SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO EM SUBGRUPOS BASEADO NO TRATAMENTO PARA AS DISFUNÇÕES DA COLUNA CERVICAL

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■ INTRODUÇÃO
A coluna cervical é uma área comum de dor e incapacidade e é um local de queixa em atletas 
competitivos e recreacionais.1 Como na dor lombar, a etiologia da dor cervical e os fatores de risco 
associados são múltiplos e de natureza física e psicológica; logo, indivíduos com dor cervical não 
constituem um grupo homogêneo.2 
A dor cervical e os sintomas correlatos na cabeça, na face, no tronco e na extremidade superior 
podem ser classificados com base nos seguintes aspectos:3,4
 ■ duração dos sintomas; 
 ■ estruturas patoanatômicas; 
 ■ padrões clínicos; 
 ■ disfunções do movimento; e 
 ■ fatores biopsicossociais. 
Uma vez que há pouca evidência para suportar uma classificação da dor cervical com base 
em uma fonte patoanatômica, atualmente se sugere o uso de um sistema de classificação 
baseado em sinais e sintomas que identifique subgrupos de pacientes mais propensos a 
responder a intervenções específicas com potencial de maximizar os resultados clínicos. O 
objetivo da classificação é melhorar a tomada de decisão clínica acerca da determinação da 
intervenção mais apropriada e, subsequentemente, seu prognóstico.4 
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ADRIANO PEZOLATO
VICTOR GUILHERME FELICE NEVES
JAIR ARAÚJO LOPES
SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO 
EM SUBGRUPOS BASEADO 
NO TRATAMENTO PARA AS 
DISFUNÇÕES DA COLUNA 
CERVICAL
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Childs e colaboradores propuseram um sistema de classificação baseado no tratamento (TBC, do 
inglês Treatment Based Classification) para pacientes com dor cervical decorrente de disfunções 
na coluna cervical e na coluna torácica alta.4 Esse sistema usa dados da anamnese e do exame 
físico para estratificar pacientes em subgrupos de tratamento nomeados de acordo com o objetivo 
de tratamento, a saber: 
 ■ mobilidade; 
 ■ centralização; 
 ■ tolerância ao exercício e condicionamento; 
 ■ controle da dor; e 
 ■ redução da cefaleia. 
A abordagem de classificação proposta por Childs e colaboradores5 segue uma estratégia baseada 
em evidências pela integração dos seguintes fatores: 
 ■ expertise clínica; 
 ■ guias de referência de prática clínica; 
 ■ raciocínio clínico; 
 ■ valores e preferências do paciente; e 
 ■ características clínicas relacionadas à propensão do paciente a responder a intervenções 
fisioterapêuticas específicas. 
No TBC, as características-chave obtidas durante a anamnese e o exame físico são usadas para 
estabelecer uma classificação diagnóstica e/ou categorizar a disfunção que guiará a intervenção 
fisioterapêutica.5
Em um estudo observacional prospectivo sobre o sistema proposto por Childs e colaboradores, 
Fritz e Brennan reportaram que pacientes com dor cervical que recebiam intervenções 
correspondentes ao subgrupo apropriado tinham melhores resultados na dor e na incapacidade 
comparados àqueles que não haviam sido classificados.6 As classificações mais comuns na 
amostra analisada foram
 ■ centralização (34,7%); 
 ■ tolerância ao exercício e condicionamento (32,8%); e
 ■ mobilidade (17,5%). 
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A diretriz de prática clínica desenvolvida por Childs e colaboradores e relacionada à Classificação 
Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) também sugere a classificação dos 
subgrupos supramencionados em categorias de disfunções, a saber:5 
 ■ dor cervical com déficits de mobilidade; 
 ■ dor cervical com disfunções no controle do movimento; 
 ■ dor cervical com dor irradiada para o membro superior; e 
 ■ dor cervical com cefaleia. 
O subgrupo controle da dor divide as categorias dor cervical com déficits de mobilidade e dor 
cervical com disfunções no controle do movimento de acordo com a disfunção mais relevante 
exibida no exame clínico e, subsequentemente, no período de tratamento. 
A classificação proposta por Childs e colaboradores guia a intervenção, mas não deve 
ser vista como uma receita ou um protocolo. Nem todos os pacientes são classificados 
nos subgrupos descritos, assim como um paciente pode ser classificado em mais de 
um.6 Nessas situações, deve-se utilizar o raciocínio clínico para priorizar os critérios, 
a classificação e as disfunções relevantes para o tratamento inicial. A avaliação 
e reavaliações da resposta ao tratamento propiciarão critérios adicionais para a 
reclassificação e a progressão do tratamento. 
 ■ OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de
 ■ reconhecer os benefícios propostos pela classificação em subgrupos de acordo com a 
similaridade clínica de pacientes com condições relacionadas à coluna cervical; 
 ■ conduzir o exame clínico para a classificação nos diferentes subgrupos de dor cervical; 
 ■ debater o papel que as guias de referência podem representar agindo em conjunto com as 
classificações;
 ■ indicar intervenções terapêuticas para os diferentes subgrupos de dor cervical.
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 ■ ESQUEMA CONCEITUAL
Conclusão
Subgrupo mobilidade
Diagnóstico
Tratamento
Combinação de manipulação 
torácica e manipulação/
mobilização cervical
Manipulação cervical
Manipulação torácica
Subgrupo tolerância ao 
exercício e condicionamento
Diagnóstico
Tratamento
Teste de fl exão craniocervical
Teste de endurance dos fl exores 
profundos da cervical
Testes dos músculos extensores
Exercícios de controle motor 
específi co
Casos clínicos
Subgrupo centralização
Diagnóstico
Tratamento
Combinação de terapia manual, 
tração cervical e exercícios de 
fortalecimento
Combinação de tração cervical 
e exercícios de fortalecimento
Exercícios neurodinâmicos
Terapia manual (manipulações 
torácica e cervical)
Exercícios baseados na direção 
de preferência (Mechanical and 
Diagnosis Therapy)
Caso clínico 1
Caso clínico 2
Caso clínico 3
Caso clínico 4
Subgrupo redução da cefaleia
Diagnóstico
Tratamento
Teste de fl exão craniocervical
Teste de fl exão-rotação
Subgrupo controle da dor
Diagnóstico
Tratamento
Considerações
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 ■ SUBGRUPO MOBILIDADE
Pacientes classificados no subgrupo mobilidade ou na categoria dor cervical com déficits de 
mobilidade referem dor cervical e/ou dor torácica. A disfunção primária é a redução da mobilidade 
associada a limitações funcionais. Os objetivos centrais da intervenção neste subgrupo são 
melhorar a amplitude de movimento (ADM) funcional e reduzir a dor e a incapacidade. 
DIAGNÓSTICO
Com relação aos critérios do subgrupo mobilidade, o Quadro 1 apresenta achados do exame 
subjetivo e do exame físico.
Quadro 1
CRITÉRIOS DO SUBGRUPO MOBILIDADE
Achados do exame subjetivo Achados do exame físico
■■ Idade < 50 anos.
■■ Duração dos sintomas < 12 semanas.
■■ Dor cervical local e unilateral com ou sem 
dor referida para o membro superior (quando 
presente, até 1/3 proximal do braço).
■■ Queixas de restrição de mobilidade no 
pescoço.
■■ ADM cervical limitada, com dor no final da ADM ativa 
e passiva, com ou sem discrepância entre os lados.
■■ Ausência de distalização dos sintomas na ADM ativa.
■■ Mobilidade segmentar cervical e torácica reduzida.
■■ Sintomas provocados por movimento intervertebral 
fisiológico passivo e acessório passivo na cervical 
e torácica, sem sinais de compressão radicular, 
neurovascular ou contraindicações para a manipulação 
e a mobilização articular.
A neurodinâmica alterada também pode afetar a mobilidade cervicale deve ser 
examinada e abordada se estiver contribuindo para os déficits de mobilidade.7 
LEMBRAR
TRATAMENTO
O tratamento do subgrupo mobilidade inclui a manipulação thrust e a mobilização para as 
disfunções das colunas cervical, cervicotorácica e torácica e costelas, identificadas pelos 
testes provocativos e de mobilidade segmentar passiva. Exercícios de ADM ativa, exercícios 
de alongamento muscular, de automobilização, controle motor, endurance e fortalecimento são 
combinados à terapia manual para manter e aumentar os ganhos funcionais.7
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A aplicação específica de procedimentos de manipulação e mobilização articular depende de 
diversos fatores. Fisioterapeutas manipulativos baseiam o julgamento clínico da seleção do 
procedimento em múltiplos fatores, incluindo:8,9 
 ■ avaliação da mobilidade; 
 ■ sensação terminal de movimento; 
 ■ reatividade tecidual; 
 ■ natureza dos sintomas; 
 ■ expectativa do paciente; e 
 ■ nível de habilidade manual do clínico.
Técnicas de manipulação thrust cervical (Figura 1) e torácica (Figuras 2A e B) podem 
ser usadas efetivamente para restaurar a mobilidade cervical, bem como para reduzir a 
dor e a incapacidade.10,11 
Figura 1 – Manipulação da coluna cervical.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
A B
Figura 2 – Manipulações da coluna torácica: decúbito dorsal (A) e decúbito ventral (B).
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
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Estudos têm procurado mimetizar a prática clínica, estabelecendo como critério de achado clínico 
a presença de hipomobilidade combinada com a provocação da dor durante os testes aplicados 
na coluna cervical e na coluna torácica.11-13 Segmentos vertebrais que têm hipomobilidade com 
movimentos intervertebrais passivos são locais-alvo para a manipulação articular. 
A hipomobilidade é percebida pelo fisioterapeuta como uma sensação terminal de 
movimento anormal com aumento da resistência tecidual.
Altos níveis de crenças de medo e evitação do movimento podem influenciar a efetividade dos 
procedimentos de manipulação.11 A terapia manual pode ser usada em pacientes com altos 
níveis de crenças de medo e evitação, mas outras estratégias podem ser necessárias para lidar 
efetivamente com a cinesiofobia, como reforço positivo para participação ativa no processo de 
reabilitação, programas de exercícios ativos e, talvez, aconselhamento psicológico. 
Além dos achados da anamnese e do exame físico que descrevem a classificação do paciente 
na categoria dor cervical com déficits de mobilidade, regras de predição clínica (RPCs) podem 
auxiliar na identificação dos candidatos em potencial para a manipulação cervical ou torácica.10-13 
A RPC é uma ferramenta clínica que consiste em uma combinação de variáveis 
obtidas a partir de medidas autorreportadas (isto é, escalas e questionários), história 
e exame físico; essas variáveis ajudam no subagrupamento de pacientes em 
classificações específicas.12 
A validação e a análise do impacto clínico são consideradas pré-requisitos para a transferência 
dos resultados provenientes de estudos de derivação da RPC para o contexto clínico. 
Devido ao risco inerente de submeter um paciente com disfunção arterial cervical (como a 
insuficiência vertebrobasilar [IVB]) a manipulações de alta velocidade ou thrust na coluna cervical, 
um exame meticuloso e abrangente deve ser realizado. O processo de raciocínio clínico deve 
informar o clínico de quais pacientes estão mais propensos a beneficiar-se ou ser prejudicados 
como resultado de uma intervenção manipulativa. 
Na investigação do risco de manipulações, o clínico, com base nas incertezas da 
apresentação clínica e nas limitações atuais dos testes de triagem, deve tomar a melhor 
decisão sobre quando um encaminhamento para exames adicionais e opinião médica é 
necessário. O clínico é responsável por realizar um exame prudente e documentar com 
a máxima clareza que a triagem para disfunções arteriais foi realizada.14 
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Manipulação cervical
Tseng e colaboradores desenvolveram uma RPC a fim de identificar preditores para uma resposta 
imediata à manipulação thrust cervical em pacientes com dor cervical.10 Pacientes (n = 100) 
receberam uma única sessão de manipulação após a identificação do segmento hipomóvel, 
com reavaliação imediata para determinar se uma resposta bem-sucedida tinha sido obtida 
com o tratamento. Os segmentos hipomóveis foram identificados pelo examinador por meio do 
deslizamento lateral (ou translação) realizado bilateralmente na coluna cervical. 
Embora a RPC desenvolvida por Tseng e colaboradores ainda não tenha sido validada, seis 
preditores foram identificados naqueles que responderam com sucesso ao tratamento:
 ■ Neck Disability Index (NDI) menor do que 11,5 pontos;
 ■ padrão de envolvimento articular bilateral;
 ■ não realização de trabalho sedentário por mais de 5h/dia;
 ■ sensação de alívio ao mover o pescoço;
 ■ não piora com a extensão cervical;
 ■ diagnóstico de espondilose sem radiculopatia.
Considerando uma probabilidade pré-teste de 60%, se quatro dos cinco preditores identificados 
pela RPC de Tseng colaboradores estivessem presentes, a probabilidade de sucesso para a 
manipulação cervical subiria para 89% (likelihood ratio [LR] + 5,33). A resposta positiva para a 
intervenção foi determinada por melhoras observadas em pelo menos uma das três medidas de 
resultados: 
 ■ redução da dor igual a ou maior do que 50%; 
 ■ aumento de 4 ou mais pontos em um total de 15 na escala de mudança global; ou 
 ■ relato de alta satisfação (“muito satisfeito”) imediatamente após a intervenção. 
Para saber mais:
O LR positivo (LR+) é considerado a medida estatística mais útil para determinar a mudança 
na probabilidade de um paciente ter resultados bem-sucedidos com base em achados de 
testes positivos.12
Puentedura e colaboradores também desenvolveram uma RPC para melhorar a tomada de 
decisão referente ao uso da manipulação cervical em pacientes (n = 82) com dor cervical.11 Quatro 
preditores foram identificados:
 ■ sintomas com duração menor do que 38 dias;
 ■ expectativa positiva de benefício com a manipulação; 
 ■ diferença entre os lados na rotação cervical de 10º ou mais;
 ■ dor com a pressão intervertebral posteroanterior (PA) ou o teste da mola (spring test) na coluna 
cervical média.
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A probabilidade pré-teste do estudo de Puentedura e colaboradores para um percentual de 
sucesso com a manipulação cervical foi de 39%, ou seja, esses pacientes exibiram sucesso no 
tratamento, independentemente de seu perfil clínico. No entanto, ao se considerar esse perfil, 
se o paciente apresentasse três dos quatro preditores, a probabilidade de sucesso aumentava 
para 90% (LR+ 13,5). A resposta positiva para a intervenção foi definida como uma melhora de 
+5 (-7 a +7) na escala de mudança global. 
Todos os pacientes do estudo de Puentedura e colaboradores foram tratados por uma a duas 
sessões em um período superior a sete dias. Anamnese e exame físico foram realizados e 
incluíram uma triagem para IVB e lassidão ligamentar da cervical alta. 
Cada paciente recebeu uma manipulação thrust em rotação entre C3 e C7 em cada lado da coluna 
cervical, no nível determinado pelo terapeuta. Duas manipulações,no máximo, foram permitidas 
para cada lado. A manipulação foi acompanhada por exercícios de ADM ativa, como, por exemplo, 
o dos três dedos, designado a manter ou aumentar preferencialmente as ADMs de inclinação 
lateral e rotação cervical, comumente limitadas em pacientes com disfunções facetárias. 
A flexão cervical completa que precede os movimentos de inclinação e rotação promove a abertura 
facetária, alongando os tecidos capsuloligamentares, o que otimiza o ganho de mobilidade 
articular. Os pacientes do estudo de Puentedura e colaboradores foram instruídos a movimentar 
sua cervical nas direções de maior limitação (Figuras 3A-C). Nenhum evento adverso foi relatado.
A B C
Figura 3 – Exercícios dos três dedos: posição inicial (A); rotação cervical (B); e inclinação lateral da 
cervical (C).
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Na ausência de um grupo-controle, os autores assumem ser difícil saber se a melhora foi em 
função somente da intervenção. Nesse estudo, pacientes com apenas um ou sem nenhum dos 
preditores não tinham bons resultados, o que sugere que outro tipo de intervenção seja mais 
apropriado para esse grupo de pacientes. 
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Manipulação torácica
A manipulação thrust direcionada à coluna torácica também tem se mostrado efetiva 
para a redução álgica, o aumento das ADMs e o ganho funcional em indivíduos com dor 
cervical mecânica, com um risco menor de complicações em comparação à manipulação 
cervical.15 
Uma RPC foi desenvolvida por Cleland e colaboradores para identificar os pacientes (n = 78) que 
mais se beneficiariam da manipulação thrust torácica combinada com o exercício para o alívio da 
dor cervical.12 Duas sessões de manipulação thrust direcionadas à coluna torácica alta e à coluna 
torácica média realizadas nas posições sentada e supina foram combinadas com um exercício de 
ADM cervical ativa (ver Figuras 3A-C). 
No estudo de Cleland e colaboradores, para pacientes que apresentavam no mínimo três de seis 
variáveis do exame subjetivo e físico, a chance de experimentar um resultado bem-sucedido com 
o tratamento aumentava de 54% (probabilidade pré-teste) para 86% (LR+ 5,5). As variáveis que 
prediziam o sucesso clínico mensurado a partir da escala de mudança global eram: 
 ■ sintomas com duração inferior a 30 dias;
 ■ ausência de sintomas abaixo do ombro;
 ■ não agravamento dos sintomas ao olhar para cima;
 ■ Fear Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) Atividade Física menor do que 12,5 pontos;
 ■ redução da cifose na coluna torácica alta;
 ■ extensão cervical menor do que 30º.
Embora as RPCs proporcionem uma percepção valiosa da conexão entre os achados 
de exame e a resposta ao tratamento, estudos realizados até o presente momento com 
pacientes com dor cervical ainda não tiveram suas RPCs validadas. 
Cleland e colaboradores, em um estudo clínico randomizado (ECR), tentaram validar a RPC 
de manipulação torácica para dor cervical mecânica que desenvolveram.12,13 Esse estudo era 
composto por dois grupos: 
 ■ um dos grupos recebeu a manipulação torácica e o exercício de ADM ativa por duas sessões, 
além de três sessões de exercícios de fortalecimento e alongamento; 
 ■ o outro grupo fez exercícios de fortalecimento e alongamento por cinco sessões. 
Metade dos pacientes de cada grupo apresentava três das seis variáveis da RPC original, ou seja, 
tinha a RPC positiva. 
Os resultados do estudo de Cleland e colaboradores não suportaram a validade da RPC, porque, 
independentemente de o grupo de manipulação torácica preencher ou não os critérios estabelecidos 
pela regra, o desfecho dos resultados foi o mesmo. Embora a RPC não tenha sido validada, os 
resultados mostraram que a manipulação torácica associada ao exercício teve significativamente 
melhores resultados na dor em curto prazo (primeira semana) e na incapacidade em curto e longo 
prazos em comparação ao grupo de exercício de fortalecimento e alongamento que não recebeu 
a manipulação. 
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Há, também, evidências preliminares de que a especificidade da técnica de manipulação torácica 
não influencia os efeitos, segundo o estudo de Casanova-Méndez e colaboradores.16 Pacientes 
(n = 64) com dor cervical mecânica crônica foram randomizados em dois grupos: 
 ■ um grupo recebeu a técnica dog (ver Figura 2A), realizada em decúbito dorsal; 
 ■ o outro grupo foi submetido a técnica toggle recoil, também chamada de screw manipulation ou 
PA rotatória, realizada em decúbito ventral (ver Figura 2B). 
No estudo de Casanova-Méndez e colaboradores, a vértebra T4 foi definida como a área-alvo para 
a manipulação. Dor, mobilidade e limiar de dor à pressão sobre os processos espinhosos de C4 e 
T4 e em bandas tensas do músculo trapézio foram avaliados em três períodos distintos: 
 ■ pré-intervenção; 
 ■ imediatamente após a intervenção; e 
 ■ 20 minutos após intervenção. 
Tanto a técnica dog quanto a técnica toggle recoil reduziram a dor autorreportada, aumentaram o 
limiar de dor à pressão e melhoraram a mobilidade cervical.
Combinação de manipulação torácica e manipulação/mobilização cervical
Outro estudo que tem auxiliado na identificação de fatores prognósticos para pacientes com dor 
cervical mecânica inespecífica tratados com manipulação thrust é o de Saavedra-Hernández 
e colaboradores.17 Uma amostra com 81 indivíduos compôs o estudo. Desses 81, 50 (61,7%) 
experimentaram resultados bem-sucedidos pela combinação de manipulações thrust aplicadas na 
cervical (ver Figura 1), na junção cervicotorácica (Figura 4) e na torácica (ver Figura 2). 
Figura 4 – Manipulação para a junção cervicotorácica.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
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Das 103 variáveis clínicas coletadas durante o exame clínico no estudo de Saavedra-Hernández 
e colaboradores, cinco foram consideradas potencialmente prognósticas para identificar, a priori, 
pacientes com dor cervical que provavelmente experimentariam uma rápida resposta com a 
aplicação de intervenções direcionadas à coluna cervical e à coluna torácica. São elas: 
 ■ escala visual analógica (EVA) menor do que 4,5 pontos;
 ■ ADM de extensão cervical menor do que 46º;
 ■ presença de hipomobilidade em T1;
 ■ testes neurodinâmicos do membro superior negativos;
 ■ sexo feminino.
Se quatro das cinco variáveis estivessem presentes, a probabilidade de sucesso aumentava de 
61,7 para 75,4% (LR+ 1,9).
Com o propósito de aumentar o corpo de evidências concernente aos benefícios clínicos da 
terapia manual no tratamento da dor cervical mecânica, Masaracchio e colaboradores avaliaram 
as diferenças nos resultados entre dois grupos:18 
 ■ um dos grupos (n = 33) recebia manipulação thrust torácica combinada com mobilização 
cervical (não thrust) e exercício; 
 ■ o outro grupo (n = 31) recebia somente mobilização cervical e exercício. 
Pacientes que recebiam manipulação torácica como intervenção adjunta às demais intervenções 
demonstravam uma melhora significativamente maior na dor e na incapacidade em uma semana 
em comparação àqueles que não a recebiam. Além disso, 94% dos participantes do grupo que 
recebia manipulação torácica indicavam uma pontuação de +4 ou mais na escala de mudança 
global em uma semana, em comparação a 35% do outro grupo. 
Considerações
A manipulação thrust torácica tem se firmado como um adjunto útil para o tratamento 
de pacientes com condições dolorosas na coluna cervical, exceto em casos em que há 
contraindicações à sua utilização. A combinaçãoda manipulação thrust torácica com 
outros procedimentos de terapia manual na coluna cervical e com exercícios terapêuticos 
específicos que abordem as disfunções do paciente é considerada, na atualidade, a 
melhor abordagem de tratamento para pacientes com hipomobilidade cervical. 
Exercícios específicos que enfatizem a mobilidade torácica, o controle motor da coluna 
cervical e o fortalecimento dos músculos escapulares devem ser abordados no subgrupo de 
pacientes com hipomobilidade cervical. Os objetivos primários do programa de exercícios incluem 
aumentar o controle neuromuscular do quadrante superior e manter a mobilidade alcançada pelas 
técnicas de terapia manual. Além do programa de fortalecimento específico, muitos pacientes se 
beneficiam da incorporação de um programa de exercícios aeróbicos de baixo impacto que 
promovam bem-estar e que possam condicioná-los, como um programa de caminhada ou o uso 
de um elíptico.
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ATIVIDADES
1. Com relação aos achados de exames clínicos para o subgrupo mobilidade, considere 
as alternativas a seguir.
I − Idade inferior a 30 anos.
II − Duração dos sintomas menor do que 12 semanas.
III − Dor cervical local e unilateral com ou sem dor referida para o membro superior.
IV − Queixas de restrição de mobilidade do pescoço.
Quais estão corretas?
A) Apenas a I, a II e a IV. 
B) Apenas a I, a III e a IV.
C) Apenas a II e a III.
D) Apenas a II, a III e a IV.
Resposta no final do artigo
2. Cite três tipos de exercícios que podem ser associados à terapia manual para manter 
e aumentar os ganhos funcionais no subgrupo mobilidade.
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3. Com relação às variáveis relevantes para as RPCs, considere as alternativas a seguir.
I − Informações obtidas a partir de escalas.
II − História.
III − Exame físico.
Quais estão corretas?
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I e a III.
C) Apenas a II e a III.
D) A I, a II e a III.
Resposta no final do artigo
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4. Sobre o tratamento do subgrupo mobilidade, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) A cinesiofobia é uma contraindicação absoluta para o uso de técnicas manipulativas 
em pacientes com sintomas nas colunas cervical e torácica.
( ) A manipulação torácica é indicada para a redução da dor e o aumento das ADMs, 
precedida de uma boa avaliação para contraindicações relativas e absolutas.
( ) A manipulação cervical pode ser usada após a certificação de que todos os fatores 
de risco para complicações vasculares foram descartados.
( ) Manipulação e mobilização combinadas com o exercício terapêutico são 
consideradas mais eficazes do que utilizadas isoladamente.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) F – V − V − V
B) V – V – F − V
C) F – F – V − V
D) V – F – V − F
Resposta no final do artigo
5. Por que o LR positivo é útil no que tange à probabilidade de resultados de sucesso 
em testes?
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6. Sobre os achados de estudos sobre manipulação cervical em pacientes com dor 
cervical, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) A sensação de alívio ao mover o pescoço foi um dos preditores identificados por 
Tseng e colaboradores entre os pacientes que responderam com sucesso ao 
tratamento.
( ) Na RPC desenvolvida por Tseng e colaboradores, uma das medidas para a resposta 
positiva à intervenção foi redução da dor maior ou igual a 80%.
( ) No estudo de Puentedura e colaboradores, mesmo os pacientes que tinham apenas 
um dos preditores apresentaram bons resultados, o que sugere que a manipulação 
cervical seja a intervenção mais apropriada a esse grupo de pacientes.
( ) Um pouco mais de um terço dos pacientes do estudo de Puentedura e colaboradores 
exibiram sucesso no tratamento, independentemente de seu perfil clínico.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) V – V – F − F
B) V – F – F − V
C) F – F – V − V
D) F – V – V − F
Resposta no final do artigo
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7. Sobre os preditores clínicos identificados em estudos de derivação de RPCs para 
o uso da manipulação thrust torácica em pacientes com dor cervical, considere as 
alternativas a seguir. 
I − Sintomas com duração menor do que quatro semanas.
II − Sintomas ausentes abaixo do ombro.
III − ADM de extensão cervical abaixo do esperado (< 50-60º).
IV − Teste neurodinâmico do membro superior positivo.
Quais estão corretas?
A) Apenas a I, a II e a III.
B) Apenas a II e a III.
C) Apenas a I e a IV.
D) A I, a II, a III e a IV.
Resposta no final do artigo
8. Casanova-Méndez e colaboradores, em seu estudo, submeteram pacientes com dor 
cervical mecânica crônica a duas técnicas diferentes: dog e toggle recoil. Qual delas 
se mostrou mais efetiva? Que benefícios elas trouxeram?
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9. Sobre as variáveis potencialmente prognósticas para identificar pacientes que se 
beneficiariam com intervenções voltadas às colunas cervical e torácica, considere 
as alternativas a seguir.
I − EVA menor do que 4,5 pontos.
II − Presença de hipomobilidade em T2.
III − Testes neurodinâmicos do membro superior negativos.
IV − Sexo masculino.
Quais estão corretas? 
A) Apenas a I e a III.
B) Apenas a II e a III.
C) Apenas a I, a II e a IV.
D) Apenas a I, a III e a IV.
Resposta no final do artigo
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 ■ SUBGRUPO TOLERÂNCIA AO EXERCÍCIO E CONDICIONAMENTO
Pacientes classificados no subgrupo tolerância ao exercício e condicionamento ou na categoria 
dor cervical com disfunções no controle do movimento referem dor cervical persistente com 
duração superior a três meses.5 A disfunção primária deste subgrupo é o déficit de controle motor, 
endurance e força muscular, e o objetivo das intervençõesneste subgrupo é a restauração desses 
déficits. Traumas na coluna cervical, principalmente em esportes de contato ou radicais que 
exponham o atleta a longos períodos de imobilização, podem contribuir para o surgimento das 
disfunções. 
DIAGNÓSTICO
No estudo conduzido por Fritz e Brennan, 32,8% dos pacientes foram alocados na classificação 
exercício e condicionamento, conforme já mencionado.6 Para que ocorresse a alocação nesse 
grupo, o paciente precisaria relatar determinados aspectos, apresentados na coluna “Achados do 
exame subjetivo” do Quadro 2, o qual traz também achados do exame físico.
Quadro 2
CRITÉRIOS DO SUBGRUPO TOLERÂNCIA AO 
EXERCÍCIO E CONDICIONAMENTO
Achados do exame subjetivo Achados do exame físico
■■ Dor < 7/10.
■■ Sintomas com mais de 30 dias de duração.
■■ Ausência de cefaleia.
■■ Sinais e sintomas de compressão radicular.
■■ Baixo desempenho nos TFCCs e de endurance dos 
flexores profundos da cervical.
■■ Déficits de coordenação, endurance e força de 
músculos cervicais e escapulares.
■■ Déficits de flexibilidade de músculos do quadrante 
superior.
■■ Dificuldades para a execução de atividades repetitivas.
■■ Ausência de centralização e distalização dos sintomas.
■■ Ausências de sinais e sintomas de compressão 
radicular.
TFCCs: testes de flexão craniocervical.
Fonte: Adaptado de Fritz e Brennan (2007);6 Stetts e Carpenter (2014).7
A avaliação do desempenho muscular no subgrupo tolerância ao exercício e 
condicionamento envolve uma análise postural estática e dinâmica, seguida de uma 
análise qualitativa dos movimentos ativos da cervical, da torácica, da cintura escapular 
e das extremidades superiores. 
Na avaliação de pacientes do subgrupo tolerância ao exercício e condicionamento, testes de 
controle motor, endurance, força e flexibilidade muscular são recomendados para proporcionar 
informações adicionais sobre a função dos músculos cervicais. Testes de força muscular 
geralmente não são realizados na avaliação inicial, sob o risco de gerar inibição muscular capaz 
de agravar os sintomas, o que alteraria os resultados dos testes. 
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Teste de flexão craniocervical
Poucos testes confiáveis e válidos estão disponíveis para avaliar o controle, a endurance e a força 
muscular em pacientes com dor cervical.7 Dentre poucos, o TFCC preenche os critérios exigidos 
condizentes com as propriedades clinimétricas (confiabilidade, validade e acurácia), e seu uso 
é recomendado por guias de referência de prática clínica.5 O objetivo desse teste é avaliar a 
capacidade de ativação dos flexores cervicais profundos e a subsequente relação de atividade 
entre as camadas superficial e profunda dos flexores cervicais. 
O TFCC consegue capturar a capacidade reduzida para manter isometricamente a flexão 
craniocervical em 20 a 50% da contração isométrica voluntária máxima, que é um nível de ativação 
provável de refletir as exigências das atividades da vida diária (AVDs).19 
As disfunções identificadas durante o TFCC devem ser priorizadas em uma abordagem 
de exercícios de controle motor específico, que inclui o retreinamento dos músculos 
flexores profundos da cervical (longo da cabeça e longo do pescoço), conhecidos pelas 
alterações a que estão sujeitos pacientes com dor cervical.19 
No desenvolvimento do TFCC, foi possível observar que indivíduos com dor cervical 
apresentavam redução da função dos flexores cervicais profundos em todos os estágios do 
teste, somada ao aumento da atividade dos músculos flexores superficiais (escaleno anterior 
e esternoclidomastóideo). Nesses pacientes, a hiperatividade dos músculos superficiais busca 
suprir a inibição dos músculos flexores cervicais profundos.19
O TFCC é dividido em dois estágios:20 
1. análise do movimento craniocervical; e 
2. endurance muscular dos flexores cervicais profundos.
Para a realização do primeiro estágio do TFCC, o paciente é posicionado em decúbito 
dorsal, com joelhos flexionados e coluna cervical em posição neutra (Figura 5). Toalhas 
podem ser necessárias para alcançar e garantir esse posicionamento em pacientes 
com aumento ou redução da lordose cervical. Uma célula de pressão, denominada 
unidade de biofeedback de pressão (Stabilizer® Chattanooga), é posicionada entre a 
curvatura lordótica cervical e a superfície da maca e inflada a 20mmHg. A pressão deve 
ser estabilizada. 
Figura 5 – Teste de flexão craniocervical para a avaliação de controle 
e endurance dos flexores profundos cervicais.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
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O paciente é informado de que se trata de um teste de controle e precisão, e não de 
força, sendo instruído a flexionar a cabeça como se quisesse dizer “sim” com ela. Após 
permanecer por 10 segundos na posição, paciente é orientado a relaxar e retornar para 
a posição inicial. A ação se repete por cinco níveis, representados por cores distintas 
(vermelha, verde, amarela, azul e cinza), demarcados a cada 2mmHg e situados entre 
20 e 30mmHg. O examinador observa a capacidade de realização do movimento enquanto 
palpa os músculos flexores superficiais, que não devem estar ativos durante o teste.
O TFCC não deve causar dor na cervical ou na cabeça e está contraindicado na 
presença de sensibilização do tecido neural. 
No TFCC, achados que sugerem uma ativação inapropriada dos músculos flexores profundos da 
cervical incluem: 
 ■ a ADM da cabeça não aumenta com a progressão dos níveis do teste, e o que se observa é 
mais a retração do que a flexão da cabeça;
 ■ o paciente levanta a cabeça da mesa de exame;
 ■ o movimento é realizado rapidamente; 
 ■ a atividade nos músculos superficiais é palpável ou visível nos três primeiros níveis;
 ■ o ponteiro de pressão não retorna à posição inicial, permanecendo acima de 20mmHg, o que 
evidencia a incapacidade de relaxar os músculos após a contração ou até mesmo um déficit 
proprioceptivo. 
O paciente não progride para o segundo estágio do TFCC, a menos que o desempenho do 
grupo muscular dos flexores cervicais profundos tenha sido observado. Se substituição 
ou movimentos anormais são observados, estes devem ser corrigidos antes de se testar 
ou treinar a capacidade de endurance.
O segundo estágio do TFCC testa a endurance dos flexores profundos da cervical em níveis que o 
paciente foi capaz de realizar corretamente, ainda que tenha sido incapaz de realizar o movimento 
em todos os níveis. O paciente realiza a flexão craniocervical no primeiro nível (22mmHg) e mantém 
a posição por 10 segundos. Se for capaz de realizar no mínimo três repetições sem substituição da 
musculatura superficial, o teste progride para o próximo nível. O examinador observa o movimento 
para sinais de baixa endurance, indicada pelos seguintes fatores:
 ■ dificuldade de manter a pressão sem oscilações da agulha de pressão;
 ■ diminuição da pressão;
 ■ recrutamento dos músculos superficiais.
Geralmente, pacientes com dor cervical persistente não atingem o primeiro e o segundo níveis do 
TFCC. Índices satisfatórios de endurance ocorrem quando o paciente demonstra boa, muita boa 
ou excelente ativação, representadas pelos níveis 26, 28 e 30mmHg, respectivamente.19,20
Teste de endurance dos flexores profundos da cervical
Um teste realizado de forma rápida e não instrumentada é o teste de endurance dos flexores 
profundos da cervical. Esse teste tem seu uso recomendado por guias de referência de prática 
clínica e é usado também no processo de estratificação de pacientes para o subgrupo tolerância 
ao exercício e condicionamento.5 
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No teste de endurance dos flexores profundos da cervical, após assumir o decúbito 
dorsal com os joelhos flexionados e as mãos repousando sobre o abdome, o paciente 
é instruído a elevar a cabeça da maca em cerca de 2,5cm, mantendo o queixo próximo 
do tórax (Figura 6). O examinador cronometra o tempo de sustentação da posição em 
segundos. 
Figura 6 – Teste de endurance para os flexores profundos do pescoço.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
O examinador foca as dobras da pele formadas na região anterolateral do pescoço como 
consequência do movimento realizado, enquanto coloca uma de suas mãos embaixo da 
cabeça do paciente, discretamente abaixo do osso occipital. Comandos verbais, como 
“guarde seu queixo” ou “mantenha sua cabeça elevada”, são emitidos quando as dobras 
da pele começam a separar-se ou o osso occiptal toca a mão do examinador. 
O teste é interrompido quando as dobras se separam como resultado da perda da flexão 
craniocervical, quando a cabeça do paciente toca a mão do examinador por mais de 
1 segundo ou quando o paciente se encontra impossibilitado de prosseguir com o teste.21 
Os valores normativos do teste de endurance dos flexores profundos da cervical provenientes 
de um estudo com indivíduos saudáveis variam de acordo com a faixa etária e o sexo (Tabela 1). 
Tabela 1
TEMPO DE SUSTENTAÇÃO DA POSIÇÃO E DESVIO-PADRÃO 
NO TESTE DE ENDURANCE DOS FLEXORES PROFUNDOS DA CERVICAL
Faixa etária Homens Mulheres
20-40 anos 39s (±26,2) 23s (±13,7)
41-60 anos 38s (±17,2) 36s (±15,6)
61-80 anos 40,9s (±16) 28s (±9,8)
Fonte: Adaptada de Domenech (2011).22
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O teste de endurance dos flexores profundos da cervical requer uma maior ativação dos músculos 
flexores superficiais comparado ao TFCC, mas não há nenhuma diferença na ativação dos flexores 
profundos da cervical entre os dois testes. Por recrutar menos a musculatura superficial, o TFCC 
é considerado mais seletivo para a avaliação dos flexores profundos da cervical.23 
Testes dos músculos extensores
Sabe-se que alterações morfológicas também ocorrem nos músculos extensores em populações 
específicas com dor cervical, acometendo principalmente os músculos suboccipitais, multífidos 
e semiespinal da cervical.19,24 A avaliação dos músculos extensores/rotadores da cabeça e dos 
extensores da cervical é feita por meio da solicitação ao paciente da realização de movimentos 
específicos em posição de quatro apoios ou em prono com os cotovelos apoiados na mesa de 
exame. 
O primeiro teste para avaliar os músculos extensores é designado aos músculos suboccipitais, 
cuja principal função consiste na extensão e na rotação capital. O terapeuta gentilmente estabiliza 
a vértebra C2 para assistir a localização do movimento pelo paciente, que é instruído a realizar 
pequenas ADMs de flexoextensão e rotação da cabeça enquanto mantém a coluna cervical em 
posição neutra (Figura 7A). Um padrão de movimento anormal para esse grupo muscular é a 
inabilidade do paciente em realizar uma ação coordenada e suave concomitante a um movimento 
excessivo da cervical.
A B
Figura 7 – Testes de controle motor para os extensores cervicais: teste de controle para os músculos suboccipitais com 
contato do terapeuta no processo espinhoso de C2 (A); e teste de controle motor para os músculos extensores profundos 
da cervical com contato do terapeuta no processo espinhoso de C7 (B).
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
O segundo teste avalia os músculos extensores profundos, compreendidos pelo multífido e 
pelo semiespinal da cervical. Nessa ocasião, o terapeuta estabiliza a C7 enquanto orienta o 
paciente a efetuar o movimento de extensão cervical com a cabeça em posição neutra ou em 
discreta flexão (ver Figura 7B). Essa ação estende toda a cervical. 
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Na avaliação dos músculos extensores profundos da cervical, deve-se tomar cuidado 
para manter a região craniocervical em posição neutra, a fim de minimizar o recrutamento 
dos músculos extensores superficiais, como o esplênio da cabeça e o semiespinal da 
cabeça, que se mostram hiperativos em pacientes nesse subgrupo, de modo analógo ao 
comportamento dominante do escaleno anterior e do esternoclidomastóideo em relação 
aos flexores profundos da cervical.25 
No teste dos músculos multífido e semiespinal, disfunções de controle motor são consideradas 
presentes quando o paciente é incapaz de estender a cervical em sua totalidade ou quando 
compensa o movimento sugerido com a extensão craniocervical. 
TRATAMENTO
No subgrupo tolerância ao exercício e condicionamento, o tratamento inclui os seguintes exercícios 
e treinamentos:7,26 
 ■ exercícios de controle motor específico; 
 ■ exercícios gerais para as disfunções de endurance e força muscular do quadrante superior;
 ■ reeducação postural; 
 ■ exercícios de alongamento; e 
 ■ treinamento baseado em tarefas específicas dirigidas às limitações funcionais. 
Após a avaliação do desempenho dos músculos cervicais, tem início um programa de exercícios 
terapêuticos designados especificamente para retreinar os músculos disfuncionais. O objetivo 
principal do tratamento desses pacientes é reduzir o estresse nos segmentos vertebrais envolvidos, 
por meio do restabelecimento do controle motor, da endurance e da força muscular, diminuindo a 
dor e a incapacidade funcional. 
Exercícios de controle motor específico
Jull e colaboradores descreveram alguns princípios básicos para maximizar os benefícios de uma 
abordagem baseada em exercícios de controle motor específico:27
 
 ■ os exercícios devem ser precoces no programa e, além disso, devem ser indolores e dirigidos 
às alterações específicas nos músculos e à função sensório-motriz, com ênfase no controle e 
na precisão;
 ■ o treino deve ser funcional e específico às tarefas propostas;
 ■ a repetição é necessária para o movimento correto;
 ■ a educação e a aderência do paciente são componentes vitais.
Exercícios gerais para as disfunções de endurance e força muscular do quadrante superior
Estudos têm demonstrado que um programa de exercícios de baixa carga é capaz de aumentar 
a ativação dos flexores e extensores profundos da cervical, tornando-se elegível nas fases iniciais 
do retreinamento muscular.25,27 
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Progressões com alta carga facilitam, preferencialmente, a ativação da camada 
superficial de músculos. Programas de exercícios de alta carga não são indicados a 
pacientes com altos níveis de dor e incapacidade ou que permaneceram com colar 
cervical por longo período.27 
Os exercícios para retreinar os músculos cervicais disfuncionais assemelham-se aos movimentos 
e às posturas adotadas no exame clínico, preconizando as posições de não sustentação de peso 
nas primeiras semanas de treinamento (Figuras 8A e B). Logo que o paciente é capaz de controlar 
o movimento e possui endurance nas posições deitada e sentada, a progressão é feita com o uso 
de movimentos da extremidade superior e cargas em atividades específicas ou agravantes de 
cada paciente. A progressão pode se dar com alteração da ADM, da velocidade ou da resistência 
imposta durante a atividade.7
A B
Figura 8 – Exercício de retreinamento dos suboccipitais na posição em prono com apoio sobre os cotovelos (postura da 
esfinge): posição neutra (A); e rotação da cabeça (B).
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Reeducaçãopostural
Exercícios de correção postural também podem auxiliar na recuperação de pacientes do subgrupo 
tolerância ao exercício e condicionamento, segundo Beer e colaboradores.28 Embora não tenham 
sido observadas mudanças nos sintomas ou melhora na incapacidade, os autores verificaram que 
a correção postural na posição sentada com preservação das curvaturas fisiológicas assumida a 
cada 15 a 20 minutos e mantida por 10 segundos por duas semanas resultou na diminuição da 
hiperatividade do músculo esternoclidomastóideo durante o TFCC. 
O achado de Beer e colaboradores suporta a inclusão de orientações de correção postural para 
potencializar o desempenho de músculos críticos para a estabilidade articular. 
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Combinação de exercícios de alongamento e fortalecimento muscular
Indivíduos classificados no subgrupo tolerância ao exercício e condicionamento ainda podem 
apresentar redução da flexibilidade de músculos-chave do quadrante superior, como trapézio 
superior, elevador da escápula e peitoral menor. Nessa situação, são sugeridos como intervenções 
os exercícios de alongamento.4
Para auxiliar na tomada de decisão clínica sobre quais pacientes se beneficiariam de um programa 
de exercícios e condicionamento, Hanney e colaboradores desenvolveram uma RPC para a 
classificação neste subgrupo específico.26 Independentemente dos achados no exame clínico, 
todos os voluntários foram tratados com um programa composto por exercícios de alongamento e 
fortalecimento por seis semanas. 
No estudo de Hanney e colaboradores, os indivíduos foram classificados segundo o sucesso 
ou o insucesso no tratamento, de acordo com as variáveis analisadas previamente no exame 
clínico. As variáveis que sugeriam sucesso no tratamento baseado em exercícios de alongamento 
e fortalecimento muscular eram:
 ■ NDI menor do que 18 pontos;
 ■ presença de protração do ombro durante a avaliação postural estática;
 ■ ausência de prática de ciclismo como exercício regular;
 ■ inclinação lateral da cervical menor do que 32°;
 ■ FABQ Atividade Física maior do que 15 pontos.
Se quatro das cinco variáveis estivessem presentes, a probabilidade de sucesso era de 78%, ao 
passo que, na presença de todas as variáveis, a probabilidade de sucesso subia para 95%. Essa 
RPC ainda precisa ser validada em ECRs. 
ATIVIDADES
10. Qual das alternativas a seguir apresenta os critérios utilizados para a alocação do 
paciente no subgrupo tolerância ao exercício e condicionamento no estudo de Fritz 
e Brennan?
A) Sintomas com duração inferior a 30 dias, sintomas ao olhar para baixo, ausência de 
sintomas abaixo do ombro, extensão cervical menor do que 30°.
B) Idade menor do que 54 anos, membro superior dominante não afetado, não piora 
dos sintomas ao olhar para baixo.
C) Dor menor do que 7/10 na EVA, sintomas com mais de 30 dias de duração, ausência 
de cefaleia, sinais de compressão radicular.
D) Restrição da ADM cervical, hipomobilidade articular em níveis altos cervicais, TFCC 
com desempenho abaixo do esperado.
Resposta no final do artigo
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11. Qual(is) é(são) o(s) critério(s) para um paciente passar ao segundo estágio do TFCC?
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12. Sobre o TFCC, assinale a alternativa correta.
A) O primeiro estágio do TFCC é realizado em decúbito ventral, sem a flexão dos joelhos.
B) Em alguns casos, é normal o TFCC causar dor na cervical ou na cabeça.
C) No TFCC, um dos achados que sugerem uma ativação inapropriada dos músculos 
flexores profundos da cervical é a demora na realização do movimento.
D) No segundo estágio do TFCC, o recrutamento dos músculos superficiais é um sinal 
de baixa endurance.
Resposta no final do artigo
13. Qual dos grupos a seguir sustenta por menos tempo a posição no teste de endurance 
dos flexores profundos da cervical?
A) Homens de 20 a 40 anos.
B) Homens de 61 a 80 anos.
C) Mulheres de 20 a 40 anos.
D) Mulheres de 61 a 80 anos.
Resposta no final do artigo
14. Por que a região craniocervical precisa estar em posição neutra na avaliação dos 
músculos extensores profundos da cervical?
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15. Quais são os princípios básicos para a maximização dos benefícios de exercícios de 
controle motor específico?
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16. Sobre o tratamento no subgrupo tolerância ao exercício e condicionamento, assinale 
V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) Os exercícios de alongamento são úteis para alguns indivíduos classificados neste 
subgrupo.
( ) A progressão nos exercícios para retreinar os músculos cervicais disfuncionais pode 
ocorrer com alteração da ADM, da velocidade ou da resistência imposta durante 
a atividade.
( ) Programas de exercícios de alta carga são recomendados a pacientes com altos 
níveis de dor e incapacidade.
( ) No estudo de Beer e colaboradores, a correção postural na posição sentada com 
preservação das curvaturas fisiológicas assumida a cada 15 a 20 minutos e mantida 
por 10 segundos por duas semanas resultou em mudanças nos sintomas e melhora 
da incapacidade.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) V – F – F − V
B) V – V – F − F
C) F – F – V − V
D) F – V – V − F
Resposta no final do artigo
17. Indivíduos classificados no subgrupo tolerância ao exercício e condicionamento 
podem apresentar redução da flexibilidade de músculos-chave do quadrante superior, 
requerendo, assim, exercícios de alongamento. Com relação a esses músculos, 
considere as alternativas a seguir.
I − Trapézio superior.
II − Elevador da escápula.
III − Peitoral menor.
Quais estão corretas?
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I e a III.
C) Apenas a II e a III.
D) A I, a II e a III.
Resposta no final do artigo
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18. Sobre as variáveis que predizem o sucesso de tratamento baseado em exercício e 
condicionamento descritas por Hanney e colaboradores, considere as alternativas a 
seguir.
I − NDI maior do que 18 pontos.
II − Presença de prostração do ombro durante a avaliação postural estática.
III − Ausência de prática de ciclismo como exercício regular.
IV − FABQ Atividade Física maior do que 15 pontos.
Quais estão corretas?
A) Apenas a I, a II e a III.
B) Apenas a II, a III e a IV.
C) Apenas a II e a IV.
D) A I, a II, a III e a IV.
Resposta no final do artigo
19. Qual é o objetivo principal do tratamento dos pacientes classificados no subgrupo 
tolerância ao exercício e condicionamento?
A) Promover o realinhamento postural.
B) Aumentar o limiar doloroso.
C) Aumentar a mobilidade intervertebral.
D) Restabelecer o controle motor, a endurance e a força muscular.
Resposta no final do artigo
 ■ SUBGRUPO CENTRALIZAÇÃO
Pacientes classificados no subgrupo centralização ou na categoria dor cervical com dor 
referida irradiada para o membro superior referem dor cervical associada a sintomas na 
cintura escapular e na extremidade superior, que podem coexistir com déficits de força muscular 
nos miótomos afetados, redução de sensibilidade em padrão dermatogênico e hiporreflexia.5 A 
disfunção primária deste subgrupo é a compressão radicular associada a limitações funcionais. O 
objetivo primário da intervenção consiste na migração dos sintomas no sentido distal-proximal (isto 
é, centralização), na melhora da funcionalidade e na resolução dos sinais e sintomas neurológicos. 
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A radiculopatia cervical é uma patologia causada pelo comprometimento da raiz 
nervosa, normalmente relacionada com alterações degenerativas que levam à 
obliteração do forame intervertebral. 
Dados epidemiológicos sobre a radiculopatia cervical são escassos na literatura, contudo 
demonstram uma incidência anual de 83,2 casos a cada 100 mil indivíduos, com predominância do 
sexo masculino e pico de incidência entre a quarta e a quinta décadas de vida. Em aproximadamente 
75% dos casos, a compressão radicular se dá pela associação entre a redução da altura discal e 
a presença de osteófitos, tanto na articulação uncovertebral quanto na articulação zigoapofisária. 
A herniação discal corresponde a apenas 25% dos casos, dadas as características fibrosas dos 
discos cervicais.29
DIAGNÓSTICO
Assim como nos subgrupos anteriores, os achados dos exames de imagem parecem não 
colaborar de forma definitiva para o diagnóstico dos pacientes do subgrupo centralização. 
Contudo, a avaliação por meio da eletroneuromiografia (ENMG) pode ser utilizada como uma 
forma diagnóstica com boa acurácia.30 
Apesar do valor diagnóstico, o desconforto causado pela ENMG, associado aos altos custos 
envolvidos, fez com que houvesse, na literatura, uma busca por meios confiáveis e menos 
onerosos e complexos que possibilitem o exame e o diagnóstico eficaz somente com base 
em variáveis comumente presentes no exame clínico.
Wainner e colaboradores realizaram um estudo de acurácia diagnóstica para a radiculopatia 
cervical englobando diversos itens comumente utilizados durante a avaliação fisioterapêutica, 
como:30 
 ■ avaliação da sensibilidade, 
 ■ avaliação de reflexos tendinosos profundos; 
 ■ avaliação da força muscular; 
 ■ avaliação da ADM; e 
 ■ testes provocativos. 
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Todos esses componentes foram correlacionados com base em achados do exame 
eletrodiagnóstico, no intuito de encontrar um conjunto de variáveis que pudessem determinar, 
com a maior precisão possível, a presença do comprometimento radicular. Os achados clínicos 
que mais determinaram a presença da radiculopatia e, consequentemente, a classificação no 
subgrupo centralização, são apresentados no Quadro 3. 
Quadro 3
CRITÉRIOS DO SUBGRUPO CENTRALIZAÇÃO
Achados do exame subjetivo
■■ Presença ou agravamento de dor radicular com o teste de Spurling (Figura 9A).
■■ Presença ou agravamento de dor radicular com o teste neurodinâmico do membro superior (Figura 9B).
■■ Redução de sintomas radiculares com o teste de distração (Figura 9C).
■■ Redução da rotação cervical menor do que 60º ipsilateralmente aos sintomas.
A
C
B
Figura 9 – A) Teste de Spurling. B) Teste neurodinâmico do membro superior. C) Teste de distração.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
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Se três dos quatro testes estivessem positivos, a RPC Radiculopatia Cervical, como ficou 
conhecida, demonstrava uma probabilidade pós-teste para o diagnóstico da radiculopatia de 65%. 
Quando todos os achados estavam presentes, a probabilidade pós-teste aumentava para 90%.
Em associação aos quatro achados da RPC Radiculopatia Cervical na composição das 
principais características que definem este subgrupo (ver Quadro 3), há ainda a presença 
de sinais e sintomas de comprometimento neurológico e a possibilidade de redução dos 
sintomas irradiados para o membro superior, utilizando tração. 
TRATAMENTO
As principais intervenções recomendadas para os pacientes do subgrupo centralização incluem 
exercícios neurodinâmicos, manipulações e mobilizações da região torácica e tração 
cervical.5 
Combinação de terapia manual, tração cervical e exercícios de fortalecimento
Waldrop utilizou a RPC proposta por Wainner e colaboradores como critério de inclusão para uma 
série de seis casos.30,31 Os pacientes foram submetidos a um tratamento abrangendo as seguintes 
intervenções: 
 ■ manipulação torácica;
 ■ exercícios de educação postural; 
 ■ tração cervical intermitente; e 
 ■ exercícios de fortalecimento para os músculos flexores profundos da cervical. 
Após uma média de 10 sessões, em um período médio de 33 dias, houve redução na dor e na 
incapacidade em todos os seis indivíduos.
Cleland e colaboradores, em um estudo de coorte prospectivo, identificaram as variáveis que 
previam o sucesso em curto prazo no tratamento de pacientes (n = 96) com RPC (≥ 3/4 testes) e 
ENMG positivas para uma radiculopatia.32 São elas: 
 ■ idade menor do que 54 anos;
 ■ membro superior dominante não afetado;
 ■ não piora dos sintomas ao olhar para baixo; 
 ■ tratamento composto de uma abordagem multimodal que incluía terapia manual, fortalecimento 
dos flexores profundos cervicais e tração.
Se as quatro variáveis estivessem presentes, a probabilidade de sucesso com um tratamento de 
natureza multimodal chegava a 90%.
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Combinação de tração cervical e exercícios de fortalecimento
Raney e colaboradores desenvolveram uma RPC para identificar pacientes que se beneficiariam 
da tração cervical mecânica associada ao exercício.33 Em um estudo de coorte prospectivo, 
pacientes (n = 68) com dor cervical com ou sem sintomas irradiados para os membros superiores 
receberam tração mecânica cervical intermitente e exercícios direcionados ao fortalecimento dos 
flexores profundos cervicais por três semanas. 
Do total de voluntários, ao fim do período de tratamento, 30 indivíduos haviam alcançado resultados 
de sucesso após as intervenções. Com base nesses resultados, cinco variáveis puderam ser 
identificadas como preditoras de sucesso para a aplicação de tração cervical intermitente, asaber: 
 ■ idade menor do que 55 anos;
 ■ distalização dos sintomas ao teste de mobilidade articular nos níveis de C4 a C7;
 ■ teste neurodinâmico do membro superior positivo; 
 ■ teste de abdução do ombro (sinal de Bakody) positivo;
 ■ teste de distração positivo. 
Quando quatro ou mais variáveis estavam presentes, havia uma probabilidade de sucesso de 
94,8% para o uso da tração mecânica combinada com exercícios.
No intuito de examinar a efetividade da tração cervical mecânica com um desenho de estudo 
mais adequado, Fritz e colaboradores34 realizaram um ECR com 86 pacientes distribuídos em três 
grupos:
 ■ em um grupo, os voluntários foram submetidos a exercícios; 
 ■ em outro grupo, foram aplicados exercícios associados à tração mecânica; e 
 ■ um último grupo foi composto por exercícios somados à tração domiciliar por meio de polias 
acopladas à porta. 
Todos os grupos foram submetidos a quatro semanas de tratamento. A dor avaliada pela EVA 
e o status funcional mensurado pelo NDI foram coletados na avaliação inicial e após quatro 
semanas, seis meses e um ano de seguimento. Os resultados finais demonstraram que pacientes 
submetidos à mesa de tração cervical têm menor incapacidade e dor em longo prazo, indicando, 
dessa maneira, que a tração cervical mecânica influencia positivamente o quadro clínico de 
pacientes com radiculopatia cervical.
Exercícios neurodinâmicos
Apesar de os exercícios neurodinâmicos ainda carecerem de evidências mais 
consistentes para que sejam integrados definitivamente ao tratamento de pacientes 
com radiculopatias cervicais, há resultados preliminares positivos em estudos prévios. 
Coppieters e colaboradores realizaram um ECR envolvendo pacientes (n = 20) com dor cervical 
irradiada para as extremidades superiores.35 Os voluntários foram randomicamente divididos em 
dois grupos: 
 ■ um grupo foi submetido a exercícios neurodinâmicos; 
 ■ o outro grupo foi submetido a um ultrassom (US) terapêutico. 
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No fim do estudo, o grupo dos exercícios apresentou significativamente mais extensão do cotovelo 
ao teste neurodinâmico do membro superior, redução de 43,7% na área de distribuição dos 
sintomas e redução de 1,5 ponto na escala de dor (apesar da discreta mudança clínica, a redução 
na escala de dor foi substancialmente maior comparada ao grupo que recebeu o US).
Terapia manual (manipulações torácica e cervical)
Uma intervenção comumente usada em programas de tratamento multimodal para 
pacientes com radiculopatia cervical é a manipulação da coluna torácica. Sua indicação 
carece de maior grau de evidência, uma vez que os desenhos de pesquisas disponíveis 
são derivados de estudos de séries de casos.36-38 
A despeito da ainda escassa literatura abordando as manipulações torácicas e as técnicas 
neurodinâmicas, uma revisão sistemática realizada por Boyles e colaboradores salienta que 
ambas as condutas parecem ter valor quando integradas em um programa composto por técnicas 
de tração mecânica e exercícios direcionados à musculatura cervical profunda.39
Apesar de não constar como uma possível conduta para pacientes com dor cervical com 
irradiação para o membro superior na guia de referência desenvolvida por Childs e colaboradores, 
uma recente revisão sistemática com metanálise investigou a efetividade e a segurança das 
manipulações cervicais em pacientes com radiculopatia cervical.5,38 
Na revisão com metanálise, foram considerados somente ECRs que comparassem as 
manipulações cervicais à ausência de tratamento ou a terapias convencionais. Após as triagens 
iniciais por meio de resumos e a aplicação dos critérios de elegibilidade, foram incluídos três 
trabalhos, totalizando 502 participantes. Os trabalhos tinham qualidade metodológica entre 5 e 
6 de 10 pontos possíveis na escala da Physiotherapy Evidence Database (escala PEDro), o que 
significa qualidade moderada. 
Como conclusão final dos cálculos realizados no trabalho de revisão sobre manipulações cervicais 
em pacientes com radiculopatia cervical, há evidência moderada para a utilização da manipulação 
thrust cervical, sem qualquer conclusão quanto à segurança envolvida na utilização dessa técnica. 
Exercícios baseados na direção de preferência (Mechanical and Diagnosis Therapy)
O primeiro passo para o desenvolvimento de uma guia de referência é submeter o tema central a 
uma ampla e exaustiva revisão da literatura em busca de evidências que respondam as perguntas 
estabelecidas na pesquisa. Foi com esse intuito que os autores da guia de referência de dor cervical 
se dispuseram a identificar, na evidência corrente, os benefícios relacionados aos exercícios de 
direção de preferência que promovem a centralização dos sintomas por meio de estratégias de 
cargas em pacientes com queixa de dor cervical referida para a região periescapular e para o 
membro superior.5
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Centralização, no contexto deste artigo, é o fenômeno pelo qual a dor distal é 
progressivamente reduzida e abolida na direção distal-proximal em resposta a 
uma estratégia de carga repetida ou mantida (Figuras 10A-C), desde que essas 
mudanças se mantenham ao longo do tempo. 
A B C
Figura 10 – Exercício de retração da cabeça com progressão de carga: posição inicial (A); retração da cabeça (B); e 
retração da cabeça com pressão adicional (C).
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Para saber mais:
O fenômeno da centralização foi notado pela primeira vez por Robin McKenzie, que, ao 
longo de décadas, desenvolveu seu método de tratamento baseado na aplicação de 
cargas terapêuticas, bem como na educação do paciente em seu automanejo em casos de 
recorrência. Esse método é denominado Mechanical and Diagnosis Therapy (MDT).
Apesar de existirem fortes evidências que indiquem o uso do conceito MDT para pacientes que 
demonstram direção de preferência e centralização em distúrbios mecânicos da coluna lombar, 
a literatura atual orientada à coluna cervical ainda parece ser escassa e carece de qualidade 
metodológica.
Kjellman e Oberg publicaram um ECR incluindo pacientes (n = 77) com queixas de dor cervical. 
Os indivíduos foram randomicamente separados em três grupos:39 
 ■ um grupo foi submetido a exercícios gerais; 
 ■ outro grupo foi submetido a avaliação, tratamento e educação de acordo com o conceito MDT; e
 ■ o último grupo foi submetido apenas à US de baixa intensidade e educação. 
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O grupo que teve a direção de preferência estabelecida e, por consequência, recebeu tratamento 
baseado em exercícios de movimento repetido demonstrou, após 12 semanas de seguimento, 
reduções significativas na intensidade da dor cervical e na incapacidade. Contudo, não houve 
diferença clinicamente significativa em comparação ao grupo de exercícios gerais ou mesmo ao 
último grupo. É importante salientar que, apesar de a taxa de recorrência de dor ter sido semelhante 
entre os grupos, os voluntários alocados no grupo submetido ao conceito MDT demonstraram os 
seguintes benefícios: 
 ■ melhor funcionalidade no NDI; 
 ■ melhora superior dos sintomas na terceira semana e no sexto mês após o início da intervenção;
 ■ menor risco de estresse e depressão; e, ainda, 
 ■ menor procura futura por cuidados médicos.
Murphy e colaboradores realizaram um estudo de coorte prospectivo envolvendo pacientes (n = 31) 
com radiculopatia cervical e, portanto, com sintomas irradiados para a extremidade superior.40 
Além de receberem técnicasprovenientes do conceito MDT, os voluntários foram submetidos a 
manipulação cervical, técnicas de músculo-energia e mobilização neurodinâmica. 
Apesar de 93% dos pacientes terem apresentado melhora clinicamente importante, o número de 
pacientes que receberam as técnicas não foi especificado. Pelo fato de não ter sido um ECR, não 
foi possível estabelecer a eficácia do método por meio desses resultados.
Edmond e colaboradores, em um estudo de coorte retrospectivo, procuraram descrever a 
prevalência dos fenômenos de centralização, não centralização e direção de preferência direcional 
e suas correlações com os seguintes fatores:41 
 ■ idade; 
 ■ crença de medo e evitação; 
 ■ número de comorbidades; e 
 ■ duração dos sintomas. 
Edmond e colaboradores avaliaram também a associação dos fenômenos a mudanças no estado 
funcional e à intensidade da dor no momento da alta fisioterapêutica. Como conclusão dessas 
avaliações, os pacientes que apresentavam direção de preferência e centralização demonstravam 
uma tendência maior a atingir melhores resultados funcionais, porém, não houve diferenças 
significativas para a variável dor.
Os estudos que demonstram a utilidade clínica dos exercícios de preferência direcional e dos 
fenômenos de centralização na coluna cervical ainda são escassos e carecem de qualidade 
metodológica adequada para que se possa extrapolá-los para a prática clínica diária. Mais estudos 
são necessários para que decisões clínicas sejam tomadas de maneira segura, porém, apesar 
da fraca evidência encontrada, sugere-se que esses procedimentos possam ser úteis no que se 
refere aos seguintes aspectos: 
 ■ melhora da função; 
 ■ redução do estresse; 
 ■ diminuição da procura por tratamentos médicos adicionais; e 
 ■ redução nos sintomas dolorosos. 
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Pelos estudos mais recentes, fica explícito que parece haver evidências capazes de incluir tração 
mecânica, manipulação torácica, exercícios neurodinâmicos e de controle motor e endurance 
para os músculos flexores e extensores profundos da cervical no tratamento de pacientes 
classificados no subgrupo centralização. Todas essas intervenções parecem ser importantes, desde 
que utilizadas de maneira integrada em um programa multimodal. Por outro lado, ainda há uma 
escassez de evidências que permitam utilizar exercícios com direção de preferência para esse 
perfil de pacientes, apesar de as evidências clínicas demonstrarem seus benefícios.
ATIVIDADES
20. Sobre os dados epidemiológicos da radiculopatia cervical, considere as alternativas 
a seguir.
I − Sua incidência anual é de quase 85 casos a cada 100 mil indivíduos.
II − Seu pico de incidência é na sétima década de vida.
III − Em metade dos casos, a compressão radicular se dá pela associação entre a redução 
da altura discal e a presença de osteófitos, tanto na articulação uncovertebral quanto 
na articulação zigoapofisária.
Qual(is) está(ão) correta(s)?
A) Apenas a I.
B) Apenas a II.
C) Apenas a I e a III.
D) Apenas a II e a III.
Resposta no final do artigo
21. Sobre o diagnóstico da radiculopatia cervical e a classificação no subgrupo 
centralização, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) Entre as principais características que definem este grupo está a presença de sinais 
e sintomas de comprometimento neurológico.
( ) A ENMG tem baixo custo e não causa desconforto ao paciente, por isso é utilizada 
com frequência como forma diagnóstica.
( ) A avaliação de reflexos tendinosos profundos foi um dos itens utilizados por Wainner 
e colaboradores em seu estudo de acurácia diagnóstica.
( ) O aumento de sintomas radiculares com o teste de distração foi um dos achados que 
determinaram a presença da radiculopatia no estudo de Wainner e colaboradores.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) F – V – F − V
B) V – V – F − F
C) F – F – V − V
D) V – F – V − F
Resposta no final do artigo
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22. Cite três intervenções recomendadas para os pacientes do subgrupo centralização.
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
23. De acordo com a literatura, existe evidência para o uso da manipulação cervical em 
pacientes com dor cervical com irradiação para o membro superior? E quais são os 
resultados sobre sua segurança?
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
24. Explique o que significa centralização no contexto deste artigo e como os exercícios 
de direção de preferência promovem esse fenômeno.
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
25. Sobre os achados de estudos sobre o tratamento de pacientes classificados no 
subgrupo centralização, assinale a alternativa correta.
A) No trabalho em que Raney e colaboradores desenvolveram uma RPC para identificar 
pacientes que se beneficiariam da tração cervical mecânica associada ao exercício, 
o teste de distração negativo foi identificado como uma das variáveis preditoras de 
sucesso para a aplicação de tração cervical intermitente.
B) No estudo de Waldrop sobre a RPC proposta por Wainner e colaboradores, ao fim 
de 10 sessões, não houve redução na dor e na incapacidade dos indivíduos.
C) Uma revisão sistemática realizada por Boyles e colaboradores salienta que as 
manipulações torácicas e as técnicas neurodinâmicas parecem ser de valor quando 
integradas em um programa composto por técnicas de tração mecânica e exercícios 
direcionados à musculatura cervical profunda.
D) No estudo de Edmond e colaboradores, em que avaliaram a associação dos 
fenômenos a mudanças no estado funcional e à intensidade da dor no momento da 
alta fisioterapêutica, houve diferenças significativas na redução da dor.
Resposta no final do artigo
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26. De acordo com a RPC Radiculopatia cervical, existem algumas características que preveem 
o sucesso do tratamento em pacientes com radiculopatia cervical. Dentre essas variáveis, 
está o tipo de tratamento. Com relação a isso, escolha a alternativa correta.