Cervicites e Doença Inflamatória Pélvica (DIP) - ISTs

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Thaís Pires 
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DSTs – Cervicites e DIP 
1) Cervicites 
a. Definição: o colo uterino é formado por dois epitélios: ESCAMOSO (ectocérvice) e GLANDULAR (endocérvice) 
– A cervicite/endocervicite mucopurulenta é a inflamação do epitélio COLUNAR ENDOCERVICAL, ou seja, DO 
EPITÉLIO GLANDULAR!! 
 
b. Agentes Etiológicos – os principais agentes são Chlamydia trachomatis e a Neisseria gonorrhoeae, embora 
também possa ser causada por Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum, HSV, Trichomonas vaginalis, 
bactérias da flora vaginal. Quanto aos dois principais agentes, existem fatores predisponentes para a 
infecção: < 25 ANOS E SEXUALMENTE ATIVA; MÚLTIPLOS PARCEIROS; PARCEIROS COM IST; HISTÓRIA 
PRÉVIA DE IST; USO IRREGULAR DE PRESERVATIVOS. 
a. Neisseria gonorrhoeae – é um DIPLOCOCO GRAM NEGATIVO INTRACELULAR que apresenta tropismo 
pelo epitélio COLUNAR e TRANSICIONAL do trato geniturinário, embora também infecte faringe, 
conjuntiva e articulações. É, portanto, o AGENTE DAS URETRITES GONOCÓCICAS e um dos patógenos 
primários da DIP. 
 
b. Chlamydia trachomatis – é um BACILO GRAM NEGATIVO INTRACELULAR OBRIGATÓRIO que tem 
tropismo pelo epitélio da conjuntiva, da URETRA, ENDOCÉRVICE e TROMPAS. É, portanto, o agente 
mais comum das URETRITES NÃO GONOCÓCICAS e um dos patógenos primário da DIP. Há 17 
SOROTIPOS dessa bactéria, sendo os D a K responsáveis pelas infecções GENITURINÁRIAS e os L1, L2, 
L2 pelo LINFOGRANULOMA VENÉREO! 
 
 
c. Quadro Clínico – apresenta-se ASSINTOMÁTICA em 70-80% dos casos, sendo o principal ponto não o quadro 
clínico momentâneo, mas sim as COMPLICAÇÕES FUTURAS! Um cervicite prolongada pode se estender ao 
ENDOMÉTRIO, TROMPAS, causando uma DIP + COMPLICAÇÕES – as principais complicações de uma cervicite 
não tratada são: DIP; GRAVIDEZ ECTÓPICA E INFERTILIDADE!!! 
Nos 20-30% dos casos sintomáticos, apresentam-se SINTOMAS GENITAIS LEVES como CORRIMENTO VAGINAL; 
DISPAREUNIA; DISÚRIA. À inspeção, o colo pode estar EDEMACIADO, apresentar SECREÇÃO MUCOPURULENTA, 
SANGRAR facilmente ao toque da espátula de Ayre. 
EM GESTANTES – há associação com PREMATURIDADE, RPM, RCIU, febre puerperal 
EM RN – a principal manifestação é a CONJUNTIVITE PURULENTA (oftalmia neonatal – pode levar a cegueira), embora 
também possa ocorrer septicemia, artrite, abscessos de couro cabeludo, pneumonia, meningite, endocardite, 
estomatite / Obs: a CONJUNTIVITE por clamídia é MENOS GRAVE!! 
d. Abordagem Etiológica – Vale lembrar que o CUSTO para identificar os agentes envolvidos nas cervicites é 
ALTO, por isso é comum que se faça o tto CONJUNTO para gonococo e clamídia! 
a. Cervicite por Gonococo – Cenário em que se tem auxílio laboratorial: na mulher, a sensibilidade é de 
apenas 30% para o método de COLORAÇÃO GRAM! Por isso, a via de escolha é a CULTURA DO 
GONOCOCO EM MEIO SELETIVO (Thayer-Martin Modificado) por meio de coletas cervicais... Além 
desse específico para o gonococo, pode-se utilizar BIOLÓGIA MOLECULAR (NAAT e CAPTURA HÍBRIDA) 
i. Sem Laboratório: a principal estratégia é o TTO DE HOMENS (PARCEIROS) PORTADORES DE 
URETRITE! 
ii. Oftalmia Neonatal Gonocócica – o método de COLORAÇÃO GRAM é altamente sensível e 
específico, sendo indicado para o esfregaço! Caso só esteja disponível o DIAGNÓSTICO 
CLÍNICO, toda criança com oftalmia neonatal deve receber TTO para GONOCOCO E CLAMÍDIA 
b. Cervicite por Clamídia – o diagnóstico definitivo é feito pela CULTURA EM CÉLULAS DE McCoy, que é 
pouco acessível e muito complexo; pela IMUNOFLUORESCÊNCIA DIRETA de material coletado. Para a 
população de baixo risco, ou seja, aquela população em que a suspeita de clamídia é difícil, os testes 
de triagem mais SENSÍVEIS são aqueles que detectam DNA NA AMOSTRA URINÁRIA!! Na triagem, 
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deve-se priorizar as GESTANTES (pelos riscos de complicação) e as ADOLESCENTES (prevenir 
infertilidade futura) 
e. Abordagem Sindrômica – o protocolo de ISTs do MS não disponibiliza fluxograma 
f. Abordagem Terapêutica 
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2) DIP 
Conceitos – Para configurar DIP, é preciso que os microorganismos ascendam pelo canal do colo uterino e passem pelo 
ORIFÍCIO INTERNO, que é o marco anatômico divisor entre TRATO GENITAL FEMININO SUPERIOR (TGFS) – INFERIOR!! 
Sendo assim, DIP é um CONJUNTO DE SINAIS E SINTOMAS (síndrome?) que ocorre quando há disseminação 
(espontânea ou por manipulação) de microorganismos no TGFS, sejam eles provenientes da vagina, sejam do 
endocérvice. Ao ascenderem, podem acometer ÚTEROS, OVÁRIOS, PERITÔNEO... 
A DIP é a principal complicação das ISTs!! 
Epidemiologia – Por ser uma das principais complicações das ISTs, a DIP, como é de se esperar, é comum (70% dos 
casos) em MULHERES JOVENS (15-25 anos), sendo o risco de desenvolver DIP 3x MAIOR nessa faixa etária. Vale 
destacar que a investigação epidemiológica de DIP é prejudicada por: 
• O diagnóstico depende da realização de testes LABORATORIAIS E IMAGEM que sejam simples, baratos e 
eficazes 
• Os CRITÉRIOS CLÍNICOS dificultam a definição de casos de DIP, uma vez que não há SINAIS 
PATOGNOMÔNICOS 
• Sistemas de notificação precários 
A mortalidade reduziu significativamente após o uso adequado dos antibióticos, porém a morbidade ainda é elevada, 
uma vez que a DIP apresenta COMPLICAÇÕES A LONGO PRAZO: 
• Infertilidade por FATOR TUBÁRIO – aumenta com o número de episódios 
• Aumento da incidência de GRAVIDEZ ECTÓPICA 
• Dispareunia e Dor pélvica crônica – 18% das acometidas!! 
Agentes Etiológicos – aqueles tidos como AGENTES PRIMÁRIOS (2/3 dos casos) são C. trachomatis e N. gonorrhoeae, 
embora seja entendido que o evento inicial da DIP é de caráter POLIMICROBIANO, principalmente no que diz respeito 
a BACTÉRIAS FACULTATIVAS ANAERÓBIAS (da própria flora vaginal). 
De uma forma geral, a DIP é um processo AGUDO, com exceção para aquelas causadas por TUBERCULOSE E 
ACTINOMICOSE, uma vez que são de caráter insidioso decorrente da disseminação hematogênica dos 
microorganismos (então NÃO SÃO SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS). 
Actinomyces israelli – mulheres que fazem uso de DIU 
Coinfecção por HIV tem os mesmos dois principais agentes etiológicos, o que muda é que existem outros tipos de 
INFECÇÃO CONCOMITANTE! (M.hominis, cândida, estreptococos, HPV) 
Fatores de Risco 
• Idade < 25 anos – adolescentes com vida sexual ativa apresentam 3x maior risco, uma vez que fatores 
BIOLÓGICOS + COMPORTAMENTAIS influenciam na aquisição do microorganismo – baixa prevalência 
de anticorpos para clamídia; muco cervical mais permeável; JEC mais externa 
• Início precoce da atividade sexual 
• Estado Civil – mais comum em mulheres solteiras, uma vez que tem maior probabilidade de 
apresentarem mais de um parceiro sexual 
• Estado Socioeconônimo – mais desfavorecidas são mais cometidas por DIP 
• Tabagismo/Alcoolismo/Drogas – cofatores imunossupressores 
• Múltiplos Parceiros Sexuais – possibilidade de salpingite aumenta de 4-6x 
• Parceiro Sexual Portador de Uretrite 
• História de IST ou DIP prévia/atual – pessoas com infecção por clamídia, micoplasma e/ou gonococo 
apresentam risco aumentado de DIP – até 30% DOS CASOS DE CERVICITE POR CLAMÍDIA evoluem 
para DIP 
• Vaginose Bacteriana – acredita-se que a coinfecção facilite a ascensão pelo trato genital 
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• Métodos Contraceptivos – Métodos de barreira são PROTETORES contra DSTs e DIP; 
Anticoncepcionais Orais são contraditórios, pois o fármaco altera o muco cervical de forma a dificultar 
a ascensão pelo OI, porém o comportamento sexual é muito mais “ousado”; DIU apresenta risco maior 
nas 3 PRIMEIRAS SEMANAS APÓS A INSERÇÃO 
Fisiopatologia – Geralmente, a DIP inicia com uma CERVICITE por clamídia ou gonococo, que ascende pelo orifício 
interno e leva a uma INFECÇÃO POLIMICROBIANA NO TGFS! Os agentes etiológicos primários causam alterações 
BIOQUÍMICAS E IMUNOLÓGICAS, que favorecem a CHEGADA, INSTALAÇÃO E PROLIFERAÇÃO dos agentes 
secundários!! 
 O processo de ascensãodos microorganismos pelo canal do colo é facilitado em dois períodos: 
PERIMENSTRUAL e PÓS MENSTRUAL IMEDIATO, uma vez que há ABERTURA DO COLO, FLUIDEZ DO MUCO (resposta 
estrogênica), SUCÇÃO DO CONTEÚDO VAGINAL pela contratilidade uterina. 
 No endométrio - Todo o processo começa com uma ENDOMETRITE, que é caracterizada pela presença de 
PLASMÓCITOS no estroma endometrial – essa fase é a responsável por causar DOR À MOBILIZAÇÃO DO COLO + DOR 
INFRAUMBILICAL. O PRINCIPAL SINTOMA da DIP é a presença de DESCARGA VAGINAL PURULENTA acompanhada de 
DOR INFRAUMBILICAL + DOR EM TOPOGRAFIA ANEXIAL + DOR A MOBILIZAÇÃO DO COLO + FEBRE!!! Pode haver, 
ainda, uma manifestação com SINTOMAS ATÍPICOS, como sangramento uterino anormal (hipermenorreia ou 
metrorragia), dispareunia e, até mesmo, ASSINTOMÁTICA! 
 Disseminação – Após a endometrite, o processo infeccioso pode se dirigir as TROMPAS, onde a Clamídia e o 
Gonococo irão causar LESÃO DIRETA E INDIRETA no epitélio ciliar, induzindo uma INTENSA REAÇÃO INFLAMATÓRIA 
= edema e infiltrado leucocitário → DOR A PALPAÇÃO DOS ANEXOS / A inflamação da superfície tubária pode 
acarretar a formação de ADERÊNCIAS, o que justifica a DOR PÉLVICA CRÔNICA em algumas pcts! Essas aderências 
podem, ainda, causar a OCLUSÃO DO LÚMEN TUBÁRIO ou a formação DE TRAVES → justifica a INFERTILIDADE POR 
FATOR TUBÁRIO (ambos) e a GRAVIDEZ ECTÓPICA (as traves). 
Em alguns casos, as fímbrias envolvem o ovário e causam um ABSCESSO 
TUBO-OVARIANO, que pode progredir para a CAVIDADE PERITONEAL. O 
conteúdo dos abscessos pode cair na cavidade e formar um ABSCESSO EM 
FUNDO DE SACO DE DOUGLAS, fase em que a pct apresenta SINAIS DE 
IRRITAÇÃO PERITONEAL!! 
Na infecção por Clamidia e Gonococo, podem haver pequenos abscessos na 
superfície hepática, causando a SÍNDROME DE FITZ-HUGH-CURTIS – na fase 
aguda, ela é caracterizada por EXSUDATO PURULENTO VISÍVEL NA CÁPSULA 
DE GLISSON → Na fase CRÔNICA, há ADERENCIAS DO TIPO CORDAS DE 
VIOLINO entre a parede abdominal anterior e a superfície hepática 
 Diagnóstico – É difícil de ser realizado em função da grande VARIAÇÃO DE SINAIS SINTOMAS (até a ausência 
deles) e por não haver um DIAGNÓSTICO DEFINITIVO! Por isso, embora impreciso, geralmente o diagnóstico é 
BASEADO EM ACHADOS CLÍNICOS – ser bom o suficiente para detectar casos subclínicos e evitar antibioticoterapia 
em mulheres não infectadas. Não existe padrão ouro!! 
Critérios Diagnósticos – tradicionalmente são 3 MAIORES + 1 MENOR ou 1 CRITÉRIO ELABORADO 
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CRITÉRIOS MAIORES – relacionados a dor 
CRITÉRIOS MENORES – alterações no EF e nos exames laboratoriais 
CRITÉRIOS ELABORADOS – alterações em procedimentos elaborados 
Sinais e Sintomas – Na fase inicial, é comum que seja ASSINTOMÁTICA. A medida que progride, há DESÂNIMO, 
FÁCIES DE SOFRIMENTO e ANSIEDADE. Disúria pode acontecer em 20% dos casos, corrimento genital purulento em 
50% e a febre em 30-40% dos casos. Dor pélvica que exacerba com a palpação; mobilização do colo dolorosa 
 
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TTO – deve ser iniciado IMEDIATAMENTE para jovens sexualmente ativas, com dor ou desconforto pélvico 
que PREENCHAM OS CRITÉRIOS CLÍNICOS para DIP!