Varicela e Herpez Zoster

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Beatriz G. Luciano → Med 52 Uncisal 
Varicela – Herpes Zoster 
A varicela e o herpes zoster são entidades clínicas 
diferentes, causadas pelo mesmo vírus, que é o varicella-
Zoster. Num primeiro contato, a pessoa desenvolve a varicela, 
fica curado, embora o vírus permaneça latente. Quando há 
alguma situação de estresse/imunodepressão, pode-se 
desenvolver 
 
AGENTE ETIOLÓGICO 
Trata-se do vírus varicella- zoster, que faz parte da família 
dos Herpesvirus, é exclusivamente humano, além de ter seu 
genoma composto por DNA. Os vírus herpes compartilham 
algumas características, como a latência, a recorrência e a 
cronicidade. 
Varicela: 
 Os seres humanos são a única fonte de infecção, 
acarretando ambos os sexos, principalmente no inverno e na 
primavera, tendo característica endêmica, com surtos 
epidêmicos. 
TRANSMISSÃO 
• Contato com o conteúdo das vesículas, por trato 
respiratório ou via transplacentária. 
• Período de transmissibilidade: 2 dias antes do 
exantema até crostas. 
Possui uma alta taxa de contagiosidade, além de taxa de ataque 
secundário em contatos domiciliares de 90%. 
PATOGENIA 
O vírus varicela-zoster sofre uma replicação primária 
nas vias respiratórias e conjuntiva ocular (portas de entrada), nas 
amigdalas e nos linfonodos regionais (4 a 5 dias), até atingir os 
linfócitos, que, por sua vez, caem na corrente sanguínea, 
determinando a viremia. 
A partir dessa viremia, os vírus saem das portas de 
entras e se alojam em órgão ricos em células do sistema 
reticuloendotelial (SER) e sofrem uma replicação 
secundária/viremia secundária (mais demorada), até atingir 
pele e outras vísceras (fígado, baço, intestino, mucosas, etc). 
RESPOSTA IMUNE 
 No caso da varicela, a resposta imune inicia-se de 2 a 5 
dias após o aparecimento do exantema, com a aparecimento de 
anticorpos das classes IgM, IgG e IgA, os quais alcançam níveis 
mais elevados na faixa da 2ª à 3ª semana do início da doença. 
Observações: 
▪ Um conceito imunológico importante é que a imunidade 
celular do indivíduo cai após a quarta década de vida 
(imunossenescência), o que pode conferir um 
reaparecimento da doença, em forma de herpes zoster em 
indivíduos mais velhos. 
▪ Com relação ao feto, os anticorpos IgG específicos maternos 
de mães que já tiveram varicela protegem o feto. Por outro 
lado, se a mulher não teve varicela, os anticorpos IgG 
inespecíficos, embora não sejam capazes de evitar a 
infecção, podem modificar a doença, de modo a gerar uma 
forma mais leve. 
QUADRO CLÍNICO 
 De uma maneira geral, a varicela é uma doença 
benigna. Suas manifestações clínicas, que aparecem após um 
período de incubação de 12 a 15 dias, são: 
▪ Período prodrômico: é caracterizado por febre moderada, 
cefaleia e anorexia, possuindo uma duração variável de 
horas até 3 dias. 
▪ Período exantemático: há o aparecimento da erupção da 
pele e mucosa. 
EXANTEMA 
Evolução: as erupções evoluem da forma macular para a 
papular, transformando-se em vesícula no dia seguinte. Em 
seguida, após 2 a 4 duas, transformam-se em crostas, as quais, 
de 4 a 6 dias depois, desprendem-se sem deixar cicatrizes. 
Distribuição: centrípeta, com início em face e couro cabeludo. 
Além disso, é pruriginoso e possui polimorfismo regional 
(explicado pelas diferentes viremias). 
* Podem acometer as mucosas. 
 
FEBRE 
Geralmente, a febre persiste enquanto houver novas lesões, e 
é proporcional à intensidade das erupções. Entretanto, se 
houver reaparecimento da febre após um período apirético, ou 
se ela for mantida mesmo após terem cessado as lesões, deve-
se investigar a possibilidade de infecção bacteriana secundária. 
 
Obs: No caso do varicella-zoster, a recorrência não é tão 
presente. Especificamente, no caso da varicela, uma vez tida 
a doença, o indivíduo fica imune à forma de varicela, 
entretanto, na forma de herpes-zoster, o indivíduo pode ter 
algumas recorrências, principalmente em casos de 
imunodepressão severa. 
 
 
 Beatriz G. Luciano → Med 52 Uncisal 
COMPLICAÇÕES 
Embora a varicela seja uma doença benigna, existem alguns 
fatores de risco para complicações e/ou aparecimento de 
um quadro grave. São eles: 
• Idade: neonatal ou adultos >40 anos. 
• Uso de drogas imunossupressoras. 
• Corticoterapia prolongada (>2 semanas) e em altas 
doses. 
• Gravidez. 
• Imunodeficientes, principalmente por deficiência de 
imunidade celular. 
COMPLICAÇÕES MAIS COMUNS: 
a) Infecção cutânea: é a complicação mais comum, 
justamente pela característica clínica de prurido da varicela. 
Geralmente ocorre por Streptococcus ou S. aureus. Podem 
gerar abscessos, linfadenite, celulite, eripsela e até 
gangrena. 
b) Forma Hemorrágica: quando o conteúdo das lesões possui 
sangue, devido a alterações de coagulação. Mais comum em 
imunocomprometidos. 
c) Complicações pulmonares: são frequentes e graves, 
podendo ser causada pelo próprio vírus da varicela – 
produzindo um quadro de pneumonite intersticial, 
ocorrendo em 16 50% dos adultos com varicela – ou por 
infecção bacteriana associada. 
d) Complicações no SNC: o vírus da varicela pode invadir o 
SNC, causando encefalite, meningite asséptica, ataxia 
cerebelar aguda ou, mais raramente, mielite transversa 
aguda. 
e) Síndrome de Reye: é uma encefalopatia com degeneração 
gordurosa do fígado, devido a uma lesão mitocondrial de 
hepatócitos que leva a uma disfunção metabólica com dano 
cerebral. Está relacionada ao uso de AAS em indivíduos 
com varicela, sendo a essa medicação contraindicada 
também até 6 semanas após a vacinação. É uma doença 
fatal. 
f) Varicela neonatal: trata-se de uma forma grave da varicela, 
que ocorre devido a não-vacinação da mãe. *Se a infecção 
materna ocorrer no período de 5 dias antes até 2 dias após 
o parto, o prognóstico é pior. 
g) Varicela congênita: ocorre quando a infecção materna se 
dá no 1º ou 2º trimestre da gestação, evoluindo com 
microcefalia, atrofia cortical, atrofia de membros, micro- 
oftalmia, catarata, coriorretinite e a criança nasce com 
cicatrizes cutâneas. 
 
TRATAMENTO 
 De maneira geral, é feito à base de sintomáticos, 
evitando-se o ácido acetilsalicílico (risco de Síndrome de Reye), 
podendo ser associado a um tratamento específico, dependendo 
de fatores específicos do hospedeiro e da extensão da infecção. 
USO DO ANTIVIRAL: 
É indicado para pacientes com risco de desenvolver a forma 
complicada (doenças crônicas/imunodepressão; uso de 
corticosteroides e uso crônico de saliciatos) e que tenham mais 
de 12 anos. Sendo efetivo quando instituído nas primeiras 24-
48h do aparecimento do rash. 
Dentre os antivirais que podem ser usados: aciclovir, valaciclovir, 
fanciclovir e foscarnet. 
Doses: 
- VO: 80mg/Kg/dia – 4 a 5x/dia (800mg) 
- EV: 10mg/Kg – 8/8h – infusão lenta. 
Herpes Zoster 
 Enquanto a varicela representa a doença aguda, o 
zoster, também chamado de cobreiro, constitui a resposta do 
hospedeiro parcialmente imune a reativação do vírus da varicela 
presente e, gânglios sensoriais. Trata-se de uma doença 
esporádica de adultos, que possui incidência maior em 
imunodeprimidos. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 Ocorre de modo esporádico, principalmente em 
adultos, sem prevalência sazonal. Sabe-se que sua incidência 
aumenta com a idade, no entanto, pode acontecer em crianças 
sadias, durante o 1º ano de vida, em casos que a primo-infecção 
pelo vírus ocorreu intraútero. 
PATOGENIA E PATOLOGIA 
 Do ponto de vista histopatológico, aas lesões cutâneas 
do zoster são idênticas às da varicela, verificando-se a ocorrência 
de inflamação aguda nos gânglios e nervos sensoriais. Nesse 
sentido, o vírus segue o trajeto do nervo até a pele, onde induz a 
formação de vesículas. 
Observações: 
▪ Acredita-se que o declínio da imunidade possa permitir a 
ocorrência da replicaçãodo vírus no gânglio. 
▪ A imunidade celular constitui a mais importante defesa do 
hospedeiro para conter o vírus da varicella-zoster. 
▪ As reativações são esporádicas e raramente ocorrem 
reincidias. 
 
 Beatriz G. Luciano → Med 52 Uncisal 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 A primeira manifestação é a dor na área 
correspondente ao trajeto do nervo afetado (o que pode 
confundir o diagnóstico, já que precede às lesões). De 3 a 5 dias 
depois, aparecem as lesões cutâneas, acompanhadas de febre 
discreta (em imunocomprometidos pode não estar presente), 
cefaleia e mal-estar. 
EXANTEMA: 
As lesões são inicialmente eritematopapulosas, 
evoluindo rapidamente para papulovesiculosas e 
papulopustulosas, começando então a regredir. São reunidas 
em pequenos grupos situados em um ou mais dermátomos, 
com apresentação unilateral. Sabe-se que as regiões mais 
acometidas são: torácica (53%), cervical (20%), trigêmeo (15%), 
lombossacra (11%). 
 
Obs.: O fato de a região torácica ser mais acometida está 
relacionado às lesões da varicela começarem na região torácica, 
fazendo com que as terminações nervosas dessa região 
armazenem o vírus. 
EM IMUNODEPRIMIDOS: 
- Normalmente, as lesões surgem em localizações atípicas e, 
geralmente, disseminadas (em pacientes com HIV). 
- Tende a disseminar-se e a ser mais grave quando existe 
alguma doença subjacente, principalmente em pacientes com 
câncer. 
COMPLICAÇÕES 
a) Nevralgia: é a mais comum. Consiste em dor persistente por 
mais de 4 a 6 semanas após erupção cutânea, tendo sua 
incidência relacionada a idade (>50 anos), acometendo mais 
mulheres e, principalmente, o nervo trigêmeo. 
b) Complicações na pele: são mais frequentes em crianças, 
causadas, principalmente por Streptococcus pyogenes e 
Staphylococcus aureus, podendo cursar com linfadenite e 
abscessos. 
 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL VARICELLA-ZOSTER 
 Embora, na maior parte das vezes o diagnóstico seja 
clínico, pode-se perceber em esfregaços corados de raspados ou 
de swaps da base das vesículas a presença de células gigantes 
multinucleares. Além disso, também pode-se detectar uma 
elevação dos títulos de Ac específicos no soro do paciente por 
meio de vários testes (FC, IF e imunoensaio enzimático). 
 
TRATAMENTO HERPES-ZOSTER 
 Além do tratamento sintomático, são usados antivirais 
(aciclovir, fanciclovir e valaciclovir), corticoides e antidepressivos 
tricíclicos. 
 
Antivirais: 
Aciclovir ambulatorial – é indicado para adultos saudáveis na 
dose de 800 mg VO 5x/dia durante 7 a 10 dias. No geral não é 
recomendado o uso de aciclovir para herpes-zoster não 
complicada em crianças, mas caso necessário, o esquema deve 
ser na dose de 250-600 mg VO 4-5x/dia durante 7 a 10 dias. 
Aciclovir hospitalar – é indicado para adultos 
imunocomprometidos na dose de 10 mg/kg/dose via IV de 8/8h. 
A dose pediátrica, caso necessária, é a mesma. 
Obs: Também pode ser indicado para adultos o uso de 
fanciclovir (1000 mg VO 8/8h durante 7 dias) ou valaciclovir 
(1000 mg VO 8/8h durante 7 dias). 
Corticoterapia: 
Usada para reduzir a dor associada à neurite, podendo ser feita a 
associação com a terapia antiviral. *O uso em 
imunocomprometidos é controverso. 
Antidepressivos tricíclicos: 
Atuam bloqueando a recaptação de serotonina e adrenalina, 
agindo sobre o sistema inibitório descendente da dor, sendo 
utilizados para o manejo da neuralgia pós-herpética – ex: 
amitriptilina (AMT) = dose de 10- 150 mg/dia. 
 
PROFILAXIA 
▪ Isolamento respiratório → pacientes internados (enfermaria 
separada) 
▪ Cuidados domiciliares → como lavar as mãos após tocar nas 
lesões e desinfectar objetos com secreções nasofaríngeas. 
▪ Afastamento das atividades escolares/acadêmicas até as 
lesões se tornarem crostosas 
▪ Em pessoas suscetíveis que nunca tiveram varicela e foram 
expostas ao vírus, pode-se fazer profilaxia com uso de 
imunoglobulina anti-VZ (VZIG) ou vacinação imediata. 
GESTANTES: 
Faz-se uso da imunoglobulina, já que a vacina é de vírus vivo 
atenuado, sendo contraindicada. 
- VZIG: 125 U/10kg via IM (máximo de 625 U) até 4 dias após a 
exposição, se houver indicação. 
- Vacina: 1 dose preferencialmente até 72h após a exposição, 
podendo ser aplicada até 120h. 
 
Indicações para uso de Ig Anti-VZ: 
 Grávidas, particularmente no 1º trimestre da gestação. 
 Crianças imunodeprimidas. 
 RN pré-termo com IG ≥ 28 semanas, hospitalizados, 
cujas mães não tenham tido varicela. 
 RN pré-termo com menos de 28 semanas de gestação 
(ou com menos de 1000g ao nascimento), 
hospitalizados, independentemente de haver ou não 
antecedente materno de varicela. 
 RN de mães em que a varicela tenha se manifestado 
nos 5 dias anteriores ao parto ou até 48h depois. 
 Pacientes imunodeprimidos. 
 Contato significativo com o VVZ: contato domiciliar 
contínuo) por pelo menos 1 h em ambiente fechado) 
ou contato hospitalar (internados no mesmo quarto ou 
contato direto por pelo menos 1h 
 
 
 Beatriz G. Luciano → Med 52 Uncisal 
VACINAS 
VARICELA 
 A vacina contra a varicela é de vírus vivo atenuado. 
 O esquema de vacinação atual prevê a 1ª dose aos 12 meses (tríplice viral) e a 2ª dose aos 15 
meses (tetraviral). 
 Em caso de adultos e crianças ≥ 4 anos não vacinadas, a recomendação é de 2 doses com 
intervalo de 3 meses. 
 Contraindicações da vacina: crianças < 1 ano, imunodepressão congênita ou adquirida, 
quimioterapia em altas doses (> 2 mg/kg/dia) há mais de 1 mês, gestantes e pessoas com 
reação alérgica anafilática à neomicina. 
 *No caso da quimioterapia em altas doses, deve-se aguardar 3 meses após o término para a 
vacina; no entanto, se ela estiver sendo realizada em doses mais baixas ou durante um período 
menor, pode-se aguardar de 1-2 semanas. 
HERPES-
ZOSTER 
 A vacina contra o herpes-zoster é de vírus vivo atenuado, diferenciando-se da vacina contra a 
varicela pela quantidade de vírions (+/- mais). 
 Essa vacina não está disponível na rede pública. É indicada para indivíduos > 60 anos, sendo 
eficiente em diminuir a incidência da doença em cerca de 51% e o risco de neurite pós-
herpética (NPH) em 66%. 
 
Varicela em vacinados: 
A vacina da varicela confere proteção superior a 95% contra as formas graves e de >80% contra todas as formas. Assim, é possível que 
após contato íntimo com indivíduos infectados, uma pessoa vacinada possa apresentar varicela (isso acontece em cerca de 1 a cada 5 
pessoas vacinadas). Entretanto, o quadro clínico da doença nesses indivíduos é mais brando, com menos de 50 lesões, sem febre 
associada e com menor contagiosidade (mas ainda assim o isolamento está indicado até que as lesões evoluam para crostas).