Oftalmologia Básica - Anatomia e segmento posterior

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Aula 2 – Anatomia e segmento posterior
→ Anatomia
O segmento posterior engloba o vítreo, a retina, EPR (epitélio pigmentar da retina) e coroide. A retina e o EPR a gente estuda separado, embora sejam da mesma origem embriológica. A partir da hialoide anterior já se considera o segmento posterior.
· Vítreo e DPV:
É o gel do olho, o volume todo do olho, em torno de 4 ml. Quem dá o tônus do olho, é uma estrutura basicamente sem refração, ela não muda o raio luminoso de direção, e é basicamente água e proteína. Tem colágeno, ácido hialurônico e água. É dividida entre core (núcleo) e a periferia. O centro mais denso e a periferia menos denso. 
Na parte anterior do vítreo, ligada a capsula posterior do cristalino a gente tem a membrana hialoide anterior, que vai estar intimamente ligada com a capsula posterior do cristalino. Quando a gente tem RCP (ruptura de capsula posterior) na cirurgia de catarata, na maioria das vezes você também lesa a hialoide anterior. Pode acontecer de você ter RCP e não lesar a hialoide anterior. 
O vítreo tem uma forte característica de adesão. Quando a gente é mais jovem, ele é mais aderido. Tem estruturas que ele é mais aderido, como por exemplo no nervo óptico, nos vasos, na base e na macula. Nas outras estruturas da retina ele tem adesão, mas ela é menos forte. Quando a gente vai ficando mais velhos, ou o míope que tem olho muito grande, ou trauma, ou fatores próprios do paciente, ele vai perdendo essa característica de adesão e ele vai se soltando. O nervo é quem ele solta por último. E nisso tem um processo que é o descolamento parcial do vítreo. E aí você vai ter sintomas que podem variar de fotopsia, lembra que a retina é o tecido nervoso do olho, ela que começa o processo de foto transdução. O vítreo então fica repuxando a retina, o paciente começa a ter fotopsia. Começou a ver um flashes sempre no mesmo lugar. Ou as vezes ele se descola de forma mais aguda e forma um buraco, paciente fica estimulando aquela rotura e fica vendo as fotopsias. O que pode acontecer são as moscas volantes. O vítreo degenerado fica balançando dentro do olho e eventualmente quando bate a luz dependendo da posição do olho, o paciente fala que começou a ver umas moscas flutuando, teia de aranha, fio de cabelo. Quando você descola do nervo óptico, quando sai o vítreo, forma um anel, que a gente chama de anel de Weiss. Quando descola o nervo é sinal que o restante já descolou, então você já pode chamar de descolamento total do vítreo. Não é doença, é um processo de envelhecimento do olho. Mas quando ele é parcial e quando é sintomático, você tem que investigar. Porque na periferia, como a retina é mais fina, o vítreo tem mais chance de puxar e trazer a retina junto então causar uma rotura que pode predispor ao descolamento de retina. Então todo paciente que tem fotopsia e mosca volante de forma súbita você tem que investigar se ele não tem uma doença na periferia.
Existem as trações periféricas que são as que mais preocupam, e as trações centrais. As centrais são em relação a adesão na macula. Existe um processo de soltar que ele vai soltando devagar, mas as vezes não solta e ele traciona a macula, e aí vai gerar uma outra doença que a gente chama de síndrome da tração vítreo-macular. Que é o vítreo aderido na macula, traciona a macula, e isso não causa fotopsia, não causa moscas volantes, na macula causa metamorfopsia, que é distorção da imagem. A mesma queixa de quem tem buraco macular, doença de macula. Aqui se faz necessário o teste de Amsler. Paciente que tem doença de macula tem distorção dessas linhas quando monocular. Fica a 30 cm do paciente. Focal e difusa é se for uma área pequena a tração é focal, se for uma área grande é tração difusa. Não precisa de USG pra fazer diagnostico de DPV, você faz na lâmpada de fenda com a lente ou com OBI (capacete). A orientação para esse paciente é você orientar pra ele saber dos seus sintomas, conheça as suas moscas volantes, se mudar o padrão ou se emitir flashes de luz, volta pra repetir o mapeamento. É mais comum em míope e depois dos 50 anos. Tem gente que tem mais cedo quando tem trauma, alguma doença do vítreo, etc.
Na lâmpada a gente vê uma rotura em ferradura, que é sempre do equador para trás. Dificilmente você tem uma rotura em ferradura no polo posterior. Existia um processo tracional do vítreo, que quando o vítreo soltou, trouxe a retina junto e faz essa lesão em ferradura. A ferradura sempre aponta pro polo posterior. Se você encontra isso cedo, sem estar com o vítreo infiltrado, você consegue fazer laser em volta e bloquear essa rotura. Se já tem infiltração o laser não marca. Ele só marca se tiver em contato com o EPR, se entre a retina e o EPR tem fluido, o laser não marca. Quando é rotura a gente faz 3 circunferências concêntricas de laser. 3 fileiras anterior e posterior. Fazer o mais rápido possível, é uma medida de urgência. Uma rotura superior a chance de infiltrar é muito maior, ela é muito mais grave do que uma rotura inferior, por conta da gravidade. Ela acontece muito mais rápido. Então as vezes dependendo de onde é a lesão, você faz laser e faz posição de cabeça, para o laser cicatrizar, porque ele demora um tempo. 1 semana depois você revê se aumentou ou não. Mas a melhor rotura para você fazer é a rotura recente, que ele acabou de ficar sintomático. 
Na OCT a gente vê o paciente com síndrome da tração vítreo-macular. O OCT é um exame como se fosse um corte histológico in vivo do paciente. A gente consegue, por questão de refletividade das estruturas da retina, da coroide e do vítreo, ver todas as camadas. O que é preto é hiporrefletivo que é basicamente água (vítreo). Pra baixo a gente tem a hialoide, que já soltou da retina neurossensorial, mas está aderida na fóvea com tração, existe um vetor tangencial puxando a retina para cima, formando um grande cisto. Essa é a síndrome da tração vítreo-macular. No fundo de olho você não vê uma lesão muito grande, você vê uma alteração da depressão foveal geralmente. Ou você não vê essa depressão, ou você vê uma estrutura esquisita, uma alteração amarelada, etc. 
· Retina neurossensorial:
Existe na embriologia uma estrutura chamada cálice óptico que vai ter duas paredes: a porção mais interna e a porção mais externa. A porção mais interna vai gerar a retina neurossensorial, e a porção mais externa vai gerar o EPR. Então eles têm origens embriológicas do neuroectoderma, porém um é porção interna e outro porção externa, por isso que eles têm um espaço virtual entre eles. Por isso que é mais fácil descolar o EPR da retina neurossensorial do que a própria retina neurossensorial. O EPR tem uma adesão maior na coroide do que na retina neurossensorial. Então quando você fala descolamento de retina você está falando separação da retina neurossensorial do EPR. Quando você fala em separação das camadas da retina você fala retinosquise. 
Origem embriológica é o neuroectoderma, porção interna do cálice óptico, e a retina abrange a cabeça do nervo óptico até a ora serrata, que é quem está lá na frente. Porque a retina não é chapada lá no fundo do olho, o olho é uma bola, então a retina acompanha. Por isso que a gente tem que olhar no OBI a periferia. Na lâmpada de fenda você vê o polo posterior. São 7 mm temporal e 6 mm nasal do limbo que ela se localiza. Faz o limite com a pars plana, ela é uma estrutura que não tem nada. É uma estrutura anatômica que você utiliza pra entrar dentro do olho pra cirurgia, para injeção. Para pacientes fácicos é 4 mm e no paciente pseudofácico é 3,5 mm do limbo. Quando você mede aqui, se você acessar por ali você acessa sem lesar nenhuma estrutura. A ora serrata você consegue ver que tem uns processos denteados, aí você sabe que está na periferia, lá é o fim da retina. A terminação anterior da retina é posterior ao nervo, nasal é 6 e temporal é 7 mm.
Temos vários tipos de retina, a equatorial é o meio do olho. Você sabe que é o equador quando tem uns vasos que se chamam veias vorticosas que elas estão no equador. Então quando você as vê, você está noequador. Tem o polo posterior que está lá no fundo e tem a retina periférica ou retina anterior, que está mais na frente além do equador. Mácula e polo posterior são localizações anatômicas. A espessura da retina varia, então ela é mais fina anterior e periférica, e ela tem varias camadas que é importante saber todas elas, as células que estão nelas e a função das células.
A retina é feita de células nervosas (dendritos, núcleos e axônios), camada de sinapses com dendrito de uma célula e axônio de outra célula, e os fotorreceptores que também são células nervosas. Tem algumas células de sustentação que são células que modulam o sistema nervoso. Na OCT a gente vai ver em escala de cinza, vemos todas essas camadas. O axônio de uma célula vai estar em uma camada, o núcleo em outra e o dendrito em outra. Quando você encontrar um axônio com um dendrito, essa camada vai se chamar plexiforme, que é uma camada de sinapses. 
La no vítreo, em contato direto com a hialoide a gente tem a membrana limitante interna. Ela é uma camada de prolongamentos de uma célula que está mais no meio da retina, que se chamam células de Muller. Elas são de sustentação, presentes na retina inteira. Os prolongamentos mais internos das células de Muller formam a membrana limitante interna. Está em contato com o vítreo, com a hialoide posterior, e vai causar algumas doenças, como buraco macular, membrana epirretineana, síndrome da tração vítreo-macular, etc, tem bastante a ver com a membrana limitante interna. 
Temos uma camada que é a camada de fibras nervosas, que elas são axônios das células ganglionares. Os prolongamentos vão formar o nervo óptico. É muito importante no glaucoma. Axônio das células ganglionares é o nervo óptico. Na camada de cima é a camada das células ganglionares, que contém o núcleo das células ganglionares.
Em cima da camada de células ganglionares temos a camada plexiforme que vai ser sinapses das células ganglionares com as células bipolares (2º neurônio motor). As bipolares vão fazer sinapses com as ganglionares e com as amácrinas, que são células que modulam o sistema nervoso. Tanto as células amácrinas quanto as células horizontais, só que as células amácrinas estão mais internas nessa camada de núcleo, então elas vão fazer sinapses com as ganglionares. 
Em cima a gente tem a camada nuclear interna, que é a camada que mais tem núcleo na retina inteira. Ela tem núcleo das células bipolares, horizontais, amácrinas e Muller. As bipolares vão fazer sinapses com as ganglionares e as amácrinas também. Sempre tem uma nuclear e uma plexiforme acompanhando.
Então de cima para baixo: retina externa temos o epitélio pigmentar da retina. Em contato muito próximo com o EPR existe a camada de fotorreceptores. Essa camada não contem os núcleos dos fotorreceptores, ela contem os segmentos externos dos cones e bastonetes. Ele não tem dendritos, ele tem discos, rodopsina e odopsina que são moléculas que vão causar a fototransdução, e uma das funções do EPR é fagocitose desses discos. A fagocitose deles que renova os fotorreceptores. 
Logo depois dos fotorreceptores a gente tem uma camada de sustentação que é a membrana limitante externa, que são os plexos juncionais das células de Muller, uma célula de sustentação que manda ramo pra fora e pra dentro. Então ela tem membrana limitante interna e externa. 
A camada de fotorreceptores tem o segmento externo dos cones e bastonetes, a próxima camada vai conter o núcleo dessas células, que é a camada nuclear externa. Sempre embaixo de uma nuclear vai ter uma plexiforme. A camada plexiforme é uma camada apenas de sinapse, ela não contem núcleo de ninguém. Ela contem dendrito de uma célula que está mais externa, com axônio da célula que está mais interna. Então nuclear externa (núcleo de cones e bastonetes) e nuclear interna (bipolar, horizontal, amácrina e Muller), na plexiforme externa você vai ter sinapse dos fotorreceptores que estão mais externos, com as bipolares que estão mais internas. As horizontais na nuclear interna estão mais internas, então se ela está mais interna ela vai fazer sinapse com camada de fotorreceptores. A amácrina está mais externa, então ela faz sinapse com a célula debaixo, então elas modulam o sistema.
Bipolar interna então temos as células bipolar, amácrina e Muller (não faz sinapse com ninguém) e logo depois plexiforme interna, que é sinapse da bipolar com as ganglionares e das amácrinas com as ganglionares.
Depois a gente tem o núcleo das células ganglionares, depois os axônios das células ganglionares (camadas de fibras nervosas, que os prolongamentos vão gerar o nervo ótico) e depois a membrana limitante interna que vai dar o aspecto do vítreo.
Lembra que a camada de fibras nervosas é sempre mais espessa perto do disco. O EPR vai ser a estrutura embaixo da retina mais hiper refletiva, mais branca ou mais vermelha. A coroide é uma camada de vasos, e a esclera é uma camada de colágeno que vai ficar mais preta. A EPR e a membrana de Bruch tem uma adesão muito forte, é um complexo. 
Existe uma zona de interdigitação e depois o segmentos externos dos fotorreceptores. Essa região a gente chama de zona elipsoide, que é a região que é a junção dos segmentos externos e internos dos fotorreceptores, ela demonstra a função da retina. Se você tem essa zona intacta, demonstra que esse paciente tem um potencial visual ótimo, independente do que está acontecendo em cima, é uma retina viável. Se a retina está normal e essa zona está lesada, o paciente não vai melhorar, então é importante você avaliar essa estrutura antes de avaliar as outras. Se essas linhas estão intactas, você vai tratar esse paciente e o potencial de melhora dele é bom. Existe a zona mioide que são a junção interna e externa dos fotorreceptores. 
A nuclear externa recebe o nome de camada de Henle na região da macula, que ela fica mais espessa. A plexiforme é mais cinza e a nuclear é mais preta, porque a nuclear tem núcleo, então ela vai ser mais hiporrefletiva, e a plexiforme é uma camada de sinapse, acontece mais coisa, então tem mais hiperrefletividade.
Suprimento arterial:
A retina divide-se. Ate a parte mais externa da nuclear interna é a coriocapilar, porque está mais perto do EPR. Ate a parte mais interna da nuclear interna é a artéria central da retina. Se você tem um infarto na artéria central da retina você prejudica a retina interna primeiramente. É muito mais difícil você ter um infarto completo da coriocapilar. Ela tem 3 camadas de vaso (pequeno, grande e médio), então pra ela infartar inteira, é muito mais difícil.
· Reparos anatômicos:
A mácula tem um diâmetro de 5,5 mm. A fóvea é a escavação central da macula de 1,5 mm. Ela é a nossa visão espacial, concentra boa concentração de cones que é a visão de cor. A foveola são essas 360 micras centrais. A gente tem a maior concentração de conas e a zona avascular da fóvea. O exame fica preto na angiografia, não tem vaso ali, é uma camada só de sinapses. a zona parafoveal é um anel de 1,5 mm, ganglionar, nuclear interna e plexiforme externa são mais espessas, e a zona perifoveal que é esse anel. Os pigmentos presentes na fóvea são as xantofilas, luteínas e axantina, que fazem parte do sistema de foto transdução, e a fóvea central só cones verde e vermelho com uma concentração de 140 mil, e a retina periférica você aumenta a concentração de bastonetes à medida que você chega na retina periférica. Eles causam a nossa visão noturna, eles modulam o sistema nervoso. Como a fóvea tem a depressão, ela não tem retina interna, só sinapse de cone e bastonetes.
· EPR:
É a parte mais externa do cálice ótico e é um epitélio secretor. Ele secreta EDF e VEGF. Pode ate secretar de forma excessiva. É uma monocamada de células cubicas hexagonais, mais altas e maior densidade no centro da macula porque elas precisam ajudar no processo de foto transdução que são as sinapses do primeiro neurônio motor (PROVA!). ela funciona como barreira hematorretiniana externa e tem fototransdução, absorção de luz, espaço virtual subretiniano, faz transportede nutrientes, manutenção do ciclo visual e a função mais importante é fagocitose dos segmentos externos dos fotorreceptores. Existe uma função de cicatrização, o EPR tem essa função, mas ele não se regenera. Se você tem uma lesão, ela cicatriza, mas você vai ter ela pra sempre.
· Coroide:
É uma camada de vasos, então ela vai dar o suprimento da retina mais externa. É o maior fluxo de todo o corpo humano, tem essa característica pulsátil, tem fibroblastos, melanócitos, fibras elásticas e colágeno. É mais espessa sempre no polo posterior, mas na periferia ela tem essa espessura de 100-110 micras, e ela tem varias camadas. A camada de Bruch é a que está mais em contato com o EPR e ela se divide em algumas camadas. A coriocapilar é a camada de vasos menores. A satler que é uma camada de vasos médios e a haller que é uma camada de vasos grandes. A coriocapilar é a mais importante, aonde você vai ter o inicio da maioria das doenças e ela que é responsável pela nutrição da retina. A supra coroide é uma camada de transição, ela é meio coroide e meio esclera. E a membrana de bruch é basicamente um sanduiche de membrana basal. Na parte mais interna você tem uma membrana basal do EPR que é mais ligada, e na parte mais externa a membrana basal da coriocapilar que é depois da bruch. Depois você tem duas zonas colágenos, uma interna e uma externa e no meio as fibras elásticas. Então fica: membranas basais, zonas colágenas e membrana elásticas.
As artérias ciliares posteriores curtas vão ser a drenagem haller, satler, coriocapilar, e as vênulas as veias vorticosas e as veia oftálmica superior. As vorticosas são as ampolas que a gente vê no fundo de olho. A mais importante é a parte mais externa. Zona mioide, zona elipsoide e o EPR se estão integras você tem potencial de visão naquele paciente.
→ Biomicroscopia
Você tem duas formas de fazer: lâmpada de fenda ou você faz pelo capacete (oftalmoscópio indireto). Existem uma rotina que você tem que ter pra analisar as estruturas. Sempre coloquem meios transparentes, vitreite, lesões no vítreo, nervo ótico, macula, vasos, media periferia, etc. Primeira coisa são só meios, se está transparente ou se tem opacidade no vítreo, no cristalino que te impeçam de ver as estruturas de maneira adequada. Eu sempre coloco exame sobre midríase medicamentosa, porque a gente sabe que foi pingado o colírio. Nervo ótico a primeira coisa que a gente avalia, a gente avalia a forma do nervo, estrutura do nervo, a escavação, os contornos, aí você diz se existe lesão, hemorragia, avalia a simetria comparando um com o outro, se existe visualização da lâmina cribriforme, se existe lesão no nervo, se tem atrofia em volta do nervo, etc. Depois você pode ir pra media periferia, periferia e vaso. Você vai avaliar os contornos dos vasos, o tamanho do vaso, se existe um equilíbrio da proporção artéria e veia (2:3), se existe uma tortuosidade, que é algo muito relativo, você tem que comparar normalmente um olho com o outro. O cruzamento arteriovenoso é quando as vênulas cruzam com as arteríolas, isso é normal. O que não é normal é quando a artéria está muito fina, muito espessa, pressionar a veia e causar alterações naquele cruzamento. A vênula está de um jeito antes do cruzamento e de outro jeito depois do cruzamento. Você vai ver se existe lesão vascular, aneurisma, hemorragia do lado do vaso, e você descreve. Na periferia a gente procura rotura, existem algumas lesões periféricas do paciente míope, ou que tem alguma doença periférica. E na macula você avalia o reflexo foveal, se está brilhando normal, se a coloração está adequada. Em alguns pacientes quando os meios são muito transparentes, paciente muito jovem, a retina brilha muito mais. Você descreve lesões, o mais importante é você saber a profundidade da lesão. Então se o vaso está passando em cima, a lesão é mais profunda, se você tem um vaso e ele some na lesão, essa lesão é mais interna, está mais na frente do olho. 
O numero da dioptria da lente vai variando. Quanto menor a dioptria você vai ter maior aumento. A de 78 você vê um aumento muito grande, mas você vê um campo reduzido, então ela é boa pra glaucoma, mas dificilmente você vê o nervo e a macula no mesmo campo. A de 90 você consegue ver os dois no mesmo campo. Quando você aumenta a dioptria da lente você ganha campo visual, mas você perde aumento. O que muda nessas lentes é a distancia do olho. Pra indireto tem a 20 e a 2.2 (igual a 20, mas tem uma definição melhor) e a de 28 que é mais pra bebe, porque nele você quer ver rápido e campo, você não quer ver tanto detalhe.
Retina periférica e polo posterior a gente vai avaliar é mais fácil na lâmpada de fenda. Tem estruturas que você vai achar. No míope como o EPR é mais rarefeito, é mais difícil você avaliar essas estruturas. Artérias e nervos ciliares posteriores longos a gente tem 2, sempre as 3 e as 9 (CAI EM PROVA!). porque quando você faz laser dói mais as 3 e as 9? Porque tem os nervos ciliares posteriores longos, são sempre nessa região perto do equador. As artérias ciliares posteriores curtas e os nervos ciliares posteriores curtos têm vários, cada paciente tem de um tamanho, as vezes você consegue ver. E as ampolas das vorticosas a gente tem de 4 a 6, sempre no equador, 1, 5, 7 e 11 na maioria das pessoas.
A ora serrata tem esses processos denteados. Os processos denteados nasais são bem mais evidentes, então ela é mais fácil de ver. E na temporal os processos denteados são menores. As ampolas das vorticosas geralmente são mais arrocheadas nessas topografias do relógio. Os nervos ciliares posteriores curtos são vários, são umas bolinhas brancas. A veia é mais temporal e a artéria é mais nasal, as vezes pode acontecer uma inversão disso, mas o normal é ter a veia e a artéria. E aí elas vão emitir os ramos (temporal superior, nasal superior, temporal inferior e nasal inferior). 
Paciente míope, a retina as vezes quando o olho é muito longo e a retina repuxa ela abre, como se fosse um tecido esgarçado, que a gente chama de degeneração laxi ou em treliça, que é a separação da retina e as vezes pode acontecer de separar e formar uma rotura. No outro lado a gente tem uma lesão linear que vai pegar nasal, pegando temporal, passando no polo posterior, o vaso passa por cima da lesão então ela é profunda, etc.