Acesso coronario em Endodontia

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Acesso Coronário
O acesso coronário pode ser definido como preparo de uma cavidade que envolve a remoção de parte da coroa dental, a qual compreende o teto, de modo a se ter acesso a cavidade pulpar, para isso deve se realizar um preparo expulsivo retirando as convexidades acentuadas para assim permitir a visualização e instrumentação de todo canal radicular e evitar o stress do material e ou a fratura do elemento.
É importante salientar, ainda que a remoção do teto deve ser feita por completa, não só para obter uma boa visualização, mas porque, em caso de polpa viva, se todo o teto não for removido deixando assim resquícios de polpa vida o dente pode escurecer no futuro em virtude dos restos de sangue nos túbulos. 
Remoção do teto na presença de restaurações:
A remoção da restauração durante o preparo inicial do acesso, ou seja, a remoção do teto, vai depender de vários fatores
· Em casos de infiltração toda restauração deve ser removida
· No caso de resina e remanescente dental, em caso de dente cariado, tem vai depender do caso, visto, caso haja a necessidade e uma restauração provisória deve se manter o remanescente dental hígido e ou resquícios desta resina, em busca de criar uma estrutura que suporte aquela restauração provisória.
· Em casos de amalgama toda a restauração deve ser removida.
Acesso a Câmara Pulpar
1. Ponto de eleição
Antes de iniciar deve se encontrar o ponto de eleição, ou seja, o local onde se iniciam as aberturas coronárias, os quais em
	Dentes anteriores: se localiza na face lingual/palatina
	Dentes posteriores: se localiza na face oclusal
2. Direção do acesso
Esta é obtida em busca de uma penetração para a parte mais volumosa da câmara pulpar, na busca de se “cair no vazio” ou seja, chegar até a câmara. Tal direção depende do grupo de dentes
	Dentes Anteriores: por serem mais inclinados deve se realizar o acesso com a broca perpendicular ao longo eixo do dente.
	Dentes Posteriores: entra com a broca de modo paralelo ao longo eixo do dente
É importante salientar que em pacientes idosos essa sensação de “queda no vazio” não será muito perceptível em decorrência da deposição de dentina ao longo dos anos o que faz com que a câmara pulpar seja bem menor. Muitas vezes faz se uso de explorador em busca de se avaliar se já chegou na câmara pulpar, evitando assim perfurar o assoalho.
3. Limpeza e antissepsia do campo operatorio e isolamento absoluto.
Após fazer o acesso até a câmara pulpar e “cair no vazio” se faz o isolamento absoluto, para que ai sim se faca a remoção do teto. Esse isolamento é de suma importância para evitar maiores contaminações. Em caso de pulpite por carie, por exemplo, em que a polpa não esteja completamente contaminada, se o dente não for isolado logo após esse acesso pode entrar salina nesse dente levando microorganismos a polpa;
Deve se ainda realizar a limpeza como medida para colocar o dente em condições adequadas para receber o tratamento endodôntico, removendo: tecido cariado, placa bacteriana, cálculo, gengiva hiperplásica, restaurações imperfeitas ou qualquer outra condição que impeça a manutenção da cadeia asséptica em busca de evitar contaminações
4. Forma de Contorno
A forma de contorno inicial é a obtida partindo do ponto de eleição dando uma conformação apropriada a cavidade e procurando respeitar a anatomia interna do dente
a. Pontas diamantadas (para o ponto de eleição)
O diâmetro da broca a ser utilizada depende do tamanho da câmara pulpar, o qual deve ser avaliado por meio da radiografia antes de realizar o acesso, em busca de desgastar o mínimo possível, devendo se observar também a idade do paciente visto em pacientes idosos a câmara ser reduzida, necessitando assim de uma broca de menor diâmetro.
A depender do elemento, ainda, se opta por uma haste longa ou curta, a curta oferece maior segurança) Deve se atentar, ainda a refrigeração durante o acesso já que o calor pode alcançar o ligamento e ocasionar uma reabsorção óssea matando os odontoblastos e interrompendo a formação de dentina.
b. Brocas de ponta inativa (para remoção do teto)
A remoção do teto deve ser realizada com brocas de ponta inativa, usamos cônica ou endo z (esta tem maior poder de corte), para não ocasionar lesão de furca (perfuração do assoalho/furca) piorando o prognostico.
5. Desgaste Compensatório
Nada mais é que a remoção de projeções dentinarias que impedem a entrada do instrumento endodôntico no longo eixo do canal radicular facilitando assim o acesso. A parede lingual dos dentes anteriores, por exemplo, geralmente apresenta uma convexidade acentuada que deverá ser retificada por meio do desgaste compensatório; já a parede incisal, principalmente dos inferiores, devido a inclinação da coroa pode acabar por dificultar a ação da lima de forma livre no interior do canal necessitando de um desgaste em bisel da borda incisal da abertura (não da coroa) 
Dentes Anteriores
Resumo:
1. Define o ponto de eleição
Esta localizado na face lingual ou palatina dos dentes anteriores. Para visualizar melhor, podemos fazer um jogo da velha. Bem no meio dele será onde iremos entrar com a broca (1-2 mm acima do cíngulo)
2. Define direção do acesso
Neste caso a broca deve entrar perpendicularmente ao longo eixo do dente 
3. Ponta diamantada esférica de ponta ativa (1012, 1011,1014)
4. Sentir que “caiu no vazio
5. Limpeza e isolamento
6. Explorar os canais com sonda endodôntica e sonda nº5 (kit clinico)
Com a parte reta da sonda endodontica vamos saber se chegamos na câmara pulpar explorando para saber se de fato “caímos no vazio” isso é percebido porque no inicio quando estamos removendo o teto e entramos com a sonda vamos perceber uma resistência o que significa que não se chegou a câmara ainda, ai retorna com a broca para fazer desgaste até perceber que se cai na câmara.
Após a exposição se remove todo o teto, troca de broca, e usa se a sonda nº5 (a do kit clinico) com a parte do gancho se entra na câmara pulpar e tracionar, se houver resistência é porque ainda há teto naquela região;
7. Desgaste compensatório se necessário e com broca de ponta inativa
Serve para eliminar o ombro palatino, uma projeção de dentina de convexidade acentuada, para que consigamos inserir a lima no canal de forma livre sem risco de curvatura e ou fratura, entrando de modo reto fácil e seguro. Para isso vai usar a broca diamantada de ponta inativa na região e se traciona até desgastar e assim remover o ombro palatino, se quando passar a sonda ela enganchar é porque ainda tem teto e ombro palatino.
Lembrando que a parede incisal, principalmente dos inferiores, devido a inclinação da coroa pode acabar por dificultar a ação da lima de forma livre no interior do canal necessitando de um desgaste em bisel da borda incisal da abertura (não da coroa) 
8. Forma de contorno e de conveniência
Incisivo 
	Central Superior
· Direção do acesso: se inicia com a broca perpendicular ao longo eixo do dente e quando acessar a câmara pulpar podemos entrar com a broca em posição mais paralela visto já estarmos dentro da câmara
· Forma de contorno e conveniência:triangular com base voltada para vestibular, acompanhando a anatomia do dente;
Central inferior
Semelhante ao superior, só que nele a forma de contorno é menos ampla visto seu tamanho e câmara pulpar ser menor
Canino
Canino superior
	Mesmo passo a passo
· Forma de contorno ovalada facilitando a instrumentação
Canino inferior
Mesma coisa
Dentes Posteriores
Pré Molares 
	Superior
1. Define o ponto de eleição
Se traça uma linha imaginaria das cúspides vestibular ate a palatina e da mesial a distal, e no encontro delas é que vamos estabelecer o ponto de eleição, normalmente acaba que fica bem ao centro do dente, mas podemos trazer um pouco mais para palatina, pois a chance de cair no vazio é maior, devido haver um corno pulpar volumoso de câmara pulpar maior .
2. Define direção do acesso
Broca paralela ao longo eixo do dente e perpendicular face oclusal já que este elemento não tem inclinações na cavidade bucal dentro do alvéolo, direcionando sempre ao canal
palatino visto ser o mais volumoso
3. Ponta diamantada esférica de ponta ativa 
4. Sentir que “caiu no vazio
5. Limpeza e isolamento
6. Explorar os canais com sonda endodôntica e sonda nº5 (kit clinico)
7. Desgaste compensatório se necessário e com broca de ponta inativa
Após cair no vazio deve se entrar com a broca inativa dentro do orifício arrastando de palatina para vestibular até encontrar o outro canal
8. Forma de contorno e de conveniência
N maioria das vezes a forma será elíptica ou de oito visto serem dentes achatados MD e é obtida automaticamente com a remoção do teto da câmara pulpar. Caso haja retenções usar a broca 2082 ou 3082
 
	Inferior
Praticamente igual ao superior a diferença é que nestes a chance de haver um canal só é maior, estando este centralizado no elemento dentário.
1. Define o ponto de eleição 
2. Define direção do acesso 
3. Ponta diamantada esférica de ponta ativa 
4. Sentir que “caiu no vazio
5. Limpeza e isolamento
6. Explorar os canais com sonda endodôntica e sonda nº5 (kit clinico)
7. Desgaste compensatório se necessário e com broca de ponta inativa
Após cair no vazio deve se entrar com a broca inativa dentro do orifício arrastando de palatina para vestibular até encontrar o outro canal
8. Forma de contorno e de conveniência
Molares
	Superior
1. Define o ponto de eleição 
Paralelo ao longo eixo do dente e perpendicular a face oclusal, com o ponto de eleição que será a fosseta principal (área mais profunda do nosso dente). Deve se atentar a ponte de esmalte a qual NÃO DEVE SER REMOVIDA já que não tem canal nem câmara; Alem disso outra forma de achar a fosseta principal é cruzando um jogo da velha e próximo ao centro será a localização dela.
2. Define direção do acesso 
3. Ponta diamantada esférica de ponta ativa 
4. Sentir que “caiu no vazio
5. Limpeza e isolamento
6. Explorar os canais com sonda endodôntica e sonda nº5 (kit clinico)
7. Desgaste compensatório se necessário e com broca de ponta inativa
Deve se lembrar sempre de remover as projeções dentinárias de modo a deixar as paredes mais retas e lisas onde consigo entrar com minha lima de uma forma mais fácil
8. Forma de contorno e de conveniência
Triangular com base apontada para vestibular (parte mais constrita na palatina por só ter um canal e base na vestibular por ter os 2 canais) (imagem C ), o autor jogou a abertura na parte mais volumosa (imagem D), a partir eu arrasto minha broca da palatina pra vestibular para encontrar os canais mesiais e disto vestibular.
Observação: tem se 70% de chance de ter outro canal na raiz mesial, ele fica entre uma linha entre o palatino e o mesio vestibular que chamamos de mesio vestibular 1 (MV1) que é o que vamos ter, esse MV2 podemos ou não encontrar, as vezes em cima teremos uma projeção de dentina que dificulta achar esse canal, sendo assim, removemos essa projeção → buscamos o canal com nossa sonda exploradora de ponta reta bem pontiaguda
Inferior
1. Define o ponto de eleição 
paralelo ao longo eixo do dente e perpendicular a face oclusal, com o ponto de eleição que será a fosseta principal (área mais profunda do nosso dente).
Lembrar que a distal volume e corno pulpar maior.
2. Define direção do acesso 
3. Ponta diamantada esférica de ponta ativa 
4. Sentir que “caiu no vazio
5. Limpeza e isolamento
6. Explorar os canais com sonda endodôntica e sonda nº5 (kit clinico)
7. Desgaste compensatório se necessário e com broca de ponta inativa
Após cair no vazio deve se entrar com a broca inativa (3082;3082; endo z) faz forma de contorno e conveniência e usa o explorador para assegurar que não resta nenhum obstáculo
Realizar desgaste compensatório de modo que a parede venha a convergir para a oclusal facilitando a entrada da lima, caso seja necessário
8. Forma de contorno e de conveniência
 Forma triangula com forma voltada pra mesial, caso tenha 4 canais teremos uma forma quadrada (2 na distal e 2 na mesial).
ERROS MAIS COMUNS
1. Inclinação da broca
a. Falta de atenção ao longo eixo ( inclinação VL nos molares inferiores)
Se não entende o longo eixo não vai abrir corretamente
b. Abertura com isolamento
Se abrir isolado você perde a noção do dente na cavidade bucal principalmente por girovetidos, para entrar e analisar.
c. Presença de giroversão
d. Busca pelo canal DV no 2MS
2. Desgastes excessivos
a. Falta de acesso a câmara
b. Falta de sondagem ou atenção
3. Falta de Desgaste Compensatório
a. Paredes convergentes para oclusal
b. Presença das convexidades dos canais mesiais
c. Faz com que a lima em vez de acompanhar a curvatura do canal tenda a perfurar a raiz, principalmente limais mais rígidas.