2 - Dor Abdominal Aguda e diagnósticos diferenciais

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Maria Paula M. Mattei | SP 1 | UC 13 
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Diagnósticos Diferenciais na 
Topografia Abdominal 
 A localização da dor é o mais importante indicador do 
diagnóstico. 
Epigástrio: 
 Dor visceral causada por esôfago, estômago, duodeno 
proximal, ducto biliar, vesícula biliar e pâncreas. 
Periumbilical: 
 Dor derivada do intestino delgado, apêndice, cólon 
ascendente, cólon proximal transverso. 
Hipogástrio: 
 Cólon distal transverso, cólon esquerdo, reto 
Dor Abdominal Aguda 
Conceito 
 Sinais e sintomas de dor e sensibilidade abdominal. 
 Em geral precisa de cirurgia de emergência. 
Classificação 
 Causas não cirúrgicas de abdome agudo podem ser 
divididas em 3 categorias: 
Causas Endócrinas e Metabólicas: 
 Uremia 
 Crise diabética 
 Crise addisoniana 
 Porfiria aguda intermitente 
 Febre hereditária do Mediterrâneo 
Causas Hematológicas: 
Crise falciforme 
Leucemia aguda 
Outras discrasias sanguíneas 
 
Toxinas e Drogas: 
Envenenamento por chumbo 
Intoxicações por outros metais pesados 
Abstinência narcótica 
Envenenamento por aranha viúva-negra 
 Causas cirúrgicas de abdome agudo podem ser divididas 
em 5 categorias: 
Toxinas e Drogas: 
 Trauma de órgãos sólidos 
 Vazamento ou ruptura de aneurisma arterial 
 Gravidez ectópica rompida 
Divertículo gastrointestinal com sangramento 
Malformação arteriovenosa do trato 
gastrointestinal 
Ulceração intestinal 
Fístula aortoduodenal após o enxerto vascular 
aórtico 
Pancreatite hemorrágica 
Síndrome de Mallory-Weiss 
Ruptura espontânea do baço 
Infecção: 
 Dor de início abrupto e localizada posteriormente 
 Apresenta febre, leucocitose e outros sinais de 
inflamação 
 Causa abdome plano por peritonite 
 Pode causar pus na cavidade abdominal 
Apendicite 
Colecistite 
Divertículo de Meckel 
Abscesso hepático 
Abscesso diverticular 
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Abscesso do psoas 
Perfuração: 
Úlcera gastrointestinal perfurada 
Câncer gastrointestinal perfurado 
Síndrome de Boerhaave 
Divertículo perfurado 
Obstrução: 
 Presença de obstáculo mecânico ou funcional que leve à 
interrupção do trânsito intestinal 
 Dor em cólica na região periumbilical, nem sempre 
localizada 
 Pode estar associado a náuseas, vômitos, distensão 
abdominal e parada de eliminação de fezes e flatos 
Obstrução do intestino delgado/grosso 
relacionado à aderência 
Volvo do sigmoide 
Volvo cecal 
Hérnias encarceradas 
Doença intestinal inflamatória 
Neoplasia maligna gastrointestinal 
Intussuscepção 
Hemorrágico: 
 Ocorre em qualquer idade, principalmente nos 50/60 
anos 
 Dor intensa e progressiva 
 Na descompressão a dor é grande e rígida 
 
Doença de Buerger 
Trombose/embolia mesentérica 
Torção ovariana 
Colite isquêmica 
Torção testicular 
Hérnias estranguladas 
Sinais e Sintomas 
Dor visceral: é vaga, opaca e difusa. Os pacientes quando 
tentam localizar a dor mostram uma região e não um 
ponto específico -> movem a mão sobre o abdome inferior, 
por exemplo. 
↳ Se movimentam e andam normalmente e podem tentar 
evacuar para aliviar os sintomas. 
Dor parietal: é aguda, bem caracterizada e mostrada pelo 
paciente em localidade específica do abdome. 
↳ Apresentam irritação com atividades e manobras que 
alongam ou movimentam o peritônio parietal (andar, se 
movimentar na cama e tossir). Então eles tendem a ficar 
deitados e quietos para evitar o estímulo da dor. 
 
 Geralmente a dor está associada a anorexia, vômito, 
diarreia, distensão e constipação. 
↳ Ausência desses sintomas indica que a patologia não é 
cirúrgica e nem emergência. 
 Quando a dor vem antes do vômito, é um indicativo forte 
de condição cirúrgica. 
 Dor com diarreia é mais comum de condição clínica. 
 Icterícia acompanhada de dor abdominal aguda quase 
sempre indica distúrbio hepatobiliar. 
↳ Colangite deve ser considerada e pesquisada em todos 
os pacientes com dor abdominal aguda e icterícia, 
principalmente se o paciente tiver febre, calafrio, 
hipotensão, estado mental alterado ou leucocitose. 
 Hematêmese com dor abdominal superior sugere 
laceração de Mallory‑Weiss, gastrite alcoólica ou úlcera 
péptica. 
 Hematoquezia com dor abdominal é comumente causada 
por condições médicas, como gastroenterite infecciosa ou 
doença intestinal inflamatória, mas também pode ser 
causada por colite isquêmica ou isquemia mesentérica 
Diagnóstico 
 Varia conforme a idade e o sexo. 
 Devemos estabelecer se a dor é visceral, parietal ou 
referida. 
 Hemograma (leucocitose está presente na maior parte 
das condições cirúrgicas). 
 Teste de gravidez 
 Eletrólitos séricos, glicose, nitrogênio‑ureia no sangue e 
níveis de creatinina avaliam a hidratação, condição 
acidobásica e função renal 
•Se desenvolve em horas
•Provavelmente não precisará 
de cirurgia
•Pode ser dispesia, 
gastroenterite, hepatite, 
cistite, pielonefrite...
Dor Menos 
Grave
•Progride em 1/2h
•Inflamação rapidamente 
progressiva (colecistite, 
apendicite e pancreatite);
•Obstrução aguda de víscera;
•Isquemia de órgão causada 
por estrangulamento de 
suprimento sanguíneo (volvo, 
hérnia, estrangulada, torção 
ovariana).
Dor Grave
•Indica evento catastrófico
•Ruptura esofágica, úlcera 
péptica, víscera perfurada, 
gestação ectópica rompida, 
aneurisma aórtico rompido, 
isquemia mesentérica aguda 
ou infarto do miocárdio.
Dor Severa
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 Função hepática e pancreática principalmente nos 
pacientes com dor abdominal superior, icterícia e vômito 
↳ Altos níveis de aspartato ou alanina aminotransferase 
pode ocorrer em coledocolitíase com obstrução biliar 
aguda, pancreatite aguda por cálculos biliares ou processo 
hepatocelular. 
↳ Os níveis de amilase e lipase são elevados na maioria 
dos pacientes com pancreatite aguda 
 Urinálise 
 
 
EEG: eletroencefalografia; EGD: esofagogastroduodenoscopia; QSD: 
quadrante superior direito; U/A: urinálise; US: ultrassonografia 
 
 
 
 
Anamnese 
 Determinar duração, característica, localização e padrão 
de radiação da dor. 
 Fatores de melhora e piora 
 Lembrar de perguntar a história da dor, se ela se 
modificou e se trocou de lugar 
 Perguntar sobre sintomas associados: 
- Anorexia 
- Náusea 
- Vômito 
- Diarreia 
- Icterícia 
- Constipação 
- Dificuldade ao urinar 
- Disúria 
- Polaciúria 
- Hematúria 
- Anúria 
- Corrimentos vaginais 
- Dispareunia 
- História menstrual 
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- Gravidez 
- Sangramento anormal 
- Febre 
 Perguntar se o paciente já teve essa dor antes ou se é 
parecida com alguma coisa que ele já teve. 
 Atividade do paciente quando a dor se iniciou 
 Perguntar se a pessoa já fez alguma cirurgia há tempo 
ou recente 
Apendicite 
Fisiopatologia 
 O lúmen do apêndice é pequeno em relação ao seu 
comprimento, e isso pode predispor a obstrução. 
 A obstrução contribui para o crescimento bacteriano e a 
secreção continuada de muco causa distensão 
intraluminal e maior pressão da parede. 
A distensão luminal produz a sensação de dor visceral que 
o paciente refere como dor periumbilical. 
 Com o inchaço, ocorre dano da drenagem venosa e 
linfática, que leva à isquemia mucosa 
 Tudo isso promove um processo inflamatório localizado 
que pode evoluir para gangrena e perfuração. 
A inflamação do peritônio adjacente dá origem a dor 
localizada no quadrante inferior direito. 
 A perfuração ocorre mais ou menos 48h após o início 
dos sintomas e se acompanha por uma cavidade de 
abscesso envolvido pelo intestino delgado e pelo omento. 
 Raramente ocorre perfuração livre do apêndice na 
cavidade peritoneal causando peritonite e choque séptico. 
Etiologia 
 A maior causa de apendicite aguda é a obstrução do 
lúmen em razão de 
↳ Fezes espessadas (fecálito e apendicolito) – maioria das 
vezes 
↳ Hiperplasia linfoide 
↳ Matéria vegetal ou sementes 
↳Parasitas 
↳ Neoplasma 
 Bactérias comumente encontradas em apendicite 
perfurada: 
 
Epidemiologia 
 Patologia intra-abdominal mais comum que requer 
cirurgia de emergência. 
 Mais comum em pessoas idosas por fecálito 
 Pessoas jovens por hiperplasia dos folículos linfáticos 
Sinais e Sintomas 
 Inicia com dor periumbilical seguida por anorexia e 
náuseas. 
 A dor então passa a ser no quadrante inferior direito que 
se agrava com tosse, flexão e rotação interna do quadril, 
com extensão passiva do quadril e dor que aumenta à 
palpação do quadrante inferior esquerdo. 
 Pode ocorrer uma crise de vômito 
 Febre e leucocitose 
 Alguns pacientes possuem sintomas urinários ou 
hematúria microscópica. 
Essas características clínicas podem variar. Por exemplo, 
nem todos os pacientes tornam-se anoréxicos. Então a 
sensação de fome no paciente adulto não deve ser um 
obstáculo à cirurgia. 
 Caso o apêndice perfure, a dor abdominal torna-se 
intensa e mais difusa, e o espasmo muscular abdominal 
aumenta, produzindo rigidez. A frequência cardíaca 
aumenta, com uma elevação de temperatura acima de 39°. 
Diagnóstico 
 O exame preferido é a TC multidetectores → não deve 
ser usada rotineiramente, é mais valiosa em pacientes 
idosos e pacientes com sintomas atípicos 
 A ultrassonografia é menos sensível e específica, mas é 
útil na quanto a TC é contraindicada (mulheres gravidez 
ou suspeita de gravidez ectópica) 
↳ Ultrassom pélvico pode ser útil na exclusão de abscesso 
tubo-ovariano ou torção ovariana. 
 Ruídos intestinais reduzidos 
 Leucócitos elevados → se muito alta (>20.000/ml) 
sugere apendicite complicada com gangrena ou 
perfuração. 
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 Urinálise para excluir pielonefrite ou nefrolitíase 
 Para pacientes com diagnóstico inconclusivo, fazemos 
laparoscopia diagnóstica. 
 
Tratamento 
 Na suspeita de apendicite aguda estão indicadas consulta 
cirúrgica e apendicectomia de emergência. 
 Antibióticos pré-operatórios e pós-operatórios para 
reduzir complicações infecciosas. 
 Pode ser feita uma abordagem não operatória com 
antibióticos em apendicite não complicada, mas existe 2% 
de chance de ruptura e 1% de apendicite gangrenosa. 
 
Gravidez Ectópica 
Fisiopatologia 
 O óvulo fecundado perfura o epitélio da trompa por ela 
ter uma camada submucosa. 
 O zigoto fica perto ou dentro da camada muscular, que 
na maioria dos casos, é invadida pelo trofoblasto. 
 O embrião de uma gravidez ectópica em geral está 
ausente ou atrofiado. 
 Os desfechos geralmente são: ruptura tubária, 
abortamento tubário ou interrupção da gravidez com 
regressão. 
 Quando o embrião é abortado, a hemorragia rompe a 
conexão entre a placenta e as membranas e a parede 
tubária. 
↳ Quando a separação é completa, o concepto pode ser 
eliminado pelas fímbrias e ir para a cavidade peritoneal → 
hemorragia pode cessar e os sintomas desaparecer 
↳ Quando o sangramento persiste, o sangue escoa 
pelas fímbrias para dentro da cavidade peritoneal 
e se acumula no fundo do saco retouterino → 
hematossalpinge. 
Etiologia 
 Anatomia anormal da trompa 
 Procedimentos cirúrgicos para tratar gestação tubária 
pregressa 
 Tratamentos para fertilidade 
 História pregressa de doença sexualmente transmissível 
ou qualquer outra infecção tubária → podem alterar a 
anatomia normal das tubas 
 Tabagismo 
Epidemiologia 
 95% das gestações ectópicas são implantadas na trompa 
 O restante ocorre no ovário, cavidade peritoneal, colo 
uterino ou em cima da cicatriz de cesariana. 
 Podo ocorrer uma implantação normal e outra ectópica 
em gestação múltipla. 
 Depois de uma gravidez ectópica, a probabilidade de 
ocorrer novamente é de 10% 
 
Sinais e Sintomas 
 Antes do rompimento e na fase inicial do 
desenvolvimento, os sinais e sintomas são sutis ou mesmo 
ausentes. 
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↳ A mulher não suspeita da existência de gravidez / 
gravidez tubária e supõe que tenha uma gravidez normal 
em fase inicial ou que esteja abortando. 
 Quando é uma gravidez um pouco mais avançada, a 
apresentação clássica é: atraso menstrual, dor abdoinal e 
sangramento vaginal. 
 Quando há ruptura, a paciente tem dor abdominal baixa 
e pélvica intensa, descrita como lancinante, penetrante ou 
violenta. 
Diagnóstico 
 Verificar se a paciente está realmente grávida (β-hCG) e 
se tem cólicas abdominais ou/e sangramento vaginal. 
 Fazer exame físico ginecológico, ultrassonografia 
transvaginal e procedimentos cirúrgicos diagnósticos 
(curetagem uterina, laparoscopia e, ocasionalmente, 
laparotomia) 
↳ Isso só é possível em mulheres sem ruptura, as com 
ruptura devem ser operadas imediatamente. 
 Na ruptura: 
- Na palpação o abdome tem hipersensibilidade 
- Exame pélvico bimanual, principalmente com a 
mobilização do colo uterino, provoca dor extrema 
- O fundo de saco posterior da vagina pode ficar abaulado 
em virtude do sangue no fundo de saco retouterino, ou 
pode ser percebida uma massa em um dos lados do útero. 
- Por causa da hemorragia, pode ocorrer alterações 
indetectáveis dos sinais vitais, elevação discreta da pressão 
arterial ou bradicardia e hipotensão. 
Tratamento 
Clínico: 
 Usar metotrexato → antagonista do ácido fólico, logo a 
síntese de DNA, RNA e proteínas diversas é suprimida. 
 Paciente deve estar estável, sem batimento cardíaco do 
feto e abdome não doloroso. 
 Índice de resolução da gravidez ectópica é de 90% 
 A medula óssea, mucosa gastrointestinal e epitélio 
respiratório da paciente podem ser danificados. 
 É um teratógeno muito potente que causa malformações 
craniofaciais e esqueléticas, além da restrição de 
crescimento fetal. 
 É excretado no leite materno e pode se acumular nos 
tecidos do lactente. 
 Usados em mulheres assintomáticas, motivadas e 
dispostas a seguir o esquema terapêutico. 
 Verificamos o sucesso terapêutico pelos níveis de β-hCG, 
dimensões pequenas da gravidez ectópica e inexistência 
de atividade cardíaca fetal. 
Cirúrgico: 
 Laparoscopia é o tratamento cirúrgico de escolha (a 
menos que a mulher esteja hemodinamicamente instável) 
↳ Antes devemos conversar com a paciente para saber se 
ela quer conservar sua fertilidade futura 
 Salpingostomia remove gravidez pequena não rompida 
 Salpingectomia é a ressecção tubária feita nas gestações 
ectópicas com ou sem ruptura 
➔ Se paciente aparece sangrando já, devemos antes 
de tudo fazer uma reposição volêmica e talvez 
transfusão de sangue. 
Cisto no Ovário 
Fisiopatologia 
 É uma ovulação que não ocorreu da forma adequada 
 Não há a liberação do óvulo, ficando preso no ovário. 
Etiologia 
 85% são esporádicos e não associados a anomalias 
hereditáveis 
 O câncer seroso (maligno mais comum) tem componente 
genético de alteração dos genes BRCA1 e BRCA2. 
 Uso de tamoxifeno e contrceptivos 
 Mulheres em idade reprodutiva 
Epidemiologia 
 Incidência começa a aumentar na 5ª década de vida, com 
pico na 8ª década. 
 Risco maior para nulíparas 
 A cada gravidez há redução de 10% no risco de 
desenvolvimento 
 50% são benignos; 33% malignos, e o restante são 
tumores com baixo potencial de malignidade. 
 Dos benignos, os cistos mais comuns são do corpo lúteo 
e foliculares. 
Sinais e Sintomas 
 Os sintomas iniciais não são específicos 
 Pequenas massas também tendem a ser silenciosas 
 À medida que o câncer vai crescendo, os sintomas 
passam a ser: 
↳ Plenitude pélvica 
↳ Constipação 
↳ Dor abdominal 
↳ Distensão 
↳ Sintomas urinários 
↳ Ganho ponderal 
Diagnóstico 
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 Ultrassonografia ou tomografia de abdome e pelve para 
apoiar o diagnóstico 
 Pedir antígeno CA-125 que poderá estar aumentado 
(mas também está aumentado em câncer de pulmão, 
pâncreas e útero) 
 Fazer β-hCG 
Tratamento 
 Histerectomia totalabdominal com salpingo-
ooforectomia bilateral, omentectomia e dissecação de 
linfonodos. 
 Se a massa não pode ser 100% retirada, faz-se 
quimioterapia neoadjuvante 
Torção de Ovário 
Fisiopatologia 
 Ovário e seu pedículo se enrolam no ligamento 
suspensor do ovário 
 Compromete a drenagem linfática e venosa, ocasionando 
edema e aumento de volume do ovário comprometido, e 
com o passar do tempo a circulação arterial também é 
acometida, resultando em trombose, isquemia e, por fim, 
em infarto hemorrágico 
Epidemiologia 
 Mais comum em mulheres jovens 
 Geralmente associado a tumores em pacientes adultas 
 Pode ocorrer em crianças devido à mobilidade dos 
anexos 
 As pacientes em tratamento para infertilidade também 
podem desenvolver torção 
Sinais e Sintomas 
 Dor aguda no baixo ventre com instalação súbita e que 
piora com o passar do tempo 
 Dor vai estar no lado que ocorreu a torção e irradiar para 
flanco e região inguinal 
Diagnóstico 
 No exame físico podemos sentir aumento de volume no 
quadrante inferior 
 Aumento na palpação bimanual dos anexos 
 Pedir beta-hCG, ultrassom com doppler 
Tratamento 
Cirúrgico 
Doença Inflamatória Pélvica 
Fisiopatologia 
 Bactérias sobrem do colo do útero para a cavidade 
uterina causando endometrite. 
 Depois estendem-se para as trompas causando 
salpingite 
 Pode atingir qualquer estrutura acima do cérvice uterino 
(endometrite, salpingite, ooforite) 
Etiologia 
 N. gonorrhoeae, C. trachomatis e Mycoplasma 
 A salpingite por Chlamydia pode ser leve, e as pacientes 
não procuram tratamento médico 
Epidemiologia 
 Comum em mulheres com menos de 35 anos 
 Rara antes da menarca, após menopausa e durante a 
gestação 
 Baixo nível socioeconômico 
 Ducha vaginal 
Sinais e Sintomas 
 Dor anexial durante exame bimanual 
 Dor cervical 
 Febre 
 Leucocitose 
 Corrimento vaginal mucopurulento 
 Sangramento após coito 
Diagnóstico 
 Confirmado por laparoscopia em 70% dos casos 
 PCR da amostra cervical 
 Exame microscópico da secreção vaginal 
Tratamento 
 ATB (ceftriaxona, metronidazol, doxiciclina) 
 Trtar parceiro 
 Mulheres com IST bacteriana: testar para HIV, sífilis e 
hepatites 
Nefrolitíase 
Fisiopatologia 
 Formam-se quando a saturação urinária dos seus 
componentes excede a solubilidade da fase sólida. 
 Quando o esqueleto atinge a mineralização completa 
(fase adulta), a quantidade de cálcio absorvida a mais que 
o necessário para manter homeostase é excretada na 
urina. 
 O ser humano tende a excretar pouca água 
(principalmente se ingere pouca também), assim a 
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saturação do oxalato de cálcio e de fosfato de cálcio 
aumenta 
 Isso impulsiona a formação da fase cristal sólido 
Etiologia 
 Podem ser pedras de: 
- Cálcio → forte componente genético 
- Fosfato 
- Ácido úrico → associado ao maior peso corporal, 
insulinorresistência e diabetes melito tipo 2 
- Fosfato de amônio 
- Magnésio 
Epidemiologia 
 Mais comum em homens 
 Incidência de formação de cálculos atinge um pico na 3ª 
e 4ª década de vida 
 Prevalência aumenta com a idade até os 70 anos nos 
homens e 60 nas mulheres 
 Obesidade é um fator de risco 
Sinais e Sintomas 
 Dor ou hematúria (ou ambas) 
↳ Cólica ureteral intensa, com dor de início abrupto que 
pode intensificar-se até ser muito intenso e excruciante ao 
nível do flanco. 
↳ Pode irradiar anteriormente ao longo do abdome e 
inferiormente até a virilha, testículos ou grandes lábios à 
medida que o cálculo se desloca para baixo no ureter. 
 Menos frequentemente, ITU ou lesão renal aguda 
 Hematúria (algumas vezes é o único sinal apresentado 
pelo paciente, que é assintomático). 
Diagnóstico 
 Avaliação radiográfica → não precisa em pacientes que 
o diagnóstico clínico é certo, sem evidência de infecção, 
capazes de comer e beber e que podem ser tratados com 
analgésicos orais. 
 Ultrassonografia é mais indicada, mas não é boa para ver 
cálculos ureterais 
 Tomografia é muito boa, mas expõe o paciente à radiação 
desnecessária. É indicada quando queremos achar algo a 
mais ou se não temos muita certeza que é nefrolitíase 
Tratamento 
 Controle da dor é fundamental. Se os vômitos impedem 
a medicação oral, usamos a parenteral. 
↳ AINEs são preferíveis a opioides porque apresentam 
menos efeitos adversos 
 ↳ AINEs podem causar insuficiência renal aguda, 
especialmente em pacientes desidratados ou que já 
tenham doença renal crônica → hidratar antes 
 Cálculos com 5 mm ou menos têm 70% de chances de 
passar espontaneamente, já os maiores reduzem para 
50% 
↳ Pode-se usar bloqueadores dos receptores α-
adrenérgicos (terasozina e doxazosina) para reduzir o 
espasmo do músculo liso ureteral, promovendo a 
peristalse. 
 Cálculos que causam obstrução, infecção ou dor 
intratável devem ser removidos rapidamente. Em geral, 
são superiores a 10 mm → litotripsia extracorpórea por 
ondas de choque, extração ureteroscópica, nefrolitotomia 
percutânea e, em casos raros, extração cirúrgica. 
 
 
 
Referências: 
L. LONGO, Dan. Manual de Medicina Interna de Harrison. 
18. ed. Artmed, 2013. 
GOLDMAN, Lee; I. SCHAFER, Andrew. Goldman‑Cecil 
Medicina. 25. ed. Elsevier, 2018. 
M. TOWNSEND, Courtney et al. Sabiston Tratado de 
Cirurgia. 19. ed. Elsevier, 2014. 
CUNNINGHAM, F. Gary et al. Obstetrícia de Williams. 24. 
ed. Artmed, 2016.