2019 Clínica Médica - livro 01-QualityEducaçãoMédica (1)

Prévia do material em texto

Clínica Médica
LIVRO 01
Reumatologia e Infectologia, Doenças 
reumáticas, vasculites, anemias, talassemias,
pancitopenias, distúrbios da hemostasia, 
leucemias, linfomas. Sepse, HIV, 
Tuberculose, Hanseníase, Dengue, doença 
de chagas, hepatites, dengue. Febre 
amarela, malária, leptospirose, raiva, 
mordedura de animais domésticos.
QUALITY
EDUCAÇÃO MÉDICA
Material interativo
exclusivo!
http://qualitycursosmedicos.com
QUALITY
EDUCAÇÃO MÉDICA
© 2019 by Quality Educação Médica
Todos os direitos reservados.
A cópia, venda, distribuição ou reprodução deste material, total ou parcial
mente, é expressamente proibido.
Texto: Bianca Beatriz de Oliveira
Capa, projeto gráfico e diagramação: Jorge L. G. M. Herrero
Revisão geral: Cleiton Mendes Lopes e Bianca Beatriz de Oliveira
Autor: Cleiton Mendes Lopes
Este material foi desenvolvido para contribuir na preparação do aluno para o 
processo de revalidação do diploma médico. Os protocolos do ministério da 
saúde serviram de principal base para o desenvolvimento deste conteúdo, 
sendo assim, podem existir divergências em relação às demais fontes (livros, 
associações, instituições, etc).
https://qualitycursosmedicos.com/
QUALITY
EDUCAÇÃO MÉDICA
No decorrer do livro você poderá acessar alguns conteúdos extra via QR Code 
disponibilizados exclusivamente para auxiliar nos seus estudos. 
Abra o seu App leitor de QR Code
e aponte com a câmera
Em seguida será disponibilizado
a URL de acesso ao conteúdo
Assista ao conteúdo exclusivo!
Lor
S
U
M
Á
R
I
O
Sepse ..............................................................................................................................08
 Ressuscitação inicial .........................................................................................09
 Processamento de sepse e melhoria de performance..............................09
 Diagnóstico..........................................................................................................09
 Terapia antimicrobiana............................................................................................09
 Controle de foco ................................................................................................09
 Terapia líquida.....................................................................................................10
 Drogas vasoativas ..............................................................................................10
 Corticosteróides.................................................................................................10
 Hemoderivados...................................................................................................10
 Anticoagulantes ..................................................................................................11
 Ventilação mecânica..........................................................................................11
 Sedação e analgesia .........................................................................................11
 Controle da glicose ...........................................................................................11
 Terapia com bicarbonato..................................................................................11
 Profilaxia de tromboembolismo venoso .....................................................11
 Nutrição ................................................................................................................11
HIV - Vírus da imunodeficiência humana.................................................................12
 Prevenção e controle ........................................................................................12
 Aspectos clínicos da infecção pelo HIV .......................................................13
 Testes e diagnósticos .......................................................................................14
 Roteiro para abordagem inicial da PVHIV....................................................15
 Terapia anti-retroviral .........................................................................................16
Tuberculose....................................................................................................................17
 Modos de transmissão......................................................................................17
 Formas clínicas ...................................................................................................17
 Detecção de casos ................................................................................................18
 Diagnóstico..........................................................................................................18
 Prova tuberculínica ............................................................................................19
 O exame sorológico anti-HIV...........................................................................19
 Tratamento...........................................................................................................20
 Casos de tuberculose meningoencefálica ...................................................21
 Casos de recidiva após cura ou retorno após abandono.........................21
 Tratamento da tuberculose multirresistente.................................................21
 Os ciclos de vida, suas características e as tarefas a cumprir ...............21
 Substituição de drogas frente aos efeitos adversos .................................21
 Critérios para encerramento do tratamento.................................................22
Hanseníase.....................................................................................................................23
 Agente etiológico....................................................................................................23
 Modo de transmissão.............................................................................................23
 Período de incubação .......................................................................................23
 Manifestações clínicas......................................................................................23
 Diagnóstico..........................................................................................................24
 Tratamento...........................................................................................................24
 Esquema terapeutico ........................................................................................25
 Notificação...............................................................................................................25
Dengue............................................................................................................................26
 Vetores..................................................................................................................26
 Período de transmissibilidade .........................................................................26
 Fase febril.............................................................................................................26
 Fase crítica..........................................................................................................27
 Dengue grave......................................................................................................27
Lor
 Choque.................................................................................................................27
 Avaliação hemodinâmica ..................................................................................28
 Fase de recuperação.........................................................................................28Diagnóstico diferencial .....................................................................................28
 Classificação de risco.......................................................................................29
 Fluxograma para classificação de risco de dengue ...................................30
 Confirmação laboratorial ..................................................................................31
 Prova do laço ......................................................................................................32
 Leptospirose...........................................................................................................33
 Manifestações clínicas......................................................................................33
 Fase da convalescença ....................................................................................33
 Conduta diagnóstica .........................................................................................34
 Indicações para internação hospitalar...........................................................34
 Critérios de alta hospitalar ...............................................................................35
Hepatites............................................................................................................................36
 Diagnóstico clínico.............................................................................................38
 Diagnóstico laboratorial ....................................................................................38
 Tratamento...........................................................................................................40
 Imunização ..........................................................................................................41
Doença de chagas .......................................................................................................43
Febre amarela ................................................................................................................47
Malária .............................................................................................................................50
Raiva ................................................................................................................................54
Artrite reumatóide .........................................................................................................58
 Diagnóstico..........................................................................................................58
 Tratamentos.........................................................................................................61
 Tempo de tratamento e monitorização..........................................................62
Espondilite ancilosante................................................................................................63
 Diagnósticos........................................................................................................63
 Tratamentos.........................................................................................................65
Lúpus eritematoso sistêmico .....................................................................................67
 Diagnósticos........................................................................................................68
 Casos especiais .................................................................................................69
 Tratamento...........................................................................................................70
 Manifestações.....................................................................................................71
Artrite reativa..................................................................................................................73
 Diagnósticos........................................................................................................74
 Tratamentos.........................................................................................................74
Gota (artrite gotosa)...................................................................................................76
 Etiologia/ Patogênese/ Classificação............................................................76
 Quadro clínico.....................................................................................................76
 Conduta e tratamento .......................................................................................77
Vasculites ou angiite ....................................................................................................79
 Patogênese..........................................................................................................79
 Classificação .......................................................................................................80
 Tratamento...........................................................................................................82
Febre reumática ...........................................................................................................84
 Diagnóstico.........................................................................................................84
 Faringoamigdalite estreptocócica ..................................................................85
 Critérios maiores de jones ...............................................................................85
 Critérios menos de jones .................................................................................88
 Profilaxia secundária e duração ......................................................................89
Anemias...........................................................................................................................90
 Diagnósticos........................................................................................................91
 Tratamento...........................................................................................................93
 Fármacos e esquemas de administração .....................................................94
Anemia aplástica ...........................................................................................................95
 Diagnóstico..........................................................................................................95
 Tratamentos.........................................................................................................96
Anemia em paciente com isuficiência renal crônica.............................................98
 Diagnóstico.........................................................................................................98
 Tratamento ..........................................................................................................99
Doença falciforme.........................................................................................................100
 Diagnóstico..........................................................................................................101
 Tratamento...........................................................................................................101
 Prevenção de infecções ...................................................................................101
Anemia Megaloblástica ...............................................................................................103
 Diagnóstico e conduta......................................................................................104
Talassemias....................................................................................................................105Talassemia beta e alfa.......................................................................................105
 Epidemiologia......................................................................................................106
 Diagnóstico e tratamento .................................................................................106
Hemostasia e disúrbios da coagulação...................................................................107
 Hemostasia primária ..........................................................................................107
 Coagulação .........................................................................................................108
 Sistema fibrinolítico............................................................................................110
 Avaliação da hemostasia ..................................................................................110
Leucemia linfoide aguda ...........................................................................................115
 Diagnóstico..........................................................................................................115
 Hemograma, Mielograma e Morfologia celular............................................116
 Tratamento...........................................................................................................116
Leucemia mieloide aguda do adulto.........................................................................117
 Diagnóstico e avaliação....................................................................................117
 Tratamento e Terapêuticas ..............................................................................118
Linfoma de Hodgkin .....................................................................................................120
 Epidemiologia.....................................................................................................120
 Manifestações clínicas ....................................................................................120
 Estadiamento e tratamento ..............................................................................120
 Linfoma não Hodgkin ........................................................................................ 123
 Patogênese e classificação ............................................................................. 123
 Diagnóstico e tratamento ................................................................................. 124
 Recidiva do linfoma............................................................................................ 125
Doença Inflamatória Intestinal .................................................................................... 126 
Incidência........................................................................................................................ 126
 Diagnóstico em adultos................................................................................... 127
 Sintomas ............................................................................................................. 127
 Complicações.................................................................................................... 128
 Exames de laboratório...................................................................................... 129
 Exames de sangue............................................................................................ 129
 Imagenologia e Endoscopia ........................................................................... 130
 Considerações diagnósticas.......................................................................... 131
 Medicamentos no manejo clínico da DII...................................................... 131
 Tratamento cirúrgico ........................................................................................ 132
Doença Celíaca............................................................................................................. 133
 Diagnóstico ........................................................................................................ 134
 Fluxo para o diagnóstico da doença celíaca .............................................. 135
 Tratamento e prognóstico............................................................................... 136
Doença Meningocócica .............................................................................................. 137
 Agente etiológico .............................................................................................. 137
 Reservatório ....................................................................................................... 137
 Modo de transmissã ......................................................................................... 137
 Período de incubação / Transmissibilidade................................................ 137
 Suscetibilidade, vulnerabilidade e imunidade ............................................ 137
 Manifestações clínicas..................................................................................... 138
 Complicações.................................................................................................... 139
 Diagnósticos ...................................................................................................... 139
 Tratamento.......................................................................................................... 140
 Quimioprofilaxia ................................................................................................. 140
 Imunização .......................................................................................................... 141
 Outras meningites............................................................................................. 141
Diarreias .......................................................................................................................... 148
 Abordagem clínica ............................................................................................ 148
 Classificação da diarreia segundo a duração dos sintomas .................. 148
 Principais etiologias da diarreia ..................................................................... 149
 Tratamentos........................................................................................................ 149
Gastrite............................................................................................................................ 153
 Quadro clínico ................................................................................................... 153
 Diagnóstico / Tratamento................................................................................ 154
Cefaleias ......................................................................................................................... 155
 Cefaléia tipo tensional...................................................................................... 155
 Cefaléia em salvas ............................................................................................ 155
 Critérios de diagnósticos da Cefaléia em salvas................................................... 156
 Migrânea (Enxaqueca) ..................................................................................... 157
 Diagnóstico ........................................................................................................ 157
Critérios de diagnósticos de Migrânea sem aura.................................................. 160
Critériosde diagnósticos de Migrânea com aura ................................................. 160
 Tratamento das crises agudas de Cefaleia................................................. 161
 Recomendações gerais.......................................................................................... 161
 Migrânea sem aura ........................................................................................... 162
 Migrânea com aura ........................................................................................... 163
 Acompanhamento e Profilaxia........................................................................ 163
 Cefaleia tensional tratamento da crise ..................................................... 163
 Cefaleia em salvas tratamento profilático e sintomático.......................... 163
 Cefaleia secundária .......................................................................................... 164
Doenças Cerebrovasculares...................................................................................... 165
 Acidente vascular cerebral isquêmico...................................................................... 165
 Diagnóstico ........................................................................................................ 166
 Tratamento.......................................................................................................... 167
 Critérios de inclusão para uso de rtPA........................................................ 167
 Critérios de exclusão........................................................................................ 167
 Controle de pressão arterial antes, durante e 
após ouso do trombolítico .......................................................................................... 168
 Acompanhamento pós-tratamento................................................................ 168
 Prevenção secundária do AVC...................................................................... 169
 Acidente isquêmico transitório ...................................................................... 170
 Escore ABCD2.................................................................................................. 170
 Exames que devem ser realizados após a avaliação inicial..................... 170
 Tratamento .......................................................................................................... 171
 Acidente vascular hemorrágico ..................................................................... 173
 Fatores de risco................................................................................................. 173
 Etiologia............................................................................................................... 174
 Manifestações clínicas..................................................................................... 174
 Diagnóstico ........................................................................................................ 174
 Tratamento.......................................................................................................... 177
 Hemorragia subaracnoide............................................................................... 178
 A escala Hunt e Hess na HSA................................................................................... 179
 Diagnóstico ........................................................................................................ 180
 A escala Fischer...................................................................................................... 180
 Tratamento.......................................................................................................... 180
 Tratamento do aneurisma................................................................................ 181
Alterações do estado de consciência...................................................................... 182
 Nível de consciência ........................................................................................ 183
Epilepsia e convulsão .................................................................................................. 184
 Esquema diagnóstico para a classificação das epilepsias ..................... 184
 Estado de mal epiléptico................................................................................. 185
 Tratamento ............................................................................................................ 185
 Convulsão febril................................................................................................. 185
Principais tumores do sistema nervoso central e classificações....................... 186
 Astrocitoma pilocítico (OMS Grau I) ............................................................ 186
 Glioblastoma ...................................................................................................... 187
 Meningiomas ...................................................................................................... 187
 Craniofaringeoma.............................................................................................. 187
 Metastases............................................................................................................. 188
 Sintomatologias................................................................................................. 189
Parkinson ........................................................................................................................ 190
 Diagnóstico ........................................................................................................ 190
 Tratamentos / Prevenção ................................................................................ 191
Doença de Alzheimer................................................................................................... 194
 Diagnósticos ...................................................................................................... 194
 Tratamento / Fármacos.................................................................................... 195
Miastenia gravis............................................................................................................. 197
 Diagnósticos ...................................................................................................... 199
 Casos especiais ................................................................................................ 200
 Tratamentos........................................................................................................ 201
 Crise miastênica................................................................................................ 202
Síndrome de Guillain-Barré ........................................................................................ 203
 Diagnósticos ...................................................................................................... 205
 Tratamento.......................................................................................................... 206
Esclerose múltipla ....................................................................................................... 206
 Diagnóstico ........................................................................................................ 206
 Tratamento.......................................................................................................... 207
 Tempo de tratamento.......................................................................................208
Esclerose lateral amiotrófica ...................................................................................... 209
 Diagnóstico ........................................................................................................ 210
 Tratamento.......................................................................................................... 210
Questões ........................................................................................................................ 212
Gabarito .......................................................................................................................... 239
08
CLÍNICA MÉDICACLÍNICA MÉDICA
SEPSE
sepse é uma disfunção orgânica potencialmen-
te fatal causada por uma resposta do hospe-
deiro desregulada à infecção. Sepse e choque 
séptico são grandes problemas de saúde, 
afetando milhões de pessoas em todo o mundo a cada 
ano.
 A definição ampla de sepse pela nova publica-
ção atualizada em 2016 é “presença de disfunção 
orgânica ameaçadora à vida secundária à resposta 
desregulada do organismo à infecção”. O diagnóstico 
clínico de disfunção orgânica se baseia na variação de 
dois ou mais pontos no escore Sequential Organ Failu-
re Assessment (SOFA). A presença dos critérios da 
síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS) 
não é mais necessária para a definição. Todos os 
casos de sepse devem ser considerados como 
doença grave, de forma que a expressão “sepse grave” 
deve ser abolida. Define-se choque séptico como “um 
subgrupo dos pacientes com sepse que apresentam 
acentuadas anormalidades circulatórias, celulares e 
metabólicas e associadas com maior risco de morte do 
que a sepse isoladamente”. Os critérios diagnósticos 
de choque séptico são a “necessidade de vasopressor 
para manter uma pressão arterial média acima de 
65mmHg após a infusão adequada de fluidos, associa-
da a nível sérico de lactato acima de 2mmol/L”.
 O uso de um escore SOFA simplificado, deno-
minado “quick SOFA” (qSOFA) é uma ferramenta para 
ser utilizada a beira do leito para identificar rapidamen-
te pacientes adultos com maior probabilidade de ter 
desfechos clínicos desfavoráveis, se eles apresenta-
rem infecção. Assim, trata-se de critérios apenas para 
triagem, que procura identificar pacientes graves, e 
que não deve ser utilizada para definição de sepse. Ele 
é positivo quando o paciente apresenta pelo menos 
dois dos critérios clínicos a seguir: frequência respira-
tória > 22/incursões por minuto, alteração do nível de 
consciência (escore segundo a Escala de Coma de 
Glasgow inferior a 15), ou pressão arterial sistólica de 
< 100mmHg. 
A
O paciente 
apresenta:
FLUXOGRAMA DE TRIAGEM PARA PACIENTES 
COM SUSPEITA DE SEPSE
Presença de dois critérios de SIRS e/ou uma 
disfunção orgânica ?
Acionar equipe médica
Foco infeccioso 
suspeito ou 
confirmado?
Finalizar 
protocolo
Dar seguimento ao 
atendimento fora do 
protocolo de sepse
NÃO
NÃO
SIM
SIM Pacientes em 
cuidados de fim de 
vida?
Quadro sugestivo 
de doenças atípicas 
(dengue, malária, 
leptospirose)?
Dar seguimento ao 
atendimento, via 
protocolo específi-
co, fora do 
protocolo de sepse
SIM
SIRS:
FC > 90 bpm
FR > 20 rpm
T > 37,8º ou T < 35,0ºC
Leucócitos > 12.000mm³ 
ou < 4.000 mm³ ou 
desvio à esquerda
DISFUNÇÃO ORGÂNICA:
Hipotensão: PAS ≤ 90 mm Hg
Sonolência, confusão, agitação ou 
Coma SatO ≤ 90% , necessidade de 
O ou dispneia Diurese < 0,5mL/k-
g/hora
EXAMES LABORATORIAIS 
(caso disponíveis)
Creatinina > 2.0 mg/dL
Lactato ≥ 2,0 mmol/L
Plaquetas < 100.000 /mm
3 ou INR > 1.5 ou TTPA > 60 seg
Bilirrubinas > 2 mg/dL
²
²
09
DIAGNÓSTICO 
RESSUSCITAÇÃO INICIAL 
PROCESSAMENTO DE SEPSE E MELHORIA 
DE PERFORMANCE 
 Sepse e choque séptico são emergências 
médicas, e nós recomendamos que o tratamento e a 
ressuscitação começam imediatamente.
Recomendamos que, durante a ressuscitação da 
hipoperfusão induzida por sepse, pelo menos 30 
mL/kg de fluido cristalóide IV seja administrado nas 
primeiras 3 h.
 Recomendamos uma pressão arterial média 
(PAM) inicial de 65mmHg em pacientes com choque 
séptico que necessitem de vasopressores.
 Sugerimos orientar a ressuscitação para 
normalizar o lactato em pacientes com níveis eleva-
dos de lactato como marcador de hipoperfusão teci-
dual.
TERAPIA ANTIMICROBIANA 
CONTROLE DO FOCO 
 Recomendamos que a administração de anti-
microbianos IV seja iniciada logo que possível após o 
reconhecimento e dentro de uma hora para sepse e 
choque séptico.
 Recomendamos terapia empírica de amplo 
espectro com um ou mais antimicrobianos para 
pacientes com sepse ou choque séptico para cobrir 
todos os patógenos prováveis (incluindo cobertura 
bacteriana e potencialmente fúngica ou viral). 
 Sugerimos que a medição dos níveis de 
procalcitonina possa ser utilizada para apoiar o 
encurtamento da duração da terapia antimicrobiana 
em pacientes com sepse.
 Sugerimos que os níveis de procalcitonina 
possam ser usados para apoiar a descontinuação de 
antibióticos empíricos em pacientes que inicialmente 
pareciam ter sepse, mas subseqüentemente têm 
evidência clínica limitada de infecção.
 Recomendamos que um diagnóstico anatômi-
co específico da infecção que requer o controle do 
foco seja identificado ou excluído tão rapidamente 
quanto possível em pacientes com sepse ou choque 
séptico e que qualquer intervenção de controle de 
origem requerida seja implementada logo que clinica-
mente e logisticamente prático após o diagnóstico 
ser feito.
 Recomendamos a remoção rápida de disposi-
tivos de acesso intravascular que são uma possível 
fonte de sepse ou choque séptico após a criação de 
outro acesso vascular.
 Recomendamos que os hospitais e sistemas 
hospitalares tenham um programa de melhoria de 
desempenho para sepse, incluindo rastreio de sepse 
para pacientes com doenças agudas e de alto risco.
 Recomenda-se a obtenção de culturas micro-
biológicas de rotina (incluindo sangue) apropriadas 
antes de iniciar a terapia antimicrobiana em pacientes 
com suspeita de sepse ou choque séptico se isso 
não resultar em atraso substancial no início dos anti-
microbianos.
1 HORA 6 HORAS - PACOTE DE 
CHOQUE
Coleta de lactato
Reavaliação de status volêmico e 
de perfusão
Coleta de segundo lactato
Hemoculturas
Antibimicrobianos
Fluidos
Vasopressores
10
CLÍNICA MÉDICACLÍNICA MÉDICA
TERAPIA LÍQUIDA 
DROGAS VASOATIVAS 
HEMODERIVADOS 
ANTICOAGULANTES 
CORTICOSTERÓIDES 
 Recomenda-se a utilização de cristalóides 
como fluido de escolha para ressuscitação inicial e 
subsequente reposição do volume intravascular em 
pacientes com sepse e choque séptico.
 Sugerimos a utilização de cristalóides balan-
ceados ou solução salina para ressuscitação de 
fluidos em pacientes com sepse ou choque séptico.
 
 Sugerimos usar cristaloides ao invés de gela-
tinas quando ressuscitar pacientes com sepse ou 
choque séptico. 
 Recomendamos a norepinefrina como vaso-
pressor de primeira escolha. 
 Sugerimos a adição de vasopressina (até 
0,03 U / min)) ou epinefrina à norepinefrina com a 
intenção de aumentar a PAM para o alvo ou adicionar 
vasopressina (até 0,03 U / min) para diminuir a dosa-
gem de norepinefrina.
 Sugerimos usar dopamina como agente vaso-
pressor alternativo à norepinefrina apenas em 
pacientes altamente selecionados (por exemplo, 
pacientes com baixo risco de taquiarritmias e bradi-
cardia absoluta ou relativa).
 Recomendamos não usar dopamina em baixa 
dose para proteção renal.
 Sugerimos a utilização de dobutamina em 
doentes que apresentem evidência de hipoperfusão 
persistente apesar da carga de fluidos adequada e 
do uso de agentes vasopressores.
 Recomendamos que a transfusão de concen-
trado de hemácias ocorra apenas quando a concen-
tração de hemoglobina diminuir para <7,0 g/dL em 
adultos, na ausência de circunstâncias atenuantes, 
como isquemia miocárdica, hipoxemia severa ou 
hemorragia aguda.
 Sugerimos contra a utilização de plasma 
fresco congelado para corrigiranormalidades de 
coagulação na ausência de sangramento ou procedi-
mentos invasivos planejados.
 Sugerimos a transfusão profilática de plaque-
tas quando a contagem for <10.000 / mm3 (10 × 
109 / L) na ausência de sangramento aparente e 
quando a contagem for <20.000 / mm3 (20 × 109 / 
L) se o doente tiver um risco significativo de sangra-
mento. Recomenda-se maior contagem de plaquetas 
(≥ 50.000 / mm3 [50 × 109 / L]) para sangramento 
ativo, cirurgia ou procedimentos invasivos.
 Recomenda-se a não utilização de antitrombi-
na no tratamento da sepse e choque séptico. Não 
fazemos nenhuma recomendação quanto ao uso de 
trombomodulina ou heparina para o tratamento da 
sepse ou choque séptico.
 Sugerimos contra o uso de hidrocortisona IV 
no tratamento de pacientes com choque séptico se a 
reanimação adequada com fluidos e a terapia vaso-
pressora forem capazes de restaurar a estabilidade 
hemodinâmica. Se isso não for possível, sugerimos 
hidrocortisona IV na dose de 200mg por dia.
11
 Recomendamos que a sedação contínua ou 
intermitente seja minimizada em pacientes com 
sepse ventilados mecanicamente, objetivando titula-
ção de doses alvo específicas por droga.
VENTILAÇÃO MECÂNICA
TERAPIA COM BICARBONATO
PROFILAXIA DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO
NUTRIÇÃO
SEDAÇÃO E ANALGESIA
CONTROLE DA GLICOSE
 Recomenda-se a utilização de um volume 
corrente de 6mL/kg de peso corporal predito (PCP) 
em comparação com 12mL/kg em pacientes adultos 
com SDRA induzida pela sepse.
 Sugerimos usar maior PEEP ao invés de 
PEEP menor em pacientes adultos com SDRA 
moderada ou grave induzida pela sepse.
 Não fazemos nenhuma recomendação sobre 
o uso da ventilação não-invasiva (VNI) em pacientes 
com SDRA induzida pela sepse.
 Sugerimos o uso de bloqueadores neuromus-
culares (NMBAs) por ≤ 48 horas em pacientes adul-
tos com SDRA induzida por sepsia e uma relação 
Pao2 / Fio2 <150mm Hg 56. Recomendamos uma 
estratégia conservadora de fluidos para pacientes 
com SDRA estabelecida com sepse induzida, que 
não apresentam evidência de hipoperfusão tecidual.
 Recomenda-se a não utilização de agonistas 
β-2 no tratamento de pacientes com SDRA induzida 
por sepse sem broncospasmo.
 Recomenda-se não usar o cateter de artéria 
pulmonar em pacientes com SDRA induzida pela 
sepse. 
 Recomenda-se que os pacientes com sepse 
em ventilação mecânica sejam mantidos com a 
cabeça do leito elevada entre 30 e 45 graus para 
limitar o risco de aspiração e prevenir o desenvolvi-
mento de PAV.
 Recomendamos uma abordagem protocolar 
para a gestão da glicemia em pacientes com sepse 
em UTI, começando a dosagem de insulina quando 
dois níveis de glicose no sangue consecutivos são> 
180mg / dL. Esta abordagem deve visar um nível de 
glicose no sangue ≤180mg/dL ao invés de um nível 
de glicose no sangue ≤ 110mg/dL.
 
 Recomendamos que os valores de glicose no 
sangue sejam monitorizados a cada 1 a 2 horas até 
que os valores de glicose e as taxas de infusão de 
insulina estejam estáveis e, em seguida, de 4 em 4 
horas em doentes recebendo infusões de insulina.
 Sugerimos contra o uso da terapia com bicar-
bonato de sódio para melhorar a hemodinâmica ou 
reduzir os requerimentos de vasopressores em 
pacientes com acidemia láctica induzida por hipoper-
fusão com pH ≥ 7,15.
 Recomendamos a profilaxia farmacológica 
(heparina não fracionada [HNF] ou heparina de baixo 
peso molecular [HBPM]) contra a tromboembolia 
venosa (TEV) na ausência de contra-indicações ao 
uso desses agentes.
 Recomendamos HBPM em vez de HNF para 
profilaxia de TEV na ausência de contra-indicações ao 
uso de HBPM. Sugerimos profilaxia farmacológica de 
TEV combinada com profilaxia mecânica, sempre que 
possível.
 Recomenda-se que não se administre nutrição 
parenteral precoce ou nutrição parenteral em combi-
nação com alimentação enteral (mas sim iniciar a 
nutrição enteral precoce) em pacientes críticos com 
sepse ou choque séptico que podem ser alimentados 
enteralmente.
 Sugerimos o início precoce da alimentação 
enteral em vez de um jejum completo ou apenas glico-
se IV em pacientes críticos com sepse ou choque 
séptico que podem ser alimentados enteralmente.
Fontes:
http://www.survivingsepsis.org/SiteCollectionDocument
s/SurvivingSepsisCampaignInternational_Portuguese_20
18.pdf
12
CLÍNICA MÉDICACLÍNICA MÉDICA
PREVENÇÃO E CONTROLE 
 Preservativos – os preservativos, masculinos 
ou femininos, são as únicas barreiras comprovada-
mente efetivas contra o HIV e outras DST, quando 
usados de forma correta e sistemática. Os estudos 
demonstram que o uso do preservativo masculino 
pode reduzir o risco de transmissão do HIV e de 
outras DST em até 95%. 
 A transmissão pela transfusão de sangue e 
derivados deve ser prevenida por meio do controle da 
HIV - VÍRUS DA
IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA
HIV ((Human Immunodeficiency Virus ou vírus 
da imunodeficiência humana) é um retrovírus 
com genoma RNA, da família Retroviridae e 
subfamília Lentivirinae. Pertence ao grupo dos 
retrovírus citopáticos e não-oncogênicos. O HIV utiliza 
para se multiplicar uma enzima denominada transcrip-
tase reversa, responsável pela transcro RNA viral para 
uma cópia DNA, integrando-se ao genoma do hospe-
deiro.
As principais formas de transmissão do HIV são: 
sexual, sanguínea e vertical. Além dessas três formas 
mais frequentes, pode ocorrer também a transmissão 
ocupacional, ocasionada por acidente de trabalho, em 
profissionais de saúde.
O qualidade pelos bancos de sangue. Os profissionais de saúde devem estar atentos, e denunciar as irregu-laridades às autoridades sanitárias. Estarão, dessa 
forma, desempenhando papel de grande relevância 
na prevenção e controle da transmissão do HIV/HTL-
V/Hepatites e outras doenças que podem ser trans-
mitidas pelo sangue. Outra importante ação dos 
profissionais de saúde é solicitar o teste anti-HIV, 
após aconselhamento, na própria UBS, desestimu-
lando, com isso, a procura dos bancos de sangue 
para a realização desse teste. 
 Prevenção em usuários de drogas injetáveis 
(UDI) – Os UDI representam uma população particu-
larmente importante, em virtude da alta prevalência 
do HIV nesse grupo. Consequentemente, represen-
tam risco de transmissão para os parceiros sexuais e 
para os que compartilham agulhas e seringas. Res-
salta-se, também, o risco da transmissão vertical 
quando ocorre a infecção da parceira.
 Entre os exames essenciais do pré-natal 
inclui-se a obrigatoriedade da oferta do teste anti-
-HIV a todas às gestantes, com aconselhamento pré 
e pós-teste. O diagnóstico precoce permite o contro-
le da doença materna e a prevenção da transmissão 
vertical do HIV. 
TRANSMISSÃO VERTICAL 
• Via de parto indicada de acordo com os níveis 
da carga viral materna, aferida no final da gestação 
(34ª semana). 
• Quimioprofilaxia instituída com o AZT injetável 
na parturiente, no início do trabalho de parto, permane-
cendo até o clampeamento do cordão umbilical. 
• Quimioprofilaxia instituída com o AZT em solu-
ção oral no recém-nascido, logo após seu nascimento, 
permanecendo em uso por 42 dias. 
• Criança alimentada, exclusivamente, com a fórmula 
infantil.
13
 A transmissão ocupacional ocorre quando 
profissionais da área da saúde se ferem acidental-
mente com instrumentos perfurocortantes contamina-
dos com sangue de pacientes portadores do HIV. 
Estima-se que o risco médio de contrair o HIV, após 
uma exposição percutânea ao sangue contaminado, 
seja de aproximadamente 0,03%, aumentando esse 
risco para aproximadamente 0,1% no caso de exposi-
ção de mucosas.
 O profissional de saúde acidentado com risco 
de infecção pelo HIV, deverá ser encaminhado nas 
primeiras horas (idealmente dentro de 1 a 2 horas), 
após o acidente, para a quimioprofilaxia com anti-re-
trovirais. A duração da quimioprofilaxia é de 4 sema-
nas. Estudos em animais sugerem que a quimioprofila-
xia não é eficaz quando iniciada de 24 a 36 horas 
após o acidente.
TRANSMISSÃO OCUPACIONAL
ASPECTOS CLÍNICOS DA INFECÇÃO PELO HIV 
 A infecçãopelo HIV pode ser dividida 
em quatro fases clínicas: 
1. INFECÇÃO AGUDA. 
 A infecção aguda, ocorre em cerca de 50% a 
90% dos pacientes. Seu diagnóstico é pouco realizado, 
em razão do baixo índice de suspeição, sendo, em sua 
maioria, retrospectivo. O tempo entre a exposição e os 
sintomas, é de 5 a 30 dias. As manifestações clínicas 
podem variar desde quadro gripal até uma síndrome, 
que se assemelha à mononucleose. Os achados labora-
toriais inespecíficos são transitórios e incluem: linfope-
nia seguida de linfocitose; presença de linfócitos atípi-
cos; plaquetopenia e elevação sérica das enzimas 
hepáticas. Os sintomas duram, em média, 14 dias, 
sendo o quadro clínico autolimitado.
Janela imunológica: também chamada de janela bioló-
gica, é o tempo compreendido entre a aquisição da 
infecção e a soroconversão. O tempo decorrido para 
que a sorologia anti-HIV torne-se positiva é de 6 a 12 
semanas após a aquisição do vírus, com o período 
médio de aproximadamente 2 meses. Os testes utiliza-
dos apresentam geralmente níveis de até 95% de 
soroconversão nos primeiros 6 meses após a trans-
missão.
2. FASE ASSINTOMÁTICA (LATÊNCIA CLÍNICA).
 Na infecção precoce pelo HIV, também conhe-
cida como fase assintomática, o estado clínico básico é 
mínimo ou inexistente. Alguns pacientes podem apre-
sentar uma linfoadenopatia generalizada persistente, 
“flutuante” e indolor.
3. FASE SINTOMÁTICA INICIAL OU PRECOCE. 
 Nesta fase, o portador de HIV pode apresentar 
sinais e sintomas inespecíficos de intensidade variá-
vel, além de processos oportunistas de menor gravi-
dade, principalmente na pele e nas mucosas.
4. AIDS.
Uma vez instalada a aids, as pessoas portadoras do 
HIV apresentam sinais e sintomas de processos opor-
tunistas, representados principalmente pelas seguin-
tes doenças:
• Infecções oportunistas (pneumonias, meningi-
tes e enterites). 
• Tumores (sarcoma de Kaposi e linfomas). 
• Alterações neurológicas induzidas pelo HIV.
14
CLÍNICA MÉDICACLÍNICA MÉDICA
 Os testes para detecção da infecção pelo HIV 
podem ser divididos, basicamente, em quatro grupos: 
a) testes de detecção de anticorpos; b) testes de 
detecção de antígenos; c) testes de amplificação do 
genoma do vírus; e d) técnicas de cultura viral. As 
técnicas rotineiramente utilizadas para o diagnóstico 
da infecção pelo HIV são as baseadas na detecção de 
anticorpos contra o vírus, os chamados testes anti-
-HIV.
TESTES DIAGNÓSTICOS 
TESTES DE DETECÇÃO DE ANTICORPOS 
EXAMES COMPLEMENTARES 
• ELISA (ensaio imunoenzimático): essa técnica 
vem sendo amplamente utilizada na triagem de 
anticorpos contra o vírus, pela sua facilidade de 
automação, custo relativamente baixo e elevada 
sensibilidade e especificidade.
• Imunofluorescência indireta: é um teste 
utilizado na etapa de confirmação sorológica. 
• Western-blot: esse teste é considerado “padrão ouro” 
para confirmação do resultado reagente na etapa de 
triagem. Tem alta especificidade e sensibilidade, mas, 
comparado aos demais testes sorológicos, tem um 
elevado custo.
• Testes rápidos: dispensam em geral a utilização 
de equipamentos para a sua realização, sendo de fácil 
execução e leitura visual. Sua aplicação é voltada para 
situações emergenciais que requerem o uso profilático 
com ARV, ou seja, em centros obstétricos, e no 
paciente-fonte após acidente ocupacional. Esse teste 
tem aplicação, ainda, em locais onde a avaliação de 
custo-beneficio justifica seu uso. Os testes rápidos são 
executados em tempo inferior a 30 minutos.
• Contagem de LT-CD4+ e exame de CV-HIV 
• Genotipagem pré-tratamento(a) Hemograma 
completo 
• Glicemia de jejum 
• Dosagem de lipídios (colesterol total, HDL, LDL, 
triglicerídeos) 
• Avaliação hepática e renal (AST, ALT, FA, BT e 
frações, Cr, exame básico de urina) 
• Teste imunológico para sífilis(b) 
• Testes para hepatites virais (anti-HAV, anti-HCV, 
HBsAg, anti-HBc total e anti-HBs para verificação de 
imunização)
• IgG para toxoplasmose 
• Sorologia para HTLV I e II e Chagas(c) 
• Prova tuberculínica (PT)(d) 
• Radiografia de tórax
15
ROTEIRO PARA ABORDAGEM INICIAL DA PVHIV
Explicar a doença: transmissão, história natural, signifi cado da contagem de LT-CD4+ e do exame de 
carga viral, impacto da terapia antirretroviral (TARV) na morbimortalidade
Discutir o tempo provável de soropositividade
Fazer revisão e documentação do primeiro exame anti-HIV
Checar se há contagens de LT-CD4+ e exames de CV-HIV anteriores
Discutir uso de ARV e se houve eventos adversos prévios (ex.: com uso de PEP e PrEP)
Avaliar:
• História de tuberculose, prova tuberculínica, profi laxia e/ou tratamentoprévio
• História de doença mental
• IO prévia ou atual e necessidade de profi laxia para IO
• Outras infecções ou comorbidades atuais e/ou pregressas
• Histórico de imunizações
• Uso de medicamentos, práticas complementares e/ou alternativas
Avaliar:
• Parcerias e práticas sexuais
• Utilização de preservativos e outros métodos de prevenção
• História de sífi lis e outras IST
• Uso de tabaco, álcool e outras drogas
• Interesse em reduzir os danos à saúde
Avaliar:
• Reação emocional ao diagnóstico
• Análise da rede de apoio social (família, amigos, organizações não governamentais)
• Nível educacional
• Condições de trabalho, domicílio e alimentação
Discutir / Avaliar:
• Desejo de ter fi lhos
• Métodos contraceptivos
• Estado sorológico da(s) parceria(s) e fi lho(s)
Revisar histórico de:
• Doenças cardiovasculares e hipertensão
• Dislipidemias
• Diabetes
• Neoplasias
Fonte: DIAHV/SVS/MS.
I nformações
específi cas sobre a
infecção pelo HIV
História médica atual e
passada
Riscos e
vulnerabilidades
História psicossocial
Saúde reprodutiva
História familiar
16
CLÍNICA MÉDICACLÍNICA MÉDICA
 O início imediato da TARV está recomendado 
para todas as pessoas vivendo com o vírus HIV, 
(PVHIV), independentemente do seu estágio clínico 
e/ou imunológico. A recomendação de início precoce 
da TARV considera, além dos claros benefícios rela-
cionados à redução da morbimortalidade, a diminui-
ção da transmissão da infecção, o impacto na redução 
da tuberculose – a qual constitui principal causa infec-
ciosa de óbitos em PVHIV no Brasil e no mundo – e a 
disponibilidade de opções terapêuticas mais cômo-
das e bem toleradas.
 A TARV está indicada para todas as PVHIV, em 
especial as sintomáticas, independentemente da con-
tagem de LT-CD4+, uma vez que a presença de sinto-
mas já demonstra fragilidade imunológica e incapaci-
dade de controle viral. Entendem-se por sintomáticos 
os pacientes com imunodeficiência avançada (doença 
definidora de aids) ou moderada.
 A TARV está indicada para toda gestante infec-
tada pelo HIV, independentemente de critérios clíni-
cos e imunológicos, e não deverá ser suspensa após 
o parto, independentemente do nível de LT-CD4+. A 
TARV poderá ser iniciada na gestante a partir da 14 ª 
semana de gestação, logo após a coleta de exames e 
antes mesmo de se ter os resultados de LT-CD4+ e 
CV, principalmente nos casos de gestantes que 
iniciam tardiamente o acompanhamento pré-natal, 
com o objetivo de alcançar a supressão viral o mais 
rapidamente possível.
 A TB ativa, sob qualquer apresentação clínica, 
é sinal de imunodeficiência; portanto, a coinfecção 
TB-HIV deve caracterizar o portador de HIV como 
sintomático e indicar o início da TARV. Há evidências 
consistentes de que o início precoce da TARV nesses 
casos reduz a mortalidade, especialmente em indivídu-
os com imunodeficiência grave. Recomenda-se que 
pacientes com contagem de LT-CD4+ abaixo de 50 
céls/mm³ ou com sinais de imunodeficiência avançada 
iniciem com rapidez o tratamento anti-TB e comecem 
a TARV dentro de duas semanas do início do trata-
mento para TB. Nos demais pacientes, o tratamento 
para TB deve ser iniciado também o mais brevemente 
possível, e a TARV deve ser iniciada na 8ª semana de 
tratamento anti-TB. Não se recomenda o início conco-
TERAPIA ANTI-RETROVIRAL 
ESQUEMA DE TARV INICIALPREFERENCIAL PARA ADULTOS
Fonte: DIAHV/SVS/MS.
mitante do tratamento para ambos os agravos, a fim 
de reduzir ou evitar a ocorrência de eventos adversos 
cumulativos das medicações.
 Um pequeno grupo de indivíduos infectados 
pelo HIV mantém níveis plasmáticos de CV-HIV 
abaixo do nível de quantificação durante anos, sem 
uso de TARV. Esses indivíduos são frequentemente 
chamados de “controladores de elite”. Há poucos 
dados sobre o papel da TARV nesses indivíduos.
Coinfecção TB-HIV com
um ou mais dos critérios
de gravidade abaixo(d):
LT-CD4+ <100 céls/mm³
Presença de outra
infecção oportunista
Necessidade de
internação hospitalar/
doença grave
Tuberculose 
disseminada
Coinfecção TB-HIV(d)
sem critérios de
gravidade (conforme
critérios elencados
abaixo)
Adultos em início de
tratamento(a)
TDF /3TC + 
DTG
(300mg/300
mg) “2 x 1”+
50mg
1x/dia
Concluído o 
tratamento 
completo para TB, 
poderá ser feita a 
mudança (switch) 
do EFV para DTG.
-
Concluído o 
tratamento 
completo de TB, 
deverá ser feita a 
mudança (switch) 
do RAL para DTG 
em até 3 meses.
TDF= Tenofovir 3TC= lamivudina DTG= dolutegravir EFV= efavirez
 RAL=Raltegravir
(300mg/300
mg/600mg)
– DFC
1x/dia
(300mg/300
mg) “2 x 1”
1x/dia
+
400mg
12/12h
(b)
(c)
(b)
(b)
TDF /3TC/
EFV
TDF /3TC 
+ RAL
SITUAÇÃO
TERAPIA
ANTIRRE-
TROVIRAL
DOSE DIÁRIA OBSERVAÇÃO
Fontes:
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da 
Infecção pelo HIV em Adultos.
17
MODOS DE TRANSMISSÃO 
FORMAS CLÍNICAS 
TUBERCULOSE
uma doença infecciosa e contagiosa, causada 
por uma bactéria, o Mycobacterium tuberculo-
sis, também denominado de Bacilo de Koch 
(BK). O termo tuberculose se origina no fato 
da doença causar lesões chamadas tubérculos. 
 A transmissão ocorre por meio de gotículas 
contendo os bacilos expelidos por um doente com 
tuberculose pulmonar ao tossir, espirrar ou falar. 
Quando essas gotículas são inaladas por pessoas 
sadias, podem provocar a infecção tuberculosa.
 A propagação do bacilo da tuberculose está 
associada principalmente às condições de vida da 
população. Prolifera em áreas de grande concentração 
humana, com precários serviços de infra-estrutura 
urbana, como saneamento e habitação, onde coexis-
tem a fome e a miséria. Por isso, a sua incidência é 
 Uma vez infectada, a pessoa pode desenvol-
ver tuberculose doença em qualquer fase da vida. 
Isso acontece quando o sistema imunológico não 
pode mais manter os bacilos sob controle, permitin-
do que eles se multipliquem rapidamente. Qualquer 
órgão pode ser atingido pela tuberculose; mais 
frequentemente pulmões, gânglios linfáticos, pleura, 
laringe, rins, cérebro e ossos. Apenas cerca de 10% 
das pessoas infectadas adoecem, mais da metade 
delas durante os dois primeiros anos após a infec-
ção, e o restante ao longo da vida.
É
maior nas periferias das grandes cidades, podendo, 
porém, acometer qualquer pessoa, inclusive em 
áreas rurais. A transmissão ocorre geralmente em 
ambientes fechados, nos quais as partículas expeli-
das pelo doente de Tuberculose (TB) podem perma-
necer no ar, principalmente em locais escuros e 
pouco ventilados, por longos períodos.
 Quando uma pessoa inala as gotículas con-
tendo os bacilos, muitos deles ficam retidos no trato 
respiratório superior (garganta e nariz). Se chegarem 
aos brônquios, os bacilos são aprisionados na secre-
ção (catarro) e eliminados pelo movimento ciliar. 
Contudo, quando os bacilos atingem os alvéolos, a 
infecção pode se estabelecer.
 Nos alvéolos, os bacilos multiplicam-se e um 
pequeno número entra na circulação sanguínea, 
disseminando-se por todo o corpo. Dentro de 2 a 10 
semanas, no entanto, o sistema imunológico inter-
vém, principalmente por meio das células brancas 
sanguíneas, linfócitos e macrófagos, as quais impe-
dem que os bacilos continuem a se multiplicar, 
bloqueando, assim, a evolução da infecção para 
tuberculose-doença. Os linfócitos e macrófagos 
formam o granuloma, uma espécie de barreira em 
torno dos bacilos provocando sua destruição por 
meio da fagocitose. Graças à formação do granulo-
ma, a pessoa pode permanecer infectada, não 
desenvolvendo a doença e, portanto, não transmitin-
do o germe para as pessoas suscetíveis.
18
CLÍNICA MÉDICACLÍNICA MÉDICA
DIAGNÓSTICO DETECÇÃO DE CASOS 
A busca de casos deve ser feita principalmente 
entre: 
• Sintomáticos respiratórios, isto é, portadores de 
tosse com expectoração há pelo menos três semanas.
• Portadores que apresentem sintomatologia 
compatível com tuberculose: além da tosse com 
expectoração, febre vespertina, suores noturnos, perda 
de peso, escarro sanguíneo (hemoptóico) e/ou dor 
torácica.
• Pacientes com história de tratamento anterior 
para tuberculose;
• Contatos de casos de tuberculose (pessoas 
parentes ou não que coabitam com um paciente de 
tuberculose);
• Populações de risco: pessoas privadas de 
liberdade, asilos, instituições psiquiátricas, abrigos;
• Portadores de doenças debilitantes (diabetes, 
neoplasias);
• Imunodeprimidos por uso de medicamentos;
• Imunodeprimidos por infecções, como o HIV;
• Usuários de drogas;
• Moradores de rua;
• Trabalhadores da área de saúde
Exame Bacteriológico Direto do Escarro
 É método fundamental para o diagnóstico. 
Esse exame, quando executado corretamente, permite 
detectar de 70 a 80% dos casos de tuberculose 
pulmonar em uma comunidade. A baciloscopia direta 
do escarro deve sempre ser solicitada para: 
• Pacientes adultos que procurem o serviço de 
saúde por apresentarem queixas respiratórias ou, 
informarem ter tosse e expectoração há três semanas 
ou mais; 
• Pacientes que apresentem alterações 
pulmonares na radiografia de tórax; 
• Contatos de casos de tuberculose pulmonar 
bacilíferos que apresentem queixas respiratórias.
Cultura do Bacilo de Koch (BK)
 É indicada para: 
• Os casos suspeitos de tuberculose pulmonar 
negativos ao exame direto do escarro; 
• O diagnóstico das formas extrapulmonares, 
como: meningoencefálica, renal, pleural, óssea ou 
ganglionar; 
• Os casos com suspeita de resistência 
bacteriana às drogas; nestes deve ser realizado o teste 
de sensibilidade; 
• Os casos com suspeita de infecção por 
micobactérias não-tuberculosas, notadamente nos 
doentes HIV positivos ou com Aids, nos quais deverá 
ser realizada a tipificação do bacilo; 
• Em pacientes com história de tratamento 
anterior para tuberculose, com imagens radiológicas 
sugestivas, porém com baciloscopia persistentemente 
negativa; nestes casos o objetivo é de afastar a 
possibilidade de sequela.
19
PROVA TUBERCULÍNICA 
O EXAME SOROLÓGICO ANTI-HIV 
 A prova tuberculínica é indicada como 
método auxiliar no diagnóstico da tuberculose. 
Pessoa reatora ao teste isoladamente é um indicativo 
tão somente da presença de infecção, não sendo 
suficiente para o diagnóstico da doença tuberculose. 
No Brasil, a tuberculina usada é o PPD RT23, aplica-
do por via intradérmica, no terço médio da face ante-
rior do antebraço esquerdo, na dose de 0,1 ml, equi-
valente a 2 UT (unidades de tuberculina).
 A leitura da prova tuberculínica é realizada 72 
• 0 a 4 mm - não reator - indivíduo não infectado 
pelo M. tuberculosis ou com hipersensibilidade 
reduzida; 
• 5 a 9 mm - reator fraco - indivíduo infectado 
pelo M. tuberculosis ou por outras micobactérias; 
• 10 mm ou mais - reator forte - indivíduo 
infectado pelo M. tuberculosis, que pode estar ou não 
doente, e indivíduos vacinados com BCG nos últimos 
dois anos.
O exame radiológico
 É auxiliar no diagnóstico da tuberculose, 
justificando-se sua utilização, se possível, nos casos 
suspeitos. É sempre indispensável realizar o exame 
bacteriológico para um diagnóstico correto:
• O exame radiológico permite a identificação de 
pessoas portadoras de imagens sugestivas de 
tuberculose ou de outras patologias;
• O exame radiológico, em pacientes com 
baciloscopia positiva, tem como função principal a 
exclusão de outra doença pulmonar associada, quenecessite de tratamento concomitante, além de 
permitir avaliação da evolução radiológica dos 
pacientes, sobretudo naqueles que não responderam à 
quimioterapia.
 Os resultados das radiografias de tórax 
deverão obedecer à seguinte classificação:
• Normal: não apresenta imagens patológicas 
nos campos pleuro-pulmonares;
• Suspeito: apresenta imagens sugestivas de 
tuberculose;
• Sequela: apresenta imagens sugestivas de 
lesões cicatriciais;
• Outras doenças: o exame radiológico 
apresenta imagens sugestivas de pneumopatias 
não-tuberculosas (infecções bacterianas, micoses, 
abcessos ou neoplasias).
a 96 horas após a aplicação, medindo-se com régua 
milimetrada o maior diâmetro transverso da área de 
endurecimento palpável. O resultado, registrado em 
milímetros, classifica-se como:
 Nos indivíduos vacinados com BCG, sobretu-
do entre aqueles imunizados há até dois anos, a 
prova tuberculínica deve ser interpretada com caute-
la porque, em geral, apresenta reações de tamanho 
médio, podendo alcançar 10 mm ou mais.
 A todo doente com diagnóstico de tuberculo-
se confirmado, deve ser oferecido o teste sorológico 
anti-HIV. O profissional de saúde deve conversar 
com o doente sobre a possibilidade de associação 
das duas infecções e dos benefícios do diagnóstico 
precoce e tratamento da infecção pelo HIV.
20
CLÍNICA MÉDICACLÍNICA MÉDICA
TRATAMENTO DEFINIÇÃO DE CASO DE TUBERCULOSE 
Tuberculose pulmonar positiva 
• Duas baciloscopias diretas positivas; ou,
• Uma baciloscopia direta positiva e cultura 
positiva; ou, 
• Uma baciloscopia direta positiva e imagem 
radiológica sugestiva de tuberculose; ou, 
• Duas ou mais baciloscopias diretas negativas e 
cultura positiva.
Tuberculose pulmonar negativa 
 Quando apresenta duas baciloscopias 
negativas, com imagem radiológica sugestiva e 
achados clínicos ou outros exames complementares 
que permitam ao médico efetuar o diagnóstico de 
tuberculose. 
Tuberculose extrapulmonar
 Com base nos achados clínicos e em exames 
complementares a tuberculose pode ainda se 
expressar por formas disseminadas, como a miliar, ou 
formas extrapulmonares, classificadas segundo a 
localização: pleural, ganglionar periférica, 
ósteoarticular, geniturinária, meningoencefalica e 
outras.
 A tuberculose é uma doença grave, porém 
curável em praticamente 100% dos casos, desde 
que os princípios da quimioterapia sejam seguidos. A 
associação medicamentosa adequada, doses corre-
tas, uso por tempo suficiente, com supervisão da 
tomada dos medicamentos, são os meios para evitar 
a persistência bacteriana e o desenvolvimento de 
resistência às drogas, assegurando assim a cura do 
paciente.
 As drogas deverão ser administradas prefe-
rencialmente em jejum, em uma única tomada ou, em 
caso de intolerância digestiva, junto com uma refei-
ção.
 Em casos individualizados cuja evolução clíni-
ca inicial não tenha sido satisfatória, a administração 
dos medicamentos deverá ser feita com a orientação 
de especialistas; o tempo de tratamento poderá ser 
prolongado, na sua 2.ª fase, por mais três meses 
(2RHZ/7RH).
ESQUEMA BÁSICO- 2RHZ/4RH
FASES DO
TRATAMENTO DROGAS
SIGLAS:
R - Rifampicina H - Isoniazida Z - Pirazinamida
PESO DO DOENTE
1ª fase
(2 meses - RHZ)
R
H
Z
10
10
35
300
200
1000
450
300
1500
600
400
2000
600
400
450
300
300
200
até 20kg
(mg/kg/dia)
mais de 
20kg e 
até 35kg
(mg/kg/dia)
mais de 
35kg e 
até 45kg
(mg/kg/dia)
mais de 
45kg
(mg/kg/dia)
10
10
R
H
2ª fase
(4 meses - RH)
21
CASOS DE TUBERCULOSE 
MENINGOENCEFÁLICA - 2 RHZ/7RH 
CASOS DE RECIDIVA APÓS CURA OU 
RETORNO APÓS ABANDONO 
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE 
MULTIRRESISTENTE (TBMR) 
REAÇÕES ADVERSAS AO USO DE 
DROGAS ANTITUBERCULOSE 
SUBSTITUIÇÃO DE DROGAS FRENTE AOS 
EFEITOS ADVERSOS 
• Intolerância à pirazinamida: substituir pelo 
etambutol, durante os dois meses previstos para o uso 
da pirazinamida (2 RHE/4RH); 
• Intolerância à isoniazida: substituir pelo 
etambutol e pela estreptomicina, nos 2 primeiros 
meses, e etambutol, durante os quatro últimos meses 
(2 RESZ/4RE); 
• Intolerância à rifampicina: substituir pela 
estreptomicina e etambutol, durante os dois primeiros 
meses, e pelo etambutol, durante os 10 meses 
restantes, devendo o período de tratamento passar a 
ser de 12 meses (2 SEHZ/10 HE). 
 Nos casos de concomitância entre tuberculo-
se meningoencefálica e qualquer outra localização, 
usar o esquema II. A internação é mandatória sempre 
que se suspeitar do diagnóstico de tuberculose 
meningoencefálica. Nos casos de tuberculose 
meningoencefálica em qualquer idade, recomenda-
-se o uso de corticosteróides (prednisona, dexame-
tasona ou outros) por um período de 1 a 4 meses, no 
início do tratamento.
 ESQUEMA BÁSICO + ETAMBUTOL - 2RHZE/4RHE
 Os casos de recidiva de esquemas alternati-
vos por toxicidade ao esquema básico devem ser 
avaliados em unidades de referência para prescrição 
de esquema individualizado. O paciente que apre-
sentar alteração da visão deverá ser encaminhado 
para uma unidade de referência com o objetivo de 
avaliar o uso do etambutol.
 Pacientes que não se curam após tratamento 
com os esquemas padronizados e portadores de 
bacilos resistentes a mais de duas drogas, dentre as 
quais a rifampicina e a isoniazida, constituem um 
grupo de doentes classificados no último Consenso 
Brasileiro de Tuberculose como portadores de tuber-
culose multirresistente (TBMR). Esses pacientes e 
seus familiares serão atendidos por equipe multipro-
fissional especializada, em centros de referência que 
cumpram as normas de biossegurança.
 Uma vez identificada a droga que está produ-
zindo os sintomas, substituí-la da seguinte maneira: 
 Obs.: ao estimar o tempo total de tratamento, 
considerar, inclusive, o que antecedeu a intolerância 
medicamentosa.
 A grande maioria dos pacientes submetidos a 
tratamento para tuberculose apresenta boa tolerân-
cia aos medicamentos e completa o tempo recomen-
dado sem sentir qualquer efeito colateral. Todavia, os 
maiores determinantes dessas reações se referem à 
dose, horários de administração da medicação, além 
daqueles fatores predisponentes, como alcoolismo, 
idade avançada, estado nutricional comprometido, 
doença hepática ou renal ou infecção pelo HIV. Into-
lerância gástrica, manifestações cutâneas variadas, 
icterícia e dores articulares são os efeitos mais 
freqüentemente descritos durante o tratamento com 
o esquema I. Os pacientes devem ser advertidos 
sobre estas possibilidades; caso ocorram, devem ser 
orientados a procurar o serviço de saúde para con-
sulta, o mais rapidamente possível.
22
CLÍNICA MÉDICACLÍNICA MÉDICA
CRITÉRIOS PARA ENCERRAMENTO DO 
TRATAMENTO 
Alta por cura:
• Será dada alta por cura quando os pacientes 
pulmonares, inicialmente positivos, apresentarem 
durante o tratamento, pelo menos duas baciloscopias 
negativas: uma na fase de acompanhamento e outra no 
final do tratamento. 
• Completou tratamento: quando a alta for dada 
após completar o tratamento, com base em critérios 
clínicos e radiológicos: 
• Quando o paciente não tiver realizado os 
exames de escarro de controle por ausência de 
expectoração e obtiver alta com base em dados 
clínicos e exames complementares; 
• Em caso de tuberculose pulmonar inicialmente 
negativa; 
• Em caso de tuberculose extrapulmonar. 
Alta por abandono:
 
• Paciente, após uso dos medicamentos por 
mais de um mês, deixa de tomá-los por um período 
superior a trinta dias da data do último aprazamento. 
Alta por óbito por TB: 
• Paciente morre durante o tratamento, em 
conseqüência da tuberculose ou em decorrência dos 
efeitos adversos das drogas utilizadas nos esquemas 
terapêuticos. 
Alta por óbito por outra causa:
• Paciente morre durante o tratamento em 
decorrência de fatores alheios à doença e/ou ao 
tratamento.
Alta por mudança de diagnóstico: 
• Constatado erro no diagnóstico durante o 
tratamento. 
Alta por transferência: 
• A alta por transferência ocorre quando o 
pacienteé formalmente transferido para outro 
município; ou quando o paciente, durante o tratamento, 
é formalmente transferido para outro serviço, onde é 
comprovadamente acolhido, fora da abrangência da 
unidade de origem.
23
Os principais sinais e sintomas da doença 
são:
• Manchas esbranquiçadas (hipocrômicas), 
acastanhadas ou avermelhadas, com alterações de 
sensibilidade (a pessoa sente formigamentos, choques 
e câimbras que evoluem para dormência – se queima 
ou machuca sem perceber);
• Pápulas, infiltrações, tubérculos e nódulos, 
normalmente sem sintomas ;
• Diminuição ou queda de pêlos, localizada ou 
difusa, especialmente sobrancelhas;
• Falta ou ausência de sudorese no local - pele 
seca.
 As lesões da hanseníase geralmente iniciam 
com hiperestesia - sensação dequeimação, 
formigamento e/ou coceira - no local, que evoluem 
para ausência de sensibilidade e, a partir daí, não 
coçam e o paciente refere dormência - diminuição ou 
perda de sensibilidade ao calor, a dor e/ou ao tato - em 
qualquer parte do corpo.
HANSENÍASE 
uma doença infecciosa, crônica, de grande 
importância para a saúde pública devido à 
sua magnitude e seu alto poder incapacitante, 
atingindo principalmente a faixa etária econo-
micamente ativa. Acomete principalmente a pele e os 
nervos periféricos, mas também manifesta-se como 
uma doença sistêmica comprometendo articulações, 
olhos, testículos, gânglios e outros órgãos. O alto 
potencial incapacitante da hanseníase está direta-
mente relacionado à capacidade de penetração do 
Mycobacterium leprae na célula nervosa e seu poder 
imunogênico.
 O M. leprae é um bacilo álcool-ácido resisten-
te e gram-positivo, em forma de bastonete. É um 
parasita intracelular, sendo a única espécie de mico-
bactéria que infecta nervos periféricos, especifica-
mente as células de Schwann. Este bacilo não cresce 
em meios de cultura artificiais, ou seja, não é cultivá-
vel in vitro.
 Devido ao padrão de multiplicação do bacilo, a 
doença progride lentamente. Entre o contato com a 
pessoa doente e o aparecimento dos primeiros sinais 
pode levar em média 2 a 5 anos.
 O homem é considerado a única fonte de 
infecção da hanseníase. A transmissão se dá por 
meio de uma pessoa doente, sem tratamento, que 
elimina o bacilo para o meio exterior infectando outras 
pessoas suscetíveis. Estimase que 90% da popula-
ção tenha defesa natural contra o M. leprae, e sabe-
-se que a susceptibilidade ao M. leprae tem influência 
genética. 
A principal via de eliminação do bacilo pelo doente e 
a mais provável via de entrada deste no organismo 
são as vias aéreas superiores (mucosa nasal e orofa-
ringe), através de contato íntimo e prolongado, muito 
frequente na convivência domiciliar. 
 Por isso, o domicílio é apontado como impor-
tante espaço de transmissão da doença. A hansenía-
se não é de transmissão hereditária (congênita) e 
também não há evidências de transmissão nas rela-
ções sexuais.
É
AGENTE ETIOLÓGICO 
MODO DE TRANSMISSÃO 
PERÍODO DE INCUBAÇÃO 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
24
CLÍNICA MÉDICACLÍNICA MÉDICACLÍNICA MÉDICA
Outros sintomas e sinais que têm sido 
também observados:
• Dor e/ou espessamento de nervos periféricos;
• Diminuição e/ou perda de sensibilidade nas 
áreas dos nervos afetados, principalmente nos olhos, 
mãos e pés;
• Diminuição e/ou perda de força nos músculos 
inervados por estes nervos, principalmente nos 
membros superiores e inferiores e por vezes, 
pálpebras;
• Edema de mãos e pés;
• Febre e artralgia;
• Entupimento, feridas e ressecamento do nariz;
• Nódulos eritematosos dolorosos;
• Mal estar geral;
• Ressecamento dos olhos.
• Lesão de pele com alteração de sensibili-
dade
• Acometimento de nervo com espessa-
mento neural
• Baciloscopia positiva
• Eczemátide
• Pitiríase Versicolor
• Vitiligo
• Dermatofitoses
• Doenças neurológicas
HANSENÍASE 
 O diagnóstico é feito com a presença de 1 ou 
mais dos seguintes criterios critérios: 
 A hanseníase pode ser confundida com 
outras doenças dermatológicas ou neurológicas, que 
apresentam sinais e sintomas semelhantes aos seus. 
Portanto, deve ser feito diagnóstico diferencial em 
relação a essas doenças. As principais doenças são: 
 POLIQUIMIOTERAPIA - PQT/OMS 
 É constituída por rifampicina, dapsona e 
clofazimina acondicionados em quatro (quatro) tipos 
de cartelas, com a composição de acordo com a 
classificação operacional de cada caso: Paucibacilar 
Adulto, Paucibacilar Infantil, Multibacilar Adulto e 
Multibacilar Infantil.
 Visando o tratamento com o esquema 
PQT/OMS (poliquimioterapia), a classificação opera-
cional do caso de hanseníase é baseada no número 
de lesões cutâneas de acordo com os seguintes 
critérios: 
 A baciloscopia positiva classifica o caso 
como mb, independentemente do número de lesões.
DIAGNÓSTICO 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
TRATAMENTO 
CLASSIFICAÇÃO OPERACIONAL DO CASO 
DE HANSENÍASE 
• Paucibacilar (PB) – casos com até cinco lesões 
de pele; 
• Multibacilar (MB) – casos com mais de cinco 
lesões de pele. A baciloscopia de pele (esfregaço dérmi-
co), quando disponível, deve ser utilizada como exame 
complementar para a classificação dos casos em PB ou 
MB. 
 
25
 Também conhecidos como reações hansêni-
cas são manifestações agudas ocasionadas por alte-
rações do sistema imunológico da pessoa atingida 
pela hanseníase, os quais se exteriorizam por meio 
de manifestações inflamatórias agudas e subagudas, 
que podem ocorrer antes, durante ou depois do 
tratamento com PQT/OMS, tanto nos casos PB 
como nos MB. Podem ser:
 A Hanseníase é uma doença de notificação compulsó-
ria em todo Território Nacional e de investigação obrigatória. 
Cada caso diagnosticado deve ser notificado na semana epide-
miológica de ocorrência do diagnóstico, utilizando-se a ficha de 
notificação e investigação do Sistema Nacional de Agravos de 
Notificação/SINAN.
 Essas ocorrências deverão ser consideradas 
como situações de urgência e encaminhadas às 
unidades de referência para tratamento nas primeiras 
24 horas. Nas situações em que há dificuldade de 
encaminhamento imediato, os seguintes procedi-
mentos deverão ser aplicados até a avaliação: 
I . Reação Tipo um ou Reação Reversa (RR) 
caracteriza-se por: 
• infiltração, alterações de cor e edema nas lesões 
antigas; 
• surgimento de novas lesões dermatológicas 
(manchas ou placas); 
• Comprometimento de nervos periféricos (neurite), 
com ou sem lesões cutâneas agudas. 
• Orientar repouso do membro afetado em caso de 
suspeita de neurite; 
• Iniciar prednisona na dose de 1mg/kg peso/dia, 
devendo ser tomadas as seguintes precauções para a sua 
utilização: registrar o peso, a pressão arterial e a taxa de 
glicose e fazer tratamento para estrongiloidíase.
II . Reação Tipo dois ou Eritema Nodoso 
Hansênico (ENH) caracteriza-se por: 
• Apresentar nódulos subcutâneos dolorosos, 
acompanhados ou não de febre; 
• Dores articulares e mal-estar generalizado; 
• Irite ou iridociclite
ESTADOS REACIONAIS 
NOTIFICAÇÃO 
ESQUEMA TERAPEUTICO
PAUCIBACILAR: 6 cartelas
ADULTO
CRIANÇA
Rifampicina (RFM): uma dose mensal de 600 mg (duas cápsculas de 300 mg ) com administração supervisionada.
Dapsona (DDS): uma dose mensal de 100 mg supervisionada e uma dose diária de 100 mg auto-administrada.
Rifampicina (RFM): uma dose mensal de 450 mg (uma cápscula de 150 mg e uma cápsula de 300 mg ) com adminis-
tração supervisionada.
Dapsona (DDS): uma dose mensal de 50 mg supervisionada e uma dose diária de 50 mg auto-administrada.
MULTIBACILAR: 12 cartelas
ADULTO
CRIANÇA
Rifampicina (RFM): uma dose mensal de 600 mg (duas cápsculas de 300 mg ) com administração supervisionada.
Dapsona (DDS): uma dose mensal de 100 mg supervisionada e uma dose diária de 100 mg auto-administrada.
Clofazimina (CFZ): uma dose mensal de 300 mg ( três cápsulas de 100 mg) com administração supervisionada e uma 
dose diária de 50 mg auto-administrada.
Clofazimina (CFZ): uma dose mensal de150 mg ( três cápsulas de 50 mg) com administração