Prótese Total Sobre Implante - Protocolo Bränemark - Luciano Castelucci

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Capítulo VIII – Prótese total fixa tipo protocolo
Daniel Telles
Henrique Hollweg
Luciano Castellucci
Aloísio Borges Coelho
Originalmente os implantes foram 
desenvolvidos para devolver função e 
conforto a pacientes denominados 
inválidos orais (Fig. 1), por sua inabilidade 
de tolerar o uso de uma PT convencional. 
Para esses pacientes a instalação de 4 a 6 
implantes na região anterior da 
mandíbula, entre os forames mentonianos, 
e a confecção de uma prótese total fixa 
implanto-suportada, também conhecida 
como prótese tipo protocolo (Figs. 2 e 3) 
passou a ser uma opção de tratamento.
Fig. 1 – Rebordo residual bastante reabsorvido, 
característica comum em pacientes inválidos orais.
Fig. 2 – Prótese total fixa inferior tipo protocolo
Fig. 3 – Aspecto radiográfico da prótese tipo protocolo.
Foi a solução eficiente dos problemas dos 
pacientes inválidos orais que levou à 
ampliação do uso dos implantes 
osteointegrados para os pacientes com 
edentulismo parcial ou com a ausência de 
um único dente.
A reabilitação do paciente edentado total 
com a utilização de uma PT fixa na 
mandíbula foi a primeira modalidade de 
tratamento introduzida com os implantes 
osteointegrados. Por este motivo, é a que 
apresenta maior número de estudos 
longitudinais e com maior tempo de 
acompanhamento. O objetivo inicial a ser 
atingido na reabilitação com implantes 
osteointegrados era o de superar o desafio 
de tornar as próteses inferiores mais 
estáveis, melhorando a qualidade de vida 
dos chamados inválidos orais, sendo, 
portanto uma prótese na qual o aspecto 
funcional predominava.
Mesmo tendo sido a primeira modalidade 
de tratamento da era dos implantes 
osteointegrados, ainda hoje é um tipo de 
prótese que encontra boa indicação em 
função das seguintes condições:
Próteses total fixa tipo 
protocolo
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 Compatibilidade com a superfície 
oclusal nos casos em que o 
paciente utiliza uma PT 
convencional como antagonista;
 Baixo custo, se comparada às 
próteses metalocerâmicas, 
especialmente com a utilização de 
componentes protéticos de ligas 
semi-nobres, o que desobriga que 
a barra protética seja fundida com 
metais nobres;
 Excelente funcionalidade;
 Pode ser indicada para a maioria 
dos casos mandibulares em função 
da disponibilidade óssea;
 Maior facilidade para realizar 
casos com aplicação de carga 
imediata.
 Pode ser feita com qualquer 
sistema;
 É muito previsível;
 Execução simples, pois demanda 
menos preocupação com a 
estética.
Entretanto os profissionais envolvidos na 
execução do caso devem estar atentos às 
complexidades de reabilitar um edentado 
no que concerne a execução de uma PT 
convencional, ou seja, a maior parte dos 
procedimentos protéticos envolve 
conhecimentos da construção de uma PT 
convencional que cobra um preço em 
fracasso pelos erros técnicos que 
porventura possam ocorrer.
Componentes protéticos para próteses 
tipo protocolo
Inicialmente, as próteses totais fixas tipo 
protocolo eram feitas utilizando-se 
intermediários tipo standard ou 
convencionais (Fig. 4). Atualmente são 
usados os intermediários tipo pilares 
cônicos com perfis baixos (Fig. 5).
Fig. 4 – Intermediário convencional.
Fig. 5 – Intermediário cônico de perfil baixo.
Os componentes intermediários são 
responsáveis pela conexão do implante 
com a cavidade oral. As bordas superiores 
dos intermediários devem estar 
posicionadas numa mesma altura, de 1 a 2 
mm em relação ao nível gengival (Fig. 6), 
razão pela qual podem ser encontradas 
com cintas em diferentes comprimentos 
(Fig. 7).
Fig. 6 – Intermediários escolhidos de forma a ficarem de 1 
a 2 mm acima do nível gengival.
Próteses total fixa tipo 
protocolo
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Fig. 7 – Intermediários convencionais com cintas de 
diferentes alturas.
Sobre estes componentes, a prótese, com 
uma infra-estrutura metálica e dentes 
artificiais presos a ela com resina acrílica, 
é então parafusada.
Oclusão em próteses tipo protocolo
Sempre que for necessário reconstruir o 
padrão das movimentações excursivas de 
um paciente, deve haver a preocupação 
de proteger os dentes posteriores de 
contatos oclusais não axiais, 
mecanicamente desfavoráveis para os 
implantes, durante o ciclo mastigatório, 
uma vez que a maior concentração de 
forças musculares se desenvolve no 
segmento posterior das arcadas com a 
interposição do bolo alimentar.
Para se conseguir essa proteção, é 
necessário restringir os toques dos dentes 
posteriores ao momento final do 
movimento de fechamento mandibular, 
quando os antagonistas encontram-se 
numa relação próxima da 
perpendicularidade em relação ao plano 
oclusal.
Nos pacientes dentados, esse objetivo é 
alcançado estabelecendo-se uma guia
anterior de desoclusão imediata dos 
dentes posteriores durante a 
movimentação mandibular, criando-se um 
mecanismo proprioceptivo ao nível dos 
dentes anteriores. É importante enfatizar 
que a proteção não será obtida à custa de 
contatos efetivos entre os dentes 
anteriores durante o ciclo mastigatório, e 
sim pelo padrão proprioceptivo criado por 
esses contatos. Caso contrário, os dentes 
anteriores também sofreriam a ação das 
cargas não axiais. 
Os efeitos desse processo podem ser 
notados em pacientes que, por ausência 
de elementos posteriores, desenvolveram 
uma mastigação anteriorizada. Por essa 
razão, quando a mandíbula alcançar sua 
posição final de fechamento, o 
relacionamento dos dentes anteriores 
deve ser de proximidade, porém, 
permitindo que por eles passe livremente 
uma folha fina de papel celofane.
Esse tipo de padrão oclusal é chamado de 
oclusão mutuamente protegida (Figs. 8 e 
9), onde os dentes posteriores previnem o 
contato dos anteriores nos movimentos 
cêntricos e os dentes anteriores fazem o 
mesmo com os posteriores nos 
movimentos excêntricos da mandíbula. 
Fig. 8 – Movimento protrusivo com desoclusão dos dentes 
posteriores.
Fig. 9 – Movimento de lateralidade guiado pelos caninos.
Este tipo de oclusão é o de escolha para as 
próteses totais fixas.
Estudos têm demonstrado que os contatos 
dentários mediam a atividade muscular. 
Isto resulta da função protetora dos 
mecanoceptores nos ligamentos 
periodontais. Entretanto, nos edentados a 
sensibilidade proprioceptiva, que guia as 
movimentações excursivas, fica a cargo da 
função muscular.
Próteses total fixa tipo 
protocolo
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A esse respeito, pode-se assumir que o 
controle central neurofisiológico da 
mastigação não se perde com a perda dos 
dentes.
Qual o tamanho dos cantilevers nas 
próteses totais fixas? 
A transmissão para o osso das cargas 
verticais e laterais aplicadas a uma 
prótese total fixa depende do número, 
disposição e tamanho dos implantes 
usados, bem como, da forma e resistência 
da própria prótese e da qualidade óssea.
Próteses fixas com pônticos em balanço –
cantilevers – aumentam a carga nos 
implantes. Desta forma, a qualidade do 
tecido ósseo e, principalmente, a 
disposição e as características dos 
implantes devem ser levadas em 
consideração para o estabelecimento da 
extensão dos pônticos em balanço.
Quando são usados pônticos em balanço, 
os mesmos não devem ser maiores do que 
20 mm, devendo idealmente ser menores 
do que 15 mm para minimizar o torque 
sobre os implantes (Fig. 10).
Fig. 10 – Avaliação do comprimento dos pônticos em 
balanço em prótese total fixa provisória.
Próteses mandibulares tipo protocolo, 
sustentadas por implantes posicionados na 
região anterior e com pônticos em balanço 
na região posterior, apresentam 
similaridades com uma alavanca classe I. 
Os implantes mais posteriores em cada 
lado da prótese representam o fulcro da 
alavanca. Assim, os implantes 
imediatamente anteriores ao último irão 
absorver um força de traçãoproporcional 
ao braço de alavanca. Já os implantes 
mais posteriores (fulcro) serão submetidos 
a forças de compressão (Fig. 11). 
Fig. 11 – Figura esquemática das forças que uma prótese 
com pônticos em balanço desenvolve sobre os implantes.
Considere que a margem de segurança 
aumentará com o aumento do número de
implantes colocados (Fig. 12). 
Fig. 12 – O aumento do número de implantes favorece o 
planejamento no seu aspecto biomecânico. Entretanto, a 
extensão do cantilever para distal (b) não deverá passar 
de 1,5 vezes a distância do centro do implante mais 
anterior até a distal dos implantes mais distais (a).
Entretanto, deve-se observar o 
comprimento do pôntico em balanço em 
relação à distância entre o implante mais 
anterior e os mais posteriores. O 
comprimento do cantilever não deverá 
exceder 1,5 vezes essa distância (Figs. 13 
e 14). 
Fig. 13 – Disposição desfavorável dos implantes do ponto 
de vista biomecânico: pouca distância entre o implante 
mais anterior e os mais posteriores.
a
b=1,5 a
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protocolo
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Fig. 14 – Disposição favorável dos implantes do ponto de 
vista biomecânico. Com o mesmo número de implantes 
que o caso da Fig. 13, a extensão do cantilever para distal 
(seta) poderá ser maior.
Nos casos de edentulismo total os 
implantes devem ser posicionados de 
forma que seja obtida uma ótima 
distribuição das forças transmitidas 
através das próteses (Fig. 15). 
Fig. 15 – Figura esquemática dos vetores das forças de 
neutralização das cargas oclusais nos pônticos em 
balanço. A tendência de rotação (seta) que se estabelece 
em torno da linha de fulcro (f) nos implantes mais distais, 
é neutralizada pelos braços de resistência (R) que se 
formam nos implantes anteriores a esta linha.
O aumento da distância entre o implante 
mais anterior e a linha de fulcro mais 
posterior irá ajudar na contraposição às 
forças verticais sobre o pôntico em 
balanço, minimizando os problemas (Figs. 
16 a 20).
Fig. 16 – Prótese fixa tipo protocolo sobre 5 implantes, na 
qual não foi respeitada a extensão do cantilever em 
relação a distância ântero-posterior dos implantes. Além 
da fratura da barra, evidenciando o grau de solicitação 
mecânica, ocorreram fraturas recorrentes dos parafusos 
de fixação da prótese.
Fig. 17 – Detalhe da área de fratura, mostrando que o 
próprio componente protético foi afetado. A área tracejada 
ilustra o contorno ideal da secção da barra para se obter a 
melhor forma de resistência, o que também foi 
negligenciado.
Qual a importância das próteses 
provisórias?
As próteses provisórias (Figs. 21 a 38) 
servem como elemento de diagnóstico 
para o profissional em relação ao 
planejamento previamente elaborado. Seu 
uso, além de testar a capacidade dos
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protocolo
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pilares protéticos, promove também um 
estímulo ao tecido ósseo ao redor dos 
implantes.
Fig. 21 – Paciente edentado com 6 implantes na região 
anterior de mandíbula, com o planejamento de execução 
de uma prótese total fixa tipo protocolo, ainda com os 
cicatrizadores, após a cirurgia de reabertura dos 
implantes. 
Fig. 22 – Os cicatrizadores devem ser retirados para que 
se faça a medição, em cada implante, da altura do tecido 
mole, da plataforma do implante até a margem gengival. 
Essa medida orienta a seleção da altura da cinta dos 
intermediários, de forma que as plataformas destes fiquem 
na mesma altura, cerca de 1 a 2 mm acima da margem 
gengival. 
Fig. 23 – A seleção da altura da cinta dos intermediários é 
feita medindo-se a distância da plataforma do implante ao 
nível do tecido gengival. A esse valor deve-se somar de 1 
a 2 mm para que a junção da prótese com o intermediário 
fique a nível supra gengival. 
Fig. 24 – Os intermediários devem ser parafusados com 
chave manual e suas adaptações verificadas, através de 
exames radiográficos, previamente ao apertamento final.
Fig. 25 – Intermediários para próteses parafusadas sendo 
apertado com o uso de contra-ângulo em motor. 
Geralmente uma força de 20Ncm gera uma pré-carga 
suficiente para manter os intermediários fixos durante a 
mastigação.
Figs. 26 e 27 – Após a instalação dos intermediários é
importante recobri-los com capas de proteção específicas, 
que evitam acúmulo de resíduos no intermediário e dão 
sustentação a uma eventual PT muco-suportada, 
reembasada com material macio sobre as capas para ser 
utilizada como prótese de transição.
Fig. 28 – Uma PT que o paciente porventura utilize pode 
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protocolo
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ser reembasada com material resiliente, sendo utilizada 
como prótese provisória dessa maneira ou para ser 
transformada em prótese fixa implanto-suportada.
Figs. 29 a 32 – Para facilitar a transformação da PT em 
prótese fixa provisória, deve-se manter ao menos uma 
capa de proteção na região anterior e um apoio na região 
correspondente na base da PT, que servirá para 
estabilizar o conjunto formado pelos componentes para 
provisórias e a PT colocada sobre os implantes na boca.
Fig. 33 – Em seguida, une-se a PT aos componentes para 
provisória com resina acrílica autopolimerizável, 
instruindo-se o paciente para manter a PT em oclusão até 
a polimerização final da resina.
Figs. 34 e 35 – O mesmo procedimento deve ser adotado 
com o apoio na região anterior que serviu de referência, 
unindo o componente para provisória à base da PT.
Fig. 36 – Estando a PT unida a todos os implantes, 
remove-se o apoio mucoso posterior, tornando a face 
gengival da prótese provisória totalmente convexa.
Próteses total fixa tipo 
protocolo
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Figs. 37 e 38 – Vistas frontal e oclusal da prótese 
provisória em posição, com espaço adequado para 
higienização e extensão de pônticos em balanço reduzida.
Os objetivos que se pretendem atingir 
quando se confecciona uma prótese 
provisória nessa situação são:
 Adaptar o paciente à nova função, 
principalmente em relação à 
quantidade de força aplicada 
durante a mastigação e velocidade 
de fechamento da mandíbula;
 Fazer uma avaliação relativa de 
sobrecarga oclusal (Fig. 39);
 Avaliar a presença de hábitos 
oclusais parafuncionais;
 Permitir detecção de problemas 
fonéticos e estéticos que poderão 
ser corrigidos antes da confecção 
da prótese final (Figs. 40 e 41);
 Avaliar a higiene oral (Fig. 42).
Entretanto é importante ressaltar que a 
capacidade das próteses provisórias em 
fornecer um diagnóstico preciso a respeito 
do comportamento mecânico desses casos 
é restrita, na medida em que haverá uma 
tendência de fratura da prótese provisória 
na junção dos cantilevers com os 
implantes mais distais, demandando 
consertos quase que a cada sessão. Por 
essa razão e a partir dos desenvolvimentos 
das técnicas de próteses para a aplicação 
de carga imediata (ver técnica do Guia 
Multifuncional), há uma tendência em se 
programar a execução da prótese 
definitiva para que esta possa ser feita no 
tempo mais curto possível, dispensando-se 
a confecção de uma prótese provisória 
fixa.
Fig. 39 – Fratura de prótese provisória na face distal do 
implante mais posterior, bastante comum de ocorrer 
nessas condições.
Figs. 40 e 41 – Problema estético detectado com a 
prótese provisória – a exposição dos intermediários no 
sorriso – causado por espaço interoclusal insuficiente para 
a confecção de prótese tipo protocolo, indicando a 
necessidade de mudança de planejamento.
Próteses total fixa tipo 
protocolo
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Fig. 42 – Presença de grande quantidade de cálculo em 
prótese provisória após 2 meses de uso. 
Seqüência clínica
Esta seqüência ilustra a primeira técnica 
para próteses sobre implantes (Figs. 43 a 
104).
Tais conceitos devem ser bem assimilados, 
pois definem a filosofia básica a partir da 
qual as outras técnicas seoriginaram.
Figs. 43 e 44 – Paciente edentado na maxila e com 6 
implantes na região anterior da mandíbula. A seqüência 
ilustra a confecção de uma PT superior convencional e 
uma prótese tipo protocolo inferior.
Figs. 45 e 46 – Molda-se com alginato para a obtenção de 
um modelo sobre o qual será confeccionada uma moldeira 
individual.
Figs. 47 e 48 – Sobre o modelo previamente obtido faz-se 
um alívio em cera para a confecção da moldeira individual 
aberta.
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protocolo
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Figs. 49 a 51 – Na moldagem, posicionam-se os 
componentes de transferência para moldeira aberta sobre 
os intermediários, unindo-os com fio dental e sobre este 
se aplicando resina acrílica de baixa contração, para obter 
assim um complexo de transferência.
Fig. 52 – Verificar se o complexo de transferência não 
impede o assentamento da moldeira individual, fazendo-
se ajustes, se necessário, e verificando também a altura 
dos parafusos de trabalho, que devem ultrapassar a borda 
superior da moldeira. 
Figs. 53 e 54 – Veda-se, então, a abertura da moldeira 
com uma lâmina de cera 7 ou 9 para evitar o 
extravasamento excessivo do material de moldagem e 
leva-se a moldeira novamente à boca para criar orifícios 
de acesso aos parafusos de trabalho.
Fig. 55 – Aplica-se o adesivo próprio do material de 
moldagem na moldeira.
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protocolo
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Figs. 56 e 57 – Moldeira posicionada na boca com o 
material de moldagem, um poliéter. Os orifícios de acesso 
aos parafusos permitirão que o complexo de transferência 
seja desparafusado após a presa do material de 
moldagem, possibilitando a remoção da moldeira com o 
complexo de transferência em seu interior.
Fig. 58 – Vista aproximada dos transferentes no material 
de moldagem.
Fig. 59 – Análogo do intermediário standard.
Fig. 60 – Análogos do intermediário standard parafusados 
nos transferentes antes do vazamento do gesso.
Fig. 61 – Modelo de trabalho obtido com gesso tipo IV.
Figs. 62 a 64 – Os componentes protéticos são então 
parafusados nas réplicas dos intermediários e, 
protegendo-se suas cintas metálicas com cera, 
confecciona-se uma base de prova, unindo-os com resina 
acrílica autopolimerizável.
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protocolo
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Figs. 65 e 66 – Posiciona-se o plano de cera sobre a 
chapa de prova e leva-se o conjunto à boca, verificando-
se a adaptação passiva dos componentes protéticos nos 
intermediários, com o objetivo de comprovar a precisão da 
moldagem.
Figs. 67 e 68 – Após os ajustes e registros nos planos de 
orientação, montam-se os modelos em articulador semi-
ajustável.
Figs. 69 a 71 – Executa-se a montagem dos dentes 
artificiais e faz-se uma prova com os dentes montados em 
cera para verificar o padrão estético e oclusal obtido.
Próteses total fixa tipo 
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Fig. 72 a 74 – Sulcos são então feitos na base do modelo
para servirem de referência de posicionamento de uma 
matriz de silicone de consistência pesada, que será 
confeccionada para registrar o posicionamento dos dentes 
artificiais.
Figs. 75 a 78 – Os dentes removidos da base de prova 
são encaixados na matriz de silicone e, dessa maneira, 
serão utilizados para orientar o enceramento do padrão de 
fundição da barra ou infra-estrutura metálica da prótese, a 
qual deverá respeitar o posicionamento dos dentes 
artificiais.
Fig. 79 – Enceramento do padrão para a fundição da infra-
estrutura com pérolas de acrílico que criam retenções 
mecânicas para a resina acrílica que unirá os dentes 
artificiais à infra-estrutura.
Figs. 80 e 81 – Após a fundição, verifica-se a adaptação 
passiva da peça no modelo e, se necessário, também em 
boca.
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protocolo
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Fig. 82 – Caso ocorra uma diferença de adaptação do 
modelo para a boca, haverá a necessidade de seccionar e 
unir a infra-estrutura com resina de padrão para solda, 
como em uma prótese fixa convencional.
Fig. 83 – Após a soldagem, a adaptação passiva da peça 
deve ser novamente verificada em boca, para checar a 
precisão desse procedimento.
Fig. 84 – Com a infra-estrutura parafusada sobre o 
modelo, os dentes artificiais são reposicionados e presos 
a esta com cera, tendo como referência a matriz de 
silicone.
Figs. 85 e 86 – Ajusta-se a oclusão, executa-se a 
escultura gengival e verificam-se novamente essas 
características em boca.
Fig. 87 – Se necessário, seleciona-se a cor mais 
adequada para a resina da gengiva artificial.
Fig. 88 – Prótese concluída após a acrilização, com face 
gengival convexa, característica fundamental para a 
higienização adequada da prótese pelo paciente.
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Fig. 89 – Vista lingual da prótese concluída.
Figs. 90 e 91 – Vistas frontal e oclusal da prótese 
concluída, mostrando o espaço adequado para 
higienização e o correto posicionamento dos dentes em 
relação ao rebordo residual.
Figs. 92 e 93 – Resultado conseguido com a 
caracterização do aspecto gengival.
Fig. 94 – Vista lateral das próteses com comprimento 
adequado dos pônticos em balanço.
Figs. 95 e 96 – Vista frontal do caso no início e no final do 
tratamento.
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Figs. 97 e 98 – Sorriso do paciente no início e no final do tratamento.
Figs. 99 e 100 – Aspecto radiográfico antes e após o tratamento.
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Figs. 101 e 102 – Perfil do paciente antes e depois do tratamento. Notar a alteração do perfil pela recomposição da altura facial 
(DVO).
Figs. 103 e 104 – Aspecto facial antes e depois do tratamento.