Anotações de Enfermagem

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- É o registro de enfermagem 
Prontuário: lugar onde se guarda aquilo que deve 
estar a mão. 
Tipos de prontuário: 
 ELETRÔNICO 
 TRADICIONAL 
Diretrizes: 
• PRECISÃO: Grafia e dados objetivos e subjetivos 
• CONCISÃO: anotação curta e real. 
• EFICÁCIA: completa e pertinente (informações 
completas 
• ATUALIZAÇÃO: informações atuais 
• ORGANIZAÇÃO: formato adequado e em ordem 
cronológica. 
• CONFIDENCIALIDADE: manter confidencialidade 
de qualquer informação relacionada à doença e ao 
tratamento do cliente 
Anotações e evolução de enfermagem 
Anotação de enf. Evolução de enf. 
Dados brutos Dados analisados 
Elaborada pela equipe Privativo do enfermeiro 
Referente ao momento Referente as 24 horas 
Dados pontuais Dados processados e 
contextualizados 
Registra uma 
informação 
Registra reflexão e 
análise dos dados 
Aspectos legais e éticos da anotação: 
 Para ser considerada legal deve-se possuir 
assinatura do autor do registro. 
 Não pode conter rasura, entrelinhas, emenda, 
barrão ou cancelamento. 
 
 Art. 5º - são invioláveis a intimidade, a vida 
privada, a honra e a imagem das pessoas, 
assegurado o direito à indenização pelo dano 
material ou moral decorrente de sua violação; 
 Lei n. 7.498/86 - Incumbe a todo pessoal de 
enfermagem: quando for o caso, anotar no 
prontuário do paciente as atividades da 
assistência de enfermagem, para fins 
estatísticos.” 
 CEPE – quanto ao DEVER: Art.14 - “Aplicar o 
processo de Enfermagem como instrumento 
metodológico para 
planejar,implementar,avaliar e documentar o 
cuidado à pessoa ,família e coletividade.” 
 Art. 24 - Exercer a profissão com justiça, 
compromisso, equidade, resolutividade, 
dignidade, competência, responsabilidade, 
honestidade e lealdade. 
 Art.35 - Apor nome completo e /ou nome 
social, legíveis, número e categoria de 
inscrição no COREN, assinatura ou rubrica 
nos documentos quando no exercício 
profissional. 
 Quando se tratar de prontuário eletrônico, a 
assinatura deverá ser certificada. 
 Art. 36 - Registrar no prontuário, e em 
outros documentos as informações de forma 
clara, objetiva, cronológica, legível, completa 
e sem rasuras. 
 Art.37 - Documentar formalmente as etapas 
do Processo de Enfermagem (P.E) 
 Art.38 - Prestar informações escritas e/ou 
verbais, completas, fidedignas , necessárias a 
continuidade da assistência e segurança do 
paciente. 
 Art. 45 Prestar, assistência de enfermagem 
livre de riscos decorrentes de imperícia (não 
tem conhecimento da atividade), negligência 
(nega o cuidado) e imprudência (faz sem 
segurança que é necessária). 
Existem PROIBIÇÕES: 
 Art. 87 - “Registrar informações 
incompletas, imprecisas ou inverídicas sobre 
a assistência prestada a pessoa, família ou 
coletividade.” 
 Art. 88 - Registrar e assinar as ações de 
Enfermagem que não executou, bem como 
permitir que suas ações sejam assinadas por 
outro.” 
 Art.89 Disponibilizar o acesso a informações 
e documentos a terceiros que não estão 
diretamente envolvidos na prestação ,da 
assistência....exceto quando autorizado pelo 
paciente,representante legal ou responsável 
legal ,por determinação judicial. 
 Portaria MS n. 1.820/2009 – Carta dos 
direitos dos usuários da saúde “ (...) III – 
Acesso a qualquer momento, do paciente ou 
terceiro por ele autorizado, a seu prontuário 
Anotações de enfermagem Anotações de enfermagem 
e aos dados nele registrados, bem como ter 
garantido o encaminhamento de cópia a outra 
unidade de saúde, em caso de transferência” 
 IV – “Registro atualizado e legível no 
prontuário com motivo do atendimento e/ou 
internação, dados de observação clínica, 
evolução clínica, prescrição terapêutica, 
avaliações da equipe e procedimentos e 
cuidados de enfermagem” 
Finalidades: 
• Partilha de informações 
• Garantia de qualidade 
• Para relatar as observações e as ações de 
enfermagem 
• instrumentos de defesa ou incriminação de 
enfermeiro e outros profissionais 
• Auditoria – ajuda na melhoria dos serviços. 
• Instrumento de comunicação entre profissionais 
• Proporcionar o acompanhamento da evolução 
paciente 
• Propiciar informações para o planejamento 
• Oferecer base para avaliação dos cuidados 
prestados ao paciente 
O que anotar: 
 Admissão – data, hora e assinatura 
 Acompanhante 
 Qual a condição de locomoção 
 Procedência do paciente 
 Óbito; Transferência; Alta; encaminhado 
para exames; 
 Imobilização: qual a região. 
 Higiene-banho e conforto; - qual o tipo de 
banho, o que usou no banho; 
 Curativos 
 Coleta de exames 
 Medicação administradas – checar na 
prescrição médica 
 Se houve aceitação de dieta 
 Punção venosa – onde? Com o que? 
 Exames coletados ou realizados; 
 Exame físico – inspeção, palpação, auscultar 
e precursão 
 
Anota: informações, queixas e apresentação 
 
 Aquilo que o paciente fala 
 
 
 
 
Condições gerais do paciente: 
• Nível de consciência; 
• Humor e atitude; 
• Higiene pessoal; 
• Estado nutricional; 
• Coloração da pele; 
• Dispositivos em uso. Ex.: Jelco, sondas, curativos. 
• Queixas do paciente 
(1) crono consciência (não sabe qual dia, mês 
está) auto consciência ( não sabe o nome) e 
alo consciência (não sabe onde está). 
• Saída do paciente 
• Evasão: paciente “some” e o enfermeiro deve 
chamar a polícia. 
Algumas normas de anotação: 
• Data e hora, assinatura e identificação do 
profissional (COREN) e carimbo ao final de cada 
registro; 
• Caneta azul = diurno 
• vermelho = noturno 
• Anotar informações completas, de forma objetiva, 
para evitar a possibilidade de dupla interpretação 
• Utilizar frases curtas e exprimir cada observação 
em uma frase 
• Anotar imediatamente; 
• Evitar rasurar a anotação por ter esse valor legal; 
no caso de engano, usar “digo”, entre vírgulas 
• Nunca utilizar corretivos 
Aquilo que você vê 
Exame físico (céfalo podálico) 
- não anota normalidade, exceto na 
admissão. 
 
• Não utilizar termo “O paciente”, no início de cada 
frase 
• Deixar claro na anotação se a observação foi feita 
pela pessoa que anota ou informada pelo paciente, 
entre outros. 
• Evitar o uso de abreviaturas, siglas ou acrônimos. 
• Não deixar espaço entre a anotação e a assinatura. 
• Registrar a administração da medicação, ou a recusa 
e assinar. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Caroline Rosa Machado