Leishmaniose visceral e tegumentar

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MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR 2017 MS 	
GUIA DE VIGILÂNCIA 2019 MS
LEISHMANIOSE VISCERAL
É uma doença crônica e sistêmica que, quando não tratada, pode evoluir para óbito em mais de 90% dos casos.
Também conhecido como: calazar, esplenomegalia tropical, febre dundun.
AGENTE ETIOLÓGICO
Protozoários tripanosomatídeos do gênero Leishmania.
Nas Américas, a Leishmania chagasi é a espécie mais comumente envolvida.
RESERVATÓRIOS
Na área urbana, o câo (Canis familiaris) é a principal fonte de infecção.
No ambiente silvestre, os reservatórios são as raposas (Dusicyon vetulus e Cerdocyon thous) e os marsupiais (Didelphis albiventris).
VETORES
No Brasil, duas espécies estão relacionadas com a transmissão da doença: Lutzomya longipalpis (a principal) e Lutzomya cruzi (em áreas específicas dos estados do Mato Grosso e Mato Grosso do Sul.
A L. longipalpis se adapta facilmente ao peridomicílio e a variadas temperaturas, assim pode ser encontrada no interior dos domicílios em abrigos de animais domésticos.
A atividade desses mosquitos é crepuscular e noturna.
Eles são encontrados principalmente próximos a uma fonte de alimento, ficando em repouso em lugares sombreados e úmidos, protegidos do vento e de predadores naturais.
Esses insetos são popularmente conhecidos por mosquito-palha, tatuquira, birigui, entre outros, dependendo da região regiográfica.
MODO DE TRANSMISSÃO
A transmissão ocorre pela picada dos vetores infectados pela Leishmania chagasia. Não ocorre transmissão de pessoa a pessoa.
PERÍODO DE INCUBAÇÃO
No homem é de 10 dias a 24 meses, com média entre 2 e 6 meses.
No cão, varia de 3 meses a vários anos, com média de 3 a 7 meses.
SUSCETIBILIDADE DE IMUNIDADE
Crianças e idosos são mais suscetíveis.
Existe resposta humoral detectada através de anticorpos circulantes, que parecem ter pouca importância como defesa.
Apenas uma pequena parcela dos infectados desenvolve sinais e sintomas da doença.
Após a infecção, caso o individuo não desenvolva a doença, observa-se que os exames que pesquisam imunidade celular ou humoral permanecem reativos por longo período.
Assim, se conclui que a Leishmania ou alguns de seus antígenos estão presentes no organismo infectado durante longo tempo.
Resposta imune junto com manifestações clínicas.
PATOGENIA
A leishmaniose se caracteriza pelo comprometimento do sistema reticuloendotelial, em que os parasitas permanecem, multiplicam e disseminam-se. O SER vai exibir hipertrofia e hiperplasia.
O interstício de diferentes órgãos vai cursar com modificações dos seus componentes celulares, fibrilares, da matriz extracelular, além do infiltrado inflamatório e da reatividade vascular.
Ponto de inoculação: o local onde o parasita penetra na pele é em geral inaparente, mas às vezes pode ter uma resposta inflamatória aguda.
Fatores humorais interferem no processo, com ativação do sistema complemento, que lisa formas da leishmania livres, enquanto outras penetram em neutrófilos e eosinófilos que as fagocitam.
Macrófagos residentes ou recrutados, não ativados, fagocitam os parasitas, mas tem pequena ação leishmanicida, assim o parasita vai sobreviver e multiplicar no interior dos macrófagos.
As moléculas de superfície das leishmanias, como LPG e GP63, protegem as formas amastigotas da lise nos fagolisossomas.
Enzimas, como a fosfatase ácida, presente na superfície do parasita, bloqueiam a produção de metabólitos oxidativos, o que favorece a permanência nos macrófagos.
-Fígado
O comprometimento do fígado reflete o tipo de resposta imune do hospedeiro.
Vai haver um aumento significativo do órgão, deslocando outras vísceras de sua topografia habitual.
Há manutenção da consistência e das características regulares das bordas, sendo lisa a superfície externa.
A análise histopatológica revela hipertrofia e hiperplasia difusa das células de Kupffer, cujo volume, com frequência, se aproxima ou ultrapassa o dos hepatócitos.
Numerosas formas amastigotas de Leishmania preenchem as células de Kupffer.
Os hepatócitos no geral apresentam leve ou moderado grau de tumefação, esteatose de grau de intensidade variável, discreta atividade regenerativa
-Pulmão: 
Tosse seca, persistente, que surge em geral com o início dos sintomas, prolonga-se durante o período de estado e desaparece com a cura da leishmaniose.
Quadro histopatológico de pneumonite intersticial.
Observa-se septos interalveolares espessados por infiltrado inflamatório constituído de macrófagos, linfócitos e plasmócitos.
Aumento de células intersticiais com vacúolos de gordura, congestão de capilares septais e leve grau de edema.
Broncopneumonia: infecção secundária mais frequente observada nos pacientes com LV, representando a causa mais importante de óbito na doença.
-Baço
A reatividade do SER e a congestão dos sinusoides são responsáveis pela esplenomegalia.
Acentuado aumento de volume, consistência firme, cápsula tensa com espessamentos focais.
Polpa vermelha bastante congesta e polpa branca pouco proeminente.
-Medula óssea
Hipercelularidade da série granulocítica e bloqueio de granulócitos na linhagem neutrofílica.
Neutropenia decorrente da redução da reserva medular, de sequestro esplênico ou de reações de autoimunidade.
Hipercelularidade relativa da série vermelha, proporcionalmente a série granulocítica, com predominância de microeritroblastos.
A anemia decorreria de bloqueio de produção na medula, sequestro esplênico ou hemólise imune.
Diminuição da maturação medular e destruição periférica imune, levando a plaquetopenia.
Macrófagos aumentados em número e volume, muito parasitados por formas amastigotas.
Plasmocitose. Eosinófilos escassos ou ausentes.
CICLO EVOLUTIVO
As leishmanias são parasitas intracelulares obrigatórios, que se reproduzem dentro do sistema fagocítico mononuclear.
As formas amastigotas multiplicam-se exclusivamente dentro dos vacúolos de macrófagos por divisão simples.
No trato digestivo do vetor (mosquito) as leishmanias se desenvolvem, passando por múltiplos estágios até atingirem uma forma flagelada denominada promastigosta metaciclico, que migra para o proboscida do inseto e pela regurgitação no repasto sanguíneo é inoculado nos mamíferos.
A interação dos promastigotas com os macrófagos ocorre no início da infecção.
Nos macrófagos, as formas amastigotas se multiplicam, chegando a dezenas de parasitas em uma única célula, até destruí-la.
Os protozoários livres são, então, novamente fagocitados, ou ingeridos pelos mosquitos ao sugarem o mamífero infectado, sofrendo uma série de transformação no tubo digestivo.
Tornam a perder o flagelo e no epitélio da parede do intestino do inseto, evoluem para uma nova forma flagelar metacíclica, migrando para a proboscida do inseto (fêmeas) e regurgitados para a corrente sanguínea do mamífero.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
É uma doença crônica, sistêmica, caracterizada por febre de longa duração, perda de peso, astenia, adinamia, hepatoesplenomegalia e anemia, dentre outras. Quando não tratada, pode evoluir para o óbito em mais de 90% dos casos.
O tipo de resposta imune contra o parasita irá determinar as consequências da infecção.
O surgimento de uma resposta Th1 normalmente é capaz de conter a infecção através da ativação dos macrófagos, que eliminam o parasita.
O leishmania se multiplica dentro dos macrófagos, mas com a resposta Th1 e secreção de IL-2, IFN gama, TNF alfa e IL-12, os macrófagos são ativados para eliminar o parasita.
Mas quando a resposta Th1 é falha, há grande multiplicação do parasita dentro dos macrófagos, no sistema reticuloendotelial de órgãos como fígado, baço e medula óssea, resultando em uma hiperplasia reativa.
Assim, provoca a hepatoesplenomegalia e ocupação medular com pancitopenia.
E Th2?
A grande liberação de citocinas pelos macrófagos parasitados provavelmente explica a febre e a síndrome consumptiva (perda ponderal), compondo o quadro clínico.
Há também uma hiperativação dos linfócitos B (resposta exagerada), determinando plasmocitose medular e hipergamaglobulinemia policlonal.
-Forma oligossintomáticas: infecções “subclínicas”Nas áreas endêmicas, é a forma mais frequente da doença.
Se caracteriza pela presença de sintomas inespecíficos, como febrícula, tosse seca, diarreia, sudorese e adinamia persistente, associada a discreta visceromegalia.
Em geral, o baço é impalpável e o fígado está um pouco aumentado.
Muito pouco diagnosticado visto a inespecificidade. Cerca de 65% evolui com resolução espontânea em 3-6 meses, o restante progride para forma crônica.
-Forma aguda: febre alta, tosse e diarreia acentuada, comumente confundida com outras síndromes febris agudas que cursam com esplenomegalia (febre tifoide, malária, doença de Chagas aguda, etc).
Muitas vezes o fígado é de tamanho normal e o baço não ultrapassa 5cm.
A característica marcante é a elevação de globulinas com grande quantidade de anticorpos específicos IgM e IgG antileishmania.
O encontro do parasita no mielograma não é tão habitual. Todavia, o parasitismo esplênico e hepático é inteso.
A tendência do hemograma é para pancitopenia. Não há eosinofilia.
-Forma crônica (calazar clássico): predomina em crianças menores de 10 anos e imunossuprimidos.
A desnutrição proteico-calórica e o aspecto edemaciado do paciente, com o abdome protruso devido a volumosa esplenomegalia e as alterações de pele, cabelos quebradiços e os cílios alongados compõem o retrato da doença.
A falta de especificidade dos sintomas iniciais, que em geral são tosse seca, diarreia, febre irregular, impossibilita apontar com exatidão o início dos sintomas.
Nos casos agudos, pode haver um início abrupto com febre alta. Os sintomas são pouco característicos, todavia a febre é persistente, com 2 ou 3 picos diários. Com frequência associa-se a diarreia/disenteria/obstipação, adinamia, prostração, sonolência, mal-estar e progressivo emagrecimento.
As manifestações respiratórias lembram um resfriado comum. Normalmente as mães se referem como “um resfriado que não está passando”. Tosse seca ou pouco produtiva.
O emagrecimento é progressivo e leva o paciente a uma caquexia acentuada que contrasta com o apetite preservado.
O doente fica pálido, com cabelos secos e quebradiços, com clássico sinal da bandeira (cabelos com 2 ou 3 colorações), cílios alongados, deambula vagarosamente e o edema dos pés e das mãos é frequente.
Abdome é volumoso por conta da gigantesca hepatoesplenomegalia.
O baço é de consistência elástica ou levemente endurecido, que atinge a cicatriz umbilical ou, em alguns casos, repousa na crista ilíaca do lado oposto.
A sensação de desconforto abdominal é muitas vezes o motivo da consulta, porém o baço é não doloroso.
Além de tosse, diarreia, perturbações digestivas, náuseas, vômitos, dispneia de esforço, cefaleia, zumbido, dores musculares, artralgia, epistaxes e gengivorragias, é comum o retardo da puberdade e amenorreia.
Muito comum dispneia aos mínimos esforços, bem como sopro sistólico plurifocal e insuficiência cardíaca.
A pancitopenia periférica com globulinas bastante elevadas é regra nesses pacientes.
As causas de óbito mais frequentemente observadas são: broncopneumonia, septicmeias, hemorragias agudas, gastroenterites, insuficiência cardíaca em razão da anemia grave, caquexia e coagulopatias pós-transfusionais.
A medida em que a doença progride, a pancitopenia torna-se grave, provocando complicações como intensa astenia, dispneia e insuficiência cardíaca (anemia), infecções bacterianas e sepse (neutropenia) e epistaxe/gengiovarragia (plaquetopenia).
O laboratório revela: pancitopenia em grau variado (explicado pela ocupação medular e pelo hiperesplenismo); VHS elevado; hipoalbuminemia + hipergamaglobulinemai policlonal; discreta elevação das aminotransferases e raramente das bilirrubinas.
-Na infecção pelo HIV
O principal mecanismo de defesa à leishmaniose visceral é a resposta imune celular dependente de linfócitos Th1 (CD4+), que é a comprometida na infecção pelo HIV.
DIAGNÓSTICO
Por se tratar de uma doença de notificação compulsória e com característica clínicas de evolução grave, deve ser feito de forma precisa e o mais precocemente possível.
Aspirado de medula óssea, tem sensibilidade de 70%, perdendo apenas para o exame padrão-ouro, o aspirado esplênico.
A sensibilidade do aspirado esplênico é superior a 90-95%. Quando realizado de forma cuidadosa e por clínicos experientes tem baixa chance de complicação.
Os requisitos para o aspirado esplênico são: esplenomegalia > 3cm, atividade de protrombina > 60% e plaquetometria > 40.000/mm3
Exames sorológicos: a pesquisa de anticorpos específicos para os antíngenos da Leishmania sp. Pode ser utilizada como triagem diagnóstica, uma vez que possui sensibilidade elevada, especialmente o ELISA.
A especificidade é limitada pelas reatividades cruzadas com doença de Chagas, tuberculose, lepra, leishmaniose tegumentar e Histoplasmose, assim um resultado positivo deve sempre ser confirmado pela pesquisa direta do parasita.
Teste intradérmico de Montenegro: injeção intradérmica do extrato de antígenos de Leishmania. Sempre negativo durante a fase ativa da doença. 
Baseia-se na “memória imunológica” dependente de linfócitos Th1.
Não deve ser utilizado como diagnóstico da leishmaniose, mas sim como vigilância epidemiológica (avaliar os casos assintomáticos ou com história prévia de calazar).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Enterobacteriose de curso prolongado (associação de esquistossomose com salmonela ou outra enterobactéria), malária, brucelose, febre tifoide, esquistossomose hepatoesplânica, forma aguda da doença de Chagas, linfoma, mieloma múltiplo, anemia falciforme, entre outras.
TRATAMENTO
É necessário a internação para o início da terapia.
Solicitar exames como ureia e creatinina, amilase sérica, eletrólitos, aminotransferases, eletrocardiograma e RX de tórax, para avaliação de possíveis efeitos colaterais das drogas empregadas.
1ª escolha: antimonial pentavalente (eficácia e baixo custo).
Dose: 20mg/kg/dia de antimônio IV ou IM por 20-30 dias consecutivos, máximo 40 dias.
Disponível no BR: Glucantime (antimoniato de n-metilglucamina) – ampolas de 5ml a 8,5% com 81mg/ml de antimônio.
Tem como efeitos colaterais: artralgias, mialgias, dor abdominal, náuseas e vômitos, aumento de amilase e lipase, anemia, leucopenia, trombocitopenia, hematúria e elevação de aminotransferases. 
Raramente justificam a suspensão.
O efeito adverso mais grave é sobre o aparelho cardiovascular: O ECG pode mostrar achatamento ou inversão da onda T, aumento do intervalo QT.
Para monitorar esse efeito, recomenda-se realizar ECG semanal (preferencialmente todo dia) e ausculta cardíaca diária para se detectar arritmias. 
Caso ocorra, considerar a suspensão do medicamente e o início de um de 2ª escolha.
Morte súbita por taquiarritimias ventriculares tem sido relatada.
ContraIndicações:
Gestantes (atravessa a barreia transplacentária) e pessoas que possuem hipersensibilidade aos componentes da droga.
Não deve ser usada como 1ª escolha em pacientes com mais de 50 anos de idade, portadores de cardiopatias, nefropatias ou hepatopatias.
Evitar o uso concomitante de medicamentos que prolongam o intervalo QTc.
Não havendo resposta satisfatória com o tratamento pelo antimonial pentavalente, passar para a 2ª escolha.
*Avaliação clínica antes e durante o tratamento, com acompanhamento eletrocardiográfico, hemograma e exame bioquímico do sangue para avaliação das funções renal, pancreática e hepática.
Tais exames deverão ser monitorizados semanalmente para orientar a redução da dose ou a suspensão do medicamento, bem como para indicar uma terapia alternativa. 
2ª escolha: Anfotericina b (Desoxicolato) – parenteral, administrar em caso de falência da 1ª escolha.
Não pode ser usada na vigência de insuficiência renal.
Indicado para o tratamento de gestantes e de pacientes que tenha contraindicações ou que manifestem toxicidade relacionada ao uso dos antimoniais pentavalentes.
Os efeitos adversos mais frequentes são: febre, cefaleia, tremores, cianose, hipotensão, hipomagnesemia, distúrbio de comportamento, calafrios, náuseas, vômitos, hipopotassemia e flebite no localda infusão. Anorexia, comprometimento da função renal, anemia, leucopenia e alterações cardíacas.
Também atravessa a barreira placentária, mas não há evidências de que cause danos ao feto.
Recomenda-se durante a terapia a monitorização da função renal, do fígado, eletrólitos séricos e dos componentes sanguíneos.
Caso a concentração de nitrogênio ureico no sangue e a creatinina aumentem, poderá ser necessário suspender a medicação até que a função renal melhore.
Outras drogas: pentamidina, alopurinol, aminosidina, IFN-gama = antimoniais.
Para o Ministério da Saude, a anfotericina B desoxicolato é considerada a droga de 1ª escolha para pacientes coinfectados por Leishmania/HIV.
A anfotericina b lipossomal, menos tóxica e mais cara, torna-se a droga de 1ª escolha para pacientes com idade superior a 50 anos, para portadores de transplante hepático, renal e/ou cardíaco, portadores de insuficiência renal crônica e nas gestantes.
Efeitos adversos da anfotericina B lipossomal: semelhantes aos da anfotericina B, mas com menor frequência e intensidade. Febre e tremores ou calafrios são as reações mais comuns associadas à infusão.
Raramente causam: dispneia, bronco espasmo, rubor, taquicardia, hipotensão, artralgia e mialgias.
Contraindicações anfotericina B lipossomal: pacientes com hipersensibilidade à anfotericina B ou componentes da formulação.
Somente deve ser utilizada durante a gravidez e os possíveis benefícios se sobrepuserem aos potenciais riscos. 
A amamentação deve ser interrompida durante o tratamento.
Monitorar diariamente a função renal, potássio e magnésio sérico.
CRITÉRIOS DE CURA
São essencialmente clínicos
O desaparecimento da febre é precoce e acontece por volta do 5º dia de medicação.
A redução da hepatoesplenomegalia ocorre nas 1as semanas.
Ao final do tratamento, o baço geralmente apresenta redução de 40% ou mais em relação a medida inicial.
A melhorar dos parâmetros hematológicos (hemoglobina e leucócitos) surge a partir da 2ª semana.
Ganho ponderal evidente, com retorno do apetite e melhora do estado geral.
O seguimento deve ser feito aos 3, 6 e 12 meses após o tratamento e na última avaliação, se permanecer estável, é considerado curado.
O aparecimento da eosinofilia ao final do tratamento ou ao longo do seguimento é sinal de bom prognóstico.
Será considerada recidiva quando houver reaparecimento da sintomatologia em até 12 meses após o término do tratamento.
LEISHMANIOSE TEGUMENTAR
Notificação compulsória semanal
Doença infecciosa, não contagiosa, de evolução crônica que acomete a pele e as mucosas do nariz, da boca, da faringe e da laringe.
É causada por protozoários do gênero Leishmania e transmitida por insetos conhecidos genericamente como flebotomíneos.
“Úlcera de Bauru, nariz de tapir, botão do Oriente.”
AGENTE ETIOLÓGICO
Protozoário do gênero Leishmania. No Brasil foram identificadas 7 espécies, sendo 6 do subgênero Viannia e uma do subgênero Leishmania.
As 3 principais são: Leishmania (Leishmania) amazonenses; Leishmania (Viannia) guyanensi; Leishmania (Viannia) braziliensis.
RESERVATÓRIOS
Infecções por leishmanias que causam a Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) foram descritas em várias espécies de animais silvestres (roedores, marsupiais, edentados e canídeos silvestres).
VETORES
Os vetores da LTA são insetos denominados flebotomíneos pertencentes à ordem Diptera, família Psychodidade, subfamília Phlebotominae, gênero Lutzomyia, conhecidos popularmente como mosquito palha, tatuquira, birigui, entre outros.
MODO DE TRANSMISSÃO
Picada de fêmeas de flebotomíneos infectadas. 
Não há transmissão de pessoa a pessoa.
PERÍODO DE INCUBAÇÃO
No homem, em média de 2 meses, podendo apresentar períodos mais curtos (2 semana) e mais longos (2 anos).
SUSCETIBILIDADE E IMUNIDAE
A suscetibilidade é universal.
A infecção e a doença não conferem imunidade ao paciente.
PATOGENIA
No intestino dos insetos vetores, as formas promastigotas passam por um processo denominado metaciclogenese que é o processo pelo qual estas formas deixam de se reproduzir e se tornam infectantes (promastigotas metacíclicas).
As formas reprodutivas não infectantes (procíclicas) prendem-se a parede do tubo digestivo do inseto.
Durante a metaciclogenese as promastigotas sofrem modificações bioquímicas em sua superfície, perdendo a capacidade de adesão ao epitélio do intestino médio do inseto.
Assim, as promastigotas migram para a faringe e cavidade bucal, de onde são transmitidas ao hospedeiro vertebrado, durante o repasto sanguíneo.
Após a inoculação, as promastigota precisam sobreviver aos mecanismos inatos de defesa do hospedeiro.
As mudanças bioquímicas ocorridas durante a metacilogenese conferem as promastigotas uma resistências aumentada a lise pelo complemento.
O parasita adere a superfície dos macrófagos de células de Langerhans, passando para o meio intracelular por um processo de fagocitose, se transformando na forma amastigota.
Os localizados nas células de Langerhans são levados aos linfonodos de drenagem, que ao se infectarem sofrem modificações que possibilitam sua migração.
Assim, as partículas antigênicas do parasita serão apresentadas as células do sistema imune.
Elas então se dirigem ao sítio da infecção e auxiliam na formação do processo inflamatório.
Nos macrófagos, os parasitas ficam dentro de um vacúolo parasitoforo (fagolisossoma), que os separa do citoplasma celular.
Os Leishmanias conseguem sobreviver nesse ambiente, e se multiplicam até a ruptura da célula, quando são liberados para infectar outros macrófagos, propagando a infecção.
Este processo leva a liberação de partículas antigênicas, que serão apresentadas ao sistema imune gerando a resposta específica.
A principal célula efetora da eliminação dos amastigotas é o próprio macrófago, após sua ativação por linfócitos T auxiliadores (helper).
Linfócitos T ativam macrófagos, tornando-os capazes de destruir amastigotas, por meio da secreção da linfocinas denominada interferon gama.
Assim, os macrófagos são ao mesmo tempo células hospedeiras, apresentadoras de antígeno para o sistema imune e efetoras para a destruição do parasita.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Se manifesta sob duas formas: leishmaniose cutânea e leishmaniose mucosa (ou mucocutânea).
A doença manifesta-se inicialmente na pele, onde as formas promastigotas foram inoculadas pela picada flebotomíneo.
Dependendo da resposta imune do hospedeiro e da espécie infectante, a doença pode ficar limitada ao local da inoculação, do parasita, ou atingir novos sítios na pele e nas mucosas do nariz, da orogaringe e da laringe.
Tem 3 formas clínicas da moléstia: a forma cutânea localizada, a cutânea disseminada ou cutaneomucosa e a forma mucosa.
Nos pacientes que reagem a infecção com adequada resposta imune celular, que são a maioria, desenvolvem a leishmaniose cutânea localizada, restrita a um ou mais sítios primários de inoculação do parasita.
Em uma pequena parcela de indivíduos, com inadequada resposta imune celular, surgem lesões secundárias ne pele e nas mucosas, sendo a forma cutânea disseminada (cutâneo-mucosa).
Alguns pacientes se curam espontaneamente da forma localizada e desenvolvem tardiamente a leishmaniose de mucosa, que está associada a forte resposta imunecelular.
1. Forma cutânea localizada
Na pele, a manifestação mais comum é a úlcera, observada em pelo menos 85% dos pacientes.
Nos demais casos, observam-se lesões verrucosas, vegetantes, papulares, nodulares, tuberosas ou em placas infiltradas.
A úlcera apresenta contorno circular, com borda elevada, talhada a pique, lembrando a imagem de uma cratera. 
Pouco exsudativa, sem tendência a sangramento espontâneo, e mostra um fundo granuloso, de coloração vermelha, ou então amarelada, quando há deposição de fibrina.
Pacientes raramente se queixam de dor intensa, mas alguns referem ardência e pontadas.
A doença tem início após um período de incubação de 2 a 8 semanas, quando surge, no local da picada, uma pápula, um nódulo um simples enduração.
A partir da lesão inicial, instala-se a úlcera, que evolui em tamanho duranteos 3 ou 4 primieros meses.
Em seguida, a lesão se estabiliza e, à medida que começa a prevalecer a reação imuno do hospedeiro, tende a cura espontânea, o que, na maioria das vezes, ocorre no período de 6 meses a 3 anos.
No início da doença é comum a presença de linfangite e linfadenite regionais, especialmente quando as lesões se localizam na face ou nos membros superiores.
Os gânglios reacionais tendem a regredir após 2 a 3 meses, a medida que a lesão primária tende a se estabilizar em tamanho. Eventualmente, o gânglio evolui para ulceração.
Com relação a resposta imune, a principal defesa contra as leishmanias é a imunidade mediada por células.
A resistência a infecção está associada a ativação de linfócitos Th1-CD4+, que produzem interferon-gama.
IFN-y ativa os macrófagos para destruírem os parasitas.
De modo geral, os pacientes com leishmaniose cutânea localizada apresentam adequada imunidade celular e fraca imunidade humoral, porém de intensidades diferentes nos diversos indivíduos.
Quando a modulação da resposta imune é inadequada, os pacientes podem apresentar a forma evolutiva denominada leishmaniose cutânea disseminada associada a reação negativa ao teste de Montenegro.
2. Forma cutânea disseminada
Apresenta com frequência, lesões múltiplas de pele, em diferentes estágios de evolução, sugerindo a disseminação do parasita por via sanguínea.
Na maioria das vezes, as lesões estão associadas ao comprometimento das mucosas, daí surge o nome forma cutâneo-mucosa.
O processo de disseminação ocorre geralmente nos 3 primeiros meses da doença, com lesões distribuídas principalmente na face e nos membros superiores.
A doença ocorre em indivíduos sem qualquer distúrbio imunológico aparente.
No entanto, a resposta imunitária específica parece estar retardada, pois cerca de 30% dos doentes apresentam teste de Montenegro negativo, situação que geralmente se reverte após a terapêutica antimonial.
3. Forma mucosa
As lesões de mucosa instalam-se de preferência nas vias aéreas superiores, acometendo as estruturas mais resfriadas pela passagem do ar inspirado.
Caracterizada pela evolução arrastada, tendo como manifestações comuns desconforto, ardência, obstrução nasal, aumento de secreção, formação de crostas escuras e sangramento aos pequenos traumatismos.
Na fase inicial, o exame local evidencia apenas eritema e erosão superficial na mucosa do septo anterior, que pode estar desviado para o lado oposto ao da lesão.
Também tem a presença local de processo infiltrativo, causando tumefação e rugosidade na mucosa.
Nessa fase, as manifestações clínicas podem simular rinite alérgica, persistindo durante meses.
A evolução da doença nas mucosas assume características variadas.
Ora tem predomínio de caráter ulcerativo e mutilante, ora aumento de volume das partes moles, eritema e ulcerações superficiais, mas sem destruição importante.
Em qualquer das situações, as lesões mostram caráter progressivo, raramente evoluindo para a cura espontânea.
Pode haver um comprometimento intenso da faringe e da laringe, a ponto de causar distúrbios de deglutição, dificuldade respiratória, rouquidão ou mesmo afonia.
Lesões na língua, nas gengivas e na mucosa jugal são raras, aparecendo geralmente na forma cutâneo-mucosa.
Essa doença está associada a exacerbação da resposta imune mediada pelas células T, evidenciada pela intensa reação cutânea de hipersensibilidade tardia.
4. Leishmaniose Difusa
No Brasil, a Leishmaniose amazonenses tem sido a única espécie responsável por essa forma da doença.
Caracteriza-se pela presença de nódulos isolados ou agrupados, maculas, pápulas e placas infiltradas.
As lesões, inicialmente localizadas, aos poucos se disseminam por todo o corpo.
Mostram limites imprecisos, que se confundem com a pele normal, lembrando a hanseníase virchowiana.
As lesões predominam nas extremidades e no segmento cefálico, geralmente se limitando a pele.
O comprometimento de mucosas ocorre tardiamente.
A prova cutânea de hipersensibilidade tardia e o teste de proliferação de linfócitos são sempre negativos, caracterizando uma deficiência na resposta imune mediada por células.
A imunidade celular parece estar inibida pela resposta humoral exacerbada, evidenciada pela presença de elevados títulos de anticorpos específicos no soro dos pacientes.
Teste de Montenegro é sempre negativo, indicando uma deficiência na resposta imune mediada por células.
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico laboratorial
Parasitológico: pesquisa de amastigotas em esfregaço da lesão ou imprint de fragmentos de tecido do paciente
Imunológicos – intradermorreação de Montenegro ou sorologia por imunofluorescência (IFI) ou ensaio imunoenzimático (ELISA)
Molecular – reação em cadeia da polimerase (PCR)
Recomenda-se a confirmação do diagnóstico por método parasitológico antes do início do tratamento.
O teste de Montenegro é teste indireto mais indicado após 4 a 6 semanas do início do surgimento da lesão cutânea, para se evitar um “falso negativo”.
Após a cura clínica, o teste de Montenegro pode permanecer positivo durante vários anos, assim indica que o indivíduo já foi sensibilizado, mas não necessariamente portador da doença.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Diagnóstico diferencial forma cutânea: sífilis, hanseníase, tuberculose, piodermites, rinoscleroma, granuloma facial de linha média, sarcoidose, lúpus eritematoso discoide, paracoccidioidomicose, psoríase, tumores, etc. Diagnóstico diferencial forma mucosa: tumores, linfomas, hanseníase virchowiana, sífilis terciária, perfuração septal traumática ou por uso de drogas, rinite alérgica, sinusite, sarcoidose, paracoccidioidomicose, etc.
TRATAMENTO
A droga de 1ª escolha é o antimonial pentavalente, com exceção dos pacientes coinfectados com HIV e gestantes.
Não havendo resposta satisfatória, as drogas de 2ª escolha são a anfotericina B e isotionato e pentamidina.
-Antimonial pentavalente
O disponível no Brasil é o antimoniato de meglumina (glucantime).
Injeções via intramuscular ou endovenosa, com repouso após a aplicação.
A via EV é melhor pois permite a aplicação de grandes volumes sem o inconveniente da dor local.
Aplicação lenta, por no mínimo 5 minutos.
Apesar disso, não existe diferença entre as vias EV e IM no que diz respeito à eficácia e segurança.
Efeitos adversos: artralgia, mialgia, anorexia, náuseas, vômitos, plenitude gástrica, epigastralgia, pirose, dor abdominal, pancreatite, prurido, febre, fraqueza, cefaleia, tontura, palpitação, insônia, nervosismo, choque pirogênico, edema e insuficiência renal aguda.
Geralmente são leves ou moderados e raramente exigem a suspensão do tratamento.
Na dose de 20mg/kg/dia o antimonial pode atingir seu limite de toxicidade, levando a alterações cardíacas, hepáticas, pancreáticas ou renais, que indiquem modificação ou interrupção do tratamento.
O efeito mais grave é decorrente de sua ação sobre o aparelho cardiovascular.
Contraindicações: Não deve ser administrado em gestantes, pois atravessa a barreira transplacentária e tem evidências experimentais de teratogenicidade.
Não se recomenda o uso como 1ª escolha em pacientes com idade acima dos 50 anos, portadores de cardiopatias, nefropatias, hepatopatias, hipersensibilidade aos componentes da medicação e evitar o uso de concomitante de medicamentos que prolongam o intervalo QTc.
Recomendações: Repouso físico relativo e abstinência de bebidas alcoólicas durante o período de tratamento, devido às alterações hepáticas.
Em todos os pacientes deverá ser feita avaliação clínica antes e durante o tratamento com acompanhamento eletrocardiográfico, hemograma e exame bioquímico do sangue para avaliação das funções renal, pancreática e hepática.
Tais exames devem ser monitorizados semanalmente para orientar a redução da dose ou a suspensão do medicamento, bem como para indicar uma terapia alternativa.
-Anfotericina B
Antibiótico poliênico com excelente atividade na destruição de Leishmania intra e extracelular.
A infusão deverá ocorrer por intravenosa lenta, aplicando um período de aproximadamente 4 a 6 horas, observando-se as precauçõesusuais para a terapêutica intravenosa.
Efeitos adversos: os mais frequentes são febre, cefaleia, tremores, cianose, hipotensão, hipomagnesemia, distúrbio de comportamento, calafrios, náuseas, vômitos, hipopotassemia e flebite no local da infusão.
Podem ser atenuados ou evitados usando-se respectivamente, antitérmicos, antieméticos, reposição de potássio e hidrocortisona 50mg a 100mg acrescentados ao soro.
A presença desses sintomas não contraindica o uso da droga, mas indica um correto manejo na administração do medicamento.
Outros efeitos adversos importantes são: anorexia, comprometimento da função renal, anemia, leucopenia e alterações cardíacas.
Contraindicações: contraindicado para pacientes com insuficiência renal e em pacientes que tenham demonstrado hipersensibilidade à anfotericina B ou algum outro componente da formulação.
Atravessa a barreira placentária, mas não são evidentes danos para o feto. Assim deverá ser empregado durante a gravidez com cuidado e somente se os prováveis benefícios prevalecerem os potenciais riscos envolvidos ao feto.
Recomendações: se houver necessidade de uso sequencial após antimoniato de meglumina, recomenda-se que o desoxicolato de anfotericina B seja iniciado somente após 14 dias do término do tratamento com o antimoniato, para evitar toxicidade cardíaca grave.
Recomenda-se a monitorização da função renal, do fígado, eletrólitos séricos e dos componentes sanguíneos.
Concentração de nitrogênio ureico no sangue e a concentração sérica de creatinina, caso as duas aumentem a concentrações clinicamente significativas, poderá ser necessário suspender a medicação até que a função renal melhore.
-Anfotericina B lipossomal
Apresenta-se comercialmente como produto liofilizado estéril para infusão intravenosa.
Uma dose teste deve ser administrada por infusão lenta durante até 10 minutos.
Observa-se o paciente por 30 minutos.
A administração é feita por meio de uma infusão intravenosa com 30 a 60 minutos de duração.
Para doses acima de 5mg/kg/dia recomenda-se infundir durante 2 horas.
Efeitos adversos: febre e tremores ou calafrios são as mais comuns.
Mais raramente pode acontecer: aperto ou dor no peito, dispneia, bronco espasmo, rubor, taquicardia, hipotensão, artralgia e mialgias.
Essas reações se resolvem rápido ao se interromper a infusão e podem não ocorrer em doses subsequentes ou quanto são utilizadas taxas de infusão mais lentas (duas horas).
Contraindicações: contraindicado em pacientes com hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos excipientes, a menos que, na opinião do médico, a condição que requer tratamento traga risco de morte e não haja outra opção terapêutica.
Ainda não foi estabelecido se é seguro para gestantes e lactação. Assim deve ser usado apenas se os possíveis benefícios se sobrepuserem aos potenciais riscos envolvidos.
A amamentação deve ser interrompida durante o tratamento.
Recomendações: a recomendação de uso é de 40mg/kg de dose total.