Terapia parenteral cálculos

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O cálculo da nutrição parenteral (NP) é feito com regra de 3, não é o 
nutricionista quem planeja e realiza esses cálculos, o planejamento é uma prescrição 
médica, pois a NP é algo invasivo que é ministrado via endovenosa e por isso é 
equivalente a prescrição de um medicamento, desse modo, o médico faz a prescrição, 
o farmacêutico avalia a questão da instabilidade, pH, entre outros aspectos e o 
nutricionista faz o acompanhamento do estado nutricional (EN), onde ele precisa ver 
qual é a composição da NP, por isso, é importante saber como se calcula pois ele 
precisa saber a composição da NP para saber se esta oferta estar sendo adequada 
ou não, se aquilo que foi planejado como necessidade nutricional para aquele paciente 
(PCT) estar sendo ofertado. 
Quando o paciente começa a fazer o uso da NP associada com nutrição enteral 
(NE), o nutricionista comunica ao médico quanto ele estar tolerando de NE, para o 
médico subtrair no momento da prescrição da NP. O objetivo é sempre se chegar a 
via mais fisiológica. 
 
Esse exemplo é de NP 3 em 1, a diferença desse cálculo para a NP 2 em 1 (CHO e 
PTN) é que na 2 em 1 não será feito o cálculo de LIP, a caloria que seria para LIP se 
dará toda na forma de CHO, e ele será ofertado até o máximo de osmolaridade 
possível, pois se sabe que uma osmolaridade muito alta vai contraindicar a NP a 
depender da via. 
ETAPA 1: Na NP o primeiro cálculo realizado é o da ingestão hídrica, pois se é um 
paciente que tem restrição hídrica se sabe que todos os macros nutrientes terão que 
ser mais concentrados para não ultrapassar essa restrição hídrica; 
TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL: CÁLCULOS 
Relembrando... NP 
3 em 1 é a que o 
paciente recebe 
todos os 
macronutrientes 
em uma mesma 
bolsa. 
ETAPA 2: O cálculo das necessidades energéticas é igual como se calcula para a via 
oral e enteral; 
ETAPA 3: dividir o que é caloria não proteica e caloria a base de proteína; 
ETAPA 4: definir quanto de solução de aa irá precisar ser colocado na bolsa de NP, 
é chamado de solução de aa porque como se sabe todos os insumos que vão entrar 
na NP são líquidos. Para definir a solução de aa tem que se saber dentro da UH qual 
é a solução de aa e em qual concentração está disponível, a solução mais comum é 
a 10%, mas pode ser que tenha a solução a 8% com o perfil de aa para quem tem 
doença renal ou solução de aa a 10% com o perfil de aa para quem tem doença 
hepática, então desse modo, é na farmácia da UH que se tem a informação quais as 
soluções de aa estão disponíveis no hospital. No exemplo a solução aminoácidos (aa 
) disponível na farmácia da UH é a 10%, significando que em 100ml 10% é aa, desse 
modo, para o médico definir a quantidade de solução de aa a ser coloca é só fazer a 
regra de 3, como no exemplo, nesse exemplo o paciente necessita de 600ml de 
solução de aa, que é o primeiro componente da NP: 
 
 
ETAPA 5: Definir as necessidades de lipídios (LIP): No exemplo a recomendação é 
de 1g/kg/dia que é uma quantidade de LIP que supre a necessidade da maioria dos 
indivíduos em NP, pois uma oferta de 2g/kg/dia já é considerada limite da capacidade 
metabólica do indivíduo, o indivíduo pode começar a ter depleção do SI por conta do 
excesso de LIP. No exemplo será ofertado 50g de LIP por dia, tem que se vê qual é 
emulsão de LIP, as mais comumente utilizadas são as emulsões a 10% e as 20% , a 
emulsão lipídica a 20% ela tem 2kcal/ml ou 10kcal/g e a emulsão lipídica a 10% 
ela tem 1,1kcal/ml ou 11kcal/g. A caloria do LIP na NP é maior do que a caloria do 
LIP normalmente, na NE ou nutrição oral (NO) (9kcal/g) , isso porque não é só o lipídio 
propriamente, não é TCM de cadeia média, não é só TCM de cadeia longa, na 
emulsão lipídica se tem um componente importante, o glicerol, que oferece caloria 
extras, ele é utilizado com o objetivo de tornar a osmolaridade da emulsão lipídica 
muito próxima da osmolaridade que se encontra na circulação sanguínea, para que o 
indivíduo não comece a se utilizar de mecanismos regulatórios que possam fazer com 
que ele desidrate ou hiperhidrate por isso a densidade clórica (DC) da emulsão lipídica 
é diferente. 
 
Nesse exemplo na UH só tinha a emulsão a 20%: cada 1g/LIP tem 10kcal e 50g de 
LIP que é o que PCT precisa será X, resultando em 500 kcal de LIP. 
 
ETAPA 6: Definir o volume da emulsão lipídica: o cálculo é da mesma forma que se 
fez para definir o volume da solução de aa: 
 
ETAPA 7: necessidades de carboidratos (CHO/HC): cada g de glicose monoidratada 
oferece 3,4kcal, é possível que se tenha outros carboidratos dentro da NP, mas o mais 
comum é a glicose, o cálculo também é regra de 3: 
 
 
ETAPA 7.1: antes de definir a quantidade de solução de glicose monoidratrada que 
será adicionada na bolsa de NP é necessário vê o VIG (volume de infusão de glicose), 
o VIG é para saber se a quantidade de glicose que estar sendo ofertada na NP ela 
não vai ultrapassar a capacidade de metabolização do indivíduo, se o PCT for crítico 
e for ofertado além da capacidade de metabolização dele, esse paciente vai 
descompensar: ↑ glicemia, ocorrer diurese osmótica, consequentemente desidratação 
Depois define-se o que 
sobrou de kcal não 
proteica para CHO. 
 
760 kcal o que falta 
das necessidades do 
PCT. 
e hipovolemia, ↓ da PA..., desse modo, o cálculo do VIG é de extrema importância 
para não se ofertar além da capacidade metabólica do PCT. 
 
 
OBS: o cálculo 60 x24 é porque o denominador é kg/min desse modo, está só 
transformando 1 dia em minutos. Como lá a unidade é grama e na fórmula é mg se 
multiplica por 1000 (223,53 x1000), no exemplo deu 3,1 mg/kg/min sendo um indivíduo 
estável está ótimo, mas se for um doente crítico é necessário regredir. Nesse caso a 
conduta seria: aumentar a oferta de LIP para diminuir o VIG. 
ETAPA 8: definir o volume de solução de glicose: o cálculo é mesmo realizado para 
a solução de aa e emulsão lipídica. O mais comum é a glicose monoidratada a 50%, 
mas existe a 70%, para casos de indivíduos com restrição hídrica, que acabam usando 
uma solução mais concentrada: 
 
Essa NP ela vai ter: 600 ml de solução de aa a 10%; 250 ml de emulsão lipídica 
a 20% e 447,00 ml de solução de glicose a 50%. 
Toda Unidade hospitalar (UH) tem seus padrões, por exemplo: a NP de 
determinada UH serão adequadas em quais eletrólitos ou em quais vitaminas e 
minerais? Desse modo, o hospital estabelece um padrão, esse cálculo também é 
realizado pelo médico, não será mostrado todos os passos, apenas os cálculos inicias: 
 
ETAPA 9: indivíduos que não tem necessidades extras de sódio tem sua 
necessidade atendidas com 1mEq/kg, no exemplo seria necessário 50 mEq/dia. 
ATENÇÃO: capacidade máxima de metabolização de glicose PCT crítico: em torno de 
3mg/kg/min; PCT não crítico: em torno de 5mg/kg/min. 
Por exemplo: se nessa UH a forma que o sódio está presente para ser colocado na 
NP é na forma de cloreto de sódio a 20% (essas informações estão presentes no 
rótulo), em seguida faz o cálculo: 
 
 CÁLCULO: o PCT precisa de 50mEq porque pesa 50kg, nesse exemplo o resultado 
foi 14,7ml de NaCL a 20% que será preciso ser adicionado na NP. 
ATENÇÃO: quando só se sabe a recomendação em mg mas no rótulo só tem em 
mEq é necessário converter: Na 1mEq →23mg; K 1mEq → 39 mg; Cl 1mEq → 35mg 
Desse modo, se faz essa conversão para todos, acha o valor em mEq e depois 
converte para mg: 
1mEq Na--------23 mg 
 3,4 mEq de Na ----------- X = 78,2 mg de sódio 
Para o Fosfato faz a mesma coisa, vê qual é necessidade pelas literaturas da nutrição 
ou pelos livros que falam qual é a quantidade que geralmente supri a necessidade de 
um indivíduo em NP, em seguida vê qual o produto que tem na UH e vê no rótulo dele 
quanto ele oferece de fosfato: 
 
ATENÇÃO: existem alguns insumos que são utilizados na NP que eles apresentam 
dois tipos de eletrólitos que geralmentesão utilizados para adequar a NP, por 
exemplo: foi visto nas recomendações que um determinado paciente precisa de 
20mmol de fosfato e que o fosfato de potássio (geralmente é o que é utilizado para 
adequar o fosfato na NP) cada ml dele oferece 1,1 ml de fosfato faz regra de 3: 
 1ml -------- 1,1 mmol de fosfato 
 Paciente precisa x-----------20 = 18,18 ml de fosfato de K 
Porém quando se chega no K o insumo que oferece fosfato tem K (fosfato de K) e 
quando se vai adequar o K antes de colocar é necessário saber na UH qual a outra 
fonte de K que tem, por exemplo, se tem cloreto de potássio, é importante perguntar 
isso, pois tem que se pegar esses 18,18 ml de fosfato de K ,que será utilizado para 
adequar o fosfato, é preciso saber quanto ele tem de K, olha no rótulo do fosfato de 
K, exemplo o rótulo diz que cada ml dessa solução oferece 2 mEq de K, desse modo, 
o próximo passo é: 
 1ml-------2 mEq 
 solução (usado no fosfato) 18,18 ml ----- x = 36,36mEq de K 
Ou seja, só o fosfato de K para adequar o fosfato já oferece 36,36mEq de K, então 
para adequar o K não se pode adicionar mais fosfato, pois isso iria desadequar o 
fosfato. 
 
Nessa UH do exemplo tem ainda o cloreto de potássio a 10% , então se pode utilizar 
o cloreto de potássio para adequar o que falta de K, a necessidade como se viu no 
início é de 50 mEq , já foi ofertado 36,36 mEq de K (50-36,36= 13,64), feito isso o 
próximo passo é fazer a regra de 3 como mostrado no slide. Para adequar o K foi 
preciso além do fosfato de potássio o cloreto de potássio. 
 
Com o cálcio também será a mesma coisa, olha qual a necessidade, qual é o insumo 
e se olha quanto desse insumo vai cobrir a necessidade do indivíduo. Isso será feito 
com os demais: com o magnésio, por exemplo: 
 
 
Quando chega em vitaminas e elementos traços geralmente vitaminas e elementos 
traços não serão encontrados de forma isolada, por exemplo, um insumo de vitamina 
A, D, etc., não se encontra nessa forma, geralmente é um complexo um poli vitamínico 
e um poli mineral, desse modo, geralmente para cobrir as necessidades de um 
indivíduo que não tem necessidades extras de vitaminas e minerais ele vai precisar 
de 1 frasco-ampola de 5ml de vitaminas, isso já cobre todas as necessidades, e 
geralmente 1 frasco-ampola de 2ml cobre todas as necessidades dos elementos 
traços: 
 
 
No final ainda se tem que vê se estar faltando alguma coisa para completar por 
exemplo, o volume de liquido que foi estabelecido no início, para saber se estar 
faltando terá que ser somado todos os insumos que foi colocado na NP, desde o 
insumo de aa até os 2ml da ampola dos elementos traços e vê quanto deu, no 
exemplo, após somar tudo o resultado foi de: 1379,28 ml, mas a necessidade dele é 
de 1500 ml, desse modo o que falta é completado com água destilada, ou seja, sempre 
que após a soma ainda estiver abaixo das necessidades do PCT, o que falta deve ser 
completado com água destilada: 
 
A etapa 13 é o cálculo da osmolaridade da solução de NP. Fazer o cálculo da 
osmolaridade da NP tem como principal importância evitar a perda do vaso sanguíneo, 
pois soluções com osmolaridade superior a 850 mOsm não podem ser ofertadas por 
acesos periféricos, tem que ser ofertadas em acessos centrais que são vasos que 
recebem um grande volume de sangue e que portanto não vai haver um contato tão 
próximo dessa solução hiperosmolar com a parede dos vasos, desse modo, o principal 
mecanismo é não haver perda repetitiva de vasos ao longo dos dias de uso da NP. 
Com relação a osmolaridade da solução também é uma leitura de rótulo, no rótulo 
vêm essa informação da osmolaridade. E o cálculo também é regra de 3: 
Se 1L da solução de aa tem →885 mOsm e foi usado 600 na dieta, divide por 1000 
=531mOsm. 
 
Como mostrado no slide, faz o mesmo para emulsão lipídica que terá uma 
osmolaridade bem menor e também faz o mesmo para a glicose, e se os outros 
eletrólitos, elementos traços e vitaminas apresentarem osmolaridade, isso também 
deve ser computado dos rótulos. Eletrólitos principalmente, pois eles juntamente com 
a glicose são os que mais influenciam no aumento da osmolaridade. Após somado 
tudo, nesse exemplo, a osmolaridade deu: 2023 mOsm só que esse valor é em um 
bolsa de 1500 ml, então geralmente a osmolaridade é expressa em liquido: 
 
As próximas análises que são realizadas na NP é adequação das kcal não proteica 
por g/N2 e a análise da taxa de infusão (volume total/ pelo número de hora de 
administração da NP) nesse exemplo foi feito para 24h: 
 
 
 
É assim que o nutricionista vê, quando o médico faz a prescrição ele faz todos os 
cálculos e resume nessa folha, as folhinhas no hospital já vem com o nome dos 
insumos e o médico só vai acrescentando quantos ml ele prescreveu, uma folha fica 
no prontuário do PCT, uma cópia fica na bolsa de NP e a outra cópia na farmácia. 
Como os nutricionistas não tem acesso aos cálculos, normalmente para ele saber 
quanto em kcal o paciente estar recebendo de cada insumo, ele faz os cálculos 
voltando: 
Solução de glicose a 50%: 50% de 447= 223,5 g de glicose x 3,4kcal= 759,9 kcal 
Solução de aa a 10%= 10% de 600 ml= 60g x 4kcak= 240 kcal 
Emulsão lipídica a 20%= 20% de 250 ml= 50g x 10kcal= 500 kcal 
759,9 kcal + 240 kcal + 500 kcal = 1499,9 kcal 
ATENÇÃO: não esquecer: na 
NP a oferta de calorias de LIP 
e CHO é diferente da NO e 
NE, NÃO é 9kcal para LIP e 
nem 4 kcal para CHO, LIP se 
for a 20% é 10kcal/g e 10% 
11 kcal/g e CHO 3,4 kcal/g