COVID 19 ATUALIZAÇÃO MARÇO 2021 VARIANTES P1, IOT, PROTOCOLO PRONAÇÃO, TOCILIZUMABE, REMDESIVIR, OXFORD, ASTRAZENECA

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COVID 19
Apresentador: Vicktor Soares
Orientadora: Dra Marciléa Cavalcante
UFR
CURSO DE MEDICINA
INTERNATO DE CLÍNICA MÉDICA
PNEUMOLOGIA
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SARS-CoV-2
Microscopia eletrônica do novo coronavírus
INTRODUÇÃO
Responsável por 5 a 10% dos resfriados comuns;
O nome deriva da morfologia viral;
Importante causa de IVAS;
Enfoque ao SARS-CoV-2 (Severe acute respiratory syndrome coronavirus -2), previamente nomeado de 2019-nCoV;
Outras cepas SARS-CoV-1 e MERS (Middle East Respiratory Syndrome)
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VIROLOGIA
SARS-CoV-2
INTRODUÇÃO
8 Coronavírus: 220E, 1193, NL63, OC43, HKU1, MERS-CoV, SARS-CoV + SARS-CoV-2
Betacoronavírus de RNA fita simples envelopado
Arquitetura viral: GP S, Proteina E de envelope, Proteína do Nucleocapsídeo(N), RNA polimerase dependente de RNA (Nsp12) e duas proteínas-like (Plpro) e 3C-like (3CLpro)
Utiliza os receptores da ECA-2 para entrada nas células;
Aarestrup, 2020: Imunopatologia da COVID-19 e suas implicações clínicas
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VIROLOGIA
SARS-CoV-2
INTRODUÇÃO
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VIROLOGIA - VARIANTES
The E484K mutation occurs in the receptor-binding domain (RBD) that the virus uses to bind to the human ACE2 receptor and has been associated with escape from neutralizing antibodies (Greaney et al. 2020 212), relaciona às reinfecções?
The new lineage, named P.1 [B.1.1.248] (descendent of B.1.1.28), contains a unique constellation of lineage defining mutations, including several mutations of known biological importance such as E484K, K417T, and N501Y
The N501Y mutation (Nelly) also occurs in the virus’ RBD. This mutation is associated with increased binding specificity and faster-growing lineages
SARS-CoV-2
INTRODUÇÃO
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VIROLOGIA - VARIANTES
SARS-CoV-2
INTRODUÇÃO
Mutações na proteína S que aumentam a quantidade de vírus eliminado por uma pessoa infectada ou que aumentam sua afinidade pelo receptor ACE-2 podem estar associadas ao aumento da transmissão do vírus. 
Outras mutações podem alterar a proteína S e prejudicar a ligação dos anticorpos neutralizantes e consequentemente aumentar o risco de reinfecções ou diminuir a eficácia das vacinas. 
Outro aspecto a ser considerado das mutações é a perda de sensibilidade aos testes de diagnóstico, que traz preocupação quanto à necessidade do monitoramento contínuo das novas variantes para permitir a continua atualização dos métodos de diagnostico utilizados no screening molecular. 
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VIROLOGIA - VARIANTES
SARS-CoV-2
INTRODUÇÃO
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VIROLOGIA - VARIANTES
https://doi.org/10.1101/2021.02.26.21252554
Mutations in RBD could theoretically decrease neutralizing activity of serum of patients receiving vaccines against SARS-CoV-2 with unknown clinical consequences (https://doi.org/10.1101/2021.01.27.426895)
B.1.1.7 (Reino Unido): > transmissibilidade [N501Y]
501.V2/B.1.351 (África do Sul): [N501Y] + K417 + E484K = Formas graves da doença, infectando principalmente jovens 
B.1.1.28 (Brasil) + E484K, K417N/T e N501Y  P1
SARS-CoV-2
INTRODUÇÃO
	 	 	 	 	Mutações			Características clínico-epidemiológicas		
	Linhagens	Local de infecção da primeira descrição	Data da descrição	N501Y	E484K	K417N	K417T	Rápida expansão	Aumento na gravidade	Escape viral
	B.1.1.7	Reino Unido	nov/20	Sim	 	 	 	Sim	Sim	Pouco
	B.1.351	África do Sul	dez/20	Sim	Sim	Sim	 	Sim	não estudado	Sim
	P.1	Manaus	jan/21	Sim	Sim	 	Sim	Sim	não estudado	Provável (ainda não estudado)
	P.2	Rio de Janeiro	dez/20	 	Sim	 	 	Sim	não estudado	Provável (ainda não estudado)
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VIROLOGIA - VARIANTES
SARS-CoV-2
INTRODUÇÃO
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VIROLOGIA – VARIANTES x VACINAS
Novavax:
foi 95,6% eficaz contra o vírus que circulava originalmente no Reino Unido e 85,6% contra a linhagem B.1.1.7. 
–na África do Sul demonstram uma eficácia global de 49,4% contra a linhagem B.1.351, excluindo a população HIV-positiva desse grupo da análise, a vacina foi 60% eficaz.
Vacinas de mRNA (Moderna (mRNA-1273) ou Pfizer-BioNTech (BNT162b2))
A atividade de inibição do soro de indivíduos contra as variantes do SARS-CoV-2 que carregam as mutações E484K ou N501Y ou a combinação K417N: E484K: N501Y. 8 semanas após a segunda dose da vacina foi reduzida por uma margem pequena, mas significativa. 
Oxford/Astra-Zeneca*
“A neutralização viral por soros induzida pela vacina de coronavírus ChAdOx1 nCoV-19 contra a variante de coronavírus B.1.351 foi substancialmente reduzida quando comparada com a cepa original do coronavírus.”
“Um regime de duas doses da vacina ChAdOx1 nCoV-19 fornece proteção mínima contra infecção por COVID-19 leve a moderada da variante do coronavírus B.1.351”
“A proteção contra doença moderada a grave, hospitalização ou morte não pôde ser avaliada neste estudo”
*University of Oxford, 2021. https://www.ox.ac.uk/news/2021-02-07-chadox1-ncov-19-provides-minimal-protection-againstmild-moderate-covid-19-infection
SARS-CoV-2
INTRODUÇÃO
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VIROLOGIA – VARIANTES
SARS-CoV-2
EPIDEMIOLOGIA
A transmissão: 
Pessoa a pessoa se dá por contato próximo, principalmente por gotículas respiratórias emitidas pela fala, tosse ou espirros;
As gotículas percorrem no máximo 2 metros;
Outros: fômites e aerossóis;
Proteção completa, contra aerossóis, indicada para profissionais de saúde que realizam procedimentos geradores de aerossóis (IOT, broncoscopia, VNI...)
Fezes, sangue, lágrimas e sêmen com papel irrelevante na transmissão comunitária;
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TRANSMISSÃO
SARS-CoV-2
EPIDEMIOLOGIA
Inícia-se 1-2 dias antes dos sintomas;
O período de maior transmissibilidade são os 8 primeiros dias da fase sintomática;
Detecção persistente (> 8 dias) do RNA viral em secreções respiratórias, mais duradoura quanto maior a gravidade do quadro sintomático (fragmentos não biologicamente ativos?)
Maior taxa de ataque: Contatos médicos sem uso correto de EPI, contactantes domiciliares, instituições fechadas;
Não existem evidências de que cães e gatos possam transmitir a doença para seus donos, ainda que possam ser infectados;
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TRANSMISSIBILIDADE
SARS-CoV-2
IMUNIDADE
É determinada uma resposta imune humoral contra o vírus, produzindo anticorpos, sendo os Ac direcinados à espícula viral e antígeno do capsídeo potencialmente neutralizantes, cuja titulação correlaciona-se com o soro de indivíduos convalescentes;
Não se sabe quão duradoura pode ser esta imunidade;
Outros montam uma resposta eminentemente celular (mediada por linfócitos T-CD4+ e CD8+), sem produção de anticorpos, ie sorologia negativa após a cura. (?)
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SARS-CoV-2
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Algumas estimativas apontam 30-40% do total de infectados;
Metade dos Presentes no Cruzeiro com RT-PCR+ e ausência de sintomas tinha imagem de vidro fosto na TC de tórax (INUI, 2020)
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INFECÇÕES ASSINTOMÁTICAS
SARS-CoV-2
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
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INFECÇÕES SINTOMÁTICAS
As infecções sintomáticas se manifestam dentro de um espectro de gravidade, podendo ser leves, graves ou críticas. 
A maioria dos casos, felizmente, é leve!
Coorte (WHO 2021; Hu 2020) de pacientes oriundos da comunidade e confirmados por teste molecular mostrou que:
81% dos casos eram leves (sem pneumonia viral ou apenas pneumonia viral discreta)
14%, contabilizados como graves (ex: pneumonia viral = presença de dispneia, hipoxemia e/ou > 50% de envolvimento pulmonar na TC de tórax dentro de 24-48h após o diagnóstico)
Doença crítica (ex: insuficiência respiratória, choque e/ou disfunção multiorgânica) foi vista em 5% dos pacientes
SARS-CoV-2
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
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INFECÇÕES SINTOMÁTICAS
Habitualmente, os casos graves + críticos, são os que necessitam de hospitalização;
Os casos graves costumam ser manejados com sucesso em leito comum ou semi-intensivo, enquanto os críticos, por definição, necessitam de um leito de CTI;
SARS-CoV-2
FATORES DE RISCO PARA INFECÇÃO CRÍTICA E ÓBITO
A infecção crítica e o óbito podem acontecer em pacientes de qualquer idade, mesmo os previamente hígidos;
Taxa de letalidade até 12x maior em indivíduos com fatores de risco, como idade avançada e comorbidades. Salienta-se que, na presença de comorbidades, a idade do paciente perde relevância;
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Gandhi, NEJM, 2020.
Idade > 65-70 anos
Doenças cardiovascularesHipertensão arterial
Diabetes mellitus (2>1)
Pneumopatias crônicas (Ex DPOC)
Câncer
Doença renal crônica
Anemia falciforme
Obesidade
Tabagismo
Imunossupressão
Gestação de alto risco?
SARS-CoV-2
FATORES DE RISCO PARA INFECÇÃO CRÍTICA E ÓBITO
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Achados laboratoriais associados à COVID-19 Crítica:
DD > 1000 ng/ml
VN < 500
PCR > 100mg/l
VN < 8
LDH > 245 UI/L
VN 110-210
Aminotransferases > 2xLSN
 Isoladamente nenhum deles foi validado como marcador prognóstico
Troponina > 2xLSN
 
Ferritina > 500 mcg/L
VN mulher 10-200; homem 30-300
CPK >2xLSN
Linfopenia < 800 linfócitos/mm³
VN adulto 1800-7.700
SARS-CoV-2
Assintomático
Coriza
Cefaleia
Fadiga
Febre (99%)
Tosse seca (59%)
Mialgia (35%)
Dispneia “Leve”
...
SRAG
5 – 8 dias
2,5 dias
Síndrome gripal
SRAG
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
EVOLUÇÃO CLÍNICA
SARS-CoV-2
Não só sintomas respiratórios altos, mas MUITO MAIS baixos
Da percepção de cansaço (dispneia) até hipoxemia em média há um intervalo de 2,5 dias
Anosmia e ageusia foram sintomas também relatados
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
DEFINIÇÕES
SRAG – Síndrome respiratória aguda grave
Síndrome Gripal
Síndrome do desconforto respiratório agudo
DEFINIÇÃO DE SÍNDROME GRIPAL
febre e/ou sinais e sintomas respiratórios*
DEFINIÇÃO DE SRAG
dispneia, desconforto respiratório, saturação de O2 < 94%, exacerbação de doença pré-existente (na ausência de outras causas)
ATENÇÃO: Alguns pacientes têm apresentado sinais e sintomas inespecíficos como: fadiga, mialgia/artralgia, cefaléia, calafrios, diarreia, náusea, vômito, desidratação, inapetência, anosmia, ageusia e exantema. 
*Sinais ou sintomas respiratórios: tosse, dificuldade para respirar, produção de escarro, congestão nasal ou conjuntival, dificuldade para deglutir, dor de garganta, coriza, saturação de O2 < 94%, sinais de cianose, batimento de asa de nariz, tiragem intercostal e dispneia. 
FEBRE: pode estar ausente na síndrome gripal em pacientes jovens, idosos, imunodeprimidos ou que utilizaram antitérmico. Nessas situações, a avaliação clínica deve ser levada em consideração.
Protocolo institucional de atendimento Paciente com suspeita ou confirmação de COVID-19 Hcor.
SARS-CoV-2
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
EVOLUÇÃO CLÍNICA
SARS-CoV-2
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
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EVOLUÇÃO CLÍNICA
Período de incubação: de 14 dias, porém a maioria dos casos se inicia entre 4-5 dias após a exposição;
PERÍODO DE INCUBAÇÃO
SARS-CoV-2
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
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EVOLUÇÃO CLÍNICA
Sinais e sintomas inespecíficos, semelhantes aos de uma virose respiratória qualquer: febre, dor de garganta, mialgia, cefaleia, rinorreia, tosse, conjuntivite e fadiga
Outros 20% dos casos se apresentam de forma inespecífica, porém, tal qual uma virose gastrointestinal qualquer: dor abdominal, náuseas, vômitos e diarreia.
É fato que nenhum sinal ou sintoma tem especificidade suficiente para permitir distinção clínica entre a COVID-19 e outras doenças, mas a persistência dos sintomas iniciais e sua progressão para um quadro de dispneia crescente cinco a oito dias após o início da doença são bastante sugestivos de COVID-19.
Nas viroses convencionais, pelo contrário, esperaríamos a resolução dos sintomas ao longo deste período...
APRESENTAÇÃO INICIAL
SARS-CoV-2
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
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EVOLUÇÃO CLÍNICA
Anosmia e ageusia, apesar de considerados característicos das fases inicias da COVID-19 são encontrados objetivamente em 10% ou menos dos casos, apesar de grande queixa subjetiva;
Não há nenhuma manifestação dermatológica fortemente associada à COVID-19.
A progressão da doença em gestantes é similar ao de não gestantes.
Crianças raramente apresentam doença sintomática, apesar de descritos alguns casos graves e críticos, podendo desenvolver complicações peculiares da idade.
APRESENTAÇÃO INICIAL
Dedos da covid, nódulos avermelhados
A prevalência global da mutação D614G se correlaciona com de perda do olfato (anosmia ) como um sintoma de COVID-19, possivelmente mediada por maior maior infectividade do epitélio olfatório
SARS-CoV-2
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
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EVOLUÇÃO CLÍNICA
DOENÇA PROGRESSIVA
A principal manifestação que define a evolução para a forma grave da doença é o surgimento de franca pneumonia viral, aparecendo por volta de 5-8 dias após o início dos sintomas
A pneumonia viral da COVID-19 é caracterizada clinicamente por febre alta persistente (>=39°C), tosse e dispneia progressiva e, nos exames de imagem, infiltrados pulmonares bilaterais (melhor exame: TC de alta resolução)
A TCAR não confirma o diagnóstico de COVID-19. A confirmação só pode ser feita por exames microbiológicos. Existe um padrão considerado típico da pneumonia causada por esta doença, conferindo sensibilidade diante de um contexto de elevada suspeita diagnóstica:
SARS-CoV-2
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
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EVOLUÇÃO CLÍNICA
DOENÇA PROGRESSIVA
Opacidades em vidro fosco bilaterais, periféricas e de predomínio nas bases pulmonares. Pode ou não haver focos de consolidação, além de espessamento dos septos intralobulares (Padrão de pavimenetação louca – Craze paving)
Outro: Sinal do Halo reverso (Sinal do Atol): área central de opacidade em vidro fosco cercada por uma camada de consolidação
Sinal do Atol
SARS-CoV-2
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
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EVOLUÇÃO CLÍNICA
DOENÇA PROGRESSIVA
Oseltamivir?
Antibiótico?
consolidações
influenza – consolidação + opacidade em vidro fosco
SARS-CoV-2
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
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EVOLUÇÃO CLÍNICA
DOENÇA PROGRESSIVA
O grau de acometimento pulmonar é um fator prognóstico;
É importante destacar, todavia, que este mesmo perfil de alterações pode ser visto em outras condições, como pneumonia por influenza e lesões relacionadas a doenças autoimunes (ex: BOOP) ou toxicidade medicamentosa...
Opacidade em vidro fosco periférica e bilateral
SARS-CoV-2
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
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EVOLUÇÃO CLÍNICA
DOENÇA PROGRESSIVA
A principal complicação evolutiva da pneumonia viral, que faz a doença entrar na fase “crítica”, é a Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA);
A SARA pode se instalar de forma relativamente rápida após o surgimento da dispneia (cerca de 2-3 dias após o início de uma dispneia “leve”)
Quando o paciente necessita de ventilação mecânica, o tempo até o desmame da prótece ventilatória costuma ser longo, de uma a duas semanas ou mais.
A SARA da COVID-19 tem a particularidade de apresentar uma evolução arrastada”.
Outras complicações, em geral após intalação da SARA:
SARS-CoV-2
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
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EVOLUÇÃO CLÍNICA
DOENÇA PROGRESSIVA
Outras complicações, em geral após a intalação da SARA:
Injúria Renal Aguda
Hepatite Aguda
Eventos Tromboembólicos
Delirium/Encefalopatia
Síndrome de Guillain-Barré
Síndrome de Kawasaki
Síndrome do choque tóxico
SARS-CoV-2
IRA, frequentemente necessidando diálise
Injúria miocárdica: cardiomiopatia, derrame pericárdico, arritmias/morte súbita e choque cardiogenico, com aumento dos níveis de troponina
Eventos tromboembólicos: TEP, AVC isquemico (mesmo em jovens sem fator de risco)
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
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EVOLUÇÃO CLÍNICA
DOENÇA PROGRESSIVA
Muitos pacientes com COVID-19 crítica apresentam evidências laboratoriais de uma “tempestade de citocinas pró-inflamatórias”. 
Autópsias: RNA viral em praticamente todos os órgãos e tecidos do corpo. 
Ação citopática direta ou falha da resposta imune? Não se sabe!
SARS-CoV-2
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
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EVOLUÇÃO CLÍNICA
RECUPERAÇÃO
Quadros sintomáticos leves apresentam plena recuperação após duas semanas do início da doença
Em quadros graves este período pode se estender por três a seis semanas
Assim como em outras viroses, é descrita uma síndrome “pós-viral” que pode durar meses, caracterizada por fadiga, fraqueza e alterações mentais.
SARS-CoV-2
DIAGNÓSTICO
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MÉTODOS
MOLECULAR
RT-PCR (Padrão ouro)
Ideal: 3° ao 7° dia de sintomas
IMUNOLÓGICO
Sorologia (IgM e IgG)
Ideal: a partir do 8° dia de sintomas
TESTE RÁPIDO DE FARMÁCIA
Confiabilidade?
↑ Falsos negativos
RT-PCR positivity was highest in bronchoalveolar lavage specimens (93%), followed by sputum (72%), nasal swab (63%), and pharyngeal swab(32%)
10.1001/jama.2020.3786
JAMA 2020. Interpreting Diagnostic Tests for SARS-CoV-2
PCR
SOROLOGIA
Sorologia:
Imunocromatográfico (Farmácia)
Imunoenzimático (Elisa)
Imunoquimioluminiescência
SARS-CoV-2
PCR-RT: Busca o vírus, pesquisar no período de viremia, na prática poderá ser solicitado a coleta desde o 1° dia de sintoma. (*Seriado/ Estímulo ao isolamento). Repetir sempre somente após > 24h após teste negativo. 
Sorologia: O surgimento do M/G é caótico, nunca solicitar isolados!!!!
TR de farmácia: Falsa sensação de segurança
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TRATAMENTO
A teleconsulta deve ser feita no início dos sintomas, de modo a estabelecer a suspeita, e caso não haja fatores de risco e de gravidade dos sintomas para encaminhamento ao hospital, orientar o autoisolamento em domicílio, realizando as consultas a distância.
Na ausência de urgências, reavaliar o paciente à distância no 4°, 7° e 10° dia após o início do quadro, que é o prazo máximo até onde geralmente a dispneia (sinal de pneumonia viral) se manifesta. 
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PACIENTE EM CASA
MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
SINTOMÁTICOS: antitérmicos, analgésicos, antitussígenos
Repouso
Manter alimentação e hidratação
Deambulação
Se possível, medir a SpO2 2x ao dia, ligando para o médico se a SpO2 em AA < 95%
SARS-CoV-2
TRATAMENTO
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FLUXO INICIAL DO PACIENTE
SINTOMAS RESPIRATÓRIOS AGUDOS
Sat < 90-93%; FR 24; alteração neurológica
internação
PCR-COVID, painel resp molecular, TC tórax, pró-calcitonina, GSA, hemograma, coagulograma, função renal, perfil hepático, CPK, LDH, d-dímero, PCR, troponina, ECG 
Outros exames LABORATORIAIS: a 
casos moderados a graves e inclui: hemograma, ureia, creatinina, sódio, potássio, cálcio iônico, magnésio, TGO, TGO, bilirrubinas totais e frações, proteína C reativa, troponina, DHL, TP/ TTPA, D-dímero. 
Para pacientes com sinais de sepse, disfunção orgânica, choque septico e SRAG - deve ser coletado também o kit do protocolo sepse incluindo laboratorial completo + gasometria arterial + lactato arterial + hemoculturas
Protocolo institucional de atendimento Paciente com suspeita ou confirmação de COVID-19 Hcor.
SARS-CoV-2
OMS SpO2 < 90%, porém nacionalmente < 93% é hipóxia que exige tratamento hospitalar OU Taquipneia OU Alteração neurológica
Pro calcitonina: se for etiologia bacteriana estará MAIS ELEVADA, se baixa há baixa probabilidade de PNM bacteriana
Hemograma: linfopenia é o achado de covid, quando presente = pior prognóstico
CPK , LDH e d-dímero são marcadores de pior prognóstico
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TRATAMENTO
Quem precisa ser internado?
O surgimento de dispneia é o principal motivo que leva o paciente a procurar o P.S. São os indivíduos com a maior probabilidade pré-teste de pneumonia viral e risco de desenvolver complicações
Dispneia em repouso é um grande sinal de alarme!
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PACIENTE HOSPITALIZADO
INDICA-SE INTERNAÇÃO:
Hipóxia: SpO2 <94% em AA
Necessidade de qualquer forma de suporte ventilatório (máscara de alto fluxo de O2, VNI, VM)
Outros critérios: Taquipneia, desconforto respiratório e/ou > 50% acometimento do parênquima pulmonar
SARS-CoV-2
TRATAMENTO
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PACIENTE HOSPITALIZADO
MEDIDAS TERAPÊUTICAS GERAIS
ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA
Indicação: forte dúvida diagnóstica ou franca suspeita clínica (ex: febre pós-defervescência, novos focos de consolidação TC/RX)
Se disponível: Procalcitonina*
INFLUENZA
Se suspeita ou confirmação: Oseltamivir 75mg VO 12/12h
Se TFG <30 = 75mg 24/24h
Se diálise = 30mg após cada sessão
TROMBOEMBOLISMO
Enoxaparina 40mg SC 24/24h:
Indicado para TODOS internados;
Internação em CTI instituir anticoagulação plena: Enoxaparina 1mg/kg SC de 12/12h 
ANTITÉRMICO E AINE
Dipirona e paracetamol são os analgésicos/antitérmicos de escolha;
SARS-CoV-2
Procalcitonina: Mesmo na COVID s/ infecção bacteriana poderá elevar-se, principalmente no doente crítico, tardiamente.
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TRATAMENTO
Global COVID-19 Thrombosis Collaborative Group JUNHO 2020
COVID Leve - Ambulatorial
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HIPERCOAGULABILIDADE
Incentivar aumento da mobilidade
Considerar a profilaxia em pacientes com alto risco para TEV e baixo risco de sangramento
Manter uso de antitrombóticos previamente indicados/em uso.
Se uso de Antagonista da VitK sem RNI estável recente é razoável a transição para NAOC, e se, não for possível, considerar HBPM como alternativa
CIVD/SIC e uso de dupla antiagregação plaquetária? Se PQT< 50.000 suspender um? 
SARS-CoV-2
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TRATAMENTO
Profilaxia: Todos os internados
HPBM
Todo paciente internado com COVID tem ALTO RISCO para TEV.
TVP/TEP documentados
D-dímero elevado
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HIPERCOAGULABILIDADE
Monitore os pacientes com COVID19 no tocante a sinais e/ou sintomas sugestivos de TEV, TEP, AVC e SCA iniciando os protocolos adequados;
Anticoagulação plena
SARS-CoV-2
Pacientes com D-dímero elevado teriam mesmo indicação de Anticoagulação, tem que ser acima de 6x o LSN; 
Anticoagular plenamente se evento trombótico manifesto ou ainda não manifesto ou alto risco
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TRATAMENTO
Anticoagulação plena? Na ausência de evento TE!
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HIPERCOAGULABILIDADE
Soeiro. Posicionamento sobre Uso de Antiplaquetários e Anticoagulantes nos Pacientes Infectados pelo Novo Coronavírus (COVID-19) – 2020
SARS-CoV-2
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TRATAMENTO
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PACIENTE HOSPITALIZADO
MEDIDAS TERAPÊUTICAS GERAIS
NEBULIZAÇÃO
Risco de aerossolização;
Preferir inaladores dosimetrados
Se uso de CPAP ou BiPAP para APÓS, faze-lo em quarto isolado;
IECA/BRA/Estatina
Manter uso habitual
Suspender se contraindicação (ex. IRA, rabdomiólise, hepatite)
SARS-CoV-2
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TRATAMENTO
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PACIENTE HOSPITALIZADO
SUPORTE VENTILATÓRIO
Sat <90-93%; FR ≥24
O2 >5L/min para SpO2 ≥ 90-93%
INTUBAÇÃO
Posição prona, ECMO...
Exigindo alto fluxo de O2 para manter saturação
Antes: Máscara c/ reservatório! VNI? HFNC?
Refratário
Cateter nasal
SARS-CoV-2
Procalcitonina: Mesmo na COVID s/ infecção bacteriana poderá elevar-se, principalmente no doente crítico, tardiamente.
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TRATAMENTO
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PACIENTE HOSPITALIZADO
SUPORTE VENTILATÓRIO
VNI e CNAF são procedimentos geradores de aerossóis
A maioria dos pacientes que apresenta piora progressiva acaba sendo entubada de qualquer forma, devido à frequente falha da VNI e da CNAF
VENTILAÇÃO MECÂNICA
Segue os mesmos princípios da VM na SARA em geral, adotando-se uma “ventilação protetora”
INTUBAÇÃO
Indicações:
Hipoxemia refratária
PaCO2 > 50mmhg e/ou pH < 7,25
Instabilidade, disfunção orgânica
Proteção da VA
INDICAÇÃOES ABRAMEDE 2020
 Venturi 50% com necessidade de O2 suplementar OU Cânula nasal > 5L/min OU VNI com FiO2 > 50% ou com delta de > 10cmH2O ou EPAP > 10cmH2O para manter SpO2 > 94% ou FR <= 24 rpm.
 Não adaptou ou dependente de VNI
SARS-CoV-2
Procalcitonina: Mesmo na COVID s/ infecção bacteriana poderá elevar-se, principalmente no doente crítico, tardiamente.
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TRATAMENTO
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PACIENTE HOSPITALIZADO
SUPORTE VENTILATÓRIO
Profissional mais experiente;
Não pré-ventilar e pré-oxigenar sem uso de Pressão positiva; 
Se disponível, videolaringoscopia;
SEQUÊNCIA RÁPIDA
INTUBAÇÃO
ABRAMEDE
PRÉ-OXIGENAÇÃO
CHOQUE?
SIM
NÃO
ISR – ASSISTIDA POR DROGAS/OTIMIZANDO 1ª TENTATIVA
Iniciar vasopressores em veia periférica +
Cristaloide 500ml
Conectar ao ventilador
Iniciar sedação contínua
CVC e considerar linha arterial
SUCESSO?
Sedação pós-IOT pode-se utilizar Fentanil e Midazolam para sedação e analgesia, porém lembrar do seu potencial bradicárdico e hipotensor 
SARS-CoV-2
44
TRATAMENTO
45
PACIENTE HOSPITALIZADO
SUPORTE VENTILATÓRIO
SEQUÊNCIA RÁPIDA
INTUBAÇÃO
ABRAMEDE/AMIB
PRÉ-OXIGENAÇÃO
PRÉ-MEDICAÇÃO
INDUÇÃO (hipnose + sedação)
BNM
Cateter nasal O² 5-6l/min OU Máscara facial c/ Reservatório
Evitar DBVM
Lidocaína 1,5mg/kg-20mg/ml: 5,3ml 3min antes da indução OU
Fentanil 50-100mcg: 1-2ml
Cetamina 100mg/2ml Dose 1,2-3 mg/kg: 2,8 ml
Etomidato 0,3mg/kg (2mg/ml): 10ml
Midazolam (5mg/ml; 0,1-0,5mg/kg): 4ml
Propofol (10mg/ml; 2,5mg/kg): 17ml
Succnilcolina (100mg/ml; 1mg/kg; Dilui p/10): 7ml
Rocurônio (10mg/ml; 1,2mg/kg): 8,4ml
Cetamina: Estável CV + Broncodilatador. Sedação + Analgesia
Lidocaína: Abolição reflexo laríngeo + potencializa os sedativos
Feita 3 min antes da induçãoFentanil: hipotensão e depressão respiratória; +bloqueio autonômico
Início ação 3 min
Laringoscopia: estímulo vagal
BNM: Relaxa musculatura periglótica e evita tosse. Início ação 60 seg
Etomidato: Estável CV + Rápida hipnose
Midazolam: Sedação com boa amnésia
Propofol: Hipnosedativo não analgésico com ação em 30seg + Hipotensor
SARS-CoV-2
Cateter nasal O² 5-6l/min OU Máscara facial c/ Reserv se dessaturação Máscara facial com reservatório no menor fluxo possível para encher a bolsa/manter SpO² > 93%
45
TRATAMENTO
46
PACIENTE HOSPITALIZADO
SUPORTE VENTILATÓRIO
ESTRATÉGIA DE “VENTILAÇÃO PROTETORA” NA COVID-19
Modo: VCV ou PCV
Baixo volume corrente: 4-8ml/kg de peso predito (Iniciar com 6ml)
FR inicial: 25-30 irpm, objetivando reduzir para 10-15 irpm;
PEEP elevada: começar com 10-15 cmH2O;
FiO2: tilular ao menor valor possível para se obeter uma pO2 entre 55-80mmHg e uma SpO2 entre 90-96% (>90%);
Pressão de platô < 30cmH2O;
Pressão de distensão (platô – PEEP): ≤ 15 cmH2O
pH arterial > 7,15 (“hipercapnia permissiva”).
	Homem (Altura – 152,4)x0,91 + 50
	Mulher (Altura – 152,4)x0,91 + 45,5
SARS-CoV-2
Como o VC é menor, elevar a FR para adequar o VOLUME-MINUTO, para ciclar mais!
MESMOS CONCEITOS PARA SARA = SDRAG SRAG
Pressão de distensão = driving pressure
Assim que entuba, colocar 100% de FiO2 e logo depois vai reduzindo o suficiente para manter SpO2 de 90-96% satisfatória, e para de reduzir no 60% 
46
TRATAMENTO
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PACIENTE HOSPITALIZADO
SUPORTE VENTILATÓRIO
Modo: VCV ou PCV
Baixo volume corrente: 4-8ml/kg de peso predito (Iniciar com 6ml)
FR inicial: 25-30 irpm, objetivando reduzir para 10-15 irpm;
PEEP elevada: começar com 10-15 cmH2O;
FiO2: tilular ao menor valor possível para se obeter uma pO2 entre 55-80mmHg e uma SpO2 entre 90-96% (>90%);
Pressão de platô < 30cmH2O;
Pressão de distensão (platô – PEEP): ≤ 15 cmH2O
pH arterial > 7,15 (“hipercapnia permissiva”).
	Homem (Altura – 152,4)x0,91 + 50
	Mulher (Altura – 152,4)x0,91 + 45,5
VENTILAÇÃO MECÂNICA “PROTETORA”
SARS-CoV-2
47
TRATAMENTO
Classicamente indicada para SARA
ALVOS:
PaO2 55-80mmhg / SpO2 90-96%
Se PaO2/FiO2 < 150 (Relação P/F): pronar ≥ 16h
Usado para Sara grave; extrapolado para a COVID
48
SUPORTE VENTILATÓRIO
VENTILAÇÃO MECÂNICA “PROTETORA”
PACIENTE HOSPITALIZADO
SARS-CoV-2
Prosseguir com o ajuste do ventilador para os ALVOS de PaO2 55-80mmhg e SpO2 90-96%
Em amarelo como começamos após intubação
Ajustar o ventilador no sentido de reduzir FiO2 e menor PEEP
A seta verde é para tentar desmamar da dependencia ventilatória
O pulmão acometido por COVID no início da doença ainda possui uma complacencia satisfatória, não seria pra ficar no início querendo usar a estratégia da SARA no início do quadro
Protocolo - Ventilação mecânica na SDRA.pdf (utianestesiaunifesp.com.br)
48
TRATAMENTO
INDICAÇÕES: 
SARA moderada ou grave, com relação PaO2/FiO2 ≤150mmHg com hipoxemia refratária (PEEP >10 cmH2O e FiO2 >60%) nas primeiras 6-12 horas em ventilação mecânica;
e/ou dificuldade de manter a ventilação protetora (pressão de distensão alveolar ≤ 15 cmH20, pressão de platô < 30 cmH20, vac (volume de ar corrente) de 4-6ml/kg de peso ideal e pH >7,15);
e/ou disfunção de Ventrículo direito (VD)
49
SUPORTE VENTILATÓRIO
PRONAÇÃO
PACIENTE HOSPITALIZADO
EQUIPE:
5 profissionais ou 6 se dreno de tórax
INTERROMPER SE:
↓ SpO2 >10% da basal e/ou dessaturação <90% mantida após 10 minutos na posição prona;
Piora hemodinâmica grave;
Arritmia ou PCR;
Suspeita de deslocamento do TOT.
SARS-CoV-2
49
TRATAMENTO
Coletar GSA 1h após o procedimento para avaliar a resposta:
Se P/F > 20 mmHg da basal ou PaO2 > 10 mmHg da basal manter posição prona por 16 – 20 hs
Na ausência de resposta, retorno à posição supina
Após o período de 16-20 horas em prona deve-se retornar à posição supina e realizar nova GSA;
Se relação P/F < 150 mmHg deve-se repronar o paciente;
o Se relação P/F > 150 mmHg deve-se manter o paciente em supino e reavaliar
50
SUPORTE VENTILATÓRIO
PRONAÇÃO
PACIENTE HOSPITALIZADO
COMPLICAÇÕES
3/3.000 internados/dia
Extubação
Avulsão de CVC
Úlcera de pressão
Lesão de plexo braquial
CONTRAINDICAÇÕES
Instabilidade hemodinâmica (↑DVA);
Cx cardíaca ou abdominal recente; 
HIC;
Fraturas*
PROTOCOLOS:
ACCamargo: uti-protocolo-de-posicao-prona_2020_04_22_v1.pdf (accamargo.org.br)
UFSC: 460ca490-8645-47c4-8cb4-8c784d518579 (ebserh.gov.br)
SARS-CoV-2
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TRATAMENTO
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PACIENTE HOSPITALIZADO
SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO
Critérios
Lesão pulmonar aguda
Infiltrado radiológico bilateral consistente com edema pulmonar não cardiogênico
Hipoxemia: P/F <= 300 Leve, < 200 Moderada; < 100 Grave
Acute Respiratory Distress Syndrome. (2012). JAMA
SARS-CoV-2
Como o VC é menor, elevar a FR para adequar o VOLUME-MINUTO, para ciclar mais!
MESMOS CONCEITOS PARA SARA = SDRAG SRAG
Pressão de distensão = driving pressure
Assim que entuba, colocar 100% de FiO2 e logo depois vai reduzindo o suficiente para manter SpO2 de 90-96% satisfatória, e para de reduzir no 60% 
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TRATAMENTO
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PACIENTE HOSPITALIZADO
SUPORTE VENTILATÓRIO
ESTRATÉGIA DE “VENTILAÇÃO PROTETORA” NA COVID-19
Se a estratégia anterior falhar (P/F < 150 por > 12h ou piora progressiva da oxigenação logo após entubação):
Ventilar o paciente em posição PRONA (decúbito ventral) por pelo menos 12-16h por dia;
Atentar para a manutenção de um adequado posicionamento do tubo traqueal e dos acessos vasculares durante a pronação.
Obs: quando a pronação é eficaz, a melhora da oxigenação costuma ser vista dentro de 4-8h.
Se a pronação falhar (relação P/F persistentemente < 150 mesmo em prona), considerar:
Manobras de recrutamento alveolar utilizando níveis mais alto de PEEP;
Ventilação com vasodilatadores, como óxido nítrico ou epoprostenol;
BNM se hipoxemia refratária (P/F < 100) ou dissincronia com o ventilador mecânico;
ECMO
SARS-CoV-2
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TRATAMENTO
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PACIENTE HOSPITALIZADO
SUPORTE VENTILATÓRIO
Considerado gerador de aerossóis
A viabilidade da extubação será testada pelo Teste da Respiração Espontânea TER – Alto potencial de contaminação: o tubo traqueal é desconectado do ventilador e ligado à “peça T”, observando-se a eficácia da respiração espontânea por um período de no mínimo 2h. A peça T é um tubo em direta comunicação com o ar ambiente!
Recomendado o uso de sistema fechado
Após a extubação, o ideal é que o paciente permaneça no quarto de isolamento respiratório recebendo suplementação de O2 em baixo fluxo, evitando-se a VNI
Extubação
SARS-CoV-2
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TRATAMENTO
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Hu.Characteristics of SARS-CoV-2 and COVID-19. Nat Rev Microbiol (2020).
BASES DAS TERAPÊUTICAS PROPOSTAS
SARS-CoV-2
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TRATAMENTO
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PACIENTE HOSPITALIZADO
TRATAMENTO ESPECÍFICO
Estudos iniciais indicaram redução no período de internação, sem impacto na mortalidade;
Ação antiviral.
Lancet. Remdesivir in adults with severe COVID-19: a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. 2020.
BMJ, 2020
REMDESIVIR
Veklury
Posologia: 200mg IV no 1° dia
100mg IV/dia por 10 dias se VM ou 5 dias se não-VM
Contraindicado: ClCr< 30; ALT >= 5x LSN ou se uso de HCQ
CUSTO
Remdesivir for the Treatment of Covid-19 — Final Report
NEJM, 2020
EFEITO LIMITADO AO GRUPO
SARS-CoV-2
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TRATAMENTO
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PACIENTE HOSPITALIZADO
TRATAMENTO ESPECÍFICO
Benefícios para pacientes hospitalizados, formas moderadas a graves. 
DEXAMETASONA
BMJ 2020
Dexametasona
Posologia: 6mg IV ou VO 24/24h por 10 dias ou até a alta do suporte ventilatório, o que for mais curto.
Na ausência de infecção doses até de 16mg/dia
Profilaxia para Strongilóides
Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19. NEJM, 2021
SARS-CoV-2
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TRATAMENTO
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PACIENTE HOSPITALIZADO
TRATAMENTO ESPECÍFICO
Anticorpos neutralizantes;
Uso não recomendado fora do ambiente experimental;
PLASMA CONVALESCENTE
Randomized trials in hospitalized patients have not demonstrated a clear clinical benefit of convalescent plasma, including large trials that stopped enrollment for lack of mortality benefit – UPTODATE, 2021
SARS-CoV-2
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TRATAMENTO
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PACIENTEHOSPITALIZADO
TRATAMENTO ESPECÍFICO
Alvo: tempestade de citocinas pró-inflamatórias
Anticorpo monoclonal contra o receptor de IL-6
Imunomodulador, antagonista de IL-6
Será usado na piora das provas inflamatórias como PCR > 75, Ddímero e ferritina, não usar se piora do quadro pulmonar por outra descompensação que não o COVID-19.
Deverá estar em uso de Dexametasona
Contraindicado se: Hipersensibilidade, Neutropenia < 500; Plaquetopenia < 50.000; ALT > 5xLSN; Risco de perfuração de DUP
INIBIDORES DE IL-6
Tocilizumabe
Posologia: 8mg/kg 2 doses a cada 12/12 horas ou dose única
Reino Unido: RECOVERY Collaborative Group
relative risk 0.86, 95% CI 0.77-0.96
Não publicado
4116 pacientes confirmados ou suspeitos, com hipóxia e PCR > 75mg/dl
REDUZIU MORTALIDADE EM 28 DIAS
SARS-CoV-2
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TRATAMENTO
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PACIENTE HOSPITALIZADO
TRATAMENTO ESPECÍFICO
Bloqueio da replicação viral in vitro:
Não há evidências clínicas de benefícios nas doses empregadas com segurança;
O risco benefício é desfavorável ao seu uso;
HIDROXICLOROQUINA/CLOROQUINA/AZITROMICINA
Hidroxicloroquina: 400mg 2x/dia no 1° dia, seguido de 400mg/dia até 5° dia
Atividade antiparasitária in vitro;
Acompanhamento eletrocardiográfico;
CFM e MS: Cabe ao médico o uso em casos moderados, devendo ser usado com a cautela necessária
Cardiotoxicidade, alargamento do intervalo QT, predispondo ao Torsades de pointes.
SARS-CoV-2
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TRATAMENTO
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PACIENTE HOSPITALIZADO
TRATAMENTO ESPECÍFICO
Favipiravir
Interferon-Beta
Lopinavir-ritonavir
Ribavirina
Anakinra
Baricitinibe
Inibidor da Janus-Kinase – AntiAR
Sem diferença em comparação ao cortidoide
OUTRAS POTENCIAIS TERAPIAS
 Usado sempre em associação ao Remdesivir, nos pacientes com CI ao corticoide
SARS-CoV-2
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TRATAMENTO
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PACIENTE HOSPITALIZADO
TRATAMENTO ESPECÍFICO
SARS-CoV-2
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TRATAMENTO
Definição: Elevação de troponina
Importância: cerca de 30% hospitalizados, fator de risco para desfecho pior?
Motivo: miocardite, cardiomiopatia de stress, Lesão microvascular?
Tratamento: Suporte
62
PACIENTE HOSPITALIZADO
INJÚRIA MIOCÁRDICA
↑Troponina
Além do efeito direto do vírus, há o envolvimento do estresse miocárdico induzido pela falência respiratória e hipoxemia, com desbalanço de oferta e demanda, além de uma ação indireta da resposta inflamatória sistêmica sobre o tecido miocárdico e função endotelial (SOEIRO, 2020 – SBC)
SARS-CoV-2
Risco para arritmia? Falencia ventricular?
Suporte = Tratar especificamente o evento cardioascular
62
TRATAMENTO
Fluidos: estratégia conservadora
Inicialmente repor volume depletado com solução isotônica, especialmente para manter o DC durante a intubação e VPP e manter a pressão arterial
Se hipotensão a NA é o vasopressor de escolha, objetivando manter PAM entre 60-65mmHg
Após os primeiros dias a meta é evitar hipervolemia
Antibiótico (pneumonia bacteriana): Geralmente ceftriaxona e azitromicina.
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PACIENTE HOSPITALIZADO
CUIDADOS DE SUPORTE
SARS-CoV-2
TRATAMENTO
Protocolo de desmame precoce da VM (redução sedação, teste de aptidão respiratória)
Prevenção de pneumonia associada a ventilação ( cabeçeira a 30-45° e outros)
Cuidados adequados com CVC
Virar o paciente a cada 2 horas
Manejo do delirium
Balanço hídrico
Cateter vesical de demora, se necessário, e anotar diurese de 4/4 horas
Glicemia capilar de 2/2h
64
PACIENTE HOSPITALIZADO
CUIDADOS DE SUPORTE
SARS-CoV-2
TRATAMENTO
Protenção gástrica: Omeprazol 20-40mg VO/EV de 24/24h pela manhã
Fluidificante: Acetilcisteína 100mg VO 2-4x/dia
Antiemético
Analgésico e antitérmico
Descalonamento de antibióticos se paciente estável na ausencia de sinais de infecção, devido nefrotoxicidade, efeitos cardíacos e outros
Na impossibilidade de alimentação ou vômitos refratários administre nutrição enteral precoce (dentro de 24-48h da admissão)
65
PACIENTE HOSPITALIZADO
CUIDADOS DE SUPORTE
SARS-CoV-2
TRATAMENTO
Reconhecer o choque séptico em adultos quando houver suspeita ou confirmação de infecção E forem necessários vasopressores para manter PAM >=65mmhg E o lactato for >=2mmol/l na ausência de hipovolemia;
Na ressuscitação para o choque séptico em adultos administre 250-500ml de cristaloide em bolus em 15-30 minutos;
A infusão pode causar sobrecarga, incluindo IRpA, principalmente na SDRA. Se não houver resposta ou se sinais de sobrecarga+ (distensão venosa jugular, crepitação pulmonar, edema pulmonar na imagem ou hepatomegalia) reduza a infusão de volume;
Se após a reposição inicial manter administre vasopressor para manter PAM;
66
PACIENTE HOSPITALIZADO
CHOQUE SÉPTICO
SARS-CoV-2
TRATAMENTO
Esquema inicial: 
Salbutamol 100mcg/dose 4-8 jatos por via inalatória Inalador-Dosimetrado;
Ipratrópio 25mcg/dose 2 jatos via inalatória de 6/6h;
Prednisona 40-60mg VO de 24/24h por 5-7 dias;
Se broncoespasmo grave com SatO2 < 94% em uso de cateter nasal O2 até 6L/min:
IOT precoce com VM para alta resistência nas Vas;
Sedativos broncodilatadores EV em infusão contínua;
Brondodilatador EV em infusão contínua;
Não há benefício da nebulização ante o inalador dosimetrado (Spray/Puff);
67
PACIENTE HOSPITALIZADO
MANEJO DO BRONCOESPASMO
SARS-CoV-2
TRATAMENTO
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PACIENTE HOSPITALIZADO
PRESCRIÇÃO PADRÃO
SARS-CoV-2
SEQUELAS DA COVID-19
Fibrose pulmonar;
Miocardite;
Relacionada a infecção, com redução da função sistólica e arritmias;
Encefalopatia aguda, alterações de humor, psicose, disfunção neuromuscular, processos desmielinizantes.
69
OPAS – Alerta: Complicações e sequelas COVID19
SARS-CoV-2
SEQUELAS DA COVID-19
1/3 dos pacientes apresenta mialgia, cefaleia e encefalopatia;
São menos comuns: tontura, disgeusia ou anosmia;
AVC, distúrbios do movimento, deficits motores ou sensoriais, ataxia e convulsões são incomuns;
Encefalite;
Alguns quadros podem se abrir com encefalopatia: delirium, agitação, RNC, sonolência, hiperreflexia (sinais do trato corticoespinal), convulsões;
70
Acometimento Neurológico
SARS-CoV-2
Patogenese: Hipoxemia + Disfunção do SRAA + Disfunção imune
Encefalite
Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Neurologic complications and management of neurologic conditions - UpToDate
70
Manejo dos sintomas persistentes
Tosse e dispneia: repetir a RX em 12 semanas, HMG para descartar anemia, se dúvida:
Na ausencia de infecção ou outras complicações = exercício de respiração controle – abdominal, mensurar a SPO2 para tranquilizar o paciente;
Pacientes não internados melhora lenta e gradual em 4-6 semanas, com aeróbico leve;
Pacientes com comprometimento pulmonar grave/ fibrose ou VM prolongada = reabilitação respiratória e pneumologista, TC para avaliação.
Fadiga;
Dor torácica;
71
SEQUELAS DA COVID-19
Síndrome Pós-COVID
Avaliação e Manejo de sintomas prolongados de COVID-19
SARS-CoV-2
71
Tromboembolismo: se desconhece o tempo que o paciente permanece em hipercoagulabilidade, se paciente com quadro grave entender anticoagulação profilática pós alta
Disfunção ventricular: se apresentou miocardite ou pericardite: 3 meses sem exercício, retorno gradual se MNM negativos, ausencia de arritmias e evidência de FVE preservada
Sintomas neurológicos;
Anosmia: Reabilitação ofatória;
Diarrea;
Síndrome pós cuidado intensivo;
72
SEQUELAS DA COVID-19
Síndrome Pós-COVID
Avaliação e Manejo de sintomas prolongados de COVID-19
SARS-CoV-2
72
PREVENÇÃO
Prevenção comportamental: Isolamento social > distanciamento social 
Máscaras
Medidas adicionais de controle de infecção hospitalar
Prevenção farmacológica?
Vacinação
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SARS-CoV-2
NOTIFICAÇÃO
IMEDIATA:
Síndrome gripal inespecífica é o J11. 
B34.2 - Infecção por coronavírus de localização não especificada,
U07.1 - COVID-19, vírus identificado
U07.2 - COVID-19, vírus não identificado, clínico epidemiológico, que são os marcadores da pandemia no Brasil
74
IMEDIATA/Cid:
SARS-CoV-2
ATESTADO
Afastamento das atividades de trabalho e escolares pelo período de 10 dias, a partir da data do início dos sintomas, com a liberação para retorno desde que tenham passado, pelo menos, 24 horas da resolução da febre (sem o uso de antitérmicos) e devida remissão dos sintomasrespiratórios.
Em caso de paciente assintomático com testagem laboratorial positiva, contar os 10 dias a partir da data de coleta do exame.
Para pacientes com síndrome respiratória aguda grave, além dos critérios acima, a liberação deve ocorrer apenas após PCR negativo, em 10 dias, ou após resolução total dos sintomas, em 20 dias.
O Ministério da Saúde recomenda que se emita, com o atestado, o "Termo de Consentimento Livre e Esclarecido", para ser assinado pelo paciente ou responsável (ver tópico abaixo).
75
Modelo:
“Atesto para fins de impedimento sanitário que (nome do paciente) deve ser afastado de suas atividades pelo período de (número de dias, até 10) dias, por ter relatado sintomas de síndrome gripal."Em caso de pacientes com casos confirmados, não é necessário colocar a informação do relato de sintomas de síndrome gripal.
Atestado de Isolamento para Casos Suspeitos / Confirmados
SARS-CoV-2
ATESTADO
Deve ser fornecido para todos os contatos domiciliares de pacientes com quadros suspeitos ou confirmados de Covid-19.
Contatos sintomáticos suspeitos ou confirmados: Afastamento das atividades de trabalho e escolares pelo período de 10 dias, a partir da data do início dos sintomas (do próprio paciente), com a liberação para retorno desde que tenham passado, pelo menos, 24 horas da resolução da febre (sem o uso de antitérmicos) e devida remissão dos sintomas respiratórios.
Contatos assintomáticos com teste positivo: Afastamento por 10 dias, a contar da data de realização do exame.
Contatos assintomáticos sem disponibilidade de realização de testes: Afastamento por 10 dias, a partir da data de início dos sintomas do contato com suspeita ou confirmação da doença.
Contatos assintomáticos com teste negativo: Não há necessidade de afastamento.
76
Modelo:
Contatos sintomáticos suspeitos: “Atesto para fins de impedimento sanitário que (nome do paciente) deve ser afastado de suas atividades pelo período de (número de dias, até 10) dias, por ter relatado sintomas de síndrome gripal.“
Contatos sintomáticos confirmados: “Atesto para fins de impedimento sanitário que (nome do paciente) deve ser afastado de suas atividades pelo período de (número de dias, até 10) dias.“
Contatos assintomáticos com teste positivo: “Atesto para fins de impedimento sanitário que (nome do paciente) deve ser afastado de suas atividades pelo período de (número de dias, até 10) dias.“
Contatos assintomáticos sem disponibilidade de realização de testes: “Atesto para fins de impedimento sanitário que (nome do familiar) deve ser afastado de suas atividades pelo período de (número de dias, até 10) dias, por ter relatado contato com pessoa com síndrome gripal."
Atestado de Isolamento para Contatos Domiciliares de Casos Suspeitos / Confirmados
SARS-CoV-2
ATESTADO
Termo de Consentimento Livre e EsclarecidoDocumento emitido pelo médico, devendo ser assinado por ele e pelo paciente (ou contato domiciliar), e armazenado na unidade.O Ministério da Saúde recomenda a emissão do termo sempre que o atestado de isolamento for emitido para pacientes com confirmação ou suspeita de Covid-19 ou para contatos domiciliares do mesmo.de afastamento.
77
Modelo:
"TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDOEu, _____, RG nº ______, CPF nº _____declaro que fui devidamente informado(a) pelo médico(a) Dr.(a) _________sobre a necessidade de ________(isolamento ou quarentena) a que devo ser submetido, com data de início ______ e previsão de término_______, local de cumprimento da medida_________, bem como as possíveis consequências da sua não realização.Nome: ________Grau de Parentesco: ______________Assinatura: ___________Identidade Nº: ___________ Data: ______/______/______ Hora: ______: ________(A parte abaixo deve ser preenchida pelo médico):Expliquei o funcionamento da medida de saúde pública a que o paciente acima referido está sujeito ao próprio paciente e/ou seu responsável, sobre riscos do não atendimento da medida, tendo respondido às perguntas formuladas pelos mesmos. De acordo com o meu entendimento, o paciente e/ou seu responsável estão em condições de compreender o que lhes foi informado. Deverão ser seguidas as seguintes orientações: (escrever orientações dadas ao paciente, com relação ao isolamento e medidas de prevenção, como higiene).Nome do médico: _______________________________Assinatura_____________________________________CRM _____________"
TCLE
SARS-CoV-2
ATESTADO
(1) Caso CONFIRMADO de COVID-19:
Causa básica: COVID
(2) Caso SUSPEITO de COVID-19:
Suspeito de COVID-19: Não entram na notificação de óbitos por COVID, cabendo as secretarias de saúde investigar a causa do óbito;
78
ATESTADO DE ÓBITO
SARS-CoV-2
ESPERANÇA
79
Obrigado!
Não limite seus desafios,
desafie seus limites
SARS-CoV-2
REFERÊNCIAS
Orientações para manejo de pacientes com COVID-19. Ministério da Saúde, Brasil. Junho de 2020.
Protocolo de manejo clínico da COVID19 na atenção especializada. 1ª Ed, Ministério da Saúde, Brasil 2020.
Protooclo de manejo dos casos graves suspeitos e confirmados para infecção humana pelo novo cornavírus (COVID19) Versão 4 Abril 2020, HC-USPRP.
Coronavírus em Terapia Intensiva: orientações de abordagem do COVID-19 – PEBMED, 2020.
World Health Organization. (‎2021)‎. COVID-19 clinical management: living guidance, 25 January 2021. World Health Organization. https://apps.who.int/iris/handle/10665/338882. License: CC BY-NC-SA 3.0 IGO
Hu, B., Guo, H., Zhou, P. et al. Characteristics of SARS-CoV-2 and COVID-19. Nat Rev Microbiol (2020). https://doi.org/10.1038/s41579-020-00459-7
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Gandhi, R. T., Lynch, J. B., & del Rio, C. (2020). Mild or Moderate Covid-19. New England Journal of Medicine. doi:10.1056/NEJMcp2009249 (https://doi.org/10.1056/NEJMcp2009249)
Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Neurologic complications and management of neurologic conditions – UpToDate
Alerta Epidemiológico Complicações e sequelas da COVID-19. 12 de agosto de 2020,. Washington, D.C.: PAHO/WHO; 2020
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