abaixo: Joana é casada e tem 36 anos, procura tratamento por sofrer de tricotilomania desde os 14 anos. Arranca cabelos, principalmente da parte próxima a nuca, e em menor frequência do corpo. Após arrancar um fio da cabeça, coloca-o na boca, passando entre os dentes até quebrar em pequenos pedaços para depois cuspir. Embora bem sucedida profissionalmente, sente vergonha de seu “hábito ridículo”. Em dias estressantes, arranca mais fios e, quando está de férias, reduz o hábito. Quando se dá conta de que está arrancando pensa “sou fraca, não consigo nem controlar a minha própria mão”. “Os outros devem me achar estranha”. Fica ansiosa quando tenta controlar o problema e sente-se triste. Evita situações sociais para não se expor ao ridículo da tricotilomania. TÉCNICAS BASEADAS NA TEORIA DE BANDURA Modelação Bandura descreveu a modelação como uma forma de aprendizagem por observação. O paciente aprende o comportamento observando no outro, sendo que não necessariamente este precisa ser repetido da mesma forma que a resposta do modelo. O modelo costuma ser o terapeuta ou alguma outra pessoa de seu relacionamento, que foi escolhida pelo terapeuta e pelo paciente, por possuir características de comportamento adequados para a solução de problemas do paciente. Pode ser apresentado ao vivo ou gravado em vídeo. Modelação Mais eficaz quando os modelos são da mesma idade e sexo e quando o comportamento do modelo se encontra mais próximo ao do observador, em vez de ser altamente competente. Exposições mais longas trazem mais resultados. Ilustra também componentes não verbais. CARTÕES DE ENFRENTAMENTO São cartões com lembretes que o paciente pode carregar consigo ou afixar em locais frequentemente visíveis (espelho do banheiro, porta da geladeira, agenda, painel do carro); Os lembretes podem ser elaborados na sessão ou pelo paciente, como tarefa de casa. Normalmente constituem: Respostas funcionais a pensamentos automáticos disfuncionais ou a crenças; Estratégias de enfrentamento; Pensamentos ou crenças que fortalecem a motivação. Os cartões de enfrentamento são instrumentos importantes no enfrentamento dos comportamentos compulsivos CARTÕES DE ENFRENTAMENTO “Lembretes” que o paciente carrega consigo para relembrar pensamentos ou estratégias de enfrentamento mais adequados O paciente deve estar pronto para usar o cartão Instruções específicas para situações específicas Cuidado em sugerir estratégias eficazes Reforçar o uso do cartão RELAXAMENTO Treinamento de relaxamento Explique a linha de raciocínio do treinamento de relaxamento Ensine os pacientes a classificarem a tensão muscular e a ansiedade Explore a amplitude Ensine o paciente métodos para reduzir a tensão muscular Ajude o paciente a relaxar sistematicamente cada um dos grupos musculares do corpo Sugira imagens mentais que possam ajudar no relaxamento Peça ao paciente para praticar a método de indução de relaxamento regularmente RELAXAMENTO Aspectos referentes à avaliação: A habilidade de relaxar vai ser um fator importante na resolução do problema? Relação paciente-terapeuta Importante: Saber como aplicar a técnica saber por que e quando aplicar a técnica saber comunicar ao paciente saber instruir o paciente a utilizar a técnica sem o auxílio do terapeuta RELAXAMENTO Técnicas de Mindfulness Ajudam o paciente a observar e aceitar sem julgamento suas experiências internas, sem avaliá-las ou tentar mudá- las. Ambiente Físico - Relaxamento Para aprender a técnica: a. Utilizar um ambiente tranquilo, confortável, luz tênue, ruídos ambiente. b. Roupas confortáveis, livre de acessórios que possam ser obstáculos na tensão-relaxamento. Voz do terapeuta: Tom normal, um pouco baixo e pausado TERAPIA IMPLOSIVA (INUNDAÇÃO) Primeiro deve se determinar quais os estímulos aversivos que estão provocando o comportamento sintomático. Técnica eficaz nas situações de ansiedade, fobias, TOC, depressão, para eliminar sintomas psicóticos, incluindo reações afetivas, esquizofrênicas e paranóicas. Consiste na exposição prolongada do paciente ao estimulo fóbico na sua máxima intensidade, podendo ser ao vivo ou imaginária. DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA Consiste em remover ou enfraquecer a ansiedade por meio da inibição recíproca, que se chama supressão condicionada (estabelecer uma resposta antagonista à ansiedade na presença do estímulo provocador da ansiedade, que é o relaxamento). Utiliza-se o treino em técnicas de relaxamento e o paciente deve ser capaz de visualizar as situações temidas *Dessensibilização sistemática Situação ansiogênica + relaxamento = dessensibilização EXPOSIÇÃOGRADATIVA Objetivo: Diminuir a ansiedade em determinadas situações através do princípio da HABITUAÇÃO EXPOSIÇÃO GRADATIVA Continuum da ansiedade Escala hierárquica Aproximações sucessivas a situações enumeradas na escala hierárquica EXPOSIÇÃO GRADATIVA *Exposição gradativa Situação ansiogênica + enfrentamento = habituação EXPOSIÇÃO GRADATIVA Seja específico. Ajude o paciente a colocar no papel descrições claras e descrições claras e definitivas dos estímulos para cada etapa na hierarquia Classifique as etapas por grau de dificuldade ou quantidade de ansiedade esperada Desenvolva uma hierarquia que tenha múltiplas etapas de graus variados de dificuldade Escolha etapas de maneira colaborativa EXPOSIÇÃO GRADATIVA Data Atividade Nível de ansiedade previsto 0-100 Nível factual de ansiedade 0-100 Predições EXPOSIÇÃO NO IMAGINÁRIO Formular gatilhos ambientais para criar imagens vívidas dos estímulos temidos Utilizar reestruturação cognitiva, relaxamento, parada de pensamentos ou outros métodos da TCC para diminuir a ansiedade e dissipar a imagem negativa Apresentar as imagens de maneira hierárquica, pedindo ao paciente para assumir a liderança na escolha dos alvos específicos Orientar o paciente nos modos de lidar com a ansiedade Repetir a exposição no imaginário até que a ansiedade tenha se extinguido. EXPOSIÇÃO IN VIVO Consiste na confrontação com o estímulo que suscita medo no paciente. Fazer exposição hierárquica Avaliar o grau de ansiedade antes e depois do exercício Peça ao paciente para fazer previsão do grau de ameaça Pode ser realizada como tarefa de casa Se o mais difícil foi aplicar as estratégias de enfrentamento, pratique-as na sessão. Se obstáculos imprevistos tornaram a situação mais complexa, procure ajudar o paciente a encontrar uma maneira de superar esses problemas. DANDO RITMO DA TERAPIA DE EXPOSIÇÃO Para tomar decisões sobre o ritmo da terapia de exposição, leve em conta: O diagnóstico A presença ou ausência de comorbidades Pontos forte do paciente Ao implementar protocolos de exposição, os terapeutas precisam determinar o andamento das intervenções a um ritmo que force os pacientes sua capacidade de mudar, mas que os desafie e inspire a romper padrões de evitação e superam seus medos. EXPOSIÇÃO INTEROCEPTIVA Técnica de exposição mais provocação de respostas fisiológicas, como tonteira, taquicardia, tensão muscular, por meio de exercícios e técnicas específicas. Utilizada no tratamento da síndrome do pânico, com o objetivo de diminuir ou romper a associação entre indicadores fisiológicos e reações de pânico. TREINO DE INOCULAÇÃO DE ESTRESSE Objetivo: Levar o paciente a ir se defrontando com os estímulos aversivos (ansiogênicos) gradativamente, levando-o a dessensibilizar-se a estas estímulos, modificando suas representações mentais sobre suas capacidades de enfrentamento. ENSAIO COMPORTAMENTAL Esta técnica é a contraparte do ensaio cognitivo. A diferença é que os comportamentos reais são ensaiados. São focalizadas a modelagem de estratégias que o paciente poderá empregar em determinadas situações, como, por exemplo, auto-afirmar-se em público, sair de casa. O terapeuta fornece ao paciente subsídios para que ele possa seguir uma direção e desenvolver respostas e estilos eficazes. ENSAIO COMPORTAMENTAL Limitar o problema a uma situação. Não tentar resolver tudo ao mesmo tempo. Limitar-se ao problema exposto. Escolher uma situação recente ou que ocorrerá em um futuro próximo. A representação de papéis não deve durar mais de 3 min.(de 3 a 10X). Os Passos 1. Descrição da situação problema 2. Representação do que o paciente faz normalmente 3.Identificação das possíveis cognições desadaptativas 4. Identificação de um objetivo adequado para a resposta do paciente (solução do problema curto/longo prazo). Os Passos 5. Role Play 6. Feedback 7. Repete-se a cena quantas vezes forem necessárias. 8. Orientações sobre a prática na vida real do comportamento ensaiado, as consequências positivas e/ou negativas que pode defrontar-se. O importante é que tente, não que tenha êxito Tarefas de casa. ENSAIO COMPORTAMENTAL O primeiro ensaio deve ser realizado na sessão Tem muitas aplicações na TCC Verificar a capacidade do paciente de realizar a atividade Praticar as habilidades comportamentais Dar feedback ao paciente Identificar possíveis obstáculos Treinar o paciente para garantir que o plano terá resultado positivo EXPERIMENTOS COMPORTAMENTAIS São usados para testar tanto a validade de pensamentos e crenças sobre o uso de drogas como as crenças centrais do paciente; O paciente escolhe o pensamento ou a crença que quer testar (por sua importância), planeja seu experimento cuidadosamente e o implementa; Posteriormente, examina seus resultados e a possibilidade de modificar sua crença. TREINAMENTO DE HABILIDADES SOCIAIS (THS) Envolve desenvolver habilidades interpessoais (iniciar e manter conversações, defender os próprios direitos, expressar sentimentos, criticar e receber críticas, pedir, negar, etc.), bem como falar em público (construção da fala, pronúncia, concentração no conteúdo da fala, etc). O paciente desenvolve um repertório novo e mais aceito socialmente, que vai capacitá-lo a influenciar seu ambiente social, para finalmente alcançar suas metas específicas. Geralmente acontece por meio do uso da modelação, da dramatização. TREINAMENTO HABILIDADES SOCIAIS Procedimentos: 1. Identificar as áreas específicas de dificuldade. 2. Analisar os motivos da dificuldade (ex. déficit em habilidades, ansiedade condicionada, cognições desadaptativas, discriminação errônea). 3. Psicoeducação sobre a técnica. 4. Motivar o paciente. TREINAMENTO DE ASSERTIVIDADE Espera-se que o indivíduo seja capaz de expressar e defender com clareza e firmeza suas decisões; Afim de capacitá-lo para isso, utilizando diversas técnicas: Dramatização; Solução de problemas; Exposição gradual; Experimentos comportamentais. A assertividade deve ser dirigida não apenas à capacidade do paciente de “dizer não” nas diversas áreas da sua vida – familiar, afetiva, profissional – nas quais o paciente necessita fazer reajustes que, em conjunto, vão configurar uma modificação no seu estilo de vida. ATIVAÇÃO COMPORTAMENTAL Procedimento que envolve o paciente: Em processo de mudança Estimula o movimento positivo Estabelece a esperança O terapeuta ajuda o paciente a escolher uma ou duas atitudes que poderiam fazer diferença no modo como ele se sente e, em seguida, ajudar a trabalhar em um plano breve para realizar a atividade. Dicas para ativação comportamental Desenvolva um relacionamento colaborativo antes de tentar a ativação comportamental Deixe o paciente decidir Avalie se o paciente está pronto para a mudança Prepare o paciente para a ativação comportamental Elabore tarefas que sejam administráveis PLANEJAMENTO DE TAREFAS GRADUAIS É um método para fazer com que as tarefas muito grandes pareçam mais administráveis mediante da divisão em partes menores. Pode ser aplicada juntamente com o registro de atividades. Comece o planejamento de tarefas graduais Observe os pensamentos automáticos e avalie sua validade Peça aos pacientes para anotarem os pensamentos modificados e revisarem essa análise cognitiva antes de iniciarem os exercícios comportamentais. Deve elogiar seus esforços Reforce o modelo cognitivo Pergunte sobre a motivação para a próxima tarefa TAREFAS DE CASA 1. Acesso aos comportamentos não observados em sessão. 2. Aumento na eficácia do tratamento, potencializando os seus efeitos. 3. Maior autocontrole e percepção de que podem ser os responsáveis pelas mudanças. 4. Transferência do conhecimento advindo do THS para a vida real PREVENÇÃO DE RESPOSTA Métodos utilizadospara ajudar os pacientes a interromper comportamentos que estejam perpetuando seu transtorno. Os pacientes são encorajados a se exporem à situações temidas, ao mesmo tempo concordando em não utilizar sua resposta habitual de evitação. Paciente e terapeuta devem trabalhar juntos de forma colaborativa. AVALIAÇÃO DO PROCESSO TERAPÊUTICO A partir da análise dos testes, como um respaldo objetivo para verificar a melhora do paciente Quando a lista de problemas e metas for toda resolvida Quando o paciente desiste do processo Realização do protocolo de tratamento ÉTICA PROFISSIONAL Ética e formação acadêmica Supervisão Sigilo Equidade e Universalidade ÉTICA PROFISSIONAL Código de ética do psicólogo Princípio II - O psicólogo trabalhará visando promover a saúde e a qualidade de vida das pessoas e das coletividades e contribuirá para a eliminação de quaisquer formas de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão Referências Referências Referências Referências Referências Mensagem final “Se pudermos reorientar nossos pensamentos e emoções e reorganizar nosso comportamento, então poderemos não só aprender a lidar com o sofrimento mais facilmente, mas, sobretudo e em primeiro lugar, evitar que muito dele surja.” Dalai Lama (1999) Muito Obrigada pela atenção! AVALIAÇÃO FINAL Caso Alex
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