CASO CLÍNICO

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CASO 12.18: Tenossinovite estenosante de Quervain
Mulher, 36 anos, procurou ambulatório de ortopedia queixando-se de dor em punho direito, com 8 meses de evolução. Afirma que esta dor a impossibilita de pegar a filha no colo, a qual está amamentando, além de incapacitá-la para o vôlei, atividade esta que mais gosta de praticar no final de semana. Ao exame físico, apresenta-se com edema em topografia de região lateral do punho direito, doloroso à palpação local. O teste de Finkelstein foi positivo, tendo relatado dor na região do processo estiloide radial, quando do desvio ulnar do punho com o polegar fletido preso na palma da mão. Foi solicitada ultrassonografia do punho, a qual confirmou a hipótese de tenossinovite estenosante de De Quervain. Como a paciente não respondeu ao tratamento conservador de fisioterapia e anti-inflamatórios, foi encaminhada à cirurgia. Durante o procedimento, com a abertura do retináculo extensor acometido, visualizou-se outra septação no seu interior, a qual estenosava um dos tendões (Figura 12.18.1). Atualmente encontra-se restabelecida em suas atividades, sem restrições
Questões:
01) Cite as inserções e ações principais da musculatura da região posterior do antebraço.
Camada Superficial:
1. EXTENSOR DOS DEDOS
Inserção Proximal: Epicôndilo lateral do úmero
Inserção Distal: Falanges média e distal do 2º ao 5º dedos
Inervação: Nervo Radial (C7 – C8)
Ação: Extensão de Punho, MF, IFP e IFD do 2º ao 5º Dedos
2. EXTENSOR DO 5° DEDO (MÍNIMO)
Inserção Proximal: Epicôndilo lateral do úmero
Inserção Distal: Tendão do extensor comum para o 5º dedo
Inervação: Nervo Radial (C7 – C8)
Ação: Extensão do 5º dedo
3. EXTENSOR ULNAR DO CARPO
Inserção Proximal: Epicôndilo lateral do úmero
Inserção Distal: Base do 5º metacarpal
Inervação: Nervo Radial (C6 – C8)
Ação: Extensão do Punho e Adução da Mão (desvio ulnar)
4. ANCÔNEO
Inserção Proximal: Epicôndilo lateral do úmero
Inserção Distal: Olécrano da ulna e ¼ proximal da face posterior da diáfise da ulna
Inervação: Nervo Radial (C7 e C8)
Ação: Extensão do Cotovelo
Região Posterior – Camada Profunda:
1.ABDUTOR LONGO DO POLEGAR
Inserção Proximal: Face posterior do rádio e da ulna e membrana interóssea
Inserção Distal: 1ª metacarpal
Inervação: Nervo Radial (C7 – C8)
Ação: Abdução da Mão e do Polegar
2. EXTENSOR CURTO DO POLEGAR
Inserção Proximal: Face posterior do rádio e membrana interóssea
Inserção Distal: Face dorsal da falange proximal do polegar
Inervação: Nervo Radial (C7 – C8)
Ação: Extensão do Polegar
3. EXTENSOR LONGO DO POLEGAR
Inserção Proximal: Face posterior do 1/3 médio da ulna e membrana interóssea
Inserção Distal: Falange distal do polegar
Inervação: Nervo Radial (C7 – C8)
Ação: Extensão do Polegar
4. EXTENSOR DO 2° DEDO (ÍNDEX)
Inserção Proximal: Face posterior da diáfise da ulna e membrana interóssea
Inserção Distal: Tendão do extensor comum do 2º dedo
Inervação: Nervo Radial (C7 – C8)
Ação: Extensão do 2º Dedo 
02) Descreva os compartimentos extensores do punho, e identifique os músculos presentes em cada um deles. Qual é o compartimento acometido no caso?
O antebraço é dividido em compartimento anterior e posterior pela fáscia profunda, pelo septo intermuscular lateral e pela membrana interóssea (entre a ulna e o rádio).
O compartimento anterior (flexor-pronador) contém os 8 músculos divididos em 3 camadas (superficial, intermediária e profunda)
SUPERFICIAL - todos com inserção proximal comum no epicôndilo medial através do tendão comum dos flexores
-Pronador redondo
- Flexor radial do carpo
-Flexor ulnar do carpo 
-Palmar longo. 
CAMADA INTERMEDIÁRIA
-Flexor superficial dos dedos.
 CAMADA PROFUNDA 
-Flexor profundo dos dedos
-Flexor longo dos dedos
-Pronador quadrado
O compartimento posterior (extensor-supinador) contém 11 músculos divididos em 2 camadas (superficial e profunda).
CAMADA SUPERFICIAL
-Braquiorradial
-Extensor radial longo do carpo
- Extensor radial curto do carpo
-Extensor dos dedos
-Extensor do dedo mínimo
-Extensor ulnar do carpo
CAMADA PROFUNDA 
-Supinador
-Abdutor longo do polegar
-Extensor longo do polegar 
-Extensor curto do polegar 
-Extensor do indicador
No caso clínico em questão o compartimento acometido foi o posterior, já que dentre os músculos da camada superficial do compartimento posterior, quatro tem inserção proximal comum no epicôndilo lateral através do tendão comum dos extensores (extensor dos dedos, extensor do dedo mínimo, extensor ulnar do carpo e extensor radial curto do carpo).
03) Pela função do retináculo extensor do punho, explique a ocorrência da tenossinovite neste caso.
O retináculo dos tendões extensores estão localizados superfície dorsal do punho, onde encontramos um espessamento da fáscia posterior do antebraço. A medida que esse retináculo corre obliqüamente, da borda lateral do rádio para a borda medial do processo estilóide da ulna e ossos piramidal e pisiforme, ele envia septos que se prendem aos ossos subjacentes formando seis compartimentos por onde passam os tendões extensores. Em cada um desses compartimentos,os tendões são protegidos por uma bainha sinovial que tem a função de diminuir o atrito durante a excursão dos tendões pelos túneis osteofibrosos.
Uma variação anatômica comum ocorre no primeiro compartimento por onde passam normalmente os tendões abdutor longo do polegar (ALP) e extensor curto do polegar (ECP), os quais podem ter bainha sinovial e compartimentos separados elevando assim o total de seis para sete compartimentos. 
Nesse caso, a tenossinovite vai ocorrer devido a processos inflamatórios que ocorrem nessas regiões supracitadas, mas se a infecção não for tratada, pode haver ruptura das extremidades proximais dessas bainhas, o que permite a disseminação da infecção para o espaço palmar médio.
04) O teste de Finkelstein é atualmente utilizado para o diagnóstico desta patologia. Explique como a posição do polegar e do punho durante a realização da manobra leva a dor local no retináculo acometido.
O teste de Finkelstein é feito dobrando-se o polegar para baixo na palma da mão e, em seguida, cobre-se o polegar com os dedos e depois, dobra-se o pulso em direção ao seu dedo mindinho. Provavelmente o paciente terá a tenossinovite de De Quervain se esse movimento lhe cause dor, já que é uma condição provocada pela irritação ou inflamação dos tendões do pulso na base do polegar (M. extensor curto do polegar e M. abdutor longo do polegar). Essa inflamação faz com que o compartimento ao redor do tendão inche, tornando doloroso o movimento do polegar e do pulso.