Pré-natal

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Ana Lino
 Obstetrícia
Obstetrícia
ASSISTÊNCIA AO PRÉ-NATAL
Tem íntima relação com os índices de morbimortalidade materna e perinatal.
Número mínimo de consultas no pré-natal deve ser, no baixo risco 6
ACIDO FÓLICO
A suplementação de ácido fólico deve ser realizada 3 meses antes da concepção até a 12°semana gestacional.
DOSAGEM
DISTÚRBIOS DO FECHAMENTO NEURAL
 
MIELOMENINGOCELE: Extravasamento de licor através da abertura, levando à queda da pressão hidrostática, que, associada ao ancoramento medular, ocasiona a descida do tronco cerebral.
O motivo para suplementar essa vitamina:
-O tubo neural tem seu fechamento efetivado entre a terceira e quarta semana gestacional; sendo assim, quando é aventado o diagnóstico de gravidez, com o atraso menstrual após a quarta semana, o defeito do tubo neural já se encontra instalado.
No Brasil, a suplementação do acido fólico nos alimentos ainda é precária, diferentemente dos países europeus. 
ROTINA DO PRÉ-NATAL
-Periodicidade das consultas elemento importante a ser respeitado.
GRAVIDEZ DE BAIXO RISCO
GRAVIDEZ DE ALTO RISCO
Nessas consultas, deve-se realizar anamnese e exame físico minuciosos, avaliando as intercorrências nutricionais, clínicas, ginecológicas, obstétricas pregressas e atuais, bem como desejo e aceitação da gravidez.
Ganho ponderal da paciente: em torno de 8 a 13 kg ao longo de toda gestação. 
Analisar pressão arterial, presença de edema em face e membros, palpação obstétrica, medida da altura uterina e determinação da frequência cardíaca do feto.
PROPEDÊUTICA SUBSIDIÁRIA
1°Consulta: Paciente com dúvida frente ao diagnóstico – solicitar Beta hCG.
Início da gestação: apresentam náuseas, vômitos, sensibilidade aumentada das mamas. Porém, essas queixas não são obrigatórias.
Exames laboratoriais do 1°trimestre
Hemograma: Para identificar anemias, infecções ou distúrbios plaquetários prévios.
Em virtude da hemodiluição gravídica, os níveis de hemoglobina são considerados normais até 11g/dL.
Em razão da frequência das anemias ferroprivas, a dosagem de ferro sérico, ferritina e saturação de transferrina pode ser necessária para avaliação da necessidade de suplementação de ferro.
Anemia megaloblástica também é frequente na gravidez, sendo presente a deficiência de acido fólico e de vitamina B12.
Tipagem sanguínea e do fator Rh: Fundamental para a categorização das pacientes frente ao risco de aloimunização Rh. Rh- necessidade do conhecimento da tipagem do cônjuge.
Parceiro Rh+ ou desconhecido, realiza-se o teste de coombs indireto para conhecimento de sua positividade ou não de sua titulação.
PACIENTES NÃO SENSIBILIZADAS: Repete-se mensalmente esse exame até a 28° semana, quando será ministrada a profilaxia com imunoglobulina anti-D.
PACIENTES SENSIBILIZADAS:Devem ser encaminhadas para serviço de acompanhamento de alto risco. É preciso executar a profilaxia de fora imediata em casos de sangramentos de primeiro, segundo e terceiro trimestres, bem como em procedimentos invasivos em medicina fetal e traumas abdominais.
-Exame protoparasitológico de fezes e a dosagem dos hormônios tireoidianos (TSH e T4 livre) devem ser determinados.
-Coleta da urina I com urocultura: uma vez que são elevados os casos de infecção urinária na gestação e com rápida evolução para pielonefrite.
-Glicemia de jejum deve ser coletada; porém, o teste de tolerância oral à glicose 75g deve ser programado entre 24 e 28 semanas de gravidez.
Sorologias são especialmente importantes nessa fase da vida da mulher. Realiza-se a sorologia para HIV, sífilis (VDRL), além das hepatites B e C. Quantos eles se apresentarem negativos, repete-se a coleta no terceiro trimestre. 
RECOMENDAÇÕES DE RASTREAMENTO
Embora controverso, recomendam as sorologias de toxoplasmose e citomegalovírus (CMV) no pré-natal. Os casos de IgM positiva para toxoplasmose detectam infecção nos dois últimos anos prévios à coleta. A determinação da avidez da IgG pode auxiliar o diagnóstico: quando baixa indica infecção recente, quando alta remete à fase crônica da doença. Um dos questionamentos referentes à sorologia de citomegalovírus reside no fato de não haver tratamento para infecção aguda, nem mesmo a imunoglobulina se mostrou efetiva em recente estudo controlado e randomizado. 
Pacientes com risco de pré-eclâmpsia, transplantadas renais, entre outros, podem ser beneficiadas pela coleta obrigatória da função renal no primeiro trimestre, tanto para avaliação inicial quanto para análise comparativa da deterioração renal. Em caso positivo, a paciente deve ser encaminhada para o pré-natal de alto risco para acompanhamento especializado. 
Cultura para estreptococo do grupo B deve ser feita em swab anal e vaginal em todas as pacientes entre 35 e 37 semanas. Em casos de rotura prematura de membranas com mais de 18 horas, presença do germe da urocultura materna, histórico em gestação anterior de infecção neonatal, estado febril materno e ainda trabalho de parto prematuro, recomenda-se igualmente a cultura. A importância desse exame reside no fato de que o estreptococo do grupo B se apresenta como o maior responsável pelo óbito neonatal precoce por sepse. 
Ultrassonografia obstétrica é elemento fundamental na prática do pré-natal. O primeiro exame a ser solicitado é a ultrassonografia obstétrica transvaginal, entre 6 e 8 semanas. Esse exame tem como objetivo a datação precisa da gravidez, além de estipular o número de embriões e suas vitalidades. O comprimento cabeça-nádega (CCN) é fidedigno para a datação adequada e tem margem de erro em torno de 3 a 5 dias.
IMAGEM DE ULTRASSONOGRÁFICA OBSTÉTRICA TRANSVAGINAL- comprimento cabeça-nádega (CCN)
Em seguida, realiza-se a ultrassonografia obstétrica morfológica do primeiro trimestre, entre 11 semanas e 3 dias e 13 semanas e 6 dias. Nesse intervalo, espera-se a medida do comprimento cabeça-nádega entre 45 e 84 mm para estipular o risco de aneuploidias.
ANEUPLOIDIAS Trissomias do 21, 13 e 18.
Cálculo de risco leva em consideração a idade da mãe e a medida da transluscência nucal. 
Transluscência nucal altera-se em muitos casos de aneuploidias a defeitos cardíacos.
Outros marcadores: presença do osso nasal, a dopplervelocimetria do duto venoso e a regurgitação da valva tricúspide, podem ser adicionados no cálculo de risco e, assim, elevam a acurácia do exame. 
Esse exame permite uma primeira avaliação global da morfologia do feto, evidenciando precocemente condições como anencefalia, holoprosencefalia, hérnia diafragmática congênita, onfalocele, megabexiga, anomalias esqueléticas, entre outras. 
IMAGEM DA TRANSLUCÊNCIA NUCAL NORMAL (Á ESQUERDA) E ALTERADA (À DIREITA) 
20 e 24 semanas: Recomendado a ultrassonografia obstétrica morfológica do segundo trimestre. – Boa sensibilidade para a detecção de malformação.
Dopplervelocimetria de artérias uterinas e a avaliação transvaginal do colo uterino – O doppler das artérias uterinas tem seu fundamento reservado à predição dos casos de pré-eclâmpsia e restrição de crescimento fetal, especialmente em fases precoces do acometimento.
Avaliação do colo uterino pela via transvaginal é superior à abdominal e representa importante preditor de prematuridade quando a medida do colo se encontra inferior a 25 mm
3° trimestre: a ultrassonografia obstétrica é necessária para o acompanhamento do crescimento fetal, volume do líquido amniótico, maturidade placentária e bem-estar do concepto por meio da dopplervelocimetria e do perfil biofísico fetal.
VACINAÇÃO
ORIENTAÇÕES GERAIS
MEDICAMENTOS LISTADOS
Medicamentos e doses utilizados na assistência Pre-natal, quando necessário.
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