Asma na infância

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1 P1 Pediatria – Maria Luisa 
ASMA NA INFÂNCIA 
• Doença crônica mais comum na infância; 
 Pode causar grandes limitações nas atividades 
do dia a dia da criança, como correr, brincar. 
• Caracterizada por inflamação crônica das vias 
aéreas (leva a edema, hipersecreção de muco – 
diminuição do calibre as vias aéreas); 
• Desafio diagnóstico nas crianças com menos de 5 
anos: sibilância recorrente (infecções virais, que 
são corriqueiras nos lactentes pelo calibre da via 
aérea diminuído – dificulta a diferenciação com 
um quadro de asma). Importante pesquisar 
história familiar nesses indivíduos. 
Impacto: 
• Acomete cerca de 300 milhões de indivíduos no 
mundo 
• Aproximadamente 20 milhões de asmáticos no 
brasil 
• Doença crônica mais prevalente na população 
infantil 
• Prevalência entre escolares e adolescentes- 19 e 
24% respectivamente 
• As crises agudas são responsáveis por até 10% das 
admissões em emergências e 2 a 7% das 
internações em UTI pediátrica 
• Três mortes/dia. 
• 4ª maior causa de hospitalização: 300 mil 
internações por ano 
• Custo anual de R$ 537 milhões para os cofres 
públicos, conforme o DATASUS 
Os lactentes e pré-escolares apresentam características 
diferentes: menor calibre das vias aéreas nos primeiros 
anos de vida, infecções frequentes por agentes virais numa 
fase de amadurecimento do sistema imunológico, 
exposição passiva à fumaça do cigarro e alérgenos. 
 Cada episódio de infecção viral faz produção 
intensa de muco, que pode restringir fluxo 
aéreo e levar ao sibilo. Essas crianças com 
sibilo frequente, não necessariamente são 
asmáticas. 
FISIOPATOLOGIA: 
Inflamação brônquica: 
• É o mais importante fator fisiopatogênico da asma 
• Entre os pacientes asmáticos – 80% apresentam 
positividade de testes cutâneos imediatos a 
alérgenos inaláveis com taxas aumentadas de IgE 
plasmática 
Doença inflamatória crônica → hiper responsividade das 
vias aéreas inferiores → limitação variável ao fluxo aéreo 
(broncoespasmo) → episódios recorrentes de sibilância, 
dispneia, aperto no peito e tosse → Interação genética, 
exposição ambiental e outros fatores específicos que levam 
ao desenvolvimento e manutenção dos sintomas. 
 Processo inflamatório persistente que 
mantém o calibre das vias aéreas reduzidos. 
 Principal evento: inflamação 
Outros fatores desencadeantes: 
• Infecções virais; 
• Sensibilizantes químicos; 
• Poluentes ambientais; 
• Exercício; 
• Inalação de ar frio; 
• Inalação de fumaça de tabaco; 
• Fatores emocionais. 
 O controle ambiental é fundamental para o 
tratamento 
Hiperreatividade + Hipersecreção de muco = 
Broncoconstrição 
 
SINTOMAS: 
História de sintomas respiratório recorrentes e variáveis 
• Chiado no peito; 
• Falta de ar; 
• Aperto no peito; 
• Tosse seca; 
• Os sintomas pioram à noite e nas primeiras horas 
da manhã 
• Variam com o tempo e intensidade em resposta à 
prática de exercícios físicos, à exposição a 
alérgenos, à poluição ambiental e a mudanças 
climática e infecções respiratórias virais. 
 
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DIAGNÓSTICO 
Clínico/ Laboratorial/ Funcional/Diagnóstico de alergia 
• Evidência de limitação variável de fluxo aéreo: 
documentado pela reversibilidade no teste com 
broncodilatador. 
• Redução do volume expiratório forçado no 1° 
segundo (VEF1). 
• Redução do pico de fluxo expiratório 
 Espirometria é realizada na criança maior que 
6 anos. Os menores não são colaborativos 
para realizar o exame. 
• Os sintomas são desencadeados ou se agravam na 
presença de: animais com pelo, aerossóis 
químicos, mudanças de temperatura, ácaros 
domésticos, drogas (aspirina, betabloqueadores), 
exercícios, pólen, infecções (virais) respiratórias, 
fumaça, emoção forte. 
• Aspecto funcional: 
o Espirometria 
o Pico do fluxo expiratório 
o Broncoprovocação (produzir 
broncoespasmo e reverter com o uso de 
β2 agonista ➔ Resposta positiva ao 
broncodilatador sugere o diagnóstico de 
asma). 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
Critérios para diagnóstico de asma em lactentes sibilantes: 
Critérios maiores 
Lactente sibilante com: 
• Pai ou mãe com asma; 
• Lactente com dermatite atópica; 
Critérios menores 
• Diagnóstico médico de rinite alérgica; 
• Sibilância não associada a resfriado; 
• Eosinofilia ≥ 4% no hemograma; 
• Sensibilização alérgica a leite e ovo. 
Asma = presença de 2 critérios maiores ou 1 maior e 2 
menores. 
Critérios para diagnóstico de asma em pré escolares (< 5 
anos): 
Chiado recorrente é frequente devido a infecção viral de 
vias aéreas superiores, decidir quando é apresentação de 
asma é difícil. 
• Chiado ou tosse que ocorre com exercício, rindo 
ou chorando ou na ausência de uma infecção 
respiratória aparente; 
• História de outra doença alérgica (eczema ou rinite 
alérgica), sensibilização a alérgenos ou asma em 
parentes de 1º grau; 
• Melhoria clínica durante 2 a 3 meses de 
tratamento e piora após interrupção 
 Se há sibilância apenas na presença de 
quadros de IVAs, não fala a favor de asma. 
 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
Teste alérgico: Fala a favor da criança ser atópica. 
 Um teste negativo não descarta asma. 
• Teste cutâneo de hipersensibilidade imediata 
(TCHI) ou prick test; 
• IgE sérica específica. 
Funcional: documentação de obstrução ao fluxo aéreo e de 
reversibilidade brônquica (com uso de broncodilatador); 
• Prova de função pulmonar (lactente) 
• Espirometria (crianças > 5- 6 anos de idade); → a 
criança precisa ser colaborativa para fazer esse 
exame 
• Oscilometria de impulso 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
• Obstrução mecânica de vias aéreas superiores: 
corpo estranho 
• Obstrução de vias aéreas superiores e inferiores 
por traqueobronquite, bronquiolite, fibrose cística, 
displasia bronco pulmonar, aspiração de conteúdo 
oral ou gástrico (doença do refluxo ou 
desmotilidade); 
• IC esquerda: FC elevada, presença de 3ª bulha, 
estertores bolhosos, hepatomegalia; 
• Malformações. 
ABORDAGEM DA ASMA: 
• História clínica objetiva: 1ª vez assim ou já teve 
outros episódios? 
 
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• EF detalhado + saturação O2 basal; 
• Classificação da crise; 
• Tratamento medicamentoso; 
• Orientações de alta (plano de ação); 
• Educação: falar sobre os sinais de alerta. 
 
TRATAMENTO 
Objetivos na crise: 
• Reverter rapidamente a obstrução aérea pela 
administração repetida de β2 agonista de 
curta duração e instituição precoce de 
corticoide 
• Correção da hipoxemia (administração de O2) 
e da hipercapnia (reversão da obstrução ao 
fluxo aéreo); 
• Reduzir a probabilidade de recorrência pelo 
tratamento profilático. 
CASO CLÍNICO: 
Escolar de 7 anos, há 1 dia com tosse, chiado no peito, falta 
de ar e vômitos, apresentou coriza hialina e um episódio de 
febre. Estava em uso de nebulizações de 6 em 6 horas, com 
5 gotas de salbutamol associadas a 10 gotas de brometo de 
ipratrópio. Como piorava, foi levado ao pronto socorro 
pediátrico. 
Exame físico: 
• Peso: 25 kg; 
• TA 36,8º 
• FR: 46 irpm (↑); 
• FC: 130 bpm (↑); 
• SatO2: 91% (↓); 
• Pico de fluxo expiratório (PFE): 48% do previsto 
(normal: acima de 80%, abaixo de 50% = crise 
grave de asma); 
• AR: retração intercostal subdiafragmática, 
estertores crepitantes discretos e sibilância 
bilateral difusa (sibilos expiratórios e inspiratórios 
+++/4+) 
• AC: sem alterações; 
• Abdome flácido, indolor e sem massas palpáveis; 
• Extremidades: bom pulso e boa perfusão 
AVALIAÇÃO DA EXACERBAÇÃO CONFORME A 
GRAVIDADE: 
 
• Se tiver 1 parâmetro de gravidade já é classificado 
como asma grave; 
• Se tiver 1 parâmetro de critério moderado: 
classificar como asma moderada; 
• Criança na fase pré verbal: negar aleitamento é um 
sinal de gravidade; 
Manejo inicial da crise: 
 O objetivo é reestabelecer o fluxo aéreo 
Salbutamol: é difícilfazer o puff de forma adequada, pois 
quando a criança chega ao PS ela está agitada e em 
angústia respiratória. 
• 4- 10 puffs a cada 20 minutos na 1ª hora (6- 11 
anos); 
• 2- 6 puffs (≤5 anos); 
 Resgate: fazer puffs de 20 em 20 minutos na 
primeira hora. 
 Pode ser feito a nebulização como alternativa. 
Oxigênio: Manter saturação entre 94-98% 
Corticoide: Parenteral (IV ou IM) se não aceitar VO 
 Nas crises leves pode tentar reversão apenas 
com o uso de broncodilatador. Nas crises 
moderadas e graves o uso de corticoide será 
necessário na abordagem inicial. 
 Utilizar corticoide sistêmico: oral ou venoso – 
considerar a capacidade da criança deglutir 
para escolha – criança muito sibilante pode 
não conseguir se alimentar. 
• Metilprednisolona- 1 a 2 mg/ kg/ dose (máximo 
125 mg); 
• Hidrocortisona- 5 a 10 mg/ kg/ dose (máximo 200 
mg); 
Corticoide oral: mesmo efeito do injetável 
• Prednisolona- 1 a 2 mg/ kg/ dose (máxima 40 mg) 
 
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• Prednisolona solução oral- 1 a 2 mg/ kg/ dose 
(máxima 40 mg). 
Quando classificamos em asma grave: ➔ Associar Brometo 
de Ipratrópio na abordagem inicial da nebulização de 20 em 
20 minutos – só utiliza em associação na primeira 
sequência, independente se melhorou ou não. 
• Doses: 1 ml = 250 mcg – 25 mcg/kg 
• < 10 kg = 125 mcg (10 gotas) 
• > 10 kg = 250 mcg (20 gotas), máximo 40 goras 
(dose do adulto) 
Sulfato de magnésio 
• Na crise grave 
• Antagonismo de transporte de Ca2+ em 
membranas redução da excitabilidade da fibra 
muscular; 
• Exacerbações muito graves, sem resposta ao 
tratamento usual; 
• Efeitos adversos: rubor cutâneo, náuseas, 
fraqueza, arreflexia e depressão respiratória; 
 Sulfato de magnésio EV (somente em maiores 
de 2 anos): 50 mg/ kg (25- 75 mg/ kg - dose 
máxima de 2 g), infundir em 20 minutos com 
monitorização da PA. 
 Se respondeu após uso: manter corticoide e 
broncodilatador no manejo da crise. 
No paciente em questão (caso clínico) 
• Salbutamol spray: 4 a 10 puffs 20/ 20 minutos, 3X; 
• Nebulização com brometo de ipratrópio: 3- 4 ml 
de SF 0,9% + 20 gotas BI; 
• Prednisolona VO: 1- 2 mg/ kg- usar 40 mg 
(máximo) ou Metilprednisolona: 1- 2 mg/ kg/ dose 
(máximo 125 mg), 2 x 25= 50 mg ou 
Hidrocortisona: 5 a 10 mg/ kg/ dose (máximo 200 
mg). 
 Se após tratamento, na segunda hora, a 
criança segue sintomática – repetir a 
sequencia de nebulização. Se segue sem 
resposta ao tratamento, com técnica 
adequada, pode lançar mão do sulfato de 
magnésio. 
Fatores de risco para exacerbações: 
• Medicamento: alto uso de SABA, controle de crise 
inadequado, não prescrição de controle de crise, 
baixa adesão, técnica incorreta do uso do inalador; 
• Comorbidades: obesidade, rinosinusite crônica, 
DRGE, alergia alimentar confirmada, gravidez; 
• Exposições: tabagismo, exposições a alérgenos se 
sensibilizadas, poluição do ar; 
• Contexto: problemas psicossociais; 
• Função pulmonar: VEF1 baixo (< 60% do valor 
previsto), reversibilidade com broncodilatador; 
• Admissão em UTI e intubação, ≥ 1 exacerbação 
grave no último ano. 
 Tendo qualquer um desses fatores de risco, 
aumenta o risco de exacerbações mesmo que 
tenham poucos sintomas de asma. 
Desencadeantes de crises: 
• Infecções respiratórias – vírus respiratórios – 
rinovírus 
• Exposição a alérgenos: ácaros, animais domésticos, 
baratas, pólens 
• Exercício e hiperventilação 
• Drogas e corantes – AINH, AAS 
• Fatores ambientais – não alérgicos/ irritantes 
• Mudanças climáticas 
• Exposição à fumaça de cigarro/ Exposição a 
poluentes atmosférico 
• Falta de uso de medicações de controle. 
Exames complementares 
Gasometria: 
 Não precisa colher sempre, mas é importante 
diante de uma crise grave. 
• 1ª fase: alcalose respiratória; 
• 2ª fase: hipoxemia e alcalose respiratória; 
• 3ª fase: hipoxemia; 
• 4ª fase: hipoxemia e acidose respiratória; 
• 5ª fase: hipoxemia e acidose mista (paciente está 
em eminência de IOT com VM, PCR) 
Radiografia de tórax: 
Não é indicação de rotina, exceções: 
• Doente intubado 
• Suspeita de: 
o Barotrauma 
o Atelectasia 
o Pneumonia 
o Sibilância de outra etiologia (ex: aspiração 
de corpo estranho) 
Indicação de intubação: 
• Fadiga progressiva ou exaustão; 
• Alteração no nível de consciência; 
• PCR ou PCR iminente; 
• Hipoxemia grave; 223 
 
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• Hipercapnia progressiva. 
 
Seguimento após o tratamento inicial: 
 
 
Alta hospitalar 
Critérios: 
• Estabilização do esforço respiratório; 
• SpO2 >95% em ar ambiente; 
• Melhora da função pulmonar. 
Procedimentos após a alta: 
 Orientar sobre risco, retirar fatores 
causadores de exacerbação. 
• Manter corticoide sistêmico (prednisona, VO) por 
3- 7 dias; 
• Manter B2- agonista inalatório por 3- 5 dias; 
• Otimizar a terapia de manutenção antes da alta; 
• Definir um plano de ação no caso de crise; 
• Referenciar para consulta médica em 7 dias. 
Erros e deficiências mais comuns por ocasião da alta: 
• Liberação precoce do pronto socorro 
• Falta de orientação quanto aos sinais de piora e 
retorno à emergência se necessário 
• Não prescrição de prednisona ou equivalente 
• Falta de orientação da técnica de uso dos aerossóis 
• Não encaminhamento dos casos graves aos 
serviços especializados para tratamento 
profilático. 
Erros e deficiências mais comuns durante o tratamento no 
pronto atendimento: 
• Não identificação de asma de risco 
• História e exame físico inadequados 
• Falta de medidas funcionais para avaliação da 
gravidade e da resposta ao tratamento 
• Uso de aminofilina como tratamento principal e 
inicial; 
• Subdoses de beta 2 agonistas de curta duração ou 
grande intervalo entre as doses 
• Dose insuficientes ou demora da administração de 
corticosteroides. 
TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO 
Asma controlada x Parcialmente controlada x Não 
controlada 
 
 Utilizar parâmetros para avaliar a criança nas 
últimas 4 semanas 
 A exacerbação (crise) em qualquer semana é 
indicativa de asma não controlada. 
• Tratamento intercrise: corticoide inalatório em 
baixa dose (é a primeira opção para o tratamento 
de crianças com poucas crises, 2x ao ano) ou não 
tratar e usar broncodilatador de curta duração no 
momento da crise. 
• Criança não controlada com corticoide em dose 
baixa: aumentar a dose do corticoide. 
Inicialmente, dobra a dose, se mesmo assim a 
criança não responder, faz associação com outra 
droga. 
• Criança ainda não responde: lançar mão de 
tratamentos mais específicos (ex.: imunológicos), 
preciso encaminhar essa criança ao especialista. 
• Menores de 5 anos: não devo usar broncodilatador 
de longa duração. 
• Criança com poucos sintomas: pode não tratar no 
momento da crise ou utilizar baixa dose de 
 
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corticoide inalatório. Manter a criança em 
corticoide inalatório. 
• No momento da exacerbação: broncodilatador de 
curta duração e manter corticoide. 
 
 > 6 anos podem usar formoterol (longa 
duração, mas ação rápida). 
 Geralmente, conduzir até a dose média de 
corticoide inalatório. Se não houver controle, 
encaminhar ao especialista. 
Doses de corticoide inalado: baixa, média e alta 
 
Quando o paciente faz uso de corticoide inalatório e fica 
bem, por um período de 3 meses, sem nenhum período de 
crise/exacerbação do quadro, pode-se considerar fazer a 
suspensão da medicação, avaliando a resposta do paciente. 
 Se com a suspensão as crises retornam, o 
tratamento deve ser reestabelecido. 
 
 Se tem poucos sintomas, pode usar o 
broncodilatador sob demanda, ou seja, 
quando houver crise - SABA (broncodilatador 
de curta ação), sem nenhuma medicação 
entre as crises. 
 
Observações: 
• Antes de mudar de etapa, verificar se o paciente 
está usando o medicamento prescrito, bem comose sabe usá-lo adequadamente; 
• A forma de utilização de corticoide e do beta- 
agonista inalatório deve ser a que mais se ajusta 
para cada paciente (inaladores de pó seco, diskus, 
turbuhaler, spray, spray com espaçador, 
nebulizações) 
 
 Objetivo: menor número de doses para atingir 
o controle. 
Técnica de realização do PFE: 
 
 
• Normal: pelo menos 80% do valor para aquela 
criança. 
Espaçadores: 
 
 
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TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO: 
Educação do paciente e da família 
• Reconhecer sinais e sintomas de exacerbações; 
• Tratamento domiciliar de crises leves; 
• Quando procurar a emergência; 
• Maneira correta de usar as medicações; 
• Orientação geral sobre a fisiopatologia da doença. 
Controle ambiental 
• Forrar todos os colchões e travesseiros com capa 
impermeável; 
• Lavar roupa de cama semanalmente; 
• Limpeza com pano úmido; 
• Evitar objetivos que acumulem pó; 
• Pisos laváveis e persianas; 
• Evitar comer no quarto e sofá; 
• Evitar animais dentro de casa, produtos com 
cheiro forte e fumaça de cigarro 
 
Covid e Asma: 
• Aconselhe os pacientes com asma continuar 
tomando os medicamentos prescritos para asma; 
• Orientar aumentar a medicação de controle e 
alívio quando pior a asma; 
• Evite nebulizadores sempre que possível: eles 
aumentam o risco de disseminação de vírus para 
outros pacientes e para os profissionais de saúde; 
• O inalador pressurizado, através de um espaçador 
é o tratamento preferido durante exacerbações 
graves, com bocal ou máscara facial; 
• Evitar espirometria em pacientes com COVID- 19, 
confirmado ou suspeito; 
• Siga rigorosamente os procedimentos de controle 
de infecção, se forem necessários procedimentos 
de geração de aerossol: nebulização, 
oxigenoterapia (inclusive cateter nasal), indução 
de escarro, ventilação manual, ventilação não 
invasiva e intubação; 
• Use EPI. 
O diagnóstico correto de asma, a adesão ao tratamento, 
comorbidades associadas, uso correto dos medicamentos e 
o conhecimento de fatores de risco controláveis 
(psicológicos e ambientais) são os marcadores e as vigas 
mestras mais importantes para o conhecimento, 
diagnóstico diferencial e manejo das várias apresentações 
da asma grave. O manejo adequado destes itens permitirá 
um diagnóstico robusto, a definição sobre a necessidade ou 
não de busca de diagnósticos alternativos, e uma boa 
qualidade de vida aos pacientes com asma grave.