Manejo clínico do paciente grave com COVID-­19

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Luciano Azevedo 
Disciplina Emergências Clínicas FMUSP 
Sírio-Libanês Ensino e Pesquisa 
Instituto Latino-Americano de Sepse 
 
Manejo	
  clínico	
  do	
  paciente	
  grave	
  
com	
  COVID-­‐19	
  
Comunicado	
  Importante	
  
Esta	
   apresentação	
   foi	
   realizada	
   em	
   18/03/2020	
   e	
   foi	
  
baseada	
   nas	
   melhores	
   evidências	
   disponíveis	
   até	
   o	
  
momento.	
  Em	
  situações	
  como	
  a	
  de	
  pandemia	
  por	
  uma	
  
nova	
   doença,	
   poucas	
   condutas	
   são	
   baseadas	
   em	
  
evidências	
   e	
   muitas	
   baseadas	
   em	
   comunicações	
  
pessoais	
   de	
   profissionais	
   em	
   locais	
   com	
   elevado	
  
número	
   de	
   casos.	
   Assim,	
   não	
   nos	
   responsabilizamos	
  
por	
  eventuais	
  mudanças	
  em	
  condutas	
   sugeridas	
  nesta	
  
aula.	
  	
  
lucianoazevedo@uol.com.br	
  
lucianocesarazevedoII	
  
@lucianocesarazevedo	
  
@azevedo_lcp	
  
Emergências	
  Clínicas	
  FMUSP	
  
Epidemiologia	
  
Fonte:	
  hXps://coronavirus.jhu.edu	
  
Mundo	
  18/03/2020	
  
Italia,	
  15/03/2020	
  
Fonte:	
  hXps://www.iss.it/infografiche	
  
Italia,	
  15/03/2020	
  
Fonte:	
  hXps://www.iss.it/infografiche	
  
Quadro	
  Clínico	
  
Caso	
  Clinico	
  	
  
Paciente	
  Masc.,	
  65a	
  ,	
  DM	
  mal	
  controlado,	
  
com	
  epidemiologia	
  posi]va	
  para	
  exposição	
  
ao	
  SARS-­‐Cov-­‐2,	
  avaliado	
  em	
  UPA	
  com	
  história	
  
de	
  3	
  dias	
  de	
  febre,	
  mialgias	
  e	
  tosse	
  seca.	
  
Recebeu	
  alta	
  com	
  sintomá]cos,	
  após	
  3	
  dias	
  
da	
  primeira	
  consulta	
  evoluiu	
  com	
  dispneia	
  e	
  
foi	
  ao	
  hospital,	
  tendo	
  sido	
  internado.	
  Colhido	
  
PCR	
  p/	
  COVID-­‐19(+).	
  Solicitado	
  raio-­‐x	
  tórax	
  e	
  
TC.	
  	
  
Caso	
  Clinico	
  	
  
Iden]ficada	
  saturação	
  periférica	
  baixa,	
  instalada	
  
mascara	
  reservatorio	
  7	
  L/min.	
  Após	
  melhora	
  
inicial,	
  evoluiu	
  com	
  piora	
  da	
  dispneia	
  e	
  
insuficiência	
  respiratória.	
  Possiveis	
  opções	
  de	
  
tratamento:	
  
A.  Trial	
  de	
  curta	
  duração	
  de	
  Ven]lação	
  Não-­‐
Invasiva.	
  
B.  Cateter	
  Nasal	
  de	
  Alto	
  fluxo	
  
C.  Entubação	
  orotraqueal	
  imediata	
  
Insuficiência	
  Respiratoria	
  Aguda	
  
ü Hipoxemia	
  grave	
  
ü Complacencia	
  pulmonar	
  boa	
  
	
  
ü Sem	
  hipercapnia	
  significa]va	
  
IOT	
  parte	
  1	
  
IOT	
  parte	
  2	
  
Prince	
  of	
  Wales	
  Hospital,	
  Hong	
  Kong	
  e	
  ABRAMEDE	
  	
  
Caso	
  Clinico	
  	
  
Paciente	
  subme]do	
  a	
  entubação	
  orotraqueal	
  
imediata.	
  Na	
  gasometria	
  pre-­‐IOT:	
  Pa02=64	
  
mmHg,	
  PaCo2=90	
  mmhg	
  e	
  ph=7,1.	
  
Complacência	
  pulmonar	
  Ok.	
  Choque,	
  ligada	
  nora	
  
dose	
  baixa.	
  
Ajustes	
  ven]latórios	
  iniciais?	
  
	
  
DOI:	
  10.1186/s13613-­‐019-­‐0540-­‐9	
  
Caso	
  Clinico	
  	
  
ü Ajustes	
  iniciais:	
  VT:	
  4,5ml/kg,	
  FR=35	
  ipm,	
  PEEP=8	
  
cmH20,	
  PaCO2=50	
  mmHg,	
  pH	
  normal.	
  	
  
ü PaO2/FiO2=	
  82	
  mmHg	
  com	
  PSAP:	
  80	
  mmHg.	
  Iniciado	
  
NO	
  inalatório	
  10	
  ppm	
  +	
  prona.	
  	
  
ü Prona	
  18	
  horas	
  +	
  NO:	
  PaO2/FiO2=135,	
  fio2=80%,	
  
PEEP=11	
  cmH20,	
  PSAP=55	
  mmHg.	
  Nora	
  0,21	
  mcg/kg/
min.	
  
ü Terapia	
  an]microbiana	
  (cetriaxona,	
  claritromicina).	
  	
  
ü Hoje:	
  :	
  PaO2/FiO2=146,	
  PaCO2=30	
  mmHg,	
  FiO2=50%.	
  
Ajuste	
  PEEP	
  
ü SDRA	
  moderada	
  a	
  grave	
  
ü Italianos:	
  empírico	
  13-­‐15	
  cmH20	
  
ü OMS:	
  Tabela:	
  	
  
ü Alvo:	
  PaO2	
  55-­‐80	
  mmHg	
  ou	
  SpO2	
  88-­‐95%	
  	
  
Posição	
  prona	
  e	
  BNM	
  
ü PaO2/FiO2	
  <	
  150	
  
ü 16-­‐20	
  horas	
  por	
  dia	
  (Espanha:	
  duração	
  de	
  5	
  dias).	
  
ü Boa	
  resposta	
  	
  
ü BNM:	
  OMS	
  não	
  recomenda	
  de	
  ro]na:	
  
dissincronia	
  sem	
  melhora	
  com	
  sedação,	
  
hipercapnia	
  e	
  hipoxemia	
  refratárias	
  	
  	
  
Outras	
  disfunções	
  
Acome]mento	
  cardíaco	
  
ü Mais	
  relatado	
  China	
  e	
  EUA	
  	
  
ü Elevação	
  troponina	
  
ü Arritmias	
  
ü Alterações	
  ecocardiográficas	
  (derrame)	
  
ü Miocardite	
  (?)	
  
ü Morte	
  subita	
  
Profilaxia	
  TVP	
  em	
  
todos	
  os	
  pacientes.	
  
Terapias	
  farmacológicas	
  
Terapias	
  farmacológicas	
  
ü Cloroquina	
  
ü Remdesivir	
  
ü Lopinavir/Ritonavir	
  (Kaletra®)	
  –	
  trial	
  NEJM	
  nega]vo	
  
ü Vitaminas	
  
ü Cor]costeroides	
  
Todos	
  com	
  evidências	
  limitadas	
  –	
  precisamos	
  de	
  RCTs.	
  	
  
Proteção	
  para	
  profissionais	
  de	
  saude	
  
Site	
  AMIB	
  
Face	
  shield	
  
Descontaminação	
  profissionais	
  saude	
  
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