Princípios das Terapias Cognitivo-Comportamentais Aula 1

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FUNDAMENTOS TEÓRICOS DA TERAPIA COGNITIVA 
 
A terapia cognitiva tem como objetivo resolver problemas atuais e modificar 
pensamentos disfuncionais. Seu objetivo é reestruturar as cognições disfuncionais e 
dar flexibilidade cognitiva no momento de avaliar situações específicas. Visa 
também à resolução de problemas focais, objetivando, em última análise, dotar o 
paciente de estratégias cognitivas para perceber e responder ao real de forma 
funcional. 
O terapeuta cognitivo formula as ideias e crenças disfuncionais do paciente 
sobre si, sobre suas experiências e sobre seu futuro em hipóteses e, então, testa a 
validade dessas hipóteses de uma forma objetiva e sistemática. 
Segundo Beck & Alford (2000), a terapia cognitiva considera a cognição a 
chave para os transtornos psicológicos. “Cognição” é definida como aquela função 
que envolve deduções sobre as experiências e sobre a ocorrência e o controle de 
eventos futuros. Na terapia cognitiva clínica, a cognição inclui o processo de 
identificar e prever relações complexas entre eventos, de modo a facilitar a 
adaptação a ambientes passíveis de mudanças. Esta terapia propõe que os 
transtornos psicológicos resultam de uma maneira disfuncional de perceber os 
acontecimentos, influenciando com isso, o afeto e o comportamento. Então, uma 
modificação na cognição influenciará na mudança do afeto e consequentemente do 
comportamento. 
 Os sustentáculos conceituais da prática da Terapia Cognitiva são os 
seguintes (explicaremos esses conceitos mais detalhadamente nos próximos 
tópicos): 
 
➢ Esquemas e crenças centrais: Os esquemas são estruturas cognitivas 
dentro do pensamento, cujo conteúdo específico é composto pelas crenças centrais; 
➢ Pensamentos automáticos: “Pensamentos automáticos são um fluxo de 
pensamento mais manifesto” (BECK, 1964). 
➢ Estratégia compensatória: São comportamentos que visam a aliviar ou 
anular os pensamentos automáticos e emoções negativas; 
➢ Conceituação cognitiva: É uma hipótese sobre pensamentos, 
suposições, emoções e crenças do paciente. 
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No decorrer desse tópico voltaremos não só à Terapia Cognitiva, mas 
adentraremos em conceitos que se referem à Terapia Cognitivo-comportamental, 
para que fique mais claro como se dá o trabalho das duas abordagens. 
De acordo com Rangé (2004), a Terapia Cognitivo-comportamental é uma 
integração dos princípios e práticas das terapias, comportamental e cognitiva. É 
abordagem ativa, diretiva e estruturada usada no tratamento de uma variedade de 
problemas psiquiátricos, fundamentada nos modelos cognitivo e comportamental, 
caracterizada pela aplicação de uma variedade de procedimentos clínicos como 
introspecção, teste de realidade, insight e inúmeros procedimentos comportamentais 
que conduzem a aprendizagens para aperfeiçoar discriminações e corrigir 
concepções equivocadas, modificar estados emocionais e mudar comportamentos 
julgados inadequados. 
A abordagem cognitivo-comportamental enfatiza a expressão de conceitos em 
termos operacionais e a comprovação empírica do tratamento por intermédio de 
estudos experimentais. Esse tratamento está baseado no aqui e agora, e tem como 
objetivo principal ajudar os pacientes a promover mudanças desejadas em sua vida. 
Para tanto, é necessário que o paciente trabalhe junto com o terapeuta numa 
relação cooperativa em que ambos planejam as estratégias para enfrentar 
problemas claramente identificados, sendo uma terapia limitada temporalmente e 
com objetivos previamente estabelecidos (SALKOVSKIS et al. 1997). 
 
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 Objetivos da TCC: 
 
➢ Identificar e modificar a forma distorcida de pensar; 
➢ Identificar e modificar as emoções que esses pensamentos provocam; 
➢ Identificar e modificar os comportamentos que são tomados como 
consequência desses pensamentos e emoções; 
➢ Utilizar formas alternativas, mais funcionais, de pensar e se comportar 
diante das situações; 
➢ Reestruturar crenças nucleares; 
➢ Solucionar problemas; 
➢ Construir estratégias de enfrentamento; 
➢ Construir habilidades necessárias ao enfrentamento; 
➢ Prevenir recaídas. 
 
INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES 
 
 De acordo com Young (2003), pacientes diagnosticados com transtorno de 
personalidade e pacientes crônicos, muitas vezes, não respondem ao tratamento 
com a terapia cognitiva de curto prazo. Isso pode ser explicado por três 
características que estes pacientes possuem: 
 
Crenças Nucleares 
 
(esquemas) 
Crenças Subjacentes 
 
(pressupostos e regras) 
Pensamentos Automáticos 
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➢ Rigidez; 
➢ Evitação; 
➢ Dificuldades interpessoais. 
 
A rigidez está presente na maioria dos pacientes com transtorno de 
personalidade, não só rigidez como padrões invasivos, inflexíveis, círculos viciosos e 
muito duradouros, o que atrapalharia nesse tipo de terapia, pois ela exige certa 
flexibilidade por parte dos pacientes. 
Muitos pacientes com transtorno de personalidade bloqueiam ou evitam seus 
pensamentos e sentimentos por serem muito dolorosos. “Essa evitação pode ser 
explicada como resultado de um condicionamento aversivo, onde a ansiedade e a 
depressão foram 54 condicionadas a lembranças e associações, levando à evitação, 
o que dificulta muito o tratamento cognitivo” (YOUNG, 2003, p. 13). 
Outra característica dos pacientes com transtorno de personalidade é o 
relacionamento interpessoal disfuncional que não permite um relacionamento 
colaborativo entre paciente e terapeuta como prega a terapia cognitiva. 
De acordo com Cordioli (2008) a terapia cognitiva está bem-estabelecida 
nos seguintes transtornos: 
 
➢ Depressão unipolar de intensidade leve ou moderada, não psicótica; 
➢ Transtorno de ansiedade (associada à terapia comportamental e a 
drogas); 
➢ Transtornos alimentares; 
➢ Transtornos somatoformes (hipocondria e transtorno Dismórfico 
corporal). 
O mesmo autor cita algumas indicações da terapia cognitiva como 
tratamento coadjuvante: 
 
➢ Abuso de substância e álcool; 
➢ Transtorno de personalidade; 
➢ Transtornos psicóticos (esquizofrenia e transtorno delirante); 
➢ Transtorno bipolar; 
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➢ Transtorno de déficit de atenção com hiperatividade; Dor crônica. 
 
Segundo Cordioli (2008) a terapia cognitiva, em princípio, é contraindicada 
para os seguintes transtornos: 
➢ Doença mental orgânica, que implica comprometimento cognitivo 
(demência); 
➢ Retardo mental; 
➢ Pouca capacidade para trabalhar introspectivamente (identificar 
pensamentos, emoções, crenças e expressá-los em palavras); 
➢ Psicose aguda; 
➢ Patologia grave do caráter borderline ou antissocial; Ausência de 
motivação. 
 
TÉCNICAS DA TERAPIA COGNITIVA 
 
 Rangé (2004), em seu texto “Por que sou terapeuta cognitivo-
comportamental?”, cita as técnicas mais usadas na TCC e diz que usa 
primariamente, no trabalho cognitivo, o método socrático, não podendo ser de forma 
alguma persuasivo, transcorrendo fundamentalmente, em torno de perguntas que o 
terapeuta faz para que o paciente possa questionar os fundamentos de suas 
crenças e, na ausência destes, poder modificá-las. 
Os questionamentos que motivam as reestruturações giram em torno 
fundamentalmente de evidências que sustentam as crenças e pensamentos 
automáticos e de alternativas possíveis de se interpretar a situação. O que vai 
acontecer é que a falta de evidências e a descoberta de outras interpretações abala 
a confiança na crença, tornando-a uma hipótese, entre outras, sujeita a uma 
verificação. 
 
Automonitoramento ou autorregulação 
Segundo Atkinson (2002), como o cliente e o terapeuta raramente se 
encontram mais do queuma vez por semana, o cliente deve aprender a controlar e 
regular seu próprio comportamento, de modo que o progresso possa ser feito fora do 
horário da terapia. Além disso, quando as pessoas sentem que são responsáveis 
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por sua própria melhora, elas têm mais chances de manter os ganhos que 
conquistaram. 
Essa técnica envolve monitorar, ou observar, nosso próprio comportamento e 
usar 56 várias técnicas como autorreforço, autopunição, controle de condições de 
estímulo, desenvolvimento de respostas incompatíveis, para mudar o 
comportamento de inadaptação. Deste modo, o indivíduo monitora seu 
comportamento mantendo um registro cuidadoso dos tipos de situações que 
provocam comportamento inadaptativo e os tipos de respostas que são 
incompatíveis com ele. 
 
Ex.1: Uma pessoa preocupada com seu abuso de álcool observaria os tipos 
de situações em que se sente mais tentada a beber e tentaria controlar estas 
situações ou imaginar uma resposta mais incompatível com o beber. 
 
Ex.2.: Um homem que acha difícil não acompanhar os colegas de trabalho 
em um drinque na hora do almoço, poderia planejar almoçar no escritório, 
controlando assim seu comportamento de beber pelo controle do ambiente. Caso 
sinta-se tentado a relaxar com uma bebida ao chegar do trabalho, ele poderia utilizar 
em seu lugar uma partida de tênis ou uma corrida como modo de aliviar a tensão, 
pois essas duas atividades seriam incompatíveis com o beber. 
 
Programação de atividades 
 
De acordo com Knapp (2004), uma vez monitoradas as atividades que mais 
dão prazer e/ou habilidades, a dupla terapêutica prescreve atividades diárias que 
tragam recompensas ao paciente. 
Exemplo: Uma dona de casa pode ter muitas habilidades em fazer aquele 
bolo que seus filhos adoram, o que lhe traz prazer. Como está deprimida e antecipa 
somente sentimentos negativos e uma expectativa de futuro sombrio, planeja como 
experimento fazer o bolo preferido dos filhos e observar quais as suas recompensas 
por ter feito algo que, embora relutasse a princípio, acabou trazendo-lhe grande 
satisfação. Percebemos que a programação da atividade é útil em aumentar a 
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autoeficácia do paciente e em encorajá-lo a buscar outras atividades que lhe deem 
prazer. 
 - Terapeuta: “Você me falou que, diferente do que havia imaginado, se 
surpreendeu quando percebeu que estava feliz com os seus filhos, que outras 
atividades a senhora poderia realizar que talvez lhe tragam satisfação? 
 
➢ Prescrição de tarefas graduais 
 
Segundo Knapp (2004), neste tipo de técnica escolhem-se os 
comportamentos, os quais produzem prazer e/ou habilidades, ou seja, que trará 
algum tipo de recompensa e prescreve-se para o paciente. Todavia, tendo bastante 
cuidado para não iniciar atividades que são muito difíceis para o paciente, pois isso 
pode minar sua autoeficácia e até comportamentos. 
Inicia-se sempre da mais fácil para mais difícil. 
 
➢ Solução de problemas 
 
Esta técnica refere-se a tornar disponível uma variedade de respostas 
efetivas para lidar com uma situação problemática, aumentando a possibilidade de o 
paciente selecionar a resposta alternativa mais efetiva disponível (D’ZURILLA e 
GOLDFRIED, 1971; DOBSON, 2001 apud KNAPP, 2004). 
Devem-se seguir os seguintes passos: 
✓ Identificar e especificar o problema; 
✓ Gerar soluções possíveis para lidar com o problema; 
✓ Avaliar as consequências de cada uma das diferentes soluções 
encontradas; 
✓ Escolher e colocar em prática a solução escolhida para ser testada; 
✓ Avaliar os resultados obtidos com a solução selecionada; 
✓ Se necessário, promover modificações e colocá-las em prática 
novamente. 
 
➢ Treinamento de habilidades sociais (assertividade) 
 
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Nessa técnica, o terapeuta busca o aprendizado da assertividade por meio da 
instrução de como fazer afirmações e solicitações legítimas. Segundo Knapp (2004), 
o paciente pratica comportamentos assertivos fora da sessão, numa escala de 
comportamentos assertivos dos mais fáceis até os mais difíceis de realizar, isto inclui 
aprender a escutar e interessar-se pelos outros, elogiar e gratificar. 
 
➢ Treinamento de comunicação 
 
No treinamento de comunicação, o paciente treina o que quer dizer de forma 
clara e objetiva, sem agressividade e mostrando o que espera do outro. 
 
➢ Treinamento de escuta ativa 
 
No treinamento da escuta ativa, o paciente aprende a escutar, perguntar, 
simpatizar, validar e refrasear (você está dizendo que...). 
 
 
Psicoeducação 
 
A Psicoeducação visa a deixar o paciente informado sobre seu problema ou 
transtorno e mostrar como se vai trabalhar. 
A Psicoeducação acerca do transtorno melhora a motivação para a mudança 
e 59 estimula a participação proativa do paciente na recuperação. Pode-se dizer que 
ela ajuda o paciente a retirar o aspecto distorcido que atribui a si mesmo por não ser 
capaz de resolver o problema, podendo ser feita por intermédio de folhetos 
explicativos, artigos de revistas, livros, páginas de internet e qualquer outro material 
que tenha informações verdadeiras (KNAPP, 2004). 
 
Identificação de pensamento automático/distorcidos ou ABC 
 
Nesse modelo de Albert Ellis, o A se refere aos eventos, às situações ou às 
experiências ativadoras, o B refere-se às crenças, aos esquemas e pensamentos, e 
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o C refere-se às consequências, que podem ser comportamentais, emocionais ou 
físicas. 
 
A (ativador) 
 
B (Beliefs) C (Consequências) 
 Evento ou situação 
ativadora 
 Pensamentos 
automáticos, 
pressupostos, regras, 
crenças (esquemas). 
 
 Emocionais, 
comportamentais, 
físicas. 
FONTE: Knapp (2004). 
 
Registro de pensamentos automáticos distorcidos 
 
Nesse modelo, assim que o paciente perceber que seu humor está mudando 
– piorando –, ele deve se perguntar: O que está passando no meu pensamento? 
Dessa forma, ele identificará seu pensamento, e a partir dele irá perceber a emoção 
que vem junta e consequentemente o comportamento provocado. 
Essa técnica foi formulada por Aaron Beck e modificada por Judith Beck – 
nota-se que ela é bem parecida com a técnica de Ellis. 
 
➢ Questionamento Socrático e Descoberta Guiada 
 
Por intermédio de perguntas abertas, o terapeuta vai orientando o paciente de 
forma que ele entenda seus próprios problemas, explore possíveis soluções e 
desenvolva um plano para lidar com as dificuldades; seu objetivo é a avaliação 
independente e racional dos problemas e de suas soluções. 
 
➢ Experimentos comportamentais 
 
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Segundo Padesky (1994), a forma mais efetiva de examinar e desafiar o 
pressuposto, pensamentos e esquemas são os experimentos comportamentais, em 
que o paciente vai lidar com situações que não confirmem suas falsas crenças de si. 
Segundo Beck (2007), os experimentos comportamentais testam diretamente 
a validade dos pensamentos ou das suposições do paciente e são uma importante 
técnica avaliativa, utilizada sozinha ou acompanhada pelo questionamento socrático, 
podendo ser feitas dentro ou fora do consultório. 
 
Técnicas de reatribuição 
 
Nessa técnica, o terapeuta ajuda o paciente a flexibilizar seu julgamento por 
meio da identificação de outros fatores que contribuem para o resultado final ou pelo 
reconhecimento de diferentes critérios usados para avaliar a responsabilidade 
pessoal e a de terceiros. Ou seja, 
Cordioli (2008) mostra que essa técnica é usada quando o paciente apresenta 
um padrão de autoatribuição de responsabilidades irreais em relação a vários 
resultados negativos.Knapp (2004), afirma que essa técnica é usada com pacientes que 
frequentemente consideram-se culpados por determinadas situações, ou, ao 
contrário, colocam toda a culpa em outras pessoas. Seu objetivo é levar os 
pacientes a considerarem todos os possíveis fatores e indivíduos envolvidos em 
determinadas circunstâncias, e a ponderarem um nível mensurável de 
responsabilidade a cada um desses fatores/indivíduos. 
 
➢ Ressignificação 
 
De acordo com Knapp (2004), é semelhante à reatribuição, pois seu objetivo 
seria ajudar o paciente a produzir uma resposta racional aos eventos, ou seja, uma 
versão mais lógica, realista e mais adaptativa do pensamento automático. 
 
➢ Seta descendente 
 
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Nessa técnica é feito um questionamento sucessivo sobre o significado de 
uma determinada cognição até alcançar seu significado mais central, podendo ser 
feito, segundo Cordioli (2008), mediante perguntas como: “O que isso significaria 
para você, e se o pior acontecer, e se isso for verdadeiro, então o que significa?”. 
 
➢ Descatastrofização 
Essa técnica objetiva “fazer com que o indivíduo imagine a consequência 
mais temida e possa reavaliá-la por meio de diversas técnicas cognitivas” 
(CORDIOLI, 2008). 
 
➢ Exame de vantagens e desvantagens 
 
Cordioli (2008) afirma que o objetivo dessa técnica é ressaltar as 
desvantagens e enfraquecer as vantagens que mantêm uma crença. Por exemplo, 
com um paciente com problemas de drogas, enumeram-se as vantagens de se 
drogar, as vantagens de não se drogar, as desvantagens de se drogar e as 
desvantagens de não se drogar. 
 
➢ Continuum Cognitivo 
 
Segundo Cordioli (2008), essa técnica deve ser usada quando uma das 
distorções predominantes é o pensamento dicotômico. Assim, o terapeuta cria um 
continuum cognitivo, de 0 a 100%, para o que se está avaliando, em termos de tudo 
ou nada. Depois se pede que o paciente compare seu desempenho com o de outros 
indivíduos, posicionando-os no gráfico, facilitando assim que o paciente avalie-se de 
forma mais relativa. 
 
➢ Técnica do gráfico em forma de pizza 
 
Usado para o paciente ver suas ideias em forma de gráfico. Digamos que ele 
poderia colocar no gráfico metas que se queira alcançar, fazendo assim dois 
gráficos, um com o real e outro com o que considera ideal. 
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Cordioli (2008) diz que a visualização dos pensamentos em gráfico é útil para 
que o paciente discrimine qual sua parcela de responsabilidade em algum resultado 
ou o quanto deseja investir em alguma área de sua vida. 
 
➢ Role-play 
 
Esta técnica pode ser usada para uma ampla variedade de propósitos, ou 
seja, uma dramatização que pode ser usada na identificação de pensamentos 
automáticos, para desenvolvimento de uma resposta racional e para a modificação 
de crenças, sendo também usada para aprender habilidades sociais (BECK, 1997). 
 
 
➢ Cartões de enfrentamento 
 
Nessa técnica, se usam cartões pequenos, geralmente de tamanho 8x13cm, 
que o paciente o mantém por perto, em gavetas, na carteira, na bolsa, no bolso, 
fixados em espelhos, geladeira ou painel do carro; assim, o paciente deve seguir 
uma rotina de lê-los algumas vezes por dia num período regular (BECK, 1997). 
Ele pode assumir algumas formas diferentes (BECK, 1997): 
 
✓ Escrever em um dos lados um pensamento automático ou uma crença, 
seguida de sua resposta adaptativa; do outro, escrever estratégias comportamentais 
para uma situação problemática específica, assim, motivando o paciente; 
✓ Escrever estratégias que foram discutidas na sessão a fim de lembrar o 
paciente; o Usado para motivar o paciente quando este estiver desmotivado. 
 
➢ Empirismo colaborativo 
 
Aqui, o trabalho é conjunto entre terapeuta e paciente, que usam 
experimentos para confirmar e refutar as hipóteses levantadas para explicar o 
sofrimento psicológico do paciente e criar novos mecanismos, mais adaptáveis, para 
lidar com eles. 
 
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➢ Biblioterapia 
 
Podemos dizer que esta técnica consiste na leitura de variados materiais, 
possibilitando que o paciente obtenha mais informações fora da sessão e com isso, 
segundo Cordioli (2008), reestruture certas cognições. 
A Biblioterapia pode ser feita por meio da indicação de livros, páginas de 
internet (confiáveis), folhetos e outros tipos de literatura. 
 
 
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