anotação de enfermagem

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Anotação 
de 
Enfermagem
QUEM DEVE FAZER
POR QUE
QUANDO
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
O que é?
• Documento legal com informações claras e organizadas feita pela
equipe de enfermagem (auxiliar de enfermagem, técnico de
enfermagem, enfermeiro - evolução)
• Registro de informações, observações e procedimentos executados.
• Testemunho escrito do cuidado prestado.
• Documento fundamental para elaboração da SAE e tomada de decisões
médicas.
• Elemento importante para demonstração de qualidade da assistência
prestada.
OBJETIVOS DA ANOTAÇÃO
• Promover assistência segura.
• Documentar ações realizadas ao paciente.
• Atender as legislações e resoluções vigentes.
• Garantir a continuidade da assistência.
• Garantir comunicação efetiva, completa e precisa.
• Garantir a segurança do profissional. 
CÓDIGO DE ÉTICA
Art 25 – Dever: Registrar no prontuário do paciente as informações
inerentes e indipensáveis ao processo de cuidar.
Art 35 – Proibido: Registrar informações parciais e inverídicas sobre a
assistência prestada.
Art 42 – Proibido: Assinar as ações de enfermagem que não executou, bem 
como permitir que suas ações sejam assinas por outro profissional.
Art 113 – Considere-se infração ética a ação, omissão ou conivência que
implique em desobediência e ou inobservância às disposições do código de
ética dos profissionais de enfermagem.
Art 121 – As infrações serão consideradas leves, graves e
gravíssimas, segundo a natureza do ato e a circunstância de cada
caso.
Art 17 – Prestar adequadas informações à pessoa, família e coletividade a
respeito dos direitos, riscos, benefícios e intercorrência acerca da assistência
de enfermagem.
DESCONSIDERAÇÕES JURÍDICAS
• RASURAS
• BORRÃO OU CANCELAMENTO
• ESPAÇOS EM BRANCO
• EMENDAS
• LETRA ILEGÍVEL
• DADOS INCOMPLETOS
• FALTA DE ASSINATURA
REQUISITOS BÁSICOS PARA REALIZAR ANOTAÇÃO
• EXATA
• VERAZ
• LEGÍVEL
• OBJETIVA
• CLARA
• CRONOLÓGICO
• CONCISA
• PONTUAL
ERROS ENCONTRADOS
• ABREVIAÇÕES NÃO RECONHECIDAS
• AUSÊNCIA DE CARIMBO *
• DIAGNÓSTICO MÉDICO OU DE ENFERMAGEM
• TERMOS QUE DEEM CONOTAÇÃO DE VALOR 
• NOMES DE MARCAS COMERCIAIS (ESCALP, JELCO)
• CORRETIVO
• EXPRESSÕES: HÁBITOS FISIOLOGICAMENTE NORMAIS, SEM
ANORMALIDADES, SEM INTERCORRÊNCIAS.
• ANOTAÇÕES EM CIMA DE CARIMBO 
ONDE ESTÁ O ERRO??
1) PACIENTE ADMITIDO NESTA UNIDADE CORADO, 
HIDRATADO, ABDOME GLOBOSO.
2) CRIANÇA COM OLHOS VERMELHOS POR CONJUTIVITE.
MOMENTOS DE ANOTAÇÃO
• Admissão
• Transferência
• Alta
• Dieta
• Cateteres
• Procedimentos
• Diurese
• Evacuação
• Banhos
• Higienização
• Higiene íntima 
• Higiene oral
• Curativos
• Encaminhamentos
• Acessos venosos
• Intercorrências
• Administração de medicamentos
• Coleta de exames laboratoriais 
• Sinais vitais
• Observações diretas
COMO FAZER ??
1. Verificar o impresso correto do paciente que está cuidando, deve conter
etiqueta com os dados do paciente (nome, data de nascimento, data de
entrada no serviço, número do registro de atendimento).
2. Anotar no impresso adotado pela instituição e as normas a serem seguidas.
3. Todas as anotações devem ser precedidas de horário (ex: 8h/8h30)
4. A anotação deve ser de forma descritiva, não interpretativa.
5. Anotar de maneira precisa precisa, completa, legível, objetiva e clara.
6. Em caso de engano, utilizar a palavra, digo, entre vírgulas.
7. Assinar segundo consta no documento de cidadão e carimbar.
8. O carimbo deve conter: nome completo legível, categoria profissional,
número do registro no conselho (COREN-SP).
9. Usar somente abreviaturas padronizadas e convencionais tanto as nacionais
quanto as internacionais.
 UTILIZIAR (GENÉRICOS) NÃO UTILIZAR (COMERCIAIS)
• CATETER AGULHADO SCALP
• CATETER SOBRE AGULHA GELCO/JELCO
• ESPARADRAPO 
IMPERMEÁVEL 
 ESPARADRAPO
• FITA MICROPOROSA MICROPORE
• TORNEIRA DE TRÊS VIAS TORNEIRINHA 
• EQUIPO COM MICROGOTAS EQUIPO MICROGOTAS
ANOTAÇÃO EVOLUÇÃO
DE DE
ENFERMAGEM ENFERMAGEM
• Aux/ Técnico de enfermagem. * Privativo do enfermeiro
• Diária, em cada plantão, seguindo * Resumo sucinto dos cuidados
os horários das ocorrências. prescritos.
Registra: * Realizado uma vez por dia.
• As mudanças * Avaliação global do plano de
• As ocorrências e intercorrências cuidados.
• Os procedimentos executados Registra: 
 * O estado geral do paciente.
 * Os problemas identificados.
 * Compara as mudanças após 
 as condutas aplicadas.
 * Norteia as condutas a serem 
 adotadas nas próximas 24h.