COGNIÇÃO E COMPORTAMENTO - MARCIO

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COGNIÇÃO E COMPORTAMENTO - AULA 03
SUMÁRIO
1. Psicoterapias Baseadas em Evidências
2. Conceitualização de Caso
a. Cognitiva
b. Comportamental
“Cognição e comportamento são níveis diferentes de análise, que de certa forma se complementam.” Respostas comportamentais elas são dependentes da forma como a nossa mente interpreta o fenômeno, que são as visões cognitivas. Mas tambem vamos falar de modelos que são de base comportamental.
· PSICOTERAPIAS BASEADAS EM EVIDÊNCIAS
Evidencias que levam a ciência à pratica clínica.
# Psicoterapia: Ciência ou Arte?
· Mensuração de Resultados – medir resultados é o que aproxima da ciência.
· Satisfação do paciente – em termos de psicoterapia satisfação pessoal é algo muito complicado para ser levado como uma medida confiável do resultado do trabalho. Existe o vínculo terapêutico e muitas vezes os pacientes dizem coisas porque eles acham que é o que esperamos ouvir, conscientemente ou não. 
O feedback é útil, mas não é a única informação importante quando a gente quer avaliar resultado de terapia em médio e longo prazo. 
· Fatores Inespecíficos - características do terapeuta ou da relação terapêutica que impactam no tratamento. 
· Treino de Terapeutas 
# As Falhas no Julgamento Clínico
· O julgamento clínico é falho, o julgamento dos seres humanos são falhos e estão sujeitos a uma série de vieses que todos nós compartilhamos e esses vieses estão presentes em nossas praticas profissionais. 
· Um dois pontos que vai ajudar contra as falhas e vieses são as evidencias sobre a eficácia dos processos que iremos utilizar, as técnicas do modelo de intervenção. 
# Principais Vieses nas Decisões Clínicas
· Psicoterapia apresenta pistas dinâmicas – (Piloto Automático – expressão que descreve o estado da mente em que a pessoa não age com intenção consciente não obtém percepção sensorial do momento presente). As nossas pistas em psicoterapias são dinâmicas, o mesmo erro não levará ao mesmo tipo de consequência. As pistas que a gente tem sobre estar no caminho certo ou não estar, estar fazendo uma intervenção efetiva, não estar utilizando uma intervenção efetiva, elas não são claras. 
· Previsibilidade de resultados é deficiente – os sintomas, os paciente, o conjuntos de problemáticas que eles apresentam são diferentes. O quanto eu posso prever de resultado de uma intervenção é algo não cem por cento preciso que a gente tenha. 
· Feedback é tardio e ambíguo – muitas vezes estamos conversando sobre eventos já acontecidos, sobre pensamentos que já ocorreram, sobre resposta emocionais ou comportamentais que já passaram, às vezes, há algum tempo. 
· Situação propicia para:
· Viés de confirmação – eu elaboro uma hipótese sobre o caso e a partir daí eu tenho um viés de confirmação. Eu tendo a estar muito mais atento as informações que confirmam as minhas hipóteses, do que aquela informações que contradizem as minhas hipóteses. 
· Emoção de curto prazo – Ficar muito focado em respostas emocionais de curto prazo. 
· Confiança excessiva – Eu acreditar que eu consigo dar conta dessas situações pelos meus conhecimentos ou pela minha experiência, de uma forma acima do que meus resultados práticos sugeririam, se eu fosse capaz de mensura-los. Em psicoterapia, as pesquisas mostram que experiência prediz confiança. Não necessariamente essa confiança é um resultado prático de suas intervenções. 
· “Infelizmente, ainda nos dias de hoje, existe um grande distanciamento entre a pratica clinica e a academia. Este distanciamento dificulta a compreensão do pesquisador para coma realidade da pratica clinica e dificulta o acesso do clinico ao conhecimento de ponta, ligado a produção de conhecimento em ciência. A terapia cognitiva trouxe como herança do modelo comportamental a preocupação com a mensuração dos resultados, do controle das variáveis e com a busca da efetividade das suas intervenções. Tal preocupação com o método cientifico contribui para que ela se tornasse uma abordagem efetiva para diversos transtornos mentais. O mesmo fenômeno acompanha o desenvolvimento da maioria das abordagens da terceira onda.” (Melo, 2014, p.661)
# VAMOS FALAR DE CIÊNCIA
· Podemos confiar na ciência? Sim
· É possível estudar cientificamente o processo de psicoterapia? Sim
· Como? Não é uma ciência exata, mas o processo de terapia e resultados devem ser levados em consideração.
· RESPEITO E RIGOR CIENTÍFICO
· Repetição dos resultados
· Comparação intra/entre sujeitos – ser capaz de comparar pessoas com elas mesmas ou com ouras pessoas. 
· Isenção nas interpretações – mesmo na ciência, tem muitos aspectos de relação da teoria tentando buscar o resultado. Porque nem tudo é empírico.
· Controle de variáveis dependentes e independentes
· TIPOS DE ESTUDO
· Metanálise
· Revisão Sistemáticas
· Ensaios Clínicos Controlados e Randomizados (Padrão Ouro)
· Ensaios Clínicos não Randomizados
· Séries de Casos 
· Estudos de Caso
· Estudo de Processo-Resultado...
Ensaios Clínicos Randomizados
# ESTUDOS DAS INTERVENÇÕES PARA TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS
O estudo de intervenções para transtornos psiquiátricos depende do desenvolvimento de protocolos de intervenção.
A pesquisa é rígida e ela precisa ser rígida. Então encontramos alguns desafios, como que se traduz para a prática clínica?
· Desenvolvimento de protocolos de intervenção
· Avaliação dos resultados – não é possível avaliar uma crença que não seja por autorrelato.
· Conclusões e inferências
· Tratamentos empiricamente apoiados – Para o que acontece dentro da mente, não se tem medições diretas, existe indiretas e a partir dessas faz-se inferências.
Isso é que vai nos levar ao que chamamos de Tratamentos Empiricamente Apoiados, que são fundamentais. 
Exemplo: Protocolo de TEV (Terapia de Exposição Virtual) para TEPT em Bancários Vítimas de Assaltos a Banco
INSTRUMENTOS
SPTSS, BAI, BDI, PTCI e Questionário de Presença (PQ) (Witmer & Singer, 2005)
# EVIDÊNCIAS E APLICAÇÕES
Divisão 12 da APA – Psicologia Clínica
· Avaliação de eficácia dos tratamentos psicológicos – Precisa ser bem consolidado para entrar nessa lista.
· https://www.div12.org/psychological-treatments/
· São quase 90 modelos listados, a maioria deles são abordagens Cognitivo-Comportamental.
· Controverso – Estudos bem delineados com evidências conflitantes, ou o modelo de porque o tratamento funciona não está de acordo com as evidências.
· Modesto – um estudo muito bem delineado ou 2 estudos com delineamento adequado (grupos independentes), revelando que o tratamento provavelmente é eficaz.
· Forte – dois estudos muito bem delineados, conduzidos por grupos independentes. 
Até mesmo os métodos científicos apresentam suas limitações:
· Desafio 01: acesso às evidências
· A ciência nunca esteve tão acessível
· Não é acessível para todos
· As plataformas de busca apresentam vieses
· Especialistas condensam evidencias em artigos e livros
· Estar atualizado demanda tempo
· Desafio 02: mensuração de resultados
· O que as pesquisas avaliam?
· Latência dos resultados 
· Duração dos efeitos
· Metas
· Efeitos sobre a socialização
· Desafio 3: quando o protocolo não se aplica ou não funciona
· Metáfora do bolo- as diferentes intervenções, muitas vezes compartilham os mesmos ingredientes.
· Verificar mediadores envolvidos
· O que gera a mudança?
· Pesquisas que respondem sobre a eficácia do tratamento raramente investigam os mecanismos de mudança
 
· Desafio 4: O meu paciente não é igual ao do estudo
· O que fazer em caso de múltiplos problemas?
· Comorbidade é muito comum. Quando se tem um transtorno mental, a chance de ter um segundo transtorno é maior do que a de ter um só. Boa parte das comorbidades não são estudas, são excludentes dos estudos. 
· Tratamento sequencias x combinados 
· Desafio 5: Como saber se a conceitualização vai levar ao resultado esperado?
· Como saber o resultado esperado da conceitualização individual?
· Fatores inespecíficos
· Necessidade de decisões clínicas falíveis
COMO ENFRENTAR ESSES DISAFIOS?
1 – PRATICAS BASEADAS EM EVIDÊNCIAS
· Se originam na medicina
· Integração das melhorespesquisas disponíveis com o conhecimento clínico, levando em consideração o contexto do paciente. 
· Eu preciso estar atualizado, mas eu devo, levar em consideração o meu conhecimento e a experiência clínica e o contexto do paciente.
2- PROCESSO CLÍNICO DE TOMADA DE DECISÃO
1. Formular perguntas importantes acerca da assistência ao (s) paciente (s)
2. Obter melhores evidências possíveis sobre a questão a ser trabalhada.
3. Avaliar criticamente a validade de evidências e sua aplicabilidade ao problema em questão
4. Aplicar evidências por meio de engajamento na tomada de decisão de forma colaborativa com o paciente. Considerar o contexto, valores e preferências daquele que recebe a assistência, além dos recursos disponíveis, incluindo a expertise do profissional.
5. Avaliar o desfecho. Feed back, questionários ...
3- MINIMIZANDO VIÉSES
· Monitoramento do Progresso
· Considere PBEs para o problema principal
· Formulação de caso especifico
· Construa uma Hierarquia de focos de tratamento que seja informada pela ciência (VD)
· Vincule os alvos a processos psicológicos robustos (VI)
4- SUSTENTE SUAS INTERVENSÕES NA CIÊNCIA, MAS NÃO IGNORE A ARTE
· Foco excessivo nas técnicas e diminuído na relação terapêutica e na conceitualização individualizada de caso
· Importância diminuída ao processo de supervisão
· Foco aumentado em redução de sintomas e foco diminuído na qualidade de vida
· Duvide de afirmações genéricas sobre conhecimento cientifico 
DIFERENCIANDO CONCEITUALIZAÇÕES COGNITIVAS E COMPORTAMENTAIS
CASO CLÍNICO
· Maria (35) e Paulo (43) são pais de Joana (14). Trazem a filha para tratamento por indicação de amigos da escola. A principal queixa deles é a respeito da raiva e agressividade de Joana. A menina também está com notas baixas. Já foi “convidada a se retirar” da sua escola anterior, e os pais temem que isso ocorra novamente esse ano. 
· Na escola anterior Joana frequentemente desobedecia professores e brigava com eles. Mais de uma vez xingou um professor ao ser repreendida, e era conhecida por ser uma menina problema. Em uma ocasião, jogou um estojo no professor de matemática. Ele havia passado exercício para a turma fazer, e Joana ficou conversando ao invés de fazer o exercício. Quando o professor chamou sua atenção, ela começou a dizer que ele estava sendo injusto, que ela era perseguida e que outros alunos também não estavam fazendo a tarefa. Devido ao tom de voz agressivo, o professor disse que ela deveria ir para a diretoria, momento em que ela jogou o estojo nele e saiu da sala. Os pais foram chamados na escola e levaram Joana pra casa. Ela ficou o restante da semana em casa, e o colégio entrou com ação no conselho tutelar. Ainda que o conselho tutelar tenha garantido que Joana poderia seguir no colégio, os pais preferiram troca-la, com medo que eles dificultassem a vida de Joana. Questionada sobre a situação, Joana diz que não se arrepende, pois sempre aprendeu que deve se defender e não deve tolerar injustiças. Além disso, diz que os pais, especialmente a mãe, é muito pouco compreensiva, e que ninguém tentou escutar o seu lado da história.
· No colégio atual, Joana já recebeu algumas ocorrências por brigar com professores. Suas notas estão baixas, porque presta pouca atenção nas aulas e não estuda em casa. O pai já tentou estabelecer um horário de estudo em casa, mas Joana briga e se recusa a fazer o que o pai pede. Normalmente as discussões com professores ocorre porque ela fica em aula mexendo no celular. Ainda que o colégio tenha recomendado que ela não leve o celular para aula, em casa Joana ameaçou “fazer o inferno” na escola se não pudesse levar o celular para sala de aula, já que todos seus amigos levam o aparelho. Com receio, os pais preferiram não testar isso, permitindo que ela seguisse levando o celular para a escola. Ao contar a história para a terapeuta, Joana disse que, se não fizesse a ameaça, seus pais não a escutariam. “Eles só me ouvem se eu brigo.” Ela concorda que usa bastante o celular na sala de aula, mas acha que seus amigos também fazem isso e nem por isso são repreendidos, dizendo-se perseguida.
· Em relação as refeições, Joana chega em casa 12:15. Normalmente ela vai para seu quarto e não almoça com os pais. Segundo ela, faz isso porque se não o almoço vira uma conversa interminável sobre tudo aquilo que ela está fazendo de errado, o que acaba a deixando triste e irritada. Eles levam o almoço no quarto, mas muitas vezes ela só come durante a tarde. Na janta, acontece algo parecido. 
· Outro problema é que joana tem dificuldade de falar em público. Quando precisa apresentar um trabalho na escola, acha que os outros vão ficar julgando seus trejeitos e que vai parecer burra. Mais de uma vez matou aula ou brigou com professores para não apresentar trabalhos. 
Descrição de 3 situações vivenciadas recentemente:
· 1 – Um dos dias de aula, a mãe havia proibido ela de ir de sandálias para o colégio, pois achava que não era uma vestimenta adequada. Inicialmente Joana tentou argumentar com a mãe, que se mostrou inflexível. Joana ficou muito braba e brigou com a mãe. Quebrou um porta-retrato ao joga-lo no chão, gritou e argumentou que outras amigas sempre iam de sandálias, que ela não entendia que precisava disso para se sentir bem no grupo. Para evitar que a briga ficasse pior, Paulo deixou Joana ir de sandálias para o colégio, apesar de Maria ter ficado contrariada.
· 2- Joana foi ao shopping porque queria comprar um skate novo de dia das crianças. Como Joana tinha prova na semana seguinte, o pai fez uma combinação: levaria ela para comprar o skate, contanto que ela estudasse duas horas depois. Joana topou. Quando chegaram no shopping, ela não conseguiu achar o skate que queria. O pai insistiu para levar um skate de outro modelo, e isso deu início a crise. Joana gritou, bateu no pai, e disse que não estudaria para a prova do dia seguinte, pois seria injusto, já que o combinado não estava sendo cumprido. Paulo, resignado, levou Joana em outro shopping, onde compraram o skate. Em casa, Joana estudou uma hora para a prova, mas ficou muito cansada para estudar mais (pois realmente já era tarde). Foi ai que Maria começo abrigar com ela, dizendo que era ela que não sabia cumprir uma combinação simples, que estava cansada de sempre ter problemas com ela, e que levaria ela num psicólogo para dar um jeito na sua conduta. Joana chorou muito, mais uma vez se sentindo não compreendida.
· 3- Joana teve trabalho em grupo na sua escola, e parte do trabalho envolvia apresentação oral para a turma toda. Ela pediu para não apresentar a parte oral, pois ficava nervosa e tinha medo de prejudicar o grupo. Os colegas minimizaram sua queixa e insistiram para que ela apresentasse. Quando chegou o dia da apresentação, Joana ficou muito ansiosa, visualizando o momento em que estaria vermelha e travada na frente de todo mundo. Pediu para os pais para não ir na escola. Os pais insistiram, dizendo que seria importante ela enfrentar esse medo. Então, ela começou a se sentir um pouco mais compreendida e iniciou outra grande briga. Ao fim, ficou em casa, e os professores passaram uma tarefa extra para compensar a nota perdida. 
CONCEITUALIZAÇÃO COGNITIVA
DIAGRAMA DE CONCEITUALIZAÇÃO COGNITIVA
	SITUAÇÃO 1
Professor chamou sua atenção e a mandou para a coordenação
	
	PENSAMENTO AUTOMÁTICO
Ele está sendo injusto
Está me perseguindo
	
	SIGNIFICADO DO PA
	Sou uma vítima
O mundo é injusto
	
	EMOÇÃO
	Raiva
	
	COMPORTAMENTO
	Jogou o estojo no professor e saiu da sala
 Maria (35) e Paulo (43) são pais de Joana (14) ADOLESCENTE. Trazem a filha para tratamento por indicação de amigos da escola. A principal queixa QUEIXA deles é a respeito da raiva e agressividade de Joana. A menina também está com notas baixas. Já foi “convidada a se retirar” DADOS RELEVANTES DA HISTÓRIA da sua escola anterior, e os pais temem que isso ocorra novamente esse ano. 
 Na escola anterior Joana frequentemente desobedecia professores e brigava com eles. Mais de uma vez xingou um professor ao ser repreendida,e era conhecida por ser uma menina problema. Em uma ocasião, jogou um estojo no professor de matemática. Ele havia passado exercício para a turma fazer, e Joana ficou conversando ao invés de fazer o exercício. Quando o professor chamou sua atenção, ela começou a dizer que ele estava sendo injusto, que ela era perseguida e que outros alunos também não estavam fazendo a tarefa. Devido ao tom de voz agressivo, o professor disse que ela deveria ir para a diretoria, momento em que ela jogou o estojo nele e saiu da sala.
 Na compreensão cognitiva, o que eu chamar de comportamento é algo que eu veria em uma câmera.
Temáticas que vão se repetindo, especialmente no significado do pensamento automático vão nos dar pistas chaves, e até mesmo os termos próprios que nós vamos usar para definir as crenças centrais. 
	SITUAÇÃO 2
Pais orientam que ela não leve o celular para escola
	
	PENSAMENTO AUTOMÁTICO
Isso não é justo
	
	SIGNIFICADO DO PA
	Sou uma vítima
O mundo é injusto
	
	EMOÇÃO
	Raiva
	
	COMPORTAMENTO
	Ameaça “fazer o inferno” na escola
 Os pais foram chamados na escola e levaram Joana pra casa. Ela ficou o restante da semana em casa, e o colégio entrou com ação no conselho tutelar. Ainda que o conselho tutelar tenha garantido que Joana poderia seguir no colégio, os pais preferiram troca-la, com medo que eles dificultassem a vida de Joana. Questionada sobre a situação, Joana diz que não se arrepende, pois sempre aprendeu que deve se defender e não deve tolerar injustiças (CRENÇA INTERMEDIÁRIA). Além disso, diz que os pais, especialmente a mãe, é muito pouco compreensiva (DADO RELEVANTE DA HISTÓRIA), e que ninguém tentou escutar o seu lado da história.
 No colégio atual, Joana já recebeu algumas ocorrências por brigar com professores. Suas notas estão baixas, porque presta pouca atenção nas aulas e não estuda em casa. O pai já tentou estabelecer um horário de estudo em casa, mas Joana briga e se recusa a fazer o que o pai pede. Normalmente as discussões com professores ocorre porque ela fica em aula mexendo no celular. Ainda que o colégio tenha recomendado que ela não leve o celular para aula, em casa Joana ameaçou “fazer o inferno” na escola se não pudesse levar o celular para sala de aula, já que todos seus amigos levam o aparelho.
	SITUAÇÃO 3
Horário do Almoço
	
	PENSAMENTO AUTOMÁTICO
Se eu almoçar com meus pais, será uma conversa infinita sobre meus problemas
	
	SIGNIFICADO DO PA
	Eles não me copmpreendem
	
	EMOÇÃO
	Tristeza
	
	COMPORTAMENTO
	Se isolar
 Com receio, os pais preferiram não testar isso, permitindo que ela seguisse levando o celular para a escola. Ao contar a historia para a terapeuta, Joana disse que, se não fizesse a ameaça, seus pais não a escutariam. “Eles só me ouvem se eu brigo.” CRENÇA INTERMEDIÁRIA/ ESTRATÉGIA COMPENSATÓRIA Ela concorda que usa bastante o celular na sala de aula, mas acha que seus amigos também fazem isso e nem por isso são repreendidos, dizendo-se perseguida.
 Em relação as refeições, Joana chega em casa 12:15. Normalmente ela vai para seu quarto e não almoça com os pais. Segundo ela, faz isso porque se não o almoço vira uma conversa interminável sobre tudo aquilo que ela esta fazendo de errado, o que acaba a deixando triste e irritada. Eles levam o almoço no quarto, mas muitas vezes ela só come durante a tarde. Na janta, acontece algo parecido. 
	SITUAÇÃO 4
Apresentação de Trabalho na Escola
	
	PENSAMENTO AUTOMÁTICO
Vão julgas meus trejeitos
Vou parecer burra
	
	SIGNIFICADO DO PA
	Os outros são críticos e julgadores
	
	EMOÇÃO
	Ansiedade
	
	COMPORTAMENTO
	Matar aula ou brigar para não apresentar
 Outro problema é que joana tem dificuldade de falar em público. Quando precisa apresentar um trabalho na escola, acha que os outros vão ficar julgando seus trejeitos e que vai parecer burra. Mais de uma vez matou aula ou brigou com professores para não apresentar trabalhos. 
 Um dos dias de aula, a mãe havia proibido ela de ir de sandálias para o colégio, pois achava que mão era uma vestimenta adequada. Inicialmente Joana tentou argumentar com a mãe, que se mostrou inflexível. Joana ficou muito brava e brigou com a mãe. Quebrou um porta-retrato ao joga-lo no chão, gritou e argumentou que outras amigas sempre iam de sandálias, que ela não entendia que precisava disso para se sentir bem no grupo. Para evitar que a briga ficasse pior, Paulo deixou Joana ir de sandálias para o colégio, apesar de Maria ter ficado contrariada.
	SITUAÇÃO 5
Mãe se mostrou inflexível
	
	PENSAMENTO AUTOMÁTICO
Só eu não posso!
Preciso disso para me sentir bem
	
	SIGNIFICADO DO PA
	Isso não é justo
	
	EMOÇÃO
	Raiva
	
	COMPORTAMENTO
	Quebrou o porta retrato
DIAGRAMA DE CONCEITUALIZAÇÃO COGNITIVA
CONCEITUALIZAÇÃO COMPORTAMENTAL
Em tratamentos comportamentais não se trabalha só mexendo no ambiente.
Os comportamento não acontecem no vácuo. Eles estão sempre dentro de um fluxo de antecedente-comportamento-consequência. 
TRÍPLICE CONTIGÊNCIA
EXEMPLO DE CONCEITUALIZAÇÃO COMPORTAMENTAL:
 Análise Molar
 Padrão Comportamental: Confrontar
	Comportamentos
específicos:
	Histórias que
favoreceram:
	Condições atuais
mantenedoras:
	Consequências que
fortalecem o
padrão
	Consequências que
enfraquecem o
padrão
	Agredir fisicamente
Agredir Verbalmente 
Argumentar
Ameaçar
	Mãe Punitiva
Pai Permissivo
Pais com dificuldades
em estabelecer limites
Incentivada a se defender contra as injustiças
	Mãe Punitiva
Pai Permissivo
Pais com dificuldades
em estabelecer limites
Padrões escolares punitivos
	Impõe limites
Consegue acesso ao que deseja
Não se submete à
vontade dos outros
	Relacionamento
conflituoso com os pais
Relacionamento conflituoso com professores
Problemas escolares (notas baixas)
Descumpre regras e combinações com as quais concordou
CONSIDERAÕES FINAIS
· Aproximações e diferenças entre os modelos
· As três ondas das TCCs
· O futuro das TCCs