neuralgia pos herpetica

Prévia do material em texto

Módulo Dor - Unime Hyana M. 
1 
 
neuralgia pos herpetica 
 A Neuralgia Pós Herpética é definida como a dor persistente por mais de 3 meses após a resolução das lesões 
da pele observadas no herpes-zoster (HZ). (Lembra do paciente do caso? Apresentou lesão em hemitórax esquerdohá 6 
meses e depois iniciou com o quadro doloroso) 
 O herpes-zoster é uma erupção dolorosa na distribuição do dermátomo afetado. 
 Após a infecção primaria com a varicela, o vírus fica quiescente nos gânglios de nervos sensoriais cranianos e nos 
gânglios da raiz dorsal espinhais, ou seja, é a reativação de infecção por varicela ocorrida previamente. 
 
 A imunidade celular para o vírus da varicela-zoster diminui com a idade ou devido a imunossupressão. 
 Nesta situação, o vírus reativa-se e migra por meio dos nervos sensitivos que foram acometidos ate a pele, 
causando pródromos de dor, seguido de erupção e eritema cutâneo. 
 1 a cada 3 indivíduos ira desenvolver Herpes-
zoster durante a vida 
 5% em pacientes com menos de 60 anos, 
 10% em indivíduos com 60 a 69 anos, 
 20% naqueles com mais de 80 anos. 
 
 A dor pode ser dividida em 3 fases: fase aguda, subaguda e crônica. 
1. A fase aguda é definida como a dor que se instala dentro de 30 dias após o início das erupções cutâneas. 
2. A fase subaguda caracteriza-se pela dor que persiste além da fase aguda, mas que resolve antes do diagnóstico 
de NPH (neuralgia pos herpética) ser feito. 
3. A terceira fase é a chamada de NPH propriamente dita, com a dor persistindo por 120 dias ou mais após o 
exantema. (aparecimento de erupções cutâneas) 
 
 Os fatores de risco para o desenvolvimento de NPH são: 
1. a idade mais avançada, 
2. a maior intensidade da dor e do exantema na fase 
aguda, 
3. a presença de sinais sensitivos negativos, 
4. a apresentação de polineuropatia no HZ ativo 
5. aspectos psicológicos 
 
 Tipicamente, as lesões são unilaterais, não atravessam a linha media e estão localizados em um único dermátomo. 
 Os dermátomos mais comumente afetados são: 
1. Região torácica 2. Ramo oftálmico do nervo trigêmeo 
 As complicações mais sérias ocorrem quando o vírus atinge o nervo trigêmeo, podendo evoluir até a cegueira. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 A neuralgia pos herpética pode se manifestar de diferentes formas, embora nenhuma seja patognomônica (sinal 
que indique que uma determina doença esta presente para além de qualquer duvida). 
1. Dor constante ou intermitente 
2. E ter como relato dor Tipo: queimação, latejante, cortante, penetrante, em choque, sendo acompanhada de 
alodinia (dor ao estímulo inócuo) 
3. Alterações na sensibilidade 
 Parestesia, disestesia, hiperalgesia térmica ou mecânica (paciente do caso tem a térmica, com a água do 
chuveiro) 
4. Dor musculoesquelética, como resultado da proteção excessiva da área afetada 
 Pontos gatilhos miofasciais, atrofia, ↓ amplitude de movimento 
articular 
5. Prurido crônico 
 Compromete a qualidade de vida do paciente. 
6. No dermátomo atingido, pode provocar lesão vesicular, bem como 
reação inflamatória no tecido nervoso. 
―No caos do Sr. Juarez, a dor é em queimação, seguindo o dermátomo 
para a proção dorsal do braço esquerdo, com presença de alodinia, que é desencadeada apenas com o simples 
toque da água do chuveiro. 
EXAME FÍSICO: 
Módulo Dor - Unime Hyana M. 
2 
 
 No exame físico evidenciam-se: 
1. áreas de hiperpigmentação, 
2. áreas hipopigmentação 
3. cicatrizes nos dermátomos afetados previamente pelo HZ. 
4. Vermelhidão e tonalidade acastanhada 
DIAGNÓSTICO: 
 O diagnóstico da NPH é eminentemente clínico. 
 Histórico de HZ e dor persistente no dermátomo acometido define esta entidade clinica. 
 Alguns pacientes relatam um período quiescente entre a resolução da dor do HZ e o início da dor associada à 
NPH (neuralgia po herpética). 
 
 História clara de eritema cutâneo pode não estar presente. 
 Neste caso, o diagnóstico definitivo de NPH exige avaliação sorológica seriada, onde deve ser pesquisada a 
presença de DNA do vírus do HZ (VZV-DNA) ou anticorpo anti-VZV no líquor. 
 
 ATENÇÃO: É importante enfatizar que o diagnóstico completo da NPH envolve a observação do seu impacto na 
qualidade de vida do individuo. 
 Sabe-se que a NPH tem o potencial de comprometer o desempenho físico, emocional e social do paciente, levando 
inclusive a comorbidades psiquiátricas, pois ele afeta o sono, a capacidade para trabalhar e realizar atividade física, 
afetando na qualidade de vida. – no caso de seu Juarez que acorda várias vezes a noite e perdeu o apetite. 
 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL: 
 Testes diagnósticos têm aplicação limitada no manuseio clínico de pacientes com NPH. Dentre os testes, 
destacam: 
1. teste sensorial quantitativo 
(TSQ) 
2. A biópsia de pele e 3. Os estudos de condução de 
nervos. 
 O TSQ tem aplicabilidade na identificação do subtipo de fenótipo em pacientes com NPH. Acredita-se que no 
futuro esta informação possa orientar o seu tratamento, o qual passaria a ser baseado no conhecimento dos 
mecanismos fisiopatológicos envolvidos. 
 
 O diagnóstico diferencial inclui doenças cardíacas, paralisia de Bell, neuralgia do trigêmeo, dentre outras. 
TRATAMENTO: 
 Quando a neuralgia ainda não se manifestou, ainda é infecção por herpes zoster. 
 No período prodrômico da doença, o diagnostico é difícil, pois demora ate três dias para o aparecimento das lesões 
cutâneas. Portanto gera um atraso para se iniciar o tratamento. 
 PÉRIODO PRODRÔMICO: Sucede o período de incubação e apresenta sinais e sintomas inespecíficos, o que 
dificulta o diagnóstico nesse período (exemplo de tosse, febre, mal estar). Tem curta duração, geralmente 
alguns dias, e alta transmissibilidade. 
 
 O tratamento se da com fármacos antivirais que aceleram a cura das erupções cutâneas, ruduzem a instabilidade e 
a duração da dor aguda e previnem provavelmente a ocorrência da neuralgia pos herpética. 
 No entanto, alguns pacientes desenvolverão NPH, mesmo após ter recebido adequadamente os antivirais. 
 
 Ainda controverso, o uso de antivirais na fase aguda do HZ levanta a hipótese de interromper a replicação 
viral, reduzir as lesões nervosas e por consequência o surgimento de NPH. 
 
 Alguns estudos observaram que a utilização de antivirais na fase aguda foi efetiva na redução da gravidade 
e duração da Neuralgia pos herpética, mas não na sua incidência. Já em outro estudo mostrou que pessoas 
com Herpes zoster que não receberam antivirais na sua fase aguda tiveram uma incidência maior de 
Neuralgia Pos herpetica. 
 
 Os três antivirais que demonstraram taxas de sucesso semelhantes e são fármacos bem tolerados, foram: 
Módulo Dor - Unime Hyana M. 
3 
 
 Os efeitos colaterais mais comuns são: dor 
abdominal, náuseas, vômitos, cefaleia e tontura. 
 
 O tratamento com os antivirais é realizado por via 
oral e inibe a replicação viral. 
 
 A terapia antiviral é especialmente importante nos pacientes imunocomprometidos, pois estes possuem o risco 
aumentado de disseminação cutânea e visceral e de complicações neurológicas. 
Em relação ao Sr. Juarez, na consulta de retorno ele trouxe sua esposa que se recordava que há 6 meses haviam 
aparecido as lesões em forma de vesículas na área dolorida e o tratamento naquele momento foi feito com um 
anti-viral. Para os sintomas atuais, o médico prescreveu um antidepressivo e um anticonvulsivante. 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO: 
 Todo tratamento da neuropatia periférica envolve o tratamento da etiologia. 
 O tratamento deveser feito com fármacos para o controle e alivio da dor. 
 No intuito de orientar a escolha do tratamento da dor neuropática e da dor associada a Neuralgia pos herpética 
foi criada uma classificação dos fármacos disponíveis, classificando como primeiro, segunda e terceira linha. 
Classificação dos fármacos Significado Ação dos fármacos 
1. Primeira linha Eficácia foi estabelecida em diversos estudos 
clínicos randomizados 
Antidepressivos que inibem a receptação da 
noradrenalina e serotonina 
Gabapentinóides 
Lidocaína 
2. Segunda linha Eficácia foi estabelecida em diversos estudos 
clínicos randomizados, mas houve reservas 
sobre o uso do fármaco, em relação aos de 
primeira linha com base na experiência clínica 
de alguns autores. 
Opioides 
3. Terceira linha Eficácia em apenas um estudo clínico 
randomizado ou se os resultados de dois ou 
mais estudos clínicos randomizados foram 
inconsistentes 
Inibidores seletivos da receptação da 
serotonina 
Carbamazepina 
Oxcarbazepina 
 A eficácia foi demonstrada através da analise do numero necessário para tratar (NNT) e do numero necessário para 
o desenvolvimento de feitos adversos (NNH). O ideal é obter-se um pequeno↓NNT e um elevado↑NNH. 
 
 Os fármacos de primeira linha para o tratamento da NPH são os anticonvulsivantes (gabapentina e pregabalina) e 
os antidepressivos tricíclicos (principalmente amitriptilina). 
 Os opioides são classificados como analgésicos de segunda linha e também podem ser utilizados. Embora existam 
vários tratamentos farmacológicos para o alívio sintomático da dor neuropática, muitas vezes esses agentes não 
oferecem alívio satisfatório em todos os pacientes. 
 
 ATENÇÃO: A natureza complexa e heterogênea dos mecanismos da NPH sugere que alívio adequado dos sintomas 
dolorosos por uma única medicação é improvável. 
 Na prática clínica, as combinações de analgésicos são usadas para obter alívio da dor. 
 
 Os fármacos de primeira linha para o tratamento da NPH são: 
 
1. Os antidepressivos tricíclicos (principalmente amitriptilina). - amitriptilina - 25 a 150mg/dia. 
 Os antidepressivos tricíclicos em baixas doses têm sido usados para NPH como monoterapia ou associados a 
outros fármacos. 
 Seu uso exige pelo menos três meses para o efeito positivo. 
 O mecanismo de ação ocorre pelo bloqueio de recaptação de serotonina e noradrenalina e também pela 
inibição dos canais de sódio voltagem dependente. 
 A amitriptilina é o fármaco mais comumente utilizado, no entanto, todos tem eficácia terapêutica 
semelhante. Os antidepressivos tricíclicos prescritos para HZ inclui a nortriptilina – 25 a 100 mg/dia, 
 
 Estudos indicam que os antidepressivos tricíclicos são efetivos na NPH, sendo superiores aos inibidores 
seletivos da recaptação de serotonina. 
 
Antivirais 
1. Aciclovir (800 mg), 5 vezes ao dia, durante 7 dias 
2. Famciclovir (500 mg), 3 vezes ao dia, durante 7 dias 
3. Valaciclovir (1 g), 3 vezes ao dia, durante 7 dias 
Módulo Dor - Unime Hyana M. 
4 
 
 OBS: A escolha do antidepressivo tricíclico deve ser baseada nas particularidades dos fármacos e nas 
comorbidades de cada paciente. Uma preocupação especial são os pacientes idosos, mais suscetíveis a 
apresentarem interações farmacológicas. 
 Um fator limitante para o uso clínico são os efeitos adversos como boca seca, turvação visual, tontura, fadiga, 
sedação, retenção urinária, constipação, ganho de peso, palpitações, hipotensão ortostática. 
 
2. Os anticonvulsivantes (gabapentina e pregabalina) - Gabapentina na dose de 900 a 3600mg/dia. Pregabalina 
– 150 a 600 mg/dia. 
 Em uma revisão da Cochrane, o NNT para a gabapentina foi 7,5 e para a pregabalina 3,930. Este dado 
demonstra uma vantagem para a pregabalina em comparação com a gabapentina, vantagem esta que tem 
sido atribuída ao comportamento farmacológico mais linear desta substância. 
 
 É possível que a gabapentina tenha um efeito sobre os receptores do tipo N-metil-D-aspartato (NMDA), 
diminuindo os níveis de glutamato, atuando no melhor controle da alodinia. 
 Ela é eliminada integralmente pela urina. 
 Os principais efeitos colaterais são: sonolência, tontura, ataxia e edema periférico. 
 A terapêutica deve ser iniciada com doses baixas e aumento gradativo até o alívio dos sintomas ou aparecimento de 
efeitos colaterais. 
ADESÃO AO TRATAMENTO: 
 Aderir ao tratamento significa aceitar a terapêutica proposta e segui-la adequadamente. 
 Indivíduos com dores crônicas, em geral, possuem longa história de dor, acentuado sofrimento psíquico, 
comprometimento laborativo e físico e descrença com o tratamento, por experiências anteriores nas quais os 
resultados foram insatisfatórios. 
 Tais condições podem favorecer a não adesão, prolongar a dor e o sofrimento, ocasionar prejuízos à 
funcionalidade física e psíquica e deteriorar a qualidade de vida. 
 
 A relação entre efeitos colaterais e adesão é complexa. É possível que os efeitos desagradáveis desestimulem a 
continuidade da terapia. 
 A complexidade da terapia, o número de comprimidos e o número de tomadas diárias são citados constantemente 
na literatura como fatores de interferência na adesão. 
 Deve-se então falar ao paciente sobre os possíveis efeitos colaterais, sendo a informação preditor importante na 
adesão continuada. 
 
 A percepção dos pacientes como sendo fonte de controle dos acontecimentos em sua saúde (locus de controle) 
propõe que a crença do indivíduo determina a ação a ser tomada. Quem acredita que os resultados, ao menos em 
parte, são dependentes de suas ações é considerado internamente orientado. 
PREVENÇÃO: 
 A prevenção da NPH está intimamente relacionada à prevenção do HZ. 
 Medidas preventivas incluem a vacinação infantil contra o vírus da varicela-zoster, a imunização passiva contra a 
varicela (varicela-zoster imune globulin - VZIG) e vacinação contra o herpes-zoster para adultos. 
 
1. Vacinação infantil 
 A vacinação infantil deve ser feita em duas doses, sendo a primeira com um ano e a segunda entre quatro e 
seis anos de idade. A vacina contra a varicela advém de vírus atenuado, sendo desenvolvida em células 
diploides humanas, derivada da cepa do vírus OKA (vOKA), que 
permanece latente nos gânglios sensoriais. 
 
2. Vacinação para adultos 
 A vacina contra o HZ contém altas doses de vírus vivo da varicela 
atenuado, é bem tolerada e apresenta poucos efeitos adversos, sendo o 
mais comum a dor no local da aplicação. 
 Ainda é limitado o entendimento atual de quais fatores de risco podem maximizar o surgimento de NPH. 
Alguns estudos indicam que imunossupressão, lúpus eritematoso sistêmico, diabetes e trauma local recente 
podem estar associados com maior risco de NPH. 
Módulo Dor - Unime Hyana M. 
5 
 
 A vacinação está contraindicada em mulheres grávidas, em pacientes com grave imunossupressão e nos 
pacientes com tumores de medula óssea ou linfático que estivessem recebendo mais de 20mg de 
prednisona/dia. 
 
 
OLIVEIRA, Charles Amaral de; CASTRO, Anita Perpétua Carvalho Rocha de; MIYAHIRA, Susana Abe. Neuralgia pós-herpética. Rev. dor, São 
Paulo, v. 17, supl. 1, p. 52-55, 2016. 
PORTELLA, Ana Virgínia Tomaz; SOUZA, Liane Carvalho de Brito de; GOMES, Josenília Maria Alves. Herpes-zóster e neuralgia pós-herpética. 
Rev. dor, São Paulo, v. 14, n. 3, p. 210-215, 2013. 
COELHO, P. A. B.; COELHO, P. B.; CARVALHO, N. de C.; DUNCAN, M. S. Diagnóstico e manejo do herpes-zóster pelo médico de família e 
comunidade. Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, Rio de Janeiro, v. 9, n. 32, p. 279–285, 2014. 
PORTO, Fábio Henrique de Gobbi; PORTO, Gislaine Cristina Lopes Machado; BROTTO, Mario Wilson Lervolino. Testesadicionais para investigar 
a dor neuropática. O valor da eletroneuromiografia para dor neuropática. Rev. dor , São Paulo, v. 17, supl. 1, pág. 23-26, 2016.