3 OBESIDADE

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ENDOCRINOLOGIA | Victória Ribeiro de Medeiros 
Obesidade - Gisele 
EIXOS NEUROENDÓCRINOS 
O tecido gorduroso produz leptina, que entra em contato com o núcleo ventromedial e núcleo arqueado do hipotálamo, 
os quais tem relação com a grelina e o neuropeptídeo Y – NPY (relacionados ao TGI). 
 VIA ANOREXÍGENA: POMC/MSH e CART 
 CART: 
• Peptídeo hipotalâmico induzido pela leptina 
• Faz parte da via anorexígena 
• Esses peptídeos são transcritos/regulados pelo uso 
de cocaína/anfetamina 
PRÓ-ÓPIO-MELANOCORTINA (POMC): 
• Pró-hormônio que, sob ação das convertases, dá 
origem a peptídeos ativos como 
o Corticotrofina (ACTH) → relação com a 
produção de cortisol e outros hormônios 
adrenais 
o Melanocortina (MSH – alfa, beta e gama) 
o Beta-endorfina 
• São expressos no SNC (núcleo arqueado do 
hipotálamo e n. do trato solitário do tronco 
cerebral), hipófise, pele e sistema imunológico 
• Os peptídeos derivados do POMC agem através de 
receptores melanocortina (MCR) 
o MCR1 (pele); MCR2 (córtex adrenal – 
ligante ACTH); MCR3 (modula o gasto 
energético); MCR4 (modula a ingestão alimentar); MCR5 (secreção da aldosterona) 
 
 
MCR4: 
• Sua inativação leva a uma síndrome: 
obesidade, hiperfagia, hiperinsulinemia, 
hiperglicemia e aumento do crescimento 
linear 
• Os heterozigotos apresentam peso 
intermediário 
• O sexo feminino é mais acometido que o 
masculino 
A inativação do MCR4 é a mutação monogênica 
mais comum associada à obesidade. 
 
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VIA OREXÍGENA: NEUROPEPTÍDEO Y (NPY) e 
NEUROPEPTÍDEO ASSOCIADO A AGOUTI – AgRP 
• O NPY e AgRP localizam-se no núcleo arqueado do 
hipotálamo (adjacentes aos neurônios que 
expressam POMC/CART) 
• Proteína que antagoniza o alfa-MSH por interagir 
com seus receptores MC4R no hipotálamo 
• O NPY é um dos principais peptídeos orexígenos 
TECIDO GORDUROSO 
 
 
 
 
 
 
 
• As regiões ventro-basais do hipotálamo (núcleo arqueado, ventro-medial e dorso-medial) contêm as maiores 
concentrações do receptor OB-Rb da leptina em todo o cérebro 
 
TRATO GASTROINTESTINAL 
• Produzida predominantemente no estômago 
• Ação: “iniciador da refeição” – seus níveis se elevam 1 a 2h antes de uma refeição e caem logo após 
• A grelina parece estimular o apetite através da ativação dos neurônios NPY/AGPR no núcleo arqueado do 
hipotálamo 
• A cirurgia de by-pass gástrico: associada a níveis baixos de grelina, o que contribui para diminuição do apetite 
• Pacientes com bulimia nervosa apresentam níveis elevados de grelina, possivelmente por hiperatividade vagal 
aferente → compulsão alimentar 
• Liberado pelo TGI, células L, no período pós-prandial em resposta à exposição de nutrientes 
• Papel: término da refeição, inibindo a atividade dos nn. NPY/AGRP e estimulando nn. POMC/CART 
• Hormônio produzido principalmente pelo tecido 
adiposo. Informa ao hipotálamo o tamanho das 
reservas de gordura 
• Ação: redução da ingestão alimentar e aumento 
do gasto energético; aumenta a lipólise e reduz e 
lipogênese 
• Informa o cérebro que os estoques de energia 
em forma de gordura estão adequados 
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• O GLP-1 (glugacon-like-peptide-1) é um hormônio produzido pelas células-L intestinais do íleo e cólon após a 
ingestão alimentar 
• O GLP-1 é uma incretina → efeito da incretina: aumento dos níveis de insulina após ingestão alimentar 
• Ações 
o Aumento da síntese de insulina glicose-dependente → estimula a liberação da insulina pré-formada 
(exocitose) e a síntese da insulina 
o Supressão de glucagon pelas células alfa 
o Crescimento e sobrevivência das células beta (diminuição da apoptose das células beta → melhora 
do prognóstico a longo prazo na DM2) 
o Diminuição da produção hepática de glicose 
o Retardo do esvaziamento gástrico → paciente pode apresentar náuseas 
o Efeitos na saciedade → gera saciedade através de modulação da ação do NPY 
 
 
 
 
 
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OBESIDADE: avaliação e diagnóstico 
É definida pelo excesso de tecido gorduroso, não necessariamente excesso de peso corporal, apesar de sua avaliação 
estar pautada no IMC. Ocorre porque há um consumo calórico excedente e uma redução da atividade física, sedentarismo, 
o que tem levado a sociedade ocidental a uma epidemia de obesidade. Trata-se de uma doença multifatorial: fatores 
comportamentais, culturais, psicológicos, fisiológicos, genéticos (na maioria dos casos, não é monogenética). 
• Peso do nascimento 
• Idade de início da obesidade (infância, 
adolescência, idade adulta) 
• Suposto fator desencadeante 
• Tratamentos anteriores 
o Tipos de abordagem e atividade 
física 
o Medicações: efeitos colaterais e 
resposta terapêutica 
• Síndrome de Cushing 
• Distúrbio hipotalâmico (craniofaringioma é 
um tumor que pode invadir o hipotálamo e 
interferir nas vias da fome, porém é raro) 
• Síndrome de ovários policísticos 
• Doenças psíquicas (medicamentos) – mais 
frequente, pois a maioria dos medicamentos 
causam aumento do apetite, além disso o 
próprio transtorno psicológico pode causar 
distúrbio alimentar 
• Doença genética 
 
• O número de horas de sono por noite está 
inversamente relacionado ao IMC 
• Privação do sono provoca: 
o Diminuição da secreção de leptina e 
TSH 
o Aumento dos níveis de grelina 
o Diminuição da tolerância à glicose (a 
melatonina é necessária para a 
secreção e ação da insulina) 
• A redução na produção de melatonina pelo 
envelhecimento, o trabalho em plantões ou 
ambientes cada vez mais iluminados durante 
a noite induz à resistência à insulina, à 
intolerância à glicose, e à obesidade 
• Estudos epidemiológicos mostram: 
o Os fumentes tendem a pesar menos 
do que os não fumentes 
o Ocorre ganho de peso depois da 
cessação do tabagismo 
• A nicotina tem efeitos termogênicos e 
redutores do apetite e seus efeitos sobre o 
apetite são reforçados pela cafeína 
MAGRO: ↑ diversidade bacteriana; firmicutes < bacteriodetes; 
barreira intestinal íntegra 
OBESO: ↓ diversidade bacteriana; firmicutes > bacteriodetes; 
permeabilidade na barreira intestinal 
• Obesidade e o DM2: baixo grau de inflamação crônica 
• Os lipopolissacarídeos bacterianos (LPSs) derivados de BGN 
(microbiota intestinal) geram inflamação com o alto teor de 
gordura da dieta e isso gera a indução do diabetes e 
obesidade 
• Hiperfagia prandial → é preciso introduzir alimentos menos 
palatáveis durante as refeições 
• Beliscador → e=deve evitar comprar alimentos de alto índice 
calórico 
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• Compulsão alimentar 
• Síndrome alimentar noturna 
TRANSTORNO DE COMPULSÃO ALIMENTAR 
1. Episódios recorrentes de compulsão alimentar (1x na semana nos 
últimos 3 meses): 
a) Ingestão, por um período limitado, de uma quantidade de alimentos 
definitivamente maior que a maioria das pessoas comeriam em um 
período similar 
b) Um sentimento de falta de controle sobre o episódio (que não 
consegue parar) 
2. Os episódios de compulsão alimentar estão associados a 3 ou mais dos seguintes critérios: 
 a) Comer muito e mais rapidamente que o normal; 
 b) Comer até sentir-se incomodamente repleto; 
 c) Comer grandes quantidades (quando não está faminto); 
 d) Comer sozinho (por embaraço da quantidade que se come); 
 e) Sentir culpa, depressão, repulsa de si mesmo após comer compulsivamente. 
3. Acentuada angústia relativa à compulsão alimentar; 
4. Não está associada a comportamentos compensatórios inadequados (bulimia e anorexia). 
SÍNDROME ALIMENTAR NOTURNA 
• Episódios recorrentes de comer noturno, manifestado por comer após despertar de um sono ou por um 
consumo excessivo de comida depois de uma refeição noturna 
• Há consciência e lembrança do que comeu. O comer noturno não é explicado por influência externa, como 
mudança no ciclo de dormir e despertar do indivíduo 
• Causa importante sofrimento• IMC = peso(kg)/altura(m)^2 → medida mais 
utilizada, facilita a triagem do paciente; erro 
quando a pessoa é muito musculosa ou tem 
biotipo “falso magro” 
• Prega cutânea 
• Biompedância elétrica: corrente elétrica que 
avalia a impedância para cada tecido 
corporal. Tecido muscular é altamente 
condutor, massa gorda e ossos tem baixa 
condutividade 
• Densitometria corporal: método um pouco 
mais preciso, porém caro e pouco 
difundido/acessível 
Avaliação da distribuição de gordura: identificam e 
avaliam a gordura visceral. É relevante, pois a síndrome 
metabólica (que leva à resistência à insulina e DM2, e ao 
aumento do risco de doenças cardiovasculares) é gerada 
pelo excesso de gordura visceral. Ou seja, mesmo que 
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uma pessoa possua um peso normal, porém com 
predomínio de gordura visceral, esse indivíduo está mais 
predisposto a desenvolver a síndrome metabólica e as 
suas repercussões. 
 
SÍNDROME METABÓLICA – consenso brasileiro 
CRITÉRIO 
OBRIGATÓRIO 
Medidas de 
circunferência 
abdominal conforme a 
etnia (cm) 
Homens Mulheres 
Europídeos ≥ 94 ≥ 80 
Sul africanos, 
mediterrâneo 
ocidental e oriente 
médio 
Sul asiáticos e 
chineses 
≥ 90 
 
≥ 80 
Japoneses ≥ 85 
Sul-americanos e 
américa central 
≥ 80 
 
 
Mais critérios para síndrome metabólica: 
• Triglicerídeos ≥ 150mg/dL 
o HDL < 40g/dL (homens) e < 50g/dL 
(mulheres) 
• PAS ≥130 ou PAD ≥ 85mmHg 
• Glicemia de jejum ≥ 100mg/dL ou 
diagnóstico prévio de DM 
• Glicose (TTOG) 
• Colesterol total, HDL, triglicerídeos 
• Ácido úrico 
• TSH 
• Cortisol salivar noturno (se suspeita clínica 
de Cushing) 
• Insulina (se acantose nigricans) 
• FSH, LH, estradiol, prolactina, 
androstenediona, SDHEA, testosterona, US 
ovários (se suspeita SOMP) 
• US hepático (se obesidade 
predominantemente central para avaliação 
de esteatose hepática) 
 
IMC (Índice deMassa Corporal): 
classificação grau de obesidade/risco de 
doença 
Magro < 1,85 
Normal: 18,5 – 24,9 
Obesidade I: 30 – 35,9 
Obesidade II: 36 – 39,9 
Obesidade III (grave) > 40 
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TRATAMENTO DIETÉTICO 
• Intervenções no estilo de vida enfatizando a redução da ingestão calórica e o aumento da atividade física são 
considerados o pilar do tratamento da obesidade 
Recomendações da ABESO: 
DIETAS BALANCEADAS 
• Distribuição de alimentos: 
o 20 – 30% de gorduras 
o 55 – 60% de carboidratos 
o 15 – 20% de proteínas 
• As dietas balanceadas tem uma longa 
história, baseiam-se tipicamente em 
princípios científicos e são as que foram mais 
estudadas 
• Essas dietas são calculadas para promover 
um déficit de 500 a 100kcal/dia ou 30% do 
gasto energético diário 
o Mínimo de 1000 a 1200kcal/dia para 
mulheres 
o Mínimo de 1200 a 1400kcal para 
homens 
DIETA CETOGÊNICA: redução de carboidratos para 
no máximo 10% da ingestão calórica diária. Útil 
a curto prazo, por 6 – 8 semanas, seguida de 
dieta convencional. O objetivo é diminuir a 
glicólise e incentivar a gliconeogênese pela 
quebra de gordura. Controversa, pois não está 
esclarecido o risco dessa dieta para doença 
aterosclerótica, além disso, a desistência a longo 
prazo é grande. 
DIETA PALEOLÍTICA: regime alimentar baseado 
presumivelmente em alimentos da era 
paleolítica – carne magra, peixe, marisco, 
legumes, raízes. Benefício no controle glicêmico 
e risco cardiovascular. Difícil manutenção a 
longo prazo. 
DIETA DO MEDITERRÂNEO: região com maior 
sobrevida do mundo. Dieta baseada nos hábitos 
alimentares de países mediterrâneos – azeite, 
azeitonas, peixes, frutas, legumes, nozes e baixas 
quantidades de carne. Evidência forte na 
proteção para DCV e para vários tipos de câncer 
como TGI, pancreático, hepático, endométrio. 
JEJUM INTERMITENTE: estratégia para atingir 
déficit calórico (mas falha em superioridade 
sobre dietas convencionais). Estratégia segura e 
alternativa para pacientes hiperfágicos. 
 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 
Conceitos: 
1. O tratamento farmacológico só se justifica em 
conjunção com orientação dietética e mudanças 
de estilo de vida. 
2. O tratamento farmacológico da obesidade não 
cura a obesidade – quando descontinuado, 
ocorre reganho de peso. 
3. Medicações antiobesidade devem ser 
utilizados sob supervisão médica contínua. 
4. O tratamento e a escolha medicamentosa é 
moldada para cada paciente – avaliar 
risco/benefícios. 
5. O tratamento deve ser mantido apenas 
quando considerado seguro e efetivo. 
 A medicação é um facilitador da mudança no estilo de vida! 
Indicação: 
• IMC > 30 
• IMC > 25 em indivíduos com doenças associadas ao excesso de peso, quando a dieta, atividade física e 
modificações comportamentais não mostrarem resultados 
 
 
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• Primariamente desenvolvida para o tratamento da depressão – a demonstração de perda de peso redirecionou 
sua indicação como agente antiobesidade 
• Atua como inibidor da recaptação da norepinefrina e serotonina 
• Agente sacietógeno – inibe a ingestão alimentar por estímulo do processo fisiológico da saciedade 
• Dose de 10 ou 15mg/dia 
• Efeitos colaterais 
o Pequena elevação média de 3-5mmH na PA, evitar em pacientes cardíacos, sem a PA controlada 
o Elevação de 2 a 4 bpm na FC, de preferência, não utilizar em pacientes com taquicardia 
o Orientar o paciente a evitar outros estimulantes (principalmente em mulheres com taquicardia sinusal) 
• Estudo SCOUT (Sibutramine Cardiovascular Outcomes Trial): avaliação do risco cardiovascular associado a 
sibutramina 
o Resultados: aumento de 16% do risco de desfechos cardiovasculares não fatais combinados, sem 
aumento da mortalidade 
▪ No grupo concomitante diabetes e doença coronariana 
▪ Mas sem diferença estatística nos diabéticos sem doença coronariana nem nos diabéticos com 
um fator de risco cardiovascular 
▪ O benefício do emagrecimento supera o potencial risco cardiovascular associado a sibutramina, 
podendo ser utilizado em pacientes cardíacos 
o Após esse estudo a sibutramina foi suspenso na Europa e EUA 
• Agora: receituário azul B2; apenas o endocrinologista pode retirar; número de receitas prescritas no mês é 
controlado 
ORLISTATE 
• É um potente inibidor de lipases 
gastrointestinais 
• Com a inibição das lipases, 1/3 dos triglicerídeos 
não são absorvidos pelo intestino delgado, 
sendo eliminado nas fezes 
• Não possui atividade sistêmica ou efeito sobre 
circuitos neuronais reguladores do apetite 
• Os efeitos GI são relacionados ao mecanismo de 
ação do orlistat 
o Fezes oleosas 
o Aumento do número de evacuações 
o Flatulência com ou sem eliminação de 
gordura 
o Urgência fecal (pessoas com problema 
esfincteriano podem apresentar gases 
com evacuação) 
• Perda de peso limitada: 3 a 5kg nos melhores 
resultados 
• Indicado para pacientes com sobrepeso ou 
associado a outras medicações, pessoas que 
comem muita gordura 
LIRAGLUTIDE 
• Agonista do peptídeo semelhante ao glucagon-1 
(GLP-1) 
• Em altas doses, tem uma ação hipotalâmica nas 
vias sacietógenas e uma ação menor na 
velocidade de esvaziamento gástrico 
• A dose de 3mg de liraglutida foi aprovada para o 
tratamento da obesidade – dose aprovada para 
DM2 foi de até 1,8mg 
• Eventos adversos: náuseas e vômitos são 
frequentes, mas principalmente transitórios e 
raramente levaram à interrupção do tratamento 
• Aplicação: caneta saxena; aumento gradual da 
dose para evitar os efeitos adversos 
• Restrição para dose de 3mg → custo; tratamento 
fica aproximadamente 1000$/mês 
 
 
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• Pró-fármaco da dextroanfetamina, que inibe a 
recaptação de dopamina e norepinefrina, e 
promove liberação de neurotransmissores de 
monoaminas 
• Aprovada para tratamento de transtorno de 
déficit de atenção e hiperatividade (TDHA) em 
crianças a partir dos 6 anos, adolescentese 
adultos 
• Aprovado para tratamento de transtorno de 
compulsão alimentar periódica (TCAP) 
• Doentes tratados tiveram maior redução dos 
episódios de compulsão alimentar, além de 
redução de peso 
• Disponível nas doses de 50 e 70mg 
• Comercialização descontinuada pelo aumento 
do risco de câncer 
• Age no sistema POMC 
 ajudam também em 
comportamentos compulsivos – maioria são 
antidepressivos 
• Fluoxetina 
• Topiramato 
• Bupropriona 
• Bupropriona + naltrexona (não está disponível 
no Brasil, precisa manipulação) 
BALÃO INTRA-GÁSTRICO 
• Procedimento endoscópico; balão é usado por até 1 ano 
• Apesar de ser um procedimento de baixo risco, cursa com 
reganho de peso após sua retirada na grande maioria dos 
casos. Pode acarretar perda de peso de cerca de 20-40% do 
excesso de peso 
• A indicação é em IMC > 27kg/m^2 
TRATAMENTO CIRÚRIGICO 
1. Falha no tratamento clínico por 2 anos 
2. IMC > 40 ou IMC > 35 com patologias associadas que possam ser melhoradas com a 
perda de peso (ex: DM, HAS, dislipidemia, artropatias degenerativas, apneia do sono) 
3. Risco cirúrgico aceitável 
4. Esclarecimentos ao paciente quanto: 
 a) Seguimento de longo prazo 
 b) Manutenção de terapias dietéticas e suplementação vitamínica contínua 
CIRURGIAS RESTRITIVAS: GASTRECTOMIA VERTICAL 
(SLEEVE) 
• Técnica unicamente restritiva 
• Redução do volume gástrico 
• Além do mecanismo restritivo, diminui os níveis 
de grelina pela ressecção do fundo gástrico 
(organismo sinaliza menos fome) 
• Indicado para pacientes hiperfágicos, porém não 
indicado para pacientes “beliscadores” por 
ansidade (ingere pequenas porções de 
carboidrato ao longo do dia) 
• Vantagem: não 
há tanta disabsorção de nutrientes (apenas B12 
devido ao fator intrínseco) 
CIRURGIA MISTA 
• By-pass gástrico em Y de Roux (DGYR): técnica 
com componente restritivo + disabsortivo 
• Há uma restrição à ingesta alimentar e uma 
redução da absorção através do desvio intestinal 
• Geralmente, o paciente precisa repor nutrientes 
continuamente 
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ANOREXIA NERVOSA 
• Síndrome que a ingestão calórica é insuficiente 
para manter o peso e está associada a uma 
obsessão por ser magro 
• A anorexia só ocorre nas fases avançadas da 
doença 
• No início os pacientes ignoram a fome devido à 
obsessão pela magreza 
• Duas apresentações clínicas (o paciente pode 
apresentar ambas) 
o Restritivo: restrição ao consumo 
alimentar 
o Purgativo: o paciente pode apresentar 
episódios compulsivos e compensam 
com uso de vômitos autoinduzidos e 
laxativos 
• Sintomas – sintomas de caquexia 
o Intolerância ao frio 
o Letargia 
o Anorexia 
o Amenorreia 
o Dificuldade de concentração 
• Alterações endócrinas 
o Hipogonadismo hipogonatrófico: 
inibição da resposta pituitária GnRH com 
inibição do eixo privação estrogênica e 
amenorreia; acontece em ambos os 
sexos, porém anorexia é mais 
prevalente em mulheres 
o Síndrome do eutireoide doente: 
redução do T3, aumento do T3 e T4 
reverso com TSH normal, paciente pode 
apresentar hipotermia, bradicardia, 
lentificação 
o Alterações dos níveis de GH e IGF-1 
o Aumento do cortisol 
• Alterações laboratoriais 
o Elevação do colesterol LDL 
o Redução da glicemia (redução de 
estoques glocogênio) 
o Elevação das transaminases 
o Leucopenia e trombocitopenia 
o Hiponatremia e hipocalemia 
• Recusa em manter o peso acima do mínimo 
considerado para idade e altura 
• Medo intenso de ganhar peso 
• Perturbação na forma de vivenciar o baixo peso, 
influência indevida do peso sobre a 
autoavaliação e negação do baixo peso 
• Amenorreia por 3 ciclos consecutivos 
 especificar os tipos: 
1. Restritivo (dieta e exercícios apenas); diuréticos 
podem estar presentes 
2. Compulsão periódica/purgativo: presença de 
episódios de compulsão e/ou purgação além da dieta e 
exercícios 
• Deve ser multidisciplinar com presença de 
clínico geral ou endocrinologista, psiquiatra, 
psicólogo e nutricionista 
• Medicamentos 
o Antidepressivos (ISRS: fluoxetina, 
sertralina) 
o Ansiolíticos 
o Antipsicóticos (atípicos, como a 
olanzapina) 
• Descompensação psicológica 
• Temperatura corporal < 36°C 
• Pulso < 45 bpm 
• Status mental alterado, fraqueza ou outros sinais 
de desnutrição significativa 
• Perda de peso rápido (> 10% em 2 meses) ou 
excessiva perda de peso (> 15%) que não pode 
ser compensada ambulatorialmente 
• Distúrbio hidroeletrolítico