Apendicite aguda

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COMO CLASSIFICAR,
DIAGNOSTICAR E TRATAR
AS VÁRIAS FORMAS DE 
APRESENTAÇÃO DE 
APENDICITE AGUDA?
APENDICITE 
AGUDA
VINHETA DE ABERTURA
VINHETA DE ABERTURA
CASO CLÍNICO
੦ Pedro
੦ 18 anos
CASO CLÍNICO
੦ há 4 dias, iniciou com náuseas, vômitos em poucos 
episódios e dor abdominal mal caracterizada 
੦ usou vários analgésicos e anti-inflamatórios e 
chegou ao atendimento há 6 horas, febril, 
taquicardíaco
੦ abdome tenso e doloroso em fossa ilíaca direita e 
em menos intensidade a esquerda. Blumberg +, Sinal 
de Lenander + e sinal do obturador +. 18.000 
leucócitos com 20% de bastões
੦ foi prescrito hidratação e sonda nasogástrica
1. Há necessidade de outros exames diagnósticos ou já 
há indicação cirúrgica? 
2. Qual a conduta adequada?
APENDICITE AGUDA
EPIDEMIOLOGIA
Condição frequente: 
੦ 2% admissões hospitalares
੦ 7% população
੦ é o abdome agudo mais frequente
Importância clínica 
੦ predominância masculina
੦ pico de idade – 10 anos
Importância da indicação cirúrgica
੦ cirurgia – predominância feminina
੦ apendicectomia “branca” – 10 a 20 %
ANATOMIA E FISIOPATOLOGIA
ANATOMIA E FISIOPATOLOGIA
DIFERENTES POSIÇÕES
Retrocecal - 62%
Pélvico – 33%
Subcecal – 2%
Pré-ileal – 1%
Pós-ileal – 1%
ANATOMIA E FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
Apêndice na infância: tecido linfoide
Aumento da idade 
੦ diminuição linfoide
੦ fibrose
੦ diminuição do lúmen
Desencadeamento da doença 
੦ obstrução
੦ estase
੦ inflamação
੦ infecção
Fases de acordo com a evolução:
੦ edematosa / fibrinosa 
੦ flegmonosa / gangrenosa
APENDICITE AGUDA
FISIOPATOLOGIA
Obstrução luminal
Secreção - aumento de pressão (edematosa)
Estase – proliferação bacteriana (fibrinosa) 
Edema, obstrução linfática, ulceração da mucosa 
(flegmonosa)
Obstrução vascular – perfuração (gangrenosa –
perfurativa)
FISIOPATOLOGIA
APENDICITE AGUDA
QUADRO CLÍNICO
Dor do peritônio: 
੦ irritação peritoneal
੦ visceral – autonômica
੦ parietal – somática
Irritação peritônio visceral:
੦ dor mal localizada - periumbilical
੦ náuseas – vômitos - hiporexia
Irritação peritônio parietal
੦ dor localizada
੦ contratura muscular involuntária
#IMPORTANTE
ESCORE DE ALVARADO PARA DIAGNÓSTICO
Baixo risco ≤ 2 pontos
Alto risco ≥ 7 pontos
Intermediário entre 3 e 6 pontos
SINTOMAS SINAIS LABORATÓRIO
Migração da dor
1 ponto
Defesa no QID
2 pontos
Leucócitos 
> 10.000 – 2 pontos
Anorexia 
1 ponto
Dor a palpação
1 ponto
Desvio a esquerda
1 ponto
Náusea e vômito
1 ponto
Febre (> 38 ºC)
1 ponto
APENDICITE AGUDA
EXAME FÍSICO
Geral: 
੦ toxemia, febre, língua “saburrosa” 
੦ hálito, depleção extracelular...
Abdominal: 
੦ ruídos hidroaéreos
੦ palpação superficial
੦ dor e contratura muscular
੦ sinais de irritação peritoneal
੦ variações conforme a posição
੦ peritonite localizada
੦ peritonite difusa
SINAIS SEMIOLÓGICOS
Sinal de Blumberg : descompressão brusca
Sinal de Rovsing : dor na FID a compressão da FIE
Sinal do Obturador : rotação da coxa
Sinal do Psoas : extensão da coxa
Lapinski : dor na FID com flexão da coxa
Lennander : dissociação da temperatura axilo retal
Summer : Hiperestesia cutânea
Dunphy : Dor a percussão ou tosse
Punho-percussão : Calcâneo
SINAIS SEMIOLÓGICOS
PONTO DE MCBURNEY
SINAIS SEMIOLÓGICOS
SINAL DE BLUMBERG
SINAIS SEMIOLÓGICOS
SINAL DE ROVSING
SINAIS SEMIOLÓGICOS
SINAL DO OBTURADOR
SINAIS SEMIOLÓGICOS
SINAL DO PSOAS
SINAIS SEMIOLÓGICOS
SINAL DO PSOAS
ALGUMAS CONSIDERAÇÕES DIAGNÓSTICAS
“O diagnóstico de apendicite aguda é clínico”
Diagnóstico diferencial e situações especiais
੦ dor em mulheres em idade fértil
੦ litíase renal e ITU
੦ variações anatômicas do apêndice
੦ imunossupressão (corticoides / QT)
੦ apendicite na gravidez
੦ diabetes / HIV / lúpus / demência
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Causam dor em FID:
੦ ITU / cólica renal
੦ doença inflamatória pélvica
੦ gravidez ectópica
੦ constipação / gastroenterite
Causam massas na FID
੦ doença de Crohn
੦ neoplasia de ceco / apêndice
੦ abscesso do psoas
੦ rim pélvico / cisto de ovário
EXAMES COMPLEMENTARES
Considerações sobre Hemograma
੦ depende da fase da doença
੦ leucocitose?
੦ neutrofilia
Sedimento Urinário
੦ hematúria? leucocitúria?
Provas Inflamatórias
੦ VHS? PCR?
teste de gravidez
exames de imagem
APENDICITE
RX ABDÔMEN
PATOGNOMÔNICO - APENDICOLITO
APENDICITE
ULTRASSONOGRAFIA
Sensibilidade 75 a 90%
Especificidade 86 a 100%
Espessamento e Apêndice – Imagem em “Alvo”
Bloqueio Pélvico ou Coleção Líquida em FID
Diâmetro do apêndice > 6 mm
APENDICITE
TOMOGRAFIA
Apêndice distendido / coleções / bloqueios
Espessamento parietal do ceco / fecalito
Ar extra e intraluminal / flegmão no ceco
APENDICITE
LAPAROSCOPIA
INCA | 2014
Um homem de 50 anos apresenta dor na fossa ilíaca direita 
com descompressão dolorosa e hemograma normal. Não há 
exames de imagem disponíveis. Devemos considerar, na 
decisão do tratamento cirúrgico, que:
o paciente não deve ser operado, pois o 
hemograma é normal
como 10% dos pacientes com apendicite podem 
apresentar hemograma normal, a clínica neste caso 
é soberana.
o hemograma normal acontece em mais de 50% 
dos pacientes com apendicite
o quadro clínico não é compatível com apendicite
nenhuma das anteriores
A
B
C
D
E
INCA | 2014
Um homem de 50 anos apresenta dor na fossa ilíaca direita 
com descompressão dolorosa e hemograma normal. Não há 
exames de imagem disponíveis. Devemos considerar, na 
decisão do tratamento cirúrgico, que:
o paciente não deve ser operado, pois o 
hemograma é normal
como 10% dos pacientes com apendicite podem 
apresentar hemograma normal, a clínica neste caso 
é soberana.
o hemograma normal acontece em mais de 50% 
dos pacientes com apendicite
o quadro clínico não é compatível com apendicite
nenhuma das anteriores
A
B
C
D
E
APENDICITE AGUDA NA GRAVIDEZ
APENDICITE NA GRAVIDEZ
McBurney
APENDICITE AGUDA
TRATAMENTO
Tratamento clínico durante a fase de observação 
diagnóstica
Uso de Antibióticos
੦ Gram negativos
੦ anaeróbicos
੦ depende da fase!
Tratamento Cirúrgico
੦ convencional
੦ laparoscopia
APENDICITE AGUDA
TRATAMENTO CIRÚRGICO CONVENCIONAL
A Escolha da incisão:
੦ Mc Burney? 
੦ Davis? 
੦ longitudinais?
Rocky Davis
Longitudinal
Mc Burney
Cicatriz umbilical
A ESCOLHA DA INCISÃO
LAPAROTOMIA MEDIANA?
APENDICECTOMIA CLÁSSICA
APENDICECTOMIA LAPAROSCÓPICA
E SE NÃO ERA APENDICITE?
OUTRAS CAUSAS
Diverticulite de Meckel
Causas ginecológicas
Doença inflamatória (Crohn?)
Tumor
#NaReal
NA REAL
Mulher – 42 anos
Dor na fossa ilíaca direita com resistência à palpação
Início – 4 dias
Sem febre ou náuseas
COMPLICAÇÕES DA APENDICITE
Perfuração do apêndice
Peritonite
Pileflebite / abscesso hepático
Bloqueio pélvico
Sepse abdominal
ALGUMAS CONSIDERAÇÕES CIRÚRGICAS
1. Invagina o coto?
2. Necrosou a base do apêndice. O que fazer?
3. Drena ou não drena?
4. Fecha a pele ou não?
5. Sonda nasogástrica / vesical / jejum prolongado?
TRATAMENTO DO COTO APENDICULAR
NECROSE DA BASE DO APÊNDICE
CECOSTOMIA POR SONDA
FOI NECESSÁRIO COLECTOMIA DIREITA
Colectomia direita com anastomose
Ileostomia
#CAI NA PROVA
#IMPORTANTE
DRENO
A cavidade peritoneal é impossível de ser drenada 
como um todo
O dreno é “porta de entrada”
Drenagem para cavidade abscedada
Deve ser acesso para irrigação
Portanto:Deve ser usado em caso de 
expectativa de deiscências e fístulas
PÓS-OPERATÓRIO
Ferida cirúrgica:
੦ fechamento primário
੦ segunda intenção
੦ fechamento primário retardado
Pós-operatório:
੦ sondas / dietas
Teve fístula estercoral?
੦ orientada?
੦ desorientada (peritonite)?
#CAI NA PROVA
Qual a complicação mais frequente em 
apendicectomia?
Infecção do sítio cirúrgico: superficial
UFPI | 2013
A complicação mais frequente após 
apendicectomia é?
infecção do sítio cirúrgico
abscesso retrocecal
fístula enterocutânea
infertilidade por aderências e bridas 
àstrompas uterinas
obstrução intestinal tardia
A
B
C
D
E
UFPI | 2013
A complicação mais frequente após 
apendicectomia é?
infecção do sítio cirúrgico
abscesso retrocecal
fístula enterocutânea
infertilidade por aderências e bridas 
às trompas uterinas
obstrução intestinal tardia
A
B
C
D
E
APENDICITE HIPERPLÁSICA
7% dos casos
Evolução mais longa (5 a 10 dias)
Intenso bloqueio por epíploon
Formação de massa tumoral (pseudotumoral)
Sem sinais infecciosos
“Abdome livre”
Trânsito intestinal mantido
Dor localizada
#CAI NA PROVA
#IMPORTANTE
APENDICITE HIPERPLÁSICA
Tratamento inicial: antibioticoterapia e analgesia
Abscesso localizado e bloqueado = drenagem 
guiada
Após 6 semanas = apendicectomia de intervalo
COMO CLASSIFICAR,
DIAGNOSTICAR E TRATAR
AS VÁRIAS FORMAS DE 
APRESENTAÇÃO DE 
APENDICITE AGUDA?