Leishmaniose Visceral e Tegumentar

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1 Tárcia Alfaia 
 
 
Visceral 
Também conhecida por doença do cachorro, febre 
dundun ou calazar. 
É uma doença causada por protozoários do gênero 
Leishmania, do complexo Donovani, especificamente 
pela Leishmania infantum, transmitida pelo mosquito-
palha. 
A leishmaniose visceral, dada sua incidência e alta 
letalidade, principalmente em indivíduos não tratados 
e crianças desnutridas, é também considerada 
emergente em indivíduos portadores da infecção pelo 
vírus da imunodeficiência adquirida (HIV). 
 
Epidemiologia 
Mais frequente em crianças menores de 10 anos, 
sendo 41% dos casos em menores de 5 anos. O sexo 
masculino é o mais afetado. 
A razão da maior susceptibilidades das crianças é 
explicada pela imaturidade imunológica agravado pela 
desnutrição, além de uma maior exposição ao vetor no 
peridomicilio. 
Os principais reservatórios são: cães domésticos e 
raposa  influencia do hábito de manter cachorro em 
casa durante a noite e construção de galinheiros que 
atraem raposas. Quando doente o cão apresenta 
emagrecimento, queda de pelos, nódulos e ulcerações 
na pele, paralisia dos membros posteriores e cegueira. 
Ambiente característico e propicio à ocorrência da LV 
é o de baixo nível socioeconômico, pobreza, 
promiscuidade, prevalente em grande medida do meio 
rural e na periferia das grandes cidades. Entretanto, 
essas características vem se modificando e indo para 
áreas mais urbanizadas. 
É caracterizada como infecção oportunista em 
pacientes imunossuprimidos pós transplante, usuários 
de corticoide e outras doenças imunossupressoras. 
Agente etiológico 
São protozoários tripanosomatídeos do gênero 
Leishmania, parasita intracelular obrigatório do 
sistema fagocítico monoculear, com forma flagelada 
ou promastigota encontrada no tubo digestivo do 
vetor e outra aflagelada ou amastigota nos tecidos 
vertebrados. 
Reservatórios: cão na área urbana, raposa na área 
silvestre. 
Vetores: insetos flebotomíneos, conhecidos como 
mosquito-palha, tatuquiras, birigui, entre outros. 
 
Modo de transmissão 
Não ocorre transmissão direta da LV de pessoa a 
pessoa. A transmissão ocorre enquanto houver o 
parasitismo na pele ou no sangue periférico do 
hospedeiro. 
Período de incubação: No homem é de 10 a 24 dias, 
com média de 2 a 6 meses. No cão vai de 3 meses a 
vários anos com média de 3 a 7 meses. 
 
Diagnóstico laboratorial 
Pode variar desde as manifestações clinicas discretas 
(oligossintomaticas), moderadas e graves e que se não 
tratadas podem levar o paciente à morte. 
Hemograma 
Pancitopenia: anemia normocitica e normocromica + 
leucopenia acompanhada de neutropenia e linfocitose 
relativa e eosinopenia + plaquetopenia  3 séries 
baixas. 
Inversão albumina-globulina: queda de albumina sérica 
e elevação das globulinas às custas da fração gama 
Discreta elevação de transaminases 
 
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Proteinúria, leucocitúria e hematúria 
“poliesculhambúria”  glomerulonefrite por 
deposição de complexos imunes. 
Exames específicos 
Padrão ouro é aspirado esplênico, mas como o baço é 
muito friável existe alto risco de hemorragia. 
Cotidianamente é feito o aspirado de medula óssea. 
(exame parasitológico) 
O teste Montenegro (hipersensibilidade tardia) não é 
utilizado para diagnostico da forma clássica, é um bom 
marcador de infecção, útil para estudos 
epidemiológicos. 
Leishmania pode ser isolado através de meios de 
cultura específicos, com amostras de biopsia e sangue 
periférico. 
O CRUDE é um teste realizado com um macerado de 
leishmanias, sendo menos específicos devido a reação 
cruzada com a doença de Chagas. 
Exame sorológico: detecção mais fácil para o 
diagnostico: imunofluorescencia e Elisa. Na 
imunofluoresncencia indireta é considerado positivo a 
partir de diluição 1:80. 
 
Manifestações clinicas 
É caracterizada por febre irregular de longa duração, 
emagrecimento, intensa palidez cutâneo-mucosa, 
pancitopenia e Hepatoesplenomegalia. 
Forma assintomática: comum nas áreas endêmicas 
sendo diagnosticada pelo teste intradérmico 
(Montenegro) e/ou métodos sorológicos. 
Forma oligossintomática: pacientes apresentam febre 
baixa, retardo do crescimento e adinamia, além de 
hepatomegalia. A maioria dos casos tem resolução 
espontânea. 
Forma clássica: após o período de incubação surge 
febre insidiosa e irregular, podendo ser elevada, diária 
e persistente no período inicial. Associado a febre 
surgem sintomas gerais como anorexia, apatia, 
diarreia, prostração, palidez progressiva, tosse 
podendo ser seca ou produtiva, plenitude pós prandial, 
perda de peso e aumento do volume abdominal. 
Pode haver micropoliadenopatia, hepatite intersticial. 
Ao longo dos meses a progressão da doença conduz o 
paciente a um estado de desnutrição acentuada com 
palidez cutânea, tórax e braços emagrecidos, abdômen 
volumoso, cabelos quebradiços e sem brilho, cílios 
alongados e MMII edemaciados. 
Podem também ocorrer sangramentos de graus 
variados o que acaba agravando a anemia. Mulheres 
podem ter amenorreia. 
A icterícia costuma ser rara mas constitui sinal de 
alerta. Pode ser por hepatite infecciosa ou 
hiperesplenismo. 
Fase inicial: febre com duração inferior a 4 semanas, 
palidez cutâneo-mucosa e hepatoesplenomegalia. 
Hemograma revela anemia, hemoglobina acima de 
9g/dl. O aspirado de medula pode ou não mostrar 
presença de Leishmania. 
Fase período de estado: febre irregular, associada a 
emagrecimento progressivo, palidez cutâneo-mucosa 
e aumento da hepatoesplenomegalia. Quadro 
arrastado (2 semanas) com comprometimento do 
estado geral. Exame complementar alterado/ 
anticorpos específicos alterados. 
Fase final: febre continua com comprometimento 
intenso do estado geral. Desnutrição, edema MMII que 
pode evoluir para anasarca. Hemorragia, icterícia e 
ascite. Exame complementar alterado/ anticorpos 
específicos elevados. Óbito determinado por infecção 
bacteriana ou sangramento. 
 
Diagnostico diferencial 
 Enterobacteriose de curso prolongado 
(associação de esquistossomose com 
salmonela ou outra enterobacteria) 
 Malária, febre tifoide, brucelose, 
esquistossomose hepatoesplênica, chagas 
aguda, linfoma, mieloma, anemia falciforme. 
 
Critérios de cura 
Geralmente a melhora clinica deve ocorrer ao final da 
1° semana de tratamento com: desaparecimento da 
febre, redução da HEmegalia, melhora dos padões 
hematológicos, retorno do apetite. 
 
Tratamento 
Antimoniais pentavalentes: glucatime e pentostam. 
São cardiotóxicos e tem apresentado taxas de 
 
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resistência. Na ausência destes fatores são 
medicamentos da 1° escolha. 
Anfotericina B desoxicolato: é mais tóxica, mas tem 
maior capacidade leishmanicida. É usada em casos de 
refratariedade ou resistência do parasita. 
Profilaxia: detecção ativa e passiva de casos suspeitos 
de LV, manutenção de centros capacitados de 
assistência aos doentes, controle dos vetores através 
do uso de inseticidas de efeito residual, detecção e 
eliminação dos reservatórios infectados e uso de 
coleiras em cães para quebra do ciclo de transmissão. 
 
Tegumentar americana 
- cutânea, mucosa, cutâneo-mucosa 
Doença infecciosa, não contagiosa de transmissão 
vetorial que acomete pele e mucosas. O homem é 
envolvido secundariamente. 
 A doença cutânea apresenta-se classicamente por 
pápulas, que evoluem para ulceras com fundo 
granuloso e bordas infiltradas em molduras indolores. 
Pode se manifestar por placas verrucosas, papulosas, 
nodulares, localizadas ou difusas. 
A forma não cutânea se caracteriza por infiltração, 
ulceração e destruição dos tecidos da cavidade nasal, 
laringe ou faringe. Pode ocorrer perfurações do septo 
nasal e/ou palato. 
O ciclo biológico das leishmanias: formas 
promastigotas no interior do tubo digestivo do vetor e 
formas amastigotas no interior dos macrófagos do 
organismo
infectado. 
 
Agente etiológico 
No Brasil tem 7 espécies, sendo 6 do subgênero 
Viannia e 1 do subgênero Leishmania. As mais 
importantes são: 
 Viannia 
 Braziliensis 
 L. amazonenses 
 L. guyanensis 
 
Hospedeiro e reservatório 
Mursupiais, roedores, preguiça, tamanduá e outros. 
São considerados reservatórios as espécies que 
garantam a circulação da leishmania dentro de um 
corte de tempo e espaço. 
 
Transmissão 
Pela picada da fêmea flebotomíneo do gênero 
Lutzomyia, conhecido como mosquito palha (vetor). 
 
Incubação 
No homem em média de 2 a 3 meses, podendo ser 
curto de 2 semanas e longos como 2 anos. 
 
Complicações 
Forma mucosa grave: disfagia, disfonia, insuficiência 
respiratória por edema de glote, pneumonia por 
aspiração e morte. 
 
Diagnostico 
Suspeita clinico-epidemiologica associada a 
intradermorreação de Montenegro (IDRM) positiva ou 
demonstração do parasito no exame parasitológico 
direto em esfregaço ou raspado da borda da lesão. 
Recomenda-se confirmação do diagnostico por 
método parasitológico antes do início do tratamento, 
em especial para casos com evolução fora do habitual 
ou má resposta a tratamento anterior. 
 
Diagnostico diferencial 
Forma cutânea: ulceras traumáticas, ulceras 
vasculares, ulceras tropicais, paracoccidioidomicose, 
esporotricose, cromomicose, neoplasia cutânea, sífilis 
e tuberculose cutânea. 
Forma mucosa: hanseníase virchowiana, 
paracoccidioidomicose, sífilis terciaria, neoplasias. 
 
Tratamento 
Primeira opção é a antimonial pentavalente – é 
indicado como primeira opção para todas as formas de 
LTA, com exceção de pacientes coinfectados com HIV e 
gestantes. 
 
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Segunda opção: anfotericina B e o isotionato de 
pentamidina. 
 
Contraindicação 
As drogas não devem ser aplicadas em cardiopatas, 
portadores de nefropatias, hepatopatias, doença de 
Chagas. Se for necessário devem ser monitorados 
rigorosamente.