Entorse de Tornozelo

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ENTORSES DE TORNOZELO
Definição:									
A entorse é um movimento violento, com estiramento ou ruptura de ligamentos de uma articulação.
É uma das lesões musculoesqueléticas que frequentemente ocorrem em pessoas ativas e geralmente envolve danos ao ligamento lateral. É mais comum em jogadores de futebol, basquete e voleibol, sendo responsável por cerca de 10% a 15% de todas as lesões esportivas.
Classificação:
	
Grau I: estiramento ligamentar, lesão do corpo do ligamento (especialmente FTA), acompanhada de dor e edema leves, sem sinais de instabilidade, perda mínima de função;
Grau II: Lesão ligamentar parcial, ruptura macroscópica parcial do complexo ligamentar. Este paciente apresenta dor moderada, edema e perda de função, além de certo grau de perda de mobilidade articular. Normalmente, observam-se ruptura total do FTA e ruptura parcial da FC. Pode haver instabilidade;
Grau III: Lesão ligamentar total, lesão ligamentar completa, acompanhada de dor e inchaço óbvios, e incapacidade de andar, não só devido à dor, mas também devido à instabilidade articular.
Sinais Clínicos:
O quadro clínico encontrado é de dor, com edema localizado na face ântero-lateral do tornozelo, equimose mais evidente após 48 horas e dificuldade para deambular. Quanto mais grave a lesão, mais evidentes ficam os sinais. A associação destes sintomas com o teste da gaveta anterior positivo permite caracterizar uma lesão grau 3 em 96% dos casos.
O tornozelo possui pequeno envoltório de tecido subcutâneo e, portanto, as estruturas ligamentares e tendíneas são palpáveis ao exame físico cuidadoso, fornecendo informações precisas ao examinador.
EXAMES FÍSICOS:
Teste da gaveta anterior: com o paciente em supino, estabilize o tornozelo com uma mão, segure e pressione a tíbia para trás com a outra mão, segure a parte frontal do pé com uma mão, segure a parte posterior da tíbia com a outra mão e, em seguida, puxe para frente. 
Após a compressão da tíbia, o deslocamento secundário ao trauma indica uma ruptura do ligamento tibiofibular anterior. O deslocamento ao puxar a tíbia indica uma ruptura do ligamento tibiofibular posterior.
Teste da Gaveta Anterior:
Teste do estresse em varo ou valgo: com o paciente sentado ou deitado com a perna flexionada em 30°, o terapeuta se posiciona em frente do paciente, uma mão estabiliza a extremidade distal da perna e a outra executa um estresse em varo para testar a integridade do ligamento calcaneofibular e da cápsula lateral do tornozelo. Para testar a integridade do ligamento deltóide, o terapeuta inverte a colocação da mão e agora aplica um estresse em valgo.
 No teste de varo, o terapeuta não deve apenas prestar atenção ao movimento excessivo em comparação com o membro contralateral, mas também prestar atenção à depressão na lateral da articulação do tornozelo. No caso de teste de valgo positivo, além da dor, pode levar ao aumento do desvio do pé valgo.
É importante verificar a história da entorse de tornozelo, pois durante a fase de edema a dor será um fator limitante para a realização do procedimento nos casos mais agudos (Mohriak e Alloza, 2017, p. 1141) .
Teste do estresse e Varo ou valgo
Métodos de tratamento:
CLÍNICOO objetivo do tratamento das lesões ligamentares do tornozelo é retomar as atividades diárias (esporte / trabalho), aliviar dores, inchaços e sem instabilidade articular. 
Repouso do tornozelo;
Limitação de carga sobre o pé afetado (uso de muletas, se necessário), elevação de perna para reduzir edema;
 Adicionar gelo várias vezes ao dia nunca excedendo os 20 minutos de cada vez para evitar queimaduras. Ter sempre em que muito gelo pode ser contraindicado, pois aumentará a rigidez das articulações. 
Uso de antiflamatórios;
Oque muda conforme o grau da lesão são os imobilizadores.
O tratamento das entorses grau III é controverso, alguns autores defendem a correção cirúrgica, enquanto outros defendem o tratamento conservador. A maioria das entorses de tornozelo de grau III com ruptura completa e instabilidade de LTFA não são tratadas cirurgicamente, a menos que causem instabilidade crônica.
Grau I: pé elástico, para redução de edema e aumento da estabilidade durante a cicatrização.
Grau II: órtese para estabilização do segmento.
Grau III: utilização de uma órtese estabilizadora do tornozelo, que poderá passar para utilização de uma bota imobilizadora do tipo Walker ( a bota é uma alternativa á aplicação ao gesso uma vez que esta é mais confortável e prática).
CIRURGICO: Comparado ao tratamento conservador, o tratamento cirúrgico não apresenta vantagens na recuperação precoce da atividade física, parece ter menor instabilidade residual durante o desenvolvimento, mas após vários meses de lesão, os resultados são semelhantes ao tratamento não cirúrgico. O tratamento deve ser feito separadamente, avaliar cuidadosamente o risco, que é maior no tratamento cirúrgico. Portanto, a prioridade deve ser dada ao tratamento conservador das lesões agudas e atenção deve ser dada aos pacientes que ainda podem ser sintomáticos
Protocolos e técnicas de tratamento reabilitacional mais utilizados:
Entorse aguda do tornozelo: tratamento – fase de proteção 
Para minimizar o edema, usar métodos de compressão, elevação e gelo. O tornozelo deve ser fixado em posição neutra ou levemente dorsiflexão e valgo
 Usar técnicas leves de mobilização articular para manter a mobilidade e suprimir a dor..
Educar o paciente: ensinar ao a importância do repouso, gelo, compressão e elevação e aplique gelo a cada 2 horas durante as primeiras 24 a 48 horas.
 Usar muletas para ensinar o suporte local de sustentação de peso para reduzir o peso na deambulação.
Ensinar técnicas isométricas intermitentes e flexões ativas dos dedos do pé para ajudar a manter a integridade muscular e auxiliar a circulação.
Entorse do tornozelo: tratamento – fase de movimento controlado
À medida que os sintomas agudos diminuem, continue a usar talas para proteger os ligamentos envolvidos durante o suporte de peso. A fabricação de estribos com materiais termoplásticos que são fixados com materiais elásticos ou tiras de velcro fornecem estabilidade para as articulações, permitindo a estimulação do suporte de peso para obter feedback proprioceptivo e reabilitação adequada. Talas comerciais, como talas infláveis, também podem fornecer estabilidade médio-lateral, permitindo a dorsiflexão e a flexão plantar.
Massagear os ligamentos lateralmente de acordo com a tolerância. 
Usar técnicas de mobilização articular grau II para manter a mobilidade da articulação.
Ensinar ao paciente exercícios para serem feitos dentro da tolerância dos tecidos pelo menos três vezes por dia. As sugestões incluem: exercícios ativos de ADM, sem suporte de peso no caso de dorsiflexão e flexão plantar, varo e valgo, flexão dos dedos dos pés e escrever a letras do alfabeto com os pés para cima.
Colocar os calcanhares no chão, amassar o papel ou a toalha e pegar a bola de gude com os dedos.
Se houver aderências no ligamento em cicatrização, peça ao paciente para mover ativamente o pé na direção oposta à linha de tração do ligamento. Para o ligamento tibiofibular anterior, os movimentos são flexão plantar e inversão. Alongue também os músculos gastrocnêmios leo para uma dorsiflexão adequada. À medida que o edema diminui e a tolerância ao apoio de peso aumenta, progredir para exercícios de fortalecimento, resistência à fadiga e estabilização; 
Incluir exercícios isométricos para os fíbulares, bicicletas ergométricas e exercícios com suporte parcial ou total do peso na prancha de equilíbrio. Fazer com que o paciente use uma órtese ou tala para limitar o movimento da extremidade da amplitude, a fim de controlar a amplitude e evitar o tensionamento excessivo do ligamento em cicatrização.
Entorse do tornozelo: tratamento – fase de retorno à função 
Aumentando a resistência elástica, aumenta-se o movimento dos pés na postura sentada onde as pernas são alongadas (em cadeiaaberta), e o calcanhar é colocado no chão para suportar parcialmente o peso corporal, realizando exercícios de fortalecimento. Usar resistência isocinética se um aparelho estiver disponível.
Realizar o treinamento de postura / estabilidade e propriocepção / equilíbrio para melhorar a estabilidade do tornozelo, a coordenação e a resposta neuromuscular durante as atividades de suporte total. 
Incorporar padrões de movimento, como caminhar para frente e para trás e dar passos laterais, e adicione uma resistência elástica ao redor do membro não afetado.
 Utilizar uma superfície instável, como um BOSU prancha de equilíbrio.
Se houver aderências no ligamento em cicatrização, peça ao paciente para mover ativamente o pé na direção oposta à linha de tração do ligamento. Para o ligamento tibiofibular anterior, os movimentos são flexão plantar e inversão. Alongue também os músculos gastrocnêmios leo para uma dorsiflexão adequada. À medida que o edema diminui e a tolerância ao apoio de peso aumenta, progredir para exercícios de fortalecimento, resistência à fadiga e estabilização; 
Incluir exercícios isométricos para os fíbulares, bicicletas ergométricas e exercícios com suporte parcial ou total do peso na prancha de equilíbrio. Fazer com que o paciente use uma órtese ou tala para limitar o movimento da extremidade da amplitude, a fim de controlar a amplitude e evitar o tensionamento excessivo do ligamento em cicatrização
 De acordo com o objetivo final da reabilitação, o tornozelo é treinado com atividades de levantamento de peso, como caminhada, corrida leve, salto, salto com uma perna e corrida de alta intensidade, combinadas com atividades de agilidade (por exemplo, giro lateral no solo, girar e transferir pesos) de forma comtrolada.
Quando o paciente participar de atividades esportivas, o tornozelo deve ser fixado com órteses, esparadrapo ou bandagens, e ele deve usar calçados adequados para proteger os ligamentos de novas lesões.
Uso de uma prancha de equilíbrio para desenvolver o controle dos movimentos do tornozelo com o
paciente sentado.
Resistência aos músculos flexores plantares do tornozelo com um material elástico.
Resistência aos músculos eversores do pé com um material elástico.
Resistência aos músculos dorsiflexores do tornozelo com um material elástico.
Treinamento avançado de equilíbrio e coordenação sobre a prancha de equilíbrio requer que o paciente não se segure com as mãos enquanto se equilibra sobre uma perna.
Kinesioterapia
As bandas de kinesio podem ser úteis neste tipo de lesões com o objetivo de drenagem. Estas são indicadas para restabelecer a estabilidade do tornozelo permitindo uma recuperação mais rápida e também podem ser utilizadas de forma a evitar futuras entorses. A ação destas tiras é não só mecânica como analgésica e psicológica.
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REFERÊNCIAS
KISNER, Carolyn; COLBY, Lynn Allen. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas. 6. ed. Philadelphia, Pennsylvania, EUA.: The F.A. Davis Company, v. 6, 2013. 991 p.
MOTTA, Geraldo; BARROS, Tarcísio. Ortopedia e Traumatologia. Rio de Janeiro: Elsevier Editora Ltda., 2018. 1728 p.
CIPRIANO, Joseph J. Manual fotográfico de testes ortopédicos e neurológicos. 5. ed. Porto Alegre: Artemed, v. 5, 2012. 551 p.
Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Entorse de tornozelo. Scielo. São Paulo, 2009. 1 p. Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-42302009000500008&script=sci_arttext&tlng=pt. Acesso em: 10 mar. 2021.
IMAGENS: google fotos.