GESTÃO DE PLANO DE SAÚDE E AUDITORIA HOSPITALAR - Unidade I

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Autor: Prof. Bruno Vieira Caputo 
Colaboradores: Profa. Valdice Neves Polvora 
 Profa. Rachel Niza
Gestão de Plano de Saúde 
e Auditoria Hospitalar
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Professor conteudista: Bruno Vieira Caputo
Doutor em Ciências pela Universidade de São Paulo – USP (2015).
Mestre em Odontologia pela Universidade Paulista – UNIP (2011). Especialista em Endodontia pela UNIP (2014).
Graduado em Odontologia pela UNIP (2008), atua como cirurgião‑dentista e trabalha na Universidade desde 2012, 
atuando como professor nas disciplinas de Ergonomia e de Bioética no curso de Odontologia.
No curso de Gestão Hospitalar, é professor nas modalidades presencial e EaD da disciplina de Biossegurança.
© Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta obra pode ser reproduzida ou transmitida por qualquer forma e/ou 
quaisquer meios (eletrônico, incluindo fotocópia e gravação) ou arquivada em qualquer sistema ou banco de dados sem 
permissão escrita da Universidade Paulista.
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
C255g Caputo, Bruno Vieira.
Gestão de Plano de Saúde e Auditoria Hospitalar. / Bruno Vieira 
Caputo. – São Paulo: Editora Sol, 2016.
128 p., il.
Nota: este volume está publicado nos Cadernos de Estudos e 
Pesquisas da UNIP, Série Didática, ano XXII, n. 2‑030/16, ISSN 1517‑9230.
1. Gestão de plano de saúde. 2. Auditoria hospitalar. 3. Modelos 
de assistência à saúde. I.Título.
CDU 614
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Prof. Dr. João Carlos Di Genio
Reitor
Prof. Fábio Romeu de Carvalho
Vice-Reitor de Planejamento, Administração e Finanças
Profa. Melânia Dalla Torre
Vice-Reitora de Unidades Universitárias
Prof. Dr. Yugo Okida
Vice-Reitor de Pós-Graduação e Pesquisa
Profa. Dra. Marília Ancona‑Lopez
Vice-Reitora de Graduação
Unip Interativa – EaD
Profa. Elisabete Brihy 
Prof. Marcelo Souza
Prof. Dr. Luiz Felipe Scabar
Prof. Ivan Daliberto Frugoli
 Material Didático – EaD
 Comissão editorial: 
 Dra. Angélica L. Carlini (UNIP)
 Dra. Divane Alves da Silva (UNIP)
 Dr. Ivan Dias da Motta (CESUMAR)
 Dra. Kátia Mosorov Alonso (UFMT)
 Dra. Valéria de Carvalho (UNIP)
 Apoio:
 Profa. Cláudia Regina Baptista – EaD
 Profa. Betisa Malaman – Comissão de Qualificação e Avaliação de Cursos
 Projeto gráfico:
 Prof. Alexandre Ponzetto
 Revisão:
 Vitor Andrade
 Juliana Maria Mendes
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Sumário
Gestão de plano de saúde e auditoria hospitalar
APRESENTAçãO ......................................................................................................................................................7
INTRODUçãO ...........................................................................................................................................................7
Unidade I
1 INTRODUçãO à AUDITORIA EM SAÚDE ....................................................................................................9
1.1 Auditoria em saúde: histórico ......................................................................................................... 10
1.2 Auditoria do SUS .................................................................................................................................. 13
1.2.1 SNA e Denasus ......................................................................................................................................... 15
2 TIPOS DE AUDITORIA ..................................................................................................................................... 17
2.1 Tipos de auditoria do SUS ................................................................................................................. 17
2.2 Tipos de auditoria em enfermagem .............................................................................................. 17
2.2.1 Auditoria de enfermagem no hospital ........................................................................................... 18
2.2.2 Auditoria de enfermagem na operadora de planos de saúde .............................................. 22
2.3 Aspectos na auditoria médica ......................................................................................................... 24
2.3.1 Perícia médica .......................................................................................................................................... 25
2.3.2 Médico auditor ........................................................................................................................................ 26
2.4 Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME) ....................................................................... 27
Unidade II
3 ASPECTOS GERAIS E REGULAMENTÁRIOS DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE .......................... 33
3.1 Aspectos gerais da lei de criação da ANS ................................................................................... 35
3.2 Taxa de saúde ......................................................................................................................................... 36
3.2.1 Taxa de saúde suplementar por beneficiário ............................................................................... 39
3.3 Operadoras e seguradoras de plano de saúde .......................................................................... 40
3.4 Cadastro de beneficiário .................................................................................................................... 41
3.4.1 Consultas médicas por beneficiário ............................................................................................... 42
3.5 Documento de Informações Periódicas (Diops) ....................................................................... 43
4 SISTEMA DE INFORMAçÕES DE PRODUTOS (SIP) .............................................................................. 44
4.1 Princípios do SUS ................................................................................................................................. 45
4.2 Ressarcimento ao SUS ........................................................................................................................ 50
4.3 Rol de procedimentos......................................................................................................................... 51
4.4 Troca de Informações em Saúde Suplementar (Tiss) ............................................................. 54
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Unidade III
5 CONTRATOS E CONTRATUALIZAçãO ....................................................................................................... 59
5.1 Classificação de contratos ................................................................................................................ 60
5.1.1 Extinção dos contratos ......................................................................................................................... 61
5.2 Tipos de contratos ................................................................................................................................ 64
5.3 Demitidos e aposentados .................................................................................................................. 66
5.4 Contrato entre operadoras e prestadores .................................................................................. 66
5.4.1 Rede de prestadores de serviços ....................................................................................................... 67
5.4.2 Contratação do planode saúde ........................................................................................................ 68
6 INDICADORES DE SAÚDE ............................................................................................................................. 71
6.1 A importância dos indicadores ....................................................................................................... 76
6.1.1 Os indicadores no SUS .......................................................................................................................... 79
6.2 Planejamento em saúde .................................................................................................................... 80
6.2.1 Níveis de planejamento ........................................................................................................................ 81
6.3 Fontes de informação em saúde .................................................................................................... 82
Unidade IV
7 MODELOS INTERNACIONAIS DE ASSISTÊNCIA à SAÚDE ................................................................ 92
7.1 Modelo de assistência à saúde no Brasil .................................................................................... 99
7.1.1 Modelo de atenção à saúde no Brasil ..........................................................................................103
7.1.2 O financiamento do SUS e a Seguridade Social ......................................................................105
7.2 A reforma do Estado e o processo de reforma dos sistemas de saúde ........................108
8 GESTãO DA ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA ........................................................................................110
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APresentAção
A disciplina pretende capacitar e preparar futuros profissionais para atuar em posições‑chave 
na gestão de planos de saúde, exercendo ampla visão estratégica do contexto saúde e das práticas 
comerciais em relação ao desenvolvimento das políticas públicas e suplementar contemporânea.
Dessa forma, faz que o aluno efetue negociações de alto nível com empresas de planos de saúde.
O objetivo geral é desenvolver a formação técnica fundamentada em modernas técnicas de sistemas 
de gestão em empresas de saúde suplementar, capacitando profissionais para lidar com soluções 
adequadas para a melhoria da produtividade, do ambiente corporativo e das ferramentas diretivas, que 
são necessárias ao fortalecimento do desempenho empresarial.
Com este livro‑texto, o aluno será capaz de desenvolver o conceito de auditoria em saúde, 
proporcionando uma visão sistêmica do marco regulatório do mercado de saúde suplementar, dos 
aspectos legais dos planos de saúde, da negociação e formação de rede de prestadores, bem como da 
constituição do setor de saúde suplementar e suas implicações no processo de negociação.
Aprofundar conhecimento a respeito de gestão de planos médicos e auditoria em saúde é vital, 
haja vista a crescente quantidade de planos de saúde. Para tal, abordaremos tópicos relevantes para um 
aprendizado e conhecimento da gestão de planos médicos e auditoria em saúde.
Boa leitura e bons estudos!
Introdução
O significado de auditoria é uma observação sistemática das atividades exercidas em determinado 
setor, com a finalidade de verificar se as ações realizadas estão de acordo com as disposições 
previamente estabelecidas.
Dessa maneira, é importante conhecer a legislação a respeito do tema em questão – hospitais, 
clínicas, consultórios, públicos e privados –, a fim de exercer a auditoria em saúde com qualidade, 
averiguando se as devidas operações estão de acordo com as disposições planejadas e também se elas 
apresentam a eficácia adequada.
Auditoria e avaliação no Sistema Único de Saúde (SUS) são utilizadas como métodos que fornecem 
subsídios para a gestão na área da saúde, objetivando sua melhoria na qualidade da gestão no SUS.
De acordo com Melo e Vaitsman (2008), a auditoria no campo da saúde pode ser entendida 
como uma ação social cujos relatórios ou pareceres originam‑se da interpretação que se dá aos 
objetos auditados e avaliados. Completam ainda que o formato e a extensão de um processo 
de auditoria relacionam‑se à efetividade e à resolubilidade dos outros dispositivos de controle 
existentes em determinada instituição.
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Resumindo, podemos entender que as atividades de auditoria, além de controlar, fiscalizar, verificar e 
orientar as atividades operacionais, podem incluir ações de outras ferramentas, que buscam dar suporte 
para as necessárias melhorias políticas e organizacionais.
Segundo Caleman, Moreira e Sanches (1998), o termo auditoria foi proposto pela primeira vez por 
Lambeck no ano de 1956. Foi empregado com a finalidade de avaliar a qualidade dos processos e os 
resultados desses serviços por meio da observação direta do registro e da história clínica do usuário. 
Entretanto, não existe relato na literatura a respeito do início da auditoria no campo da saúde pública 
no Brasil, embora haja evidências de sua utilização pelo extinto Instituto Nacional de Assistência da 
Previdência Social (MELO; VAITSMAN, 2008).
A implantação de processos de auditoria no SUS procura defender desde o usuário até a qualidade 
dos serviços profissionais e institucionais. A lei que regulamenta as ações e os serviços em todo o Brasil 
estabelece a auditoria como uma ferramenta de controle técnico e financeiro, e a incumbência é do SUS, 
que recebe auxílio do Estado e dos municípios. Trata‑se da Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, que 
dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, e também define critérios 
para a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é responsável por controlar as ações e os serviços 
de saúde das operadoras e de outros órgãos públicos. Essa função está regulamentada pela Lei 
nº 9.961/2000, que dispõe sobre a criação da ANS, suas competências e sua estrutura.
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Gestão de plano de saúde e auditoria hospitalar
Unidade I
1 Introdução à AudItorIA eM sAÚde
O objetivo principal da auditoria em saúde é melhorar o processo de atendimento do paciente. É 
primordial para garantir uma assistência de qualidade e com preço justo. Para tanto, emprega‑se uma 
análise sistemática, que examina e compara se os procedimentos prestados aos pacientes estão de 
acordo com o que foi contratado.
A auditoria pode ser considerada uma questão de aprendizagem e formação, em que todas as 
pessoas envolvidas no atendimento dos pacientes consigam melhorar o serviço prestado.
De acordo com Costa et al. (2004), o processo de auditoria ocorre em todas as instituições 
prestadoras de serviços de saúde dos setores público e privado conveniadas ao SUS. As estratégias 
de ações são utilizadas de forma contínua sobre as estruturas organizacionais e funcionais com 
o intuito de dimensionar a eficácia e a eficiência das atividades de saúde, cujos resultados são 
apresentados à administração do sistema de saúde. Ao lado dessas organizações burocráticas 
funcionais da produção de serviços e controle do equilíbrio financeiro, os auditores executam em 
seus planos a avaliação do desempenho na rede de serviço para obter um feedback do usuário e da 
sociedade de um modo geral.
Para Fernandes (2013), a auditoria é uma ferramenta crucial para conseguir resultados positivos na 
saúde do paciente, porém é necessário cuidado para que a aplicação dos métodos não seja inadequada. 
Vale ressaltarque os estudos nessa esfera são extremamente relevantes.
Segundo o Ministério da Saúde (BRASIL, 2001), o conceito de auditoria consiste:
no exame sistemático e independente dos fatos obtidos por meio da 
observação, medição, ensaio ou outras técnicas apropriadas, de uma 
atividade, elemento ou sistema, para verificar a adequação aos requisitos 
preconizados pelas leis e normas vigentes e determinar se as ações de saúde 
e seus resultados estão de acordo com as disposições planejadas.
De uma maneira geral, o objetivo da auditoria é propiciar à adminstração informações necessárias 
ao exercício de um controle efetivo sobre a organização ou sistema, bem como contribuir para o 
planejamento e replanejamento das ações e para o aperfeiçoamento do sistema (BRASIL, 2001).
Segundo Rosa (2012), ao longo da história, o conceito de qualidade acompanhou a evolução do 
homem, sendo associado ao progresso político, econômico e cultural de cada época. Atualmente, esse 
conceito está relacionado a uma função gerencial como elemento essencial para a sobrevivência das 
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Unidade I
instituições, independentemente de sua área de atuação. O âmbito da saúde não se manteve alheio a 
essa evolução.
Para o conhecimento a respeito de auditoria em serviços da saúde, é preciso entender e ter uma 
visão dos fatos que marcaram as ações necessárias para as mudanças das leis. Devido a isso, antes de 
iniciarmos o assunto de auditoria, apresentaremos um breve histórico.
1.1 Auditoria em saúde: histórico
De acordo com o Sistema Nacional de Auditoria (SNA), antes de 1976, as atividades de auditoria 
baseadas no Instituto Nacional de Previdência Social (INPS) eram feitas pelos supervisores, por meio de 
apurações em prontuários de pacientes e em contas hospitalares.
Apresentamos a seguir algumas informações em datas específicas:
• Em 1976, as contas hospitalares se transformaram em Guia de Internação Hospitalar (GIH), e as 
atividades de auditoria ficaram estabelecidas como Controle Formal e Técnico.
• Em 1978, foi criada a Secretaria de Assistência Médica, que era subordinada ao Instituto Nacional 
de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps). Depois, observou‑se a necessidade de 
aperfeiçoar a GIH, e então foi gerada a Coordenadoria de Controle e Avaliação nas capitais e o 
Serviço de Medicina Social nos municípios.
• Em 1983, para substituir a GIH, cria‑se a Autorização de Internação Hospitalar (AIH) dentro do 
Sistema de Assistência Médica da Previdência Social (Samps). Nesse ano fica reconhecido o cargo 
de médico‑auditor, e a auditoria passa a ser realizada nos próprios hospitais.
• Em 1988, a Constituição Federal cria o SUS, órgão com a finalidade de ampliar o conceito de saúde.
De acordo com o Ministério da Saúde, o SUS é um dos maiores sistemas públicos de saúde do 
mundo. Ele abrange desde o simples atendimento ambulatorial até o transplante de órgãos, garantindo 
acesso integral, universal e gratuito para toda a população do País.
De acordo com a CF, em seu artigo 197:
São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao poder 
público dispor, nos Termos da Lei, sobre sua regulamentação, fiscalização 
e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou por meio de 
terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.
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Gestão de plano de saúde e auditoria hospitalar
 saiba mais
Para entender melhor o que é SUS e suas funções, acesse: 
<www.portalsaude.saude.gov.br>.
Em 1990, foi estabelecida a Lei nº 8.080, conhecida como a Lei Orgânica da Saúde, que dispõe o seguinte:
Art. 16. à direção nacional do Sistema Único da Saúde (SUS) compete:
XIX – estabelecer o Sistema Nacional de Auditoria e coordenar a avaliação 
técnica e financeira do SUS em todo o Território Nacional em cooperação 
técnica com os Estados, Municípios e Distrito Federal (Vide Decreto nº 1.651, 
de 1995).
[...]
Art. 33:
§ 4º. O Ministério da Saúde acompanhará, através de seu sistema de 
auditoria, a conformidade à programação aprovada da aplicação dos 
recursos repassados a Estados e Municípios.
Constatada a malversação, desvio ou não aplicação dos recursos, caberá ao 
Ministério da Saúde aplicar as medidas previstas em lei.
Já em 1993, a Lei nº 8.689 dispõe a respeito da extinção do Inamps e sugere outras providências:
No artigo 6º decreta:
Art. 6º. Fica instituído no âmbito do Ministério da Saúde o Sistema Nacional 
de Auditoria de que tratam o inciso XIX do art. 16 e o § 4º do art. 33 da Lei 
nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. (Regulamento)
§ 1º. Ao Sistema Nacional de Auditoria compete a avaliação técnico‑científica, 
contábil, financeira e patrimonial do Sistema Único de Saúde, que será 
realizada de forma descentralizada.
§ 2º. A descentralização do Sistema Nacional de Auditoria far‑se‑á através 
dos órgãos estaduais e municipais e de representação do Ministério da 
Saúde em cada Estado da Federação e no Distrito Federal.
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Unidade I
No ano de 1995, o SNA é criado por meio da Lei nº 8.080/90. Esse sistema foi regulamentado pelo 
Decreto nº 1.651, de 28 de setembro de 1995, que destaca:
Art. 1º. O Sistema Nacional de Auditoria – SNA, previsto no art. 16, inciso XIX 
da Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, e no art. 6º da Lei nº 8.689, de 27 
de julho de 1993, é organizado na forma deste Decreto, junto à direção do 
Sistema Único de Saúde – SUS, em todos os níveis de governo, sem prejuízo 
da fiscalização exercida pelos órgãos de controle interno e externo.
Art. 2º. O SNA exercerá sobre as ações e serviços desenvolvidos no âmbito 
do SUS as atividades de:
I – controle da execução, para verificar a sua conformidade com os padrões 
estabelecidos ou detectar situações que exijam maior aprofundamento;
II – avaliação da estrutura, dos processos aplicados e dos resultados 
alcançados, para aferir sua adequação aos critérios e parâmetros exigidos 
de eficiência, eficácia e efetividade;
III – auditoria da regularidade dos procedimentos praticados por pessoas 
naturais e jurídicas, mediante exame analítico e pericial.
[...]
Art. 4º. O SNA compreende os órgãos que forem instituídos em cada nível de 
governo, sob a supervisão da respectiva direção do SUS.
[...]
§ 3º. A estrutura e o funcionamento do SNA, no plano federal, são indicativos 
da organização a ser observada por Estados, Distrito Federal e Municípios para 
a consecução dos mesmos objetivos no âmbito de suas respectivas atuações.
Vejamos outras medidas legais implementadas:
• A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.
• Em 2000, a Lei nº 9.961 cria a ANS.
• No ano de 2003, a Lei nº 10.683 estabelece normas sobre a organização da presidência da república 
e dos ministérios, definindo como área de competência do Ministério da Saúde a coordenação e 
fiscalização do SUS.
• Em 13 de julho de 2006, é publicado o Decreto nº 5.841, e então o Departamento Nacional de Auditoria 
do SUS (Denasus) passa a integrar a estrutura da Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Essa 
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secretaria é considerada um órgão do Ministério da Saúde. O Denasus ainda é um componente federal 
do SNA, pelo qual exerce atividades de auditoria e fiscalização especializada no âmbito do SUS.
Conforme definido na Política Nacional de Gestão Estratégica e Participativano SUS – ParticipaSUS, “A 
auditoria é um instrumento de gestão para fortalecer o SUS, contribuindo para a alocação e utilização adequada 
dos recursos, a garantia do acesso e a qualidade da atenção à saúde oferecida aos cidadãos.” (BRASIL, 2001)
Ainda em 2006, por meio do Decreto nº 5.974, uma nova estrutura do Ministério da Saúde fica 
definida, sem alterar as competências tanto da Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa quanto 
do Denasus. Reuniram‑se, ainda, diversas estruturas responsáveis pelas funções de apoio à gestão 
estratégica e participativa no SUS, que possuem áreas de atuação complementares, com a finalidade de 
ganhar racionalidade e maior efetividade ao atuar em conjunto.
 Lembrete
O Sistema Nacional de Auditoria é responsável por coordenar a avaliação 
técnica e financeira do SUS em todo o território nacional, em cooperação 
técnica com Estados, Municípios e Distrito Federal.
1.2 Auditoria do sus
Auditoria em saúde pode ser considerada como uma avaliação sistemática e formal de um procedimento 
feita por um profissional que não esteja envolvido diretamente na execução da atividade, com o objetivo 
de determinar se a atuação está sendo realizada de acordo com seus objetivos definidos (KURCGANT, 1991).
De maneira geral, a auditoria é um exame sistemático e independente dos fatos mediante observação, 
medição, ensaio ou outras técnicas apropriadas de uma atividade, elemento ou sistema para verificar 
a adequação aos requisitos preconizados pelas leis e normas vigentes e determinar se as ações e seus 
resultados estão de acordo com as disposições planejadas.
A auditoria, por meio da análise e verificação operativa, possibilita avaliar a qualidade dos processos, 
sistemas e serviços, bem como a necessidade de melhoria e ação preventiva ou corretiva.
A auditoria é um instrumento de gestão para fortalecer o SUS, contribuindo para a alocação e a 
adequada utilização dos recursos, bem como para a garantia do acesso e da qualidade da atenção à 
saúde oferecida aos cidadãos. Conceitualmente, é o conjunto de técnicas que visa avaliar a gestão 
pública, de forma preventiva e operacional, sob os aspectos da aplicação dos recursos, dos processos, 
das atividades, do desempenho e dos resultados mediante a confrontação entre determinada situação e 
um específico critério técnico, operacional ou legal.
Quando se trata do SUS, o controle da gestão pública está instituído de duas maneiras: controle 
social e controle estatal. O primeiro compreende o relacionamento da sociedade com a administração 
pública, com o objetivo de solucionar problemas e as deficiências sociais com mais eficiência. A 
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participação dos cidadãos no exercício do poder é sua característica. O segundo é executado por órgãos 
do governo, que podem ser subdivididos em unidades de controle externo e de controle interno.
O controle estatal pode ser dividido do seguinte modo:
Controle estatal
Controle interno
Controle externo
Figura 1 – Divisão do controle estatal
Vejamos algumas características do controle externo:
• atuação por meio de unidades externas;
• fiscalização das ações da administração pública e seu funcionamento;
• verificação do exercício regular da competência atribuída pela lei;
• exame feito pelos tribunais de contas e controle jurisdicional por meio dos órgãos:
— Tribunal de Contas da União.
— Tribunal de Contas do Estado.
— Tribunal de Contas do Município.
— Ministério Público Federal.
— Ministério Público Estadual.
Destacamos os seguintes aspectos sobre o controle interno:
• fiscaliza suas próprias ações;
• objetiva assegurar que a execução dessas ações ocorram dentro dos princípios básicos da 
administração pública;
• compreende as atividades de avaliação do cumprimento das metas, da execução dos programas 
de governo e dos orçamentos da União;
• avalia a gestão dos administradores públicos e utiliza a auditoria e a fiscalização como instrumentos.
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Gestão de plano de saúde e auditoria hospitalar
De acordo com o Ministério da Saúde (2011a), a auditoria do SUS é um dos instrumentos que podem 
ser considerados como de controle interno, o qual é estabelecido na avaliação da gestão pública da saúde 
e em sua capacidade de articulação setorial. Essa auditoria fiscaliza as ações e os serviços oferecidos, seus 
processos e resultados, condições de acolhimento, informação, comunicação em saúde e aplicação dos 
recursos públicos, por meio de comparação entre o que está sendo feito e os critérios técnicos, operacionais 
e legais. Essa medida tem como objetivo propiciar ao gestor dados necessários ao exercício de um controle 
efetivo e contribuir para o planejamento e aperfeiçoamento das ações de saúde.
As finalidades de auditoria no SUS são:
• aferir a preservação dos padrões estabelecidos e proceder ao levantamento de dados que permitam 
conhecer a qualidade, a quantidade, os custos e os gastos da atenção à saúde;
• avaliar os elementos dos processos da instituição, do serviço ou do sistema auditado, visando à 
melhoria dos procedimentos por meio da detecção de desvios dos padrões estabelecidos.
• analisar a qualidade, a propriedade e a efetividade dos serviços de saúde prestados à população, 
a fim de atingir a melhoria progressiva da assistência à saúde;
• produzir informações para subsidiar o planejamento das ações que contribuam para o 
aperfeiçoamento do SUS e para a satisfação do usuário.
 Lembrete
O SNA é responsável por coordenar a avaliação técnica e financeira 
do SUS em todo o território nacional, criado em 1990, pela Lei nº 8.080, e 
regulamentado pelo Decreto nº 1.651, de 1995.
1.2.1 SNA e Denasus
O Denasus é um órgão que faz parte da estrutura da Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa 
do Ministério da Saúde e componente federal do SNA. Essa unidade exerce atividades de auditoria e 
fiscalização especializada no âmbito do SUS e interage com as diversas áreas da gestão do SUS, estudando 
seus desafios e discutindo sobre estratégias de apoio com ações de auditoria e/ou cooperação técnica.
Compete ao Denasus, além da realização de auditorias, o fortalecimento dos membros estaduais e 
municipais do SNA do SUS, a fim de unificar os processos e práticas de trabalho, bem como contribuir 
para o aperfeiçoamento organizacional, normativo e de pessoal dos órgãos que compõem o SNA.
O SNA tem a função de coordenar a avaliação técnica e financeira do SUS em todo o Brasil, em 
cooperação técnica com Estados, Municípios e Distrito Federal.
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Unidade I
Compete ao SNA:
• fazer a avaliação técnico‑cientíica, contábil, financeira e patrimonial do SUS;
• realizar atividades de controle das ações e dos serviços de saúde;
• proceder à avaliação da estrutura, dos processos aplicados e dos resultados alcançados;
• proceder à auditoria da regularidade dos procedimentos praticados por pessoas naturais e 
jurídicas, mediante exame analítico e pericial.
Em relação às formas de atuação da auditoria no SUS, estas são definidas em três formas, de acordo 
com a origem dos profissionais que nela atuam:
• direta: auditoria realizada com a participação de técnicos de um mesmo componente do SNA;
• integrada: auditoria empregada com apoio de técnicos de mais de um dos componentes do SNA;
• compartilhada: auditoria efetuada com o auxílio de técnicos do SNA junto com os demais técnicos 
de outros órgãos de controle interno e externo.
O Sistema de Informação de Auditoria do SUS (Sisaud/SUS) é considerado uma ferramenta de 
informaçãocuja criação foi promovida para fortalecer a gestão de serviços de auditoria e também para 
facilitar a integração e a interação das equipes de auditores das três esferas de governo.
O Sisaud/SUS possibilita as seguintes iniciativas:
• planejar ações de auditoria, visitas técnicas e cooperações técnicas;
• administrar pessoas por meio do SNA;
• elaborar relatórios de auditoria e assinatura on‑line;
• acompanhar o fluxo, a disponibilização e a análise técnica dos relatórios;
• monitorar e avaliar ações desenvolvidas;
• tomada de decisões por meio da gestão do SNA.
SNA
Denasus
Sisaud
• Sistema Nacional de Auditoria
• Departamento Nacional de Auditoria do SUS
• Sistema de Informação de Auditoria do SUS
Figura 2 – Definição das siglas SNA, Denasus e Sisaud
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Gestão de plano de saúde e auditoria hospitalar
2 tIPos de AudItorIA
Para estudarmos auditoria, é preciso classificar os tipos existentes.
Auditoria 
no SUS
Auditoria 
em 
enfermagem
Auditoria 
Médica
Figura 3 – Tipos de auditoria
A auditoria em saúde deve ampliar sua área de atuação, por exemplo: há alguns anos, a auditoria iniciou 
analisando a qualidade, e hoje umas das funções do enfermeiro auditor, além de verificar a qualidade da 
assistência prestada ao pacientes, o que faz esse profissional passar a ter um maior controle de custos 
dessa conta, é medir a produtividade e consistência das informações (MOTTA et al., 2005).
2.1 tipos de auditoria do sus
No SUS, a auditoria atua no plano assistencial, a fim de analisar prontuários e gestões de sistema 
na avaliação de indicadores e programação. Também realiza a fiscalização nas partes financeira e 
patrimonial – nas quais os convênios são incluídos.
Por definição, existem dois tipos de auditoria do SUS:
• conformidade: examina a legalidade dos atos de gestão dos responsáveis sujeitos a sua jurisdição 
quanto aos aspectos assistencial, contábil, financeiro, orçamentário e patrimonial;
• operacional: avalia os sistemas de saúde com o objetivo de observar os aspectos de eficiência, 
eficácia e efetividade.
Em relação à natureza da auditoria, pode ser:
• regular ou ordinária: compreende as ações inseridas no planejamento anual de atividades dos 
componentes de auditoria;
• especial ou extraordinária: corresponde às ações não inseridas no planejamento que são realizadas 
para apurar denúncias ou para atender a alguma demanda específica.
2.2 tipos de auditoria em enfermagem
A auditoria em enfermagem é de extrema importância nas instituições hospitalares e nas operadoras 
de planos de saúde. Por meio dela, é realizada uma avaliação sistemática da qualidade de enfermagem 
executada ao paciente.
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Unidade I
Destacamos as principais responsabilidades das enfermeiras auditoras:
• ter princípios éticos e legais;
• ter conhecimento sobre o contrato entre o hospital e a operadora de saúde, assim como sobre 
aditivos contratuais;
• saber conversar e negociar;
• compreender os documentos que fazem parte do prontuário.
A função da auditoria em enfermagem é analisar documentos a fim de permitir a visualização de 
ocasiões que não se enquadram na rotina da instituição. Além disso, por meio dos registros hospitalares, 
realizar um exame no paciente quando for necessário.
De acordo com Fernandes (2013), existem três modalidades: pré‑auditoria ou auditoria prospectiva; 
auditoria concorrente ou proativa ou supervisão; e auditoria de conta hospitalar ou retrospectiva ou 
revisão de contas.
Retrata‑se a seguir o esquema das três espécies de auditoria:
• avaliação dos procedimentos médicos antes de sua 
efetivação;
• análise de solicitação com diagnóstico e exames 
realizados.
• análise dos procedimentos médicos realizados com 
ou sem prontuários médicos;
• geralmente, efetuada após a alta hospitalar do 
paciente.
• análise ligada ao evento em que o paciente está 
envolvido.
Auditoria 
prospectiva
Auditoria 
retrospectiva
Auditoria 
concorrente
Figura 4 – Esquema das modalidades de auditoria
De acordo com Motta (2013), há alguns tipos de auditoria que podem ser utilizados nos serviços 
hospitalares ou nas operadoras de planos de saúde: auditoria de enfermagem no hospital e auditoria de 
enfermagem na operadora de planos de saúde.
2.2.1 Auditoria de enfermagem no hospital
O enfermeiro auditor deve conhecer todos os processos que envolvem o paciente, desde o momento 
em que ele entra na unidade até a sua alta. Esse trabalho precisa ser uniforme e ter caráter preventivo. 
Dependendo da necessidade institucional, pode ser efetuado pela equipe de enfermeiros.
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Gestão de plano de saúde e auditoria hospitalar
O enfermeiro auditor de contas hospitalares executa a análise dos prontuários antes da fatura da 
conta e do envio ao convênio. Usualmente, essa avaliação é feita após a alta do paciente (auditoria 
retrospectiva) ou durante sua internação (auditoria concorrente).
Dentro da rotina da função de auditoria em enfermagem, o profissional deve possuir os protocolos 
de serviços médicos e de enfermagem do hospital em questão, sendo o conhecimento da Comissão de 
Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) de extrema importância.
O Programa de Controle de Infecções Hospitalares foi estabelecido por meio da Portaria MS/GM 
nº 2.616 em 1998, com o objetivo de reduzir a incidência e a gravidade das infecções hospitalares.
Desse modo, os hospitais foram obrigados a estabelecer uma comissão técnica. Essa equipe era 
formada por profissionais da área da saúde com nível superior, com o objetivo de assessorar a alta 
administração do hospital a definir ações de controle de infecção hospitalar, conhecida como CCIH.
Na auditoria retrospectiva, o enfermeiro auditor avalia a exatidão das cobranças hospitalares com 
os dados que foram apurados e prescritos no prontuário. Então, após a alta ou o óbito do paciente, esse 
registro é entregue novamente ao profissional. Ele também é responsável por verificar as quantidades 
de materiais e medicamentos, observando quais os procedimentos realizados, sua prescrição médica e 
a evolução do paciente.
O auditor ainda deve verificar os registros de gastos de enfermagem, conferindo se as folhas de 
débitos para cobrança dos mateiras estão de acordo com os procedimentos realizados previamente. Em 
seguida, faz adequações no relatório de consumo, bem como indica ao setor de faturamento os itens 
que devem ser alterados na cobrança da conta.
Há dois tipos de auditoria de enfermagem no hospital:
Interna no 
faturamento
Interna em 
educação 
continuada
Auditoria de 
enfermagem no 
hospital
Figura 5 – Esquema de auditoria
Auditoria interna no faturamento – serviço realizado por um profissional contratado pelo hospital, 
podendo ser no caráter de consultor, o qual será responsável por analisar as contas hospitalares do paciente 
após a sua alta. Seu objetivo é verificar se a cobrança efetuada é compatível com os dados do prontuário.
Auditoria interna em educação continuada – feita por um enfermeiro contratado pelo hospital, 
que tem como objetivo conduzir a equipe interdisciplinar que possui acesso ao prontuário, esclarecendo 
dúvidas e orientando sobre a importância de se preencher corretamente o registro.
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2.2.1.1 Operacionalização do recurso de glosa
A definição de glosa é o não pagamento, por parte das operadorasdo plano de saúde, dos 
procedimentos médicos cobrados, seja por causas técnicas, seja por motivos administrativos. Essa 
recusa pode ser parcial ou total, dependendo da auditoria realizada pela enfermeira auditora diante 
do caso em tela.
A glosa ocorre com frequência, em especial, no início da implantação do serviço de auditoria nas 
instituições. Assim, é vital que se estabeleça uma frequência de ações com regras e prazos. De uma 
maneira geral, essas medidas facilitam a relação entre as operadoras e os hospitais.
Essas glosas podem ser classificadas como:
• Administrativas
— provenientes de falhas operacionais;
— geralmente decorrentes de ruídos de comunicação entre prestadores e convênio;
— são mais fáceis de negociar, pois, com a contínua relação entre as partes, chega‑se a um consenso.
• Técnicas
— realizadas pelo enfermeiro auditor em procedimentos de enfermagem cobrados sem 
argumentação técnico‑científica;
— envolvem diretamente o evento médico específico, carecendo de auditor técnico para a revisão.
— podem envolver aspectos subjetivos de difícil negociação.
De acordo com Motta (2003), a glosa administrativa pode ocorrer por conta de processos 
administrativos incorretos, como:
• ausência de guias de autorizações, determinadas pelas operadoras, de procedimentos 
médicos realizados;
• inadequado ou incompleto preenchimento de guias de autorização de operações 
médico‑hospitalares;
• valores de tabelas referentes a taxas, materiais e medicamentos fora do estipulado em contrato;
• procedimentos, materiais e medicamentos digitados erroneamente.
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Gestão de plano de saúde e auditoria hospitalar
Em relação às glosas técnicas, Motta (2003) destaca que podem ocorrer por processos administrativos 
incorretos, como:
• ausência de checagem de medicamentos e procedimentos;
• ausência de checagem de medicamentos com o devido horário de realização;
• falta de verificação dos fármacos com o devido nome e registro do profissional executante no Coren;
• operações de enfermagem realizadas sem a descrição no prontuário do paciente;
• alta de prescrição de enfermagem ou médica para os processos de enfermagem;
• anotações realizadas a lápis;
• realização de procedimentos de enfermagem sem fundamentação científica e comprovação da 
eficácia por meio de estudos prévios;
• descrição incompleta da assistência de enfermagem prestada no prontuário do paciente.
Para operacionalizar os recursos de glosa, é necessário organizar o processo de acordo com as 
seguintes etapas:
1) O prestador de serviços médicos recebe a descrição dos itens glosados em formulário destinado 
ao recurso de glosa da operadora, no qual pode ser anexada a cobrança hospitalar e então ser 
encaminhada ao setor de faturamento do hospital.
2) O hospital deve ficar atento para o prazo de recusa da glosa realizada, o qual geralmente não 
excede 30 dias.
3) O recurso de glosa deve ser enviado à operadora com a data da análise da auditoria e com a 
identificação do profissional que a realizou.
4) Ao receber os recursos de glosa, a operadora deve efetuar uma análise administrativa e técnica, 
enviando uma resposta (positiva ou negativa) ao hospital, no máximo, em 30 dias.
Informar os 
itens glosados
Prazo para 
recurso
Prazo para 
análise 
administrativa 
e técnica
Resposta ao 
recurso
Figura 6 – Sequência para o processo de operacionalização do recurso de glosa
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2.2.2 Auditoria de enfermagem na operadora de planos de saúde
O enfermeiro auditor no plano de saúde tem vital importância na organização do serviço prestado 
ao usuário. É responsável por garantir a qualidade no atendimento ao cliente, bem como por assegurar 
o correto pagamento ao prestador de serviços, evitando desperdícios e ajudando no controle dos gastos.
Também atua na prevenção e promoção da saúde dos pacientes e no credenciamento junto aos prestadores 
de serviços, envolvendo a delimitação do perfil dos usuários que pertencem ao plano e implementando metas 
de cuidados domiciliares específicos para o acompanhamento e a prevenção de fatores de risco.
Essa auditoria realizada na operadora do plano de saúde pode ser:
• externa: realizada, por um profissional contratado pela operadora, dentro das instalações dos 
prestadores de serviços, por meio da análise das contas hospitalares após a alta do paciente.
• externa in loco: empregada dentro das unidades do hospital onde os pacientes estão internados. 
Essa análise é efetivada com a visita ao paciente e a verificação de seu prontuário.
• interna: realizada por um profissional contratado pela operadora. Ele pode ser registrado ou não. 
Tem a função de realizar uma auditoria dentro das instalações da operadora, e o processo ocorre 
por meio da verificação das contas hospitalares.
De acordo com Motta (2013), para a auditoria de enfermagem realizar a análise das contas, são 
necessárias as seguintes ações:
• conhecer as leis do exercício profissional de enfermagem e atuar em conformidade;
• inteirar‑se de todos os contratos entre a operadora de planos de saúde e os prestadores de serviços 
médico‑hospitalares;
• verificar situações diárias que possam ser utilizadas na melhoria e complementação dos acordos contratuais;
• fazer uma análise geral de contas, a fim de verificar o diagnóstico, o período de internação, os 
tratamentos, os exames realizados e os procedimentos;
• examinar as quantidades de materiais e medicamentos que foram cobrados e se eles são 
compatíveis com os procedimentos que foram consumados no paciente.
 Lembrete
Independentemente do local, a auditoria de enfermagem possui as seguintes 
modalidades: pré‑auditoria, auditoria concorrente ou proativa ou supervisão, e 
auditoria de conta hospitalar ou retrospectiva ou revisão de contas.
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Todas as ações da auditoria de enfermagem devem ser registradas para posterior verificação da 
eficácia do trabalho e controle das atividades.
É sugerida a realização de uma agenda semanal para auditoria em enfermagem (Quadro 1). Desse 
modo, cada enfermeira auditora identifica a instituição que está realizando a auditoria, fazendo a 
anotação dos números das contas auditadas, dos valores apresentados e glosados, assim como das 
porcentagens de glosa.
O objetivo central desse quadro é analisar os prestadores auditados semanalmente e qual o 
profissional que o realizou, criando um rodízio entre esses profissionais.
Quadro 1 – Exemplo para agenda semanal da auditoria de enfermagem
Enfermeiro auditor: Período: ___/___/___ a ___/___/___
 Período:___/___/___ a __/___/___
Segunda‑feira Terça‑feira Quarta‑feira Quinta‑feira Sexta‑feira
Prestador Prestador Prestador Prestador Prestador
Nº de contas/total: Nº de contas/total: Nº de contas/total: Nº de contas/total: Nº de contas/total:
UTI: UTI: UTI: UTI: UTI:
PA: PA: PA: PA: PA:
$ apresentado: $ apresentado: $ apresentado: $ apresentado: $ apresentado:
$ glosado: $ glosado: $ glosado: $ glosado: $ glosado:
% de glosa: % de glosa: % de glosa: % de glosa: % de glosa:
Prestador Prestador Prestador Prestador Prestador
Nº de contas/total: Nº de contas/total: Nº de contas/total: Nº de contas/total: Nº de contas/total:
UTI: UTI: UTI: UTI: UTI:
PA: PA: PA: PA: PA:$ apresentado: $ apresentado: $ apresentado: $ apresentado: $ apresentado:
$ glosado: $ glosado: $ glosado: $ glosado: $ glosado:
% de glosa: % de glosa: % de glosa: % de glosa: % de glosa:
Prestador Prestador Prestador Prestador Prestador
Nº de contas/total: Nº de contas/total: Nº de contas/total: Nº de contas/total: Nº de contas/total:
UTI: UTI: UTI: UTI: UTI:
PA: PA: PA: PA: PA:
$ apresentado: $ apresentado: $ apresentado: $ apresentado: $ apresentado:
$ glosado: $ glosado: $ glosado: $ glosado: $ glosado:
% de glosa: % de glosa: % de glosa: % de glosa: % de glosa:
Fonte: Motta (2013, p. 77).
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Unidade I
2.3 Aspectos na auditoria médica
Segundo Paes e Maia (2005), a auditoria em serviços de saúde é um tema dos mais relevantes para 
as instituições de saúde. A saúde financeira das organizações é crucial.
De acordo com a Resolução CFM 1.614/01, na auditoria médica, o médico deve ser regularizado no 
Conselho Regional de Medicina (CRM) da jurisdição onde ocorreu a prestação do serviço auditado. As 
empresas de auditoria médica e seus responsáveis técnicos deverão estar devidamente registrados nos 
respectivos conselhos e jurisdições onde seus contratantes estiverem atuando.
O auditor é obrigado a identificar‑se de forma clara em todos os seus atos, sempre portando o 
número de seu registro no CRM. Antes de iniciar suas atividades, o médico deverá apresentar‑se ao 
diretor técnico ou substituto da unidade. Deve manter sigilo profissional. Sempre que necessário, 
responsabiliza‑se por comunicar por escrito suas observações, conclusões e recomendações a quem de 
direito, sendo‑lhe vedado realizar anotações no prontuário do paciente.
Esse profissional tem o direito de acessar toda a documentação necessária, mas não pode retirar 
prontuários ou cópias da instituição. Se for preciso, poderá examinar o paciente, desde que tenha sido 
autorizado por ele, quando possível, ou por seu representante legal.
A auditoria médica deve conhecer os contratos que foram estabelecidos entre as partes envolvidas, 
verificando se tudo está sendo fielmente cumprido. Em relação à auditoria de contas médicas, o profissional 
deve ter o cuidado de preservar o prontuário médico e todas as suas anotações. As considerações poderão 
ser realizadas na folha de faturamento ou nos impressos da contratante de serviços, mas o auditor não tem 
permissão para fazê‑las no prontuário médico, que deve manter‑se original.
 saiba mais
Para ter acesso à Resolução CFM 1.614/01, leia:
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 1.614, 8 
de fevereiro de 2001. Brasília, 2001. Disponível em: <http://www.
portalmedico.org.br/resolucoes/CFM/2001/1614_2001.htm>. Acesso em: 
8 dez. 2015.
Para a execução da auditoria médica, é preciso seguir algumas condutas para melhorar o desempenho 
do auditor, como:
• conhecer os aspectos que envolvem o ambiente de trabalho;
• dominar os aspectos técnico‑científicos da área de auditoria;
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Gestão de plano de saúde e auditoria hospitalar
• respeitar sempre a ética profissional;
• entender os acordos que envolvem as questões da zona de atuação.
Na operadora de planos de saúde, a auditoria médica pode efetuar trabalhos periciais, a fim de 
estabelecer o seu parecer a respeito dos procedimentos médicos solicitados.
2.3.1 Perícia médica
A perícia médica é atribuição privativa de médico, podendo ser exercida pelo civil ou pelo militar, 
desde que investido legalmente.
O médico perito é treinado para se pronunciar conclusivamente sobre condições de saúde e capacidade 
laborativa do examinado, para fins de enquadramento em situação legal pertinente. A principal função 
é identificar uma incapacidade, apresentar e determinar a condição de saúde de um indivíduo para uma 
seguradora. Essa atividade possui um alto grau de especificidade. Por meio desses objetivos, visa atribuir 
direitos e deveres ao médico perito.
Essa atividade de auditoria tem destaque no mercado de trabalho e na manutenção da viabilidade 
financeira dos planos de saúde privados, assim como no SUS.
Além de possuir boa formação, o médico perito deve manter‑se atualizado sobre as diversas técnicas 
utilizadas nas investigações médico‑periciais, com o objetivo de tirar conclusões seguras e acompanhar 
a evolução da legislação que define os procedimentos nessa área. Esse médico perito é apoiado por 
outros profissionais especializados, como o enfermeiro, o assistente social e o psicólogo, que tornam o 
procedimento médico‑pericial mais seguro e mais eficiente.
 observação
A definição de médico perito é ser sábio ou hábil em uma ciência, com 
qualificação e conhecimentos específicos da área de atuação.
Esse médico também deverá ter experiência sobre a dinâmica dos servidores afastados, as doenças 
ocupacionais, domínio da legislação de benefícios dos servidores, conhecimento de profissiografia, 
noções de epidemiologia, além da facilidade de comunicação e de relacionamento.
O exame médico‑pericial deve ser registrado em formulário próprio, conclusivo, datado e assinado. 
As informações do setor médico‑assistencial devem ser anexadas ao prontuário do trabalhador, mesmo 
que a recomendação do médico‑assistente não tenha sido acatada, no todo ou em parte.
Essa avaliação pretende definir o nexo de causalidade (causa e efeito) entre:
• doença ou lesão e morte (definição da causa mortis);
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Unidade I
• patologia ou sequela de acidente e incapacidade ou invalidez física e/ou mental;
• acidente e lesão;
• enfermidade ou acidente e exercício da atividade laboral;
• doença ou acidente e sequela temporária ou permanente;
• desempenho de atividade e riscos para si e para terceiros.
Dessa maneira, a perícia médica pode ser realizada quando é solicitada a liberação de procedimentos, 
ocasião que exige a avaliação do caso.
O hospital que vai receber o auditor deve ser notificado, assim como o diretor clínico da unidade. De 
maneira geral, o melhor momento para a realização da auditoria é em horário comercial.
2.3.2 Médico auditor
De acordo com Paes e Maia (2005), o médico auditor tem funções importantes e atua nos planos e 
seguros de saúde de forma específica. Vejamos a figura a seguir:
Orientador • Orienta o cumrpimento das normas acordadas no contratos firmados.
Ordenador • Conhece os direitos e deveres para autorização de operações a serem empregadas.
Fiscalizador • Fiscaliza a legalidade do procedimento realizado dentro da doutrina ética.
Controlador • Evita o desperdício e mantém a qualidade da assistência.
Figura 7 – Atuação do médico auditor nos planos e seguros de saúde
O médico pode atuar como auditor tanto em hospitais como em operadoras de planos de saúde. No 
trabalho interno (hospital), tem as seguintes funções:
• conferir o prontuário médico;
• orientar a equipe;
• analisar a relação entre os diagnósticos, as hipóteses diagnósticas e os tratamentos estabelecidos;
• realizar estudos sobre os custos hospitalares;
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Gestão de plano de saúde e auditoria hospitalar
• apresentar meios de correção que possam ser observados pela auditoria da operadora de 
planos de saúde.
A auditoria da operadora de planos de saúde, realizada pelo médico auditor, possui como objetivo 
estabelecer um parecer sobre as recomendações dos procedimentos médicos solicitados. Então, poderá 
analisar tais exigências, os prontuários médicos e as visitas hospitalares.O auditor em saúde pode atuar na avaliação de prontuários médicos, a fim de conferir se o prontuário 
está devidamente preenchido, por exemplo, com o histórico médico, a descrição de operações, a evolução 
clínica, tudo assinado e carimbado.
O prontuário registra todos os cuidados empregados pelos profissionais de saúde em relação ao seu 
paciente. Também é considerado um documento de manutenção permanente pelos serviços de saúde, 
por isso deve ser conservado e guardado com todo o cuidado, podendo ser solicitado por um auditor 
médico posteriormente.
Deve‑se observar a existência de coerência entre o diagnóstico e as condutas que foram realizadas 
durante todo o processo de internação. Outra ação na verificação de prontuários é a de estudar os 
valores que foram cobrados em tabela e contratos.
Em relação à visita hospitalar, o médico auditor pode realizar visitas nos hospitais onde os pacientes 
conveniados estão internados, desde que haja um acordo entre as partes. Nessa oportunidade, avalia 
as condições do local, observa e fiscaliza os prontuários dos pacientes internados e, se for necessário, 
solicita os prontuários de pacientes já em alta.
Essa atividade do médico auditor externo também pode ser realizada pelo médico auditor do próprio 
hospital, que desenvolverá um trabalho de conferência e prevenção juntamente com a equipe de auditoria.
 observação
O médico pode atuar como auditor tanto em hospitais como em 
operadoras de planos de saúde.
Para o serviço de autorizações, o médico auditor deverá verificar se os códigos solicitados estão de 
acordo com a atividade a ser executada; esclarecer dúvidas a respeito de solicitações de procedimentos; 
documentar irregularidades; e controlar a emissão de notas fiscais de órteses, próteses, e materiais 
especiais (OPME) liberados para expediente.
2.4 Órteses, Próteses e Materiais especiais (oPMe)
São insumos utilizados na saúde e relacionados a uma intervenção médica ou odontológica, podendo 
ser de caráter diagnóstico ou terapêutico.
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Unidade I
Por definição da ANS, conforme estabelecido na Resolução Normativa nº 338/2013, artigo 19º:
§ 2º. Prótese é entendida como qualquer material permanente ou transitório 
que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido.
§ 3º. Órtese é entendida como qualquer material permanente ou transitório 
que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido, sendo não ligados 
ao ato cirúrgico os materiais cuja colocação ou remoção não requeiram a 
realização de ato cirúrgico.
§ 4º. A referência para classificação dos diversos materiais utilizados pela 
medicina no país como órteses ou próteses deverá estar de acordo com 
a lista a ser disponibilizada e atualizada periodicamente no endereço 
eletrônico da ANS na Internet (www.ans.gov.br), não sendo esta uma lista 
que atribua cobertura obrigatória aos materiais ali descritos.
Figura 8 – Exemplo de fio de sutura
O contexto de OPME é complexo, pois há vários integrantes no cenário de assistência à saúde, como: 
pacientes, médicos, outros profissionais da saúde, fabricantes e fornecedores dos materiais, hospitais/
clínicas e operadoras de planos de saúde. Todos se relacionam, e cada um possui sua responsabilidade.
Por serem caros, OPMEs comprometem os custos de assistência à saúde. Seu registro é realizado pela 
Anvisa, que atesta a qualidade do produto para que seja autorizado pela operadora de saúde.
Em relação à cobertura na assistência suplementar, fica claro que a indicação de OPME é relacionada 
diretamente com o procedimento a ser realizado, e quaisquer operações com fins estéticos são negadas.
É função dos profissionais, médicos ou cirurgiões‑dentistas, determinar as características de OPME, a 
fim de escolher o tipo de material e as dimensões que serão necessárias para a execução dos procedimentos.
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Gestão de plano de saúde e auditoria hospitalar
Figura 9 – Prótese total para substituir a perda dos dentes superiores
Os profissionais também precisam justificar para a operadora a indicação do material, oferecendo, 
ao menos, três marcas diferentes de produtos – sempre seguindo aqueles registrados e regularizados 
pela Anvisa.
Figura 10 – Exemplo de cateter
 resumo
Nesta unidade, vimos que a auditoria de saúde é muito importante 
para garantir a qualidade da assistência. É uma análise sistemática, 
que compara se os procedimentos prestados aos pacientes estão de 
acordo com o que foi contratado. Esse processo de auditoria ocorre 
em instituições prestadoras de serviços de saúde dos setores público e 
privado conveniado ao SUS.
No SUS, a auditoria é um instrumento de gestão realizado por 
um profissional que não esteja envolvido diretamente na efetivação 
da atividade, e seu objetivo é determinar a correta execução do 
procedimento. Vimos que o departamento responsável pela auditoria 
no SUS é o Denasus, que é um componente federal do SNA. Compete 
a esse departamento exercer atividades de auditoria e fiscalização 
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Unidade I
especializada no âmbito do SUS, além de coordenar a avaliação técnica 
e financeira do SUS em todo o Brasil, podendo atuar de maneira direta, 
integrada ou compartilhada.
Além da auditoria do SUS, que existe por definição em dois tipos 
(conformidade e operacional), estudamos a auditoria em enfermagem e a 
auditoria médica.
A auditoria em enfermagem, utilizada nas instituições hospitalares e 
nas operadoras de planos de saúde, é realizada de maneira sistemática, 
avaliando a qualidade de enfermagem executada ao paciente. Pode ocorrer 
em três modalidades: auditoria prospectiva; auditoria concorrente; e 
auditoria retrospectiva.
Outro item relevante nesta unidade é a glosa, que ocorre quando 
o convênio se nega a pagar os procedimentos médicos cobrados pelos 
hospitais. Ocorre com frequência, sobretudo, no início da implantação 
do serviço de auditoria nas instituições, por isso é vital estabelecer 
regras e prazos.
Nas operadoras de planos de saúde, a auditoria de enfermagem atua de 
maneira externa (profissional contratado para realizar a auditoria dentro das 
instalações); externa in loco (profissional contratado para fazer a auditoria 
dentro das unidades do hospital onde os pacientes estão internados); e 
interna (feita por um profissional contratado pela operadora, podendo 
ser registrado ou ser um consultor, para realizar uma auditoria dentro das 
instalações da operadora).
Estudamos que a auditoria médica realizada pelo médico auditor possui 
como função analisar toda a documentação exigida. Se necessário, esse 
profissional deve examinar o paciente para obter as devidas informações.
Por fim, apresentamos os OPMEs, que são insumos utilizados na saúde e 
relacionados a uma intervenção médica ou odontológica. Destacamos que 
seu registro é feito pela Anvisa, que é responsável por atestar a qualidade 
do produto para que seja autorizado pela operadora de saúde.
 exercícios
Questão 1. Uma indústria farmacêutica está estudando uma proposta de parceria para expandir‑se 
no mercado internacional. Nessa avaliação, o engenheiro de produção da empresa ficou responsável 
pela análise da nova cadeia de suprimentos (supply chain) que se formaria.
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Gestão de plano de saúde e auditoria hospitalar
Considerando a situação hipotética apresentada, é correto o engenheiro de produção afirmar que:
A) Produtos semiacabados vindos de outras unidades de fabricaçãoprópria fazem parte dos fluxos 
diretos de logística.
B) A importância dos fluxos reversos para a reciclagem de produtos é irrelevante no mercado 
internacional de produtos manufaturados.
C) Uma característica básica a ser respeitada é a exigência de que os membros de cadeias de suprimentos 
internacionais tenham suas atividades gerenciadas como se fossem entidades separadas.
D) A contratação de um operador logístico (thirdparty logistics) com base em ativos é livre de riscos 
para o empreendimento.
E) O modal dutoviário de transporte é o mais indicado para a distribuição dos produtos aos clientes, 
pois se trata de um empreendimento de manufatura.
Resposta correta: alternativa A.
Análise das alternativas
A – Alternativa correta.
Justificativa: em um processo de produção tradicional, matérias‑primas são transformadas 
gradativamente em produtos por um ou mais segmentos industriais ao longo de uma cadeia de empresas. 
Então, o material obtido chega aos consumidores finais pelos canais de distribuição. Esse caminho é 
denominado fluxo direto ou tradicional de produtos. Insumos semiacabados, vindos de outras unidades 
de fabricação própria, fazem parte desse fluxo direto de logística, pois também participam dessa cadeia.
B – Alternativa incorreta.
Justificativa: a importância dos fluxos reversos para a reciclagem de produtos é relevante no mercado 
internacional de insumos manufaturados.
C – Alternativa incorreta.
Justificativa: a visão logística mais apurada exige a união de fabricantes, atacadistas e varejistas para 
promover a competitividade da cadeia de suprimentos. A integração das atividades entre eles viabiliza a 
coordenação dos fluxos correspondentes às comunicações e às necessidades materiais para todos.
D – Alternativa incorreta.
Justificativa: em relação aos ativos, os prestadores de serviços logísticos dividem‑se entre os 
que detêm os ativos e os que não os detêm. Os primeiros têm ou operam ativos de transporte ou de 
armazenagem; os segundos subcontratam os ativos, e a sua operação ocorre com terceiros.
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Unidade I
O produto certo, na hora certa e no local desejado, conforme os requisitos do cliente, são fatores que 
indicam a capacidade logística da empresa.
Por conta dos riscos existentes no transporte de cargas, para garantir a capacidade logística da 
empresa dentro de um adequado controle de prevenção de danos, existe a necessidade de um 
gerenciamento de riscos a fim de impedir ou minimizar as perdas que o empreendimento poderá sofrer 
no aspecto logístico se as suas cargas forem sinistradas.
A contratação de terceiros não está livre de riscos, pois a empresa terceirizada também está sujeita 
aos imprevistos inerentes ao transporte de cargas, e esta deve possuir um gerenciamento de riscos.
E – Alternativa incorreta.
Justificativa: a forma de transporte denominada dutoviária é apropriada para o transporte de produtos 
líquidos, gasosos ou pastosos, que ocorre praticamente sem interrupções, para clientes que utilizam tais 
produtos em grande escala. É um empreendimento do negócio, e não exclusivamente da manufatura.
Questão 2. Com a crise econômica internacional, o Hospital Geral Infantil passou por dificuldades 
financeiras, o que provocou um processo de descontinuidade e, consequentemente, está sendo obrigado 
a vender ativos para pagar dívidas com empregados, fornecedores e credores.
Nesse caso, os ativos devem ser avaliados pelo:
A) Custo corrente.
B) Custo histórico.
C) Fluxo de caixa descontado.
D) Preço corrente de venda.
E) Valor de liquidação.
Resolução desta questão na plataforma.