Meningite e Encefalite herpética

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CLÍNICA MÉDICA IV - NEUROLOGIA Talita B. Valente 
ATM 2023A 
 
 
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MENINGITES 
 
 
• Meningite = Doença inflamatória das meninges (pia-máter, aracnoide e dura-máter), que é definida por um 
número anormal de glóbulos brancos (leucócitos) no líquido cefalorraquidiano (LCR). 
o A meningite bacteriana se refere a infecção da aracnoide e do líquido cefalorraquidiano que circula no 
espaço subaracnóideo e nos ventrículos cerebrais. 
 
 
 
• A meningite é uma doença de importante impacto pois tem uma morbimortalidade bastante considerável, por 
isso a importância do reconhecimento e tratamento precoce. 
• As imunizações tiverem efeito sobre o perfil epidemiológico das meningites. 
 
AGENTES ETIOLÓGICOS: 
 
MENINGITES BACTERIANAS: 
o Meningococo 
o Pneumococo (Streptococo pneumone está associado a infecções de ouvido e garganta) 
o Haemophilus influenzae 
o Listeria (Principalmente em extremos de idade e imunossupressos, não é rara, mas é de difícil 
tratamento) 
o Existem particularidades em populações especiais. 
§ Para pacientes hospitalares, fraturas de crânio, população neonatal, pacientes submetidos a 
neurocirurgia e pacientes com derivações ventriculares devemos pensar em agentes 
diferentes. 
§ É importante saber se o paciente é imunocomprometido ou não: HIV, pacientes oncológicos, 
pacientes usuários crônicos de corticoide, pacientes transplantados, diabéticos e idosos. 
 
MENINGITES VIRAIS: 
o Enterovirus 
o Herpesvirus 
o Em pacientes imunossupressos: CMV. VZV. 
 
FISIOPATOGENIA 
• Comumente pode ocorrer a colonização da orofaringe por um microrganismo que faz uma disseminação 
hematogênica. 
• O sistema imunológico pode estar comprometido ou a virulência do microrganismo é alta. 
• Para definir qual patógeno é suspeito, é importante avaliar a porta de entrada do microrganismo (precedido 
por uma infecção respiratória, cirurgia ou trauma). A hemocultura é solicitada para identificar a presença de 
patógeno porque a disseminação é hematogênica. 
 
 
 
 
 
 
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DIAGNÓSTICO 
 
MANIFESTAÇOES CLÍNICAS 
• Síndrome de irritação meníngea: Rigidez de nuca, sinal 
de Kernig (incapacidade do paciente em estender o 
joelho além de 135° graus enquanto mantém o quadril 
flexionado), sinal de Brudzinski (o examinador coloca 
uma das mãos abaixo da cabeça do paciente e flexiona 
o pescoço, uma flexão espontânea dos quadris e 
joelhos bilateralmente indica sinal positivo) e 
desconforto lombar. 
• Síndrome toxêmica: Queda importante do estado geral, 
febre alta, e eventualmente quadro confusional. 
• Síndrome de hipertensão intracraniana: Cefaleia, 
náuseas, vômitos e letargia. 
• Manifestações clínicas em crianças: Muitas vezes são 
sinais inespecíficos como irritação, choro, inquietação 
(principalmente em bebês), pode ocorrer abaulamento da fontanela. 
• Manifestações clínicas em idosos: O idoso nem sempre irá apresentar picos febris, pode ficar mais confuso. 
Devemos ter cuidado na interpretação de rigidez de nuca, pois osteoartrose também pode causar. 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
• Devemos solicitar: Hemograma, hemocultura, PCR e exame de LCR. 
• Neuroimagem é útil para seguimento e diagnóstico de complicações. Solicitar se: sinais focais, papiledema e 
pacientes imunossuprimidos. 
 
Exame do líquor: 
• O resultado do exame do líquor não deve atrasar a decisão de iniciar antibioticoterapia. Apesar de ter perda 
da sensibilidade do líquor, o risco de não iniciar o ATB é maior. 
• Devem ser analisados: 
o Aspectos físicos do LCR: pode ficar turvo, principalmente nas meningites bacterianas. 
o Citologia. 
o Aspectos bioquímicos: glicose, proteína, lactato. 
• Realizar bacterioscopia (coloração de gram), cultura e testes antigênicos. 
• O exame de PCR (reações em cadeia da polimerase) já está disponível em grandes hospitais. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Quando não realizar punção lombar: 
o Infecções ou lesões no local da punção (considerar realização de punção suboccipital). 
o Distúrbios de coagulação (RNI > 2 ou Plaquetas < 30.000). 
o Suspeita de hipertensão intracraniana. 
Meningite X Meningoencefalite 
• A meningite apresenta os três sinais: 
síndrome de irritação meníngea, síndrome 
toxemica, síndrome de hipertensão 
intracraniana. 
• Caso o paciente apresente sintomas corticais 
como por exemplo alterações 
comportamentais e alucinações, já 
consideramos acometimento do encéfalo, se 
tornando então uma meningoencefalite. 
• Romboencefalite ocorre quando a fossa 
posterior é atingida (cerebelo e tronco). 
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o Sinais focais ao exame neurológico. 
o Rebaixamento do sensório sem causa definida. 
o Lesões com efeito de massa intracraniana. 
 
MANEJO 
 
INICIAL: 
• Meningites bacterianas: 
o É uma emergência médica. 
o Hidratação. 
o Hemocultura. 
o Quimioprofilaxia dos contactantes (alunos, família, colegas de trabalho): 
§ Contato suficiente para ser considerado como exposto: Contato prolongado, contato 
doméstico (em geral, pessoa que compartilha em média 20h. com o paciente doente) e equipe 
de saúde que atendeu o paciente (contato com via aérea). 
§ Ciprofloxaxino 500 mg. - 1 cp. VO dose única. 
§ Rifampicina 600 mg. - 1 cp. VO de 12/12h. por 2 
dias. 
§ Ceftriaxona 250 mg. IM em dose única. 
o Azitromicina 500 mg. - 1 cp. VO em dose única. 
o Corticoterapia: 
§ Imediatamente antes da primeira dose de 
antibiótico. 
§ Dexametasona. 
o Isolamento do paciente: Conduta essencial a 
realização do atendimento. 
o Notificação 
o Antibioticoterapia: 
§ O antibiótico deve ser escolhido de acordo 
com o contexto epidemiológico. 
§ Lembrar principalmente de Ceftriaxona e 
Ampicilina. 
§ Vancomicina deve ser ajustada conforme os 
níveis séricos (para perda de função renal deve 
ter ajuste). 
 
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• Meningites virais: 
o Tratamento de suporte/sintoamas. 
o Hidratação. 
o Analgesia. 
 
SEGUIMENTO: 
• Ao início do tratamento das meningites bacteriana o paciente já apresenta melhor significativa. 
o 4-6 h.: Melhora do quadro de confusão mental. 
o 6-12 h.: Redução da febre. 
o Mais tardio: Diminuição dos sinais meníngeos. 
o Após 24h. de ATB o paciente já não é mais contaminante. 
• Meningites virais costumam ter curso autolimitado. 
• Repetir exame do líquor: 
o A reavaliação do LCR não é rotineiramente recomendada, existem algumas situações em que a 
punção deve ser feita novamente: 
§ Após 24 h. de dúvida diagnóstica. 
§ Sem evidência de melhora após 48h. do início da terapia apropriada. 
§ 2-3 dias (controle) após o início do tratamento de meningite causada por microrganismos 
resistentes a agentes antibióticos. 
§ Ao término do tratamento para meningite por pneumococos (agente mais agressivo). 
§ Febre persistente por mais de 8 dias sem outra explicação. 
• Tempo de tratamento: 
o N. meningitis: 7-10 dias. (Professor, na prática, trata 21 dias) 
o H. influeazae: 7-10 dias. 
o S. pneumoniae: 10-14 dias. 
o Estrepto-B: 14-21 dias. 
o L. monocytogenes: 14-21 dias. 
 
COMPLICAÇOES DAS MENINGITES BACTERIANAS 
 
COMPLICAÇOES IMEDIATAS: 
• Edema cerebral. 
• CIVD (Coagulação Intravascular Disseminada). 
• Endocardite, miocardite e pericardite. 
• Hiponatremia. 
• Crises epiléticas. 
• Alterações focais. 
• Endoftalmite. 
• Vasculite / Trombose de seio venoso. 
 
COMPLICAÇOES TARDIAS: 
• Comprometimento auditivo. 
• Coleção subdural. 
• Ventriculite. 
• Hidrocefalia. 
• Atraso DNPM. 
•Hemorragias, tromboses e infartos. 
• Abcessos (mais raro). 
 
ENCEFALITE HERPÉTICA 
 
 
• A encefalite (inflamação do parênquima cerebral) é uma condição relativamente rara e agressiva. 
• Agentes associados: 
o HSV-1 (Herpes simplex vírus tipo 1) - Mais frequente e associado a quadros mais agressivos. 
o HSV-2 - Associado a quadros recorrentes. 
• Grande risco de óbito/sequela permanente incapacitante. 
 
DIAGNÓSTICO: 
• PCR - Detecção do DNA do vírus no LCR por 
PCR, possui alta sensibilidade e 
especificidade. 
• Exames de imagem também podem ser 
bastante úteis - O envolvimento do lobo 
temporal é bem característico. 
 
 
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TRATAMENTO: 
• Deve ser iniciado nas primeiras 24 horas. 
• O tratamento empírico com Aciclovir IV (10 mg/kg IV a cada 8 horas po 14-21 dias) deve ser iniciado tão logo 
o diagnóstico seja considerado. 
 
PROGNÓSTICO: 
• 70% de mortalidade sem tratamento, com tratamento 20-30%. 
• Sequelas significantes: prejuízo amnéstico, epilepsia, alterações comportamentais. 
 
 
CASOS CLÍNICOS 
 
 
MENINGITES 
 
 Homem de 28 anos, professor de séries iniciais, trazido a emergência pela esposa devido a quadro 
inciado há aproximadamente 4 horas, caracterizado por cefaleia holocraniana, pulsátil, de forte intensidade, 
associada a náuseas, vômitos e fotofobia intensa, com piora progressiva. 
 Ao ser questionado sobre febre, o paciente relata que “se sentiu quente”, mas não mediu a 
temperatura, também diz que nunca sentiu dor igual e que paracetamol não teve efeito, sente dor ao 
movimento do pescoço e não teve perda de movimento de nenhuma parte do corpo. 
 Ao exame físico: Rigidez de nuca, não consegue flexionar o pescoço adequadamente. Kernig e 
Brudzisnky positivos. Sem alterações no exame cefaliatrico. Sem lesões de pele, articulares, respiratórias ou 
de orofaringe. 
 Sinais vitais: Temperatura axilar 38,2 ºC, PA = 90x50 mmHg, FC = 72 bpm, FR = 24 irpm, SpO2 = 94%, 
HGT = 92 mg/dL. 
 
Conduta 
• Isolar paciente (sinais de infecção). 
• Solicitar hemograma, hemocultura, exame de LCR (com cultura) e lactato (sepse). 
• Hidratar com soro. 
• Corticoide imediatamente antes do ATB - Dexametasona. 
• Iniciar ATB (primeira hora) -> Cefalosporina de 3 geração pelo perfil do paciente - Ceftriaxona. 
o Devemos pensar nos seguintes possíveis agentes etiológicos: Estreptococcus pneumoniae, neisseria 
meningitis. 
• Profilaxia dos expostos. 
• Notificar. 
 
 Iniciada antibioticoterapia com ceftriaxone. 
 Bacterioscópico: Diplococo gram-negativo. 
 Laboratoriais: Lactato 3,2; PCR 150; Hb 14,1; Leucograma 14.000 leucócitos (dif.normal); demais 
exames sem anormalidades (testes rápidos negativos); 
 LCR: 600 célular (90% PMN); glicose 41/90; proteínas 250; lactato 2,8; bacterioscópico negativo; 
aguardando cultura do LCR. 
 
• Diplococo gram negativo: Neisseia meningitis (meningococo) 
• Paciente séptico e com sinais de gravidade para sepse. 
 
 Paciente teve boa resposta ao tto incial. Após duas semanas apresentou dificuldade motora, 
dificultando a marcha, apresentando hemiparesia direita de predomínio crural, associada a apatia e 
desorientação. 
 
• Pensar em uma complicação tardia: 
o Eventos vasculares: vasculites associadas a infecção, alguma trombose (seio venoso é bastante 
frequente em estreptococo), hemorragia, isquemia. 
o Abcesso (coleções encapsuladas podem aparecer mais tardiamente). 
• Solicitar exame de imagem 
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 Resultado do exame de imagem: Cápsula de acesso 
com conteúdo hipodenso. 
 
• Tratamento cirúrgico, drenagem do abcesso e ressecção da 
cápsula. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ENCEFALITE HERPÉTICA 
 
 Mulher de 68 anos dá entrada na emergência devido a quadro de confusão mental de início há 
aproximadamente 12 horas, com piora progressiva, associada a sonolência e culminando em crise epiléptica 
tônico-clônica generalizada. 
 Sinais vitais: Temperatura axilar: 36,2º C; PA = 130x70 mmHg, FC = 98 bpm, FR = 20 irpm, SpO2 = 94%, 
HGT = 115 mg/dL. 
 
• Tomografia computadorizada -> Resultado veio normal 
• Solicitar hemograma, sódio, potássio, magnésio, VSG, PCR -> Resultados vieram normais, exceto VSG e PCR 
que estavam um pouco aumentados. 
• Solicitar exame do LCR -> Aspecto claro. 
 
 Fez LCR com pressão de abertura 200 mmH2O. Análise laboratorial com 80 células (70% linfócitos), 
3 eritrócitos, proteínas 55, glicose 70/100, demais aspectos sem anormalidades. Solicitado PCR para HSV 1 e 
2. 
 
• Iniciado aciclovir 10 mg/kg/dose 8/8h, com melhora progressiva no decorrer dos dias. 
• PCR para HSV 1 positivo. 
• Após 21 dias com melhora do quadro, mas mantendo déficit de memória