Leishmaniose Visceral e Tegumentar

Prévia do material em texto

Leishmaniose
Visceral
Internato de Medicina de Família e Comunidade
Interno: Breno Vasco Gonçalves Zenha
Orientador: Prof. Dr. Otto Gerardo Mojica Veras
Leishmaniose é uma doença causada por protozoário parasita intracelular (gênero Leishmania) transmitido pela picada de flebótomo fêmea infectado (vetor).
Agente Etiológico: Leishmania
2 doenças causadas por Leishmania:
Calazar (LV)
Leishmaniose Tegumentar
Doença crônica e sistêmica que, quando não tratada, pode evoluir para óbito em mais de 90% dos casos.
 	Definição
Protozoário
Cientista no Japão que identificou LV
2
Protozoários
 	Agente Etiológico
Espécie de protozoário mais relevante nas Américas (Brasil)
3
 	Agente Etiológico
Promastigota- tem flagelo (tem mobilidade, importante no mosquito)- forma sexuada
Amastigota- não tem flagelo ( tem importância no ciclo no homem) importância diagnóstica procurar no intestino quando faço colonoscopia (ou encontrar na medula, gânglios linfáticos e baço)
4
 	Prevalência
Doenças prevalentes em países subdesenvolvidos o que dificulta os investimentos em pesquisa nessas doenças
5
 	Prevalência Brasil
Regiões onde tem o vetor que transmite o protozoário
6
Lutzumya longipalpis
Mosquito-palha
Birigui
Tatuquira
Lutzumya cruzi (MT e MS)
Hábitat
Regiões secas
Ambiente urbano
 	Vetor
Muito pequeno, menor que o Aedes
7
Urbano: cães
Problema (o tratamento não tem boa resposta)
Regiões urbanas com cães infectados
Silvestre: raposas, roedores e marsupiais
 	Reservatórios dos protozoários
O sacrifício ainda é uma medida (para tentar intorrempor a transmissão em certas regiões) (mesmo sendo criticado por sociedades protetoras dos animais)
Áreas de desidade populacional aumentada
8
 	Ciclo Evolutivo
Vão ficar na medula, linfonodos, baço
9
Imunidade Dependente
Leishmanias: parasitam apenas macrófagos
Não há liberação de citocinas, por isso os macrófagos não são ativados
A doença só progride se resposta Th2 e não Th1
Só pequena parcela da população infectada apresenta sinais e sintomas da doença
 	Patogênese
Como acontece a hanseníase
Relacionada a imunidade humoral- imunidade celular (Th1) não deve ser boa, para evoluir para doença- crianças, idosos, imunodeprimidos (HIV, desnutridos- baixa condição socioeconômica)
Sem sinais e sintomas- não serão notificados
10
Período de incubação: 2 a 6 meses;
Depende da resposta celular
Fase inicial (aguda): febre, diarreia, dor abdominal, tosse;
Pode ser oligossintomático, com duração de aprox. 15 dias;
 	Quadro Clínico
Quanto pior a imunidade celular, pior serão as complicações
Fase aguda pode ser confundida com uma GECA, e passa desapercebido
11
Fase de estado (crônica): emagrecimento, palidez, hepatoesplenomegalia (febril e persistente), acomentimento maior do estado geral;
Quadro clínico mais arrastado >2 meses;
 	Quadro Clínico
Palidez cutâneo mucosa
12
Fase final:
Evolui com piora do estado geral;
Desnutrição, edema de MMII e anasarca;
Hemorragia, icterícia e ascite;
Podendo evoluir com óbito, secundário as infecções bacterianas ou hemorragia;
 	Quadro Clínico
13
Infecções secundárias: Otite média aguda, piodermites, infecções dos tratos urinário e respiratório. 
S. pneumoniae e H. influenzae- bactérias capsuladas, por causa da imunodepressão
Fenômenos Hemorrágicos
Pneumonite intersticial
Nefrite intersticial
 	Complicações
Paciente que tem imunidade celular ruim, facilita as infecções secundárias// Fenômenos hemorrágicos secundários à plaquetopenia
Secundária a formação de imunocomplexos- nefrite intersticial (podendo levar até a IRA)
14
Hemograma: pancitopenia (anemia, plaquetopenia, leucopenia);
Eletroforese de proteínas: inversão da relação albumina/globulina (hipergamaglobulinemia);
Aminotransferases: aumentadas;
Bilirrubinas: aumentadas;
U/C: podendo estar discretamente aumentados;
 	Diagnóstico-Inespecíficos
Hiperesplenismo+Medula pobre em produção porque está ocupada pelos protozoários
15
 	Diagnóstico
16
Padrão-ouro: encontro do protozoário (na medula);
Mielograma: 90 a 95% sensibilidade (exame de escolha);
Outras possibilidades: fígado, baço, linfonodos, sangue periférico;
 	Diagnóstico-específicos
Notificação Compulsória!
Devo informar ao hematologista que uma das HDs é LV (além de investigar linfoma)
Punção hepática e esplênica é mais perigosa por conta do risco de sangramento (trombocitopenia)
17
Sorologias (RIFI): título igual ou > 1/80
S e E: 90%
Cuidado! Falso Positivo
Teste de Montenegro:
Intradermoreação
Normalmente negativo
Positivo apenas na L. tegumentar
Testes rápidos (Kalazar Detect): 
pesquisa do rK39
Melhor que sorologias
RT-PCR: pesquisa na medula e no baço;
 	Diagnóstico-específicos
Sorologias: ELISA ou Imunofluorescência Indireta
Vê títulos de anticorpos relacionados à leishmanias de forma geral (mas tbm pode dar positivo para outras doenças- neoplasias e dçs reumatológicas)
T. Montenegro: NORMALMENTE NEGATIVO pois não possui boa resposta celular (hipersensibilidade tardia)
T. Rápido: adquirido pelo MS para áreas de Risco
18
Esquitossomose
Malária
 	Diagnósticos Diferenciais
Infecciosas
Não Infecciosas
Linfoma
Leucemias
Macroglobulinemia de Waldenstrom
Policitemia vera
As não infecciosas não terão mielograma positivo
As 2 últimas não cursam com febre
19
Idade: <6 meses e >65 anos
Desnutrição prévia grave
Comorbidades (HIV, DM)+1 das condições a seguir:
Icterícia
Fenômenos hemorrágicos (exceto, epistaxe)
Edema generalizado
Sinais de toxemia (letargia, má perfusão, cianose, taquicardia ou bradicardia, hipovetilação ou hiperventilação e instabilidade hemodinâmica)
 	Sinais de Gravidade para LV
Risco de infecção secundária por germes capsulados e maior chance de evoluir com letalidade
20
 	Características que aumentam a letalidade
21
Glucantime
Antimonial pentavalente;
Droga de 1° escolha;
20 mg/kg/dia por via EV/IM;
20-40 dias;
Fazer o tratamento com paciente internado- monitorização (pode ser feito ambulatorialmente);
Efeitos colaterais: IRA, hepatotoxicidade, pancreatite e alteração do intervalo QT;
 	Tratamento
81mg/ml
Efeitos colaterais principalmente em idosos
22
Anfotericina B Lipossomal
3 mg/kg/d por 7 dias ou 4mg/kg/d por 5 dias (EV);
Efeitos colaterais: nefrotoxicidade, hipoK, hepatotoxicidade e cardiotoxicidade;
Anfotericina Desoxicolato é mais nefrotóxica;
 	Tratamento
Lipossomal pode ser dado uma dose mais alta do que a Anfotericina convencional com menor toxicidade
23
Pendamidina
3° opção;
Não disponível SUL/ SUDESTE;
Está em desuso;
Efeitos colaterais: alteração pancreática, hipotensão;
 	Tratamento
Pentamidina pode causar hipo e hiperglicemia
Pentamidina mais usada na LT
24
Cessar febre (2° ao 5° dia pós-medicação);
Diminuição da hepatoesplenomegalia nas primeiras semanas;
Melhora da pancitopenia (2° semana);
Ganho de peso (é lento);
Eosinófilos em sangue periférico (imunidade melhor);
Melhora dos sintomas que permanecem por 12 meses após fim do tratamento (seguimento com 3, 6 e 12 meses);
Nessa situação, o controle com exame parasitológico é dispensável;
 	Critérios de Cura
São clínicos
Exames sorológicos podem permanecer aumentados para o resto da vida, não sendo utilizados para controle/recidiva.
25
Controle do vetor;
Vacina para cães- reservatórios (2009);
Sacrifício de animais contaminados;
 	Profilaxia
Em áreas endêmicas pp
Recomendado pelo MS-sacrifício
26
Leishmaniose
Tegumentar
É uma doença infecciosa, com baixa letalidade, não contagiosa, causada por protozoário do gênero Leishmania, tendo como principais espécies no Brasil a Leishmania (leishmania) amazonensis, L. (Viannia) guyanensis e L. (V.) braziliensis;
Úlcera de Bauru;
Zoofílica- cães e animais silvestres;
Homem: hospedeiro acidental DESMATAMENTO;
Período de incubação médio de dois a três meses (varia de 2 semanas a 2 anos);
Transmitida ao homem pela picada de flebótomo fêmea infectado, que é o vetor da doença. 
 	Leishmaniose Tegumentar AmericanaEstima-se incidência anual de aproximadamente 2 milhões de casos novos e 12 milhões de pessoas infectadas no mundo.
A LT ocupa o 2º lugar entre as protozooses transmitidas por vetores, superada apenas pela malária;
É de notificação compulsória;
Perfis de Transmissão:
Silvestre;
Ocupacional ou Lazer;
Periurbana ou rural: em ascensão;
 	Epidemiologia
 	Etiopatogenia
-Resposta TH1 (celular)
-Pouca produção de Anticorpos (TH2)
-Resposta TH2 (humoral)
-Muitos Anticorpos
Forma abortada (infecção subclínica) 
Forma cutânea 
Forma mucosa 
Forma mucocutânea
 	Classificação Clinicoimunopatológica
Formas com hiper-reatividade celular: 
Formas com hipo-reatividade celular: 
Forma cutânea difusa primária (forma virchowianoide) 
Forma cutânea difusa secundária (leishmanoide pós-calazar)
Forma visceral (calazar)
Forma Boderline
31
Lesão de inoculação acontece em áreas expostas (mais frequente em MMII e MMSS):
Em geral única;
Pode ser apenas um eritema com edema e infiltração, pápula, verrucosidade ou úlcera;
Mede de mm a cm;
Pode surgir linfangite centrípeta discreta.
 	Quadro Clínico
Úlcera: indolor, circular, bordas elevadas e infiltradas, fundo com granulação grosseira e exsudato geralmente discreto.
Involui espontaneamente após 6 a 15 meses, deixando cicatriz atrófica e apergaminhada
Úlcera em moldura
32
Podem surgir meses ou anos após o início da doença, em uma fase em que já não há lesões cutâneas;
A mucosa pode estar espessada, edematosa, friável, dolorosa e com odor fétido;
 	Quadro Clínico
Acometimento Mucoso
DEFORMIDADES:
fácies tapiroide;
nariz em bico de papagaio;
aspecto gangosiforme;
33
 	Quadro Clínico
Difusão de lesões por toda a pele, de aspecto predominantemente infiltrativo e tuberoso;
Como se fosse a forma virchowiana da HANS;
Evolução crônica;
Comprometimento discreto ou ausente de mucosas;
Ausência de comprometimento visceral; 
Resistência à terapêutica;
Cutânea Difusa Anérgica
34
Paciente residente ou exposto à área de transmissão, juntamente com:
Caso suspeito de LT cutânea: presença de lesões de pele ulceradas ou não com 3 semanas ou mais de evolução.
Caso suspeito de LT mucosa: presença de lesão mucosa de vias aéreas superiores, principalmente nasal.
 	Definição de Caso Suspeito
35
 	Diagnóstico
PESQUISA DIRETA DA LEISHMÂNIA: 
material da borda da lesão (Giemsa); 
revela as formas amastigotas no interior dos macrófagos; 
Dificilmente positivo nas lesões mucosas;
ISOLAMENTO EM CULTIVO IN VITRO:
o parasita multiplica-se sob a forma promastigota;
A cultura de lesão é difícil centro especializado (pouco usada)
36
 	Diagnóstico
EXAME HISTOPATOLÓGICO:
Disseminadas: macrófagos com amastigotas
Úlceras: Granulomas+ Plasmócitos
Plasmócitos: Lupus, LUES, Lyme, Leish T
37
 	Diagnóstico
INTRADERMORREAÇÃO DE MONTENEGRO:
0,1 mL intradérmico com suspensão de 10 milhões de leptômonas por mL;
Baixo VPP – em áreas endêmicas pode ser positivo em 25% das pessoas sem doença atual;
sempre negativo nas formas disseminadas ;
Tende a ser positivo nas formas cutâneas (imunidade celular);
REAÇÃO EM CADEIA DA POLIMERASE (PCR):
 pode ser extremamente útil, sobretudo nos casos mucosos
IMUNOFLUORESCÊNCIA INDIRETA:
Os títulos variam e passam a ter valor diagnóstico a partir de 1/80;
Títulos se correlacionam  com número de lesões ;
Positivo em pacientes com resposta TH2;
Positiva se pápula >1cm
38
 	Resumo
39
 	Diagnóstico da LT Cutânea
40
 	Diagnóstico da LT Mucosa
41
 	Diagnósticos Diferenciais
Paracococcidioidomicose;
Sífilis 3°;
Neoplasias;
Hanseníase Virchowiana;
Esporotricose;
42
1° linha de tratamento: Antimoniais Pentavalentes.
Glucamina (Glucantime);
Via sistêmica: IV (diluição em 100 ml de SG 5% e administração em 30 minutos) ou IM (optar por região glútea, alternância);
Evitar em gestantes;
Efeitos adversos: em doses elevadas pode atingir o limiar de toxicidade, levando a alterações cardíacas, renais, hepáticas ou pancreáticas que indiquem mudança na terapêutica.
2° linha de tratamento: Anfotericina.
Contraindicada em insuficiência renal ou casos de hipersensibilidade.
Usada em pacientes HIV ou Gestantes;
 	Tratamento
43
 	Antimonial Pentavalente
44
 	Tratamento-MS
45
 	Critérios de Cura
CUTÂNEA
Epitelização das lesões ulceradas, com regressão total da infiltração e do eritema, até 3 meses após a conclusão do esquema terapêutico.
Regressão de todos os sinais e comprovado pelo exame otorrinolaringológico, até 6 meses após a conclusão do esquema terapêutico.
MUCOSA
46
 	Referências
AZULAY, R. D. Dermatologia I Rubem David Azulay, David Rubem Azulay, Luna Azulay Abulafia. - 6. ed., rev. E atual. - [Reimpr.] - Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2015.