Anemia: Causas e Sintomas

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ANEMIA
Estado da queda da hemoglobina no sangue. Não é uma doença e sim um sinal de que existe doença.
Manifestações Clínicas: dispneia aos esforços, palpitações, taquicardia, intolerância ao esforço, cansaço evidente, indisposição (astenia), tontura postural, cefaleia, descompensação de doenças cardiovasculares, descompensação de doenças cerebrovasculares, descompensação de doenças respiratórias.
Hemoglobina: 12 – 15 em mulheres, 13,5 – 17 em homens;
Hematócrito: 36 – 44 em mulheres, 39 – 50 em homens;
Plaquetometria: 150 – 400 x 10³;
Leucometria: 5 – 11 x 10³;
Hematócrito: 36 – 50%;
RDW (anisocitose): normal até 14%;
Poiquilocitose ou pecilocitose: hemácias de várias formas, com formato bizarro;
Classificações das anemias
1. Microcíticahipocrômicas
Microcitose: VCM < 80 fL;
Hipocromia: HCM (hemoglobina) < 28pg ou CHCM (concentração hemoglobina) < 32 g/dl;
Causas: anemia ferropriva, talassemia, anemia de doença crônica de longa duração, anemia sideroblástica, anemia do hipertireoidismo.
2. Macrocíticas
VCM > 100 fL;
Causa clássica: anemia megaloblástica (carência de folato e / ou B12);
Outras causas: síndrome mielodisplásicas, anemia aplásica, etilismo, drogas do tipo AZT e metotrexate, anemia da hepatopatia crônica, do hipotireoidismo, hemolíticas (exceto talassemias), da hemorragia aguda;
Hemolíticas e da hemorragia cursam com reticulocitose.
3. Normocíticasnormocrômicas
Causas: anemia ferropriva em fase inicial, anemia de doença crônica, anemia da IRC, da hepatopática crônica, do hipotireoidismo e hipoadrenalismo, aplasica, nielodisplasica, mielofibrose idiopática, leucemias, câncer metastático, infecção disseminada, hemolíticas, por sangramento agudo, multicarencial.
**os diagnósticos de anemia aplásica, leucemia, mielodisplasia, mieloma múltiplo e anemia sideroblástica só são possíveis com o exame da medula óssea.
ANEMIA FERROPRIVA
Proteínas que se ligam ao ferro: heme da hemoglobina, ferritina (apoferretina já ligada ao ferro. É o principal responsável por seu armazenamento), hemossiderina (libera ferro mais lentamente) e transferrina / siderofilina (sintetizada no fígado, leva o ferro aos precursores eritroides da medula óssea).
Forma Heme (ferroso 2+): vem de proteínas animais e é mais bem absorvida, além de não sofrer influencia de outras substâncias alimentares. 
Forma não heme (férrico 3+): derivada de alimentos de origem vegetal.
...na medula óssea: ferro dissocia – se da transferrina, que é exocitada da célula para ser novamente aproveitada. Ferro tem 2 destinos: armazenado pela ferritina ou captado pelas mitocôndrias para formar o heme.
...no baço: hemácias fagocitadas por macrófagos, que rompem a membrana das hemácias e as moléculas de hemoglobina são dissociadas em globina e heme. O heme recebe ação da heme – oxigenasse, liberando ferro e biliverdina. O ferro tem dois destinos – ser estocado pela ferritina e hemossiderina dos próprios macrófagos ou ser liberado no plasma, onde se ligará à transferrina, sendo novamente capturado pelos eritroblastos da medula óssea.
O corpo não possui mecanismo para eliminação ativa de ferro, tendo sua quantidade limitada pela absorção da mucosa intestinal.
Doenças que aumentam patologicamente a absorção intestinal de ferro: talassemias, anemia sideroblástica e hemocromatose primária.
**praticamente todo o ferro sanguíneo circulante está ligado à transferina.
TIBC: representa todos os sítios da “massa de transferrina sérica”, sendo o somatório dos sítios ligados e sítios livres.
Portanto
TIBC: ferro sérico + capacidade latente de fixação de ferro.
Etiologias
Em adultos:
· Defeitos na absorção do ferro (pós cirúrgicos);
· Gastrectomia (devido àhipo ou acloridria, perdendo a acidez gástrica necessária para conversão íons férrico em ferroso);
· Enteropatias (doença celíaca);
· Gestação;
· Hipermenorreia (menstruação excessiva);
· Hemodiálise e exames frequentes;
· Vermes (Necatoramericanus, Ancylostomaduodenale);
· Perda de sangue crônica (hemorroida, úlcera, câncer de cólon);
· Ingesta insuficiente de ferro.
Em crianças:
· 6 – 24 meses: pico de crescimento, necessitando de mais ferro; esgotamento dos estoques do nascimento; desmame sem suplemento de ferro e sem fórmulas ou alimentos enriquecidos.
Manifestações Clínicas
Relacionados à anemia: astenia (fadiga, indisposição física), insônia, palpitações, cefaleia, palidez cutaneomucosa, sopro sistólico de “hiperfluxo”.
Relacionados àferropenia: glossite (ardência e língua despapilada), quelite angular (lesão nos ângulos da boca), unhas quebradiças e coiloníquia (unha em colher), coloração azulada das escleras, esplenomegalia, perversão do apetite (pica ou parorexia – desejo de comer alimento como amido, gelo e terra).
Crianças: anorexia e irritabilidade.
Achados Laboratoriais e Diagnóstico
1. Hemograma
1ª fase: normocítica e normocrônica;
2ª fase: microcítica (VCM diminuído) e hipocrômica (HCM diminuído).
Trombocitose (aumento de plaquetas na periferia, com contagem em torno de 500.000/mm³).
Leucometria normal.
RDW aumentado.
Índice de produção reticulocitária normal, já que se trata de uma anemia hipoproliferativa.
2. Ferro sérico
Geralmente < 30 mg/dl. Porém, eleva – se imediatamente após a reposição oral e parenteral.
ps: nas talassemias e na anemia sideroblástica, geralmente encontra – se normal ou elevado.
3. Ferritina sérica
Primeiro parâmetro a se alterar, níveis abaixo de 15 ng/ml são típicos da anemia ferropriva, enquanto níveis acima de 60 ng/ml afastam esse diagnóstico.
Nas talassemias e anemia sideroblástica, fica acima de 200 ng/ml.
4. TIBC e saturação da transferrina
TIBC elevado devido a um aumento de produção de transferrina pelo fígado em resposta à carência de ferro. Geralmente acima de 400 mg/dl.
Na anemia crônica o TIBC encontra – se abaixo de 300 mg/dl.
Normal: 30 – 40%. Anemia ferropriva: 15%.
5. Hematoscopia
Fases iniciais: anisocitose.
Piora: nicrocitose e hipocromia.
Grave: poiquilocitose
6. Aspirado de medula óssea
Diferenciação entre anemia ferropriva e anemia de doença crônica.
Avaliação por meio da aspiração ou biópsia de uma amostra de medula óssea, corada com azul da prussia. Se houver qualquer ferro corável afasta a possibilidade de anemia ferropriva.
Tratamento
60 mg de ferro elementar / 300 mg de sulfato ferroso 3 a 4x/dia.
Em crianças: 5 mg/kg/dia de ferro elementar dividido em 3 tomadas.
Absorção melhor em jejum.
Eficácia do tratamento: contagem de reticulócitos, que aumenta nos primeiros dias de reposição. A hemoglobina e hematócrito começam a subir em 2s.
A reposição deve durar 3 – 4 meses em crianças.
ANEMIA NAS DESORDENS SISTÊMICAS
1. Anemia de Doença Crônica
Estado anêmico moderado (queda de 5 – 15 pontos no hematócrito ou 2 – 5 pontos na hemoglobina) que frequentemente se desenvolve nos pacientes que apresentam condições inflamatórias ou neoplásicas, sempre quando estas se fazem presentes por um período superior a 20 – 60 dias.
Laboratorial: ferro sérico baixo associado à ferritina sérica normal ou alta.
Nem todas as doenças crônicas justificam o desenvolvimento de ADC. Geralmente são aquelas doenças que aumentam as citocinas pró – inflamatórias.
Infecções subagudas ou crônicas: abscesso pulmonar, empiema, tuberculose, pneumonia bacteriana prolongada, endocardite infecciosa, osteomielite, doença inflamatória pélvica, infecção urinária crônica, micoses profundas, meningite, infecção pelo HIV.
Doenças inflamatórias não infecciosas: artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, vasculites sistêmicas, doenças inflamatórias intestinais, sarcoidose, trauma severo.
Neoplasias malignas: carcinomas, neoplasias hematológicas.
Citocinas envolvidas: IL1, IL6, fator de necrose tumoral alfa (TNF alfa), gama interferon.
Patogênese: bloqueio do transporte de ferro para a medula óssea pela transferina. A IL6 estimula o fígado a produzerhepcidina, que determina uma redução na absorção intestinal de ferro, ao inibir a síntese de ferroportina (canal de ferro responsável pela entrada deste elemento nos enterócitos). 
Ocorre também um aprisionamento do ferro no interior dosmacrófagos, comprometendo o abastecimento da produção eritrocitária.
A IL1 estimula a síntese, pelos polimorfonucleares, de lactoferrina, uma proteína semelhante à transferrina, que compete pelo ferro, sendo mais ávida por ele, mas não liberando – o para a medula de forma adequada.
Laboratório: normocítica – normocrômica, quando existe microcitose é discreta e quase nunca o VCM fica < 72. A hipocromia é mais acentuada, diferenciando da anemia ferropriva, na qual a microcitose é mais proeminente.
O índice de produção reticulocitária encontra – se normal.
Ferro sérico baixo.
Ferritina sérica normal ou alta (também é uma proteína de fase aguda)
TIBC normal ou baixo.
Saturação de transferrina levemente baixa.
 Tratamento: focado na doença de base. Nos casos incomuns de anemia grave (hematócrito < 25%), afastando – se a ferropenia e outras causas de anemia, o tratamento deve ser realizado com eritropoietina recombinante acompanhado com reposição de ferro parenteral.
2. Anemia da Insuficiência Renal Crônica
Patogênese: multifatorial, mas o principal fator é a deficiência na produção de eritropoietina pelo parênquima renal. Outros fatores: toxinas urêmicas, que funcionam como inibidores da eritropoiese medular, alterações enzimáticas, eletrolíticas e de membrana nas hemácias (tornam – se mais facilmente reconhecidas pelos macrófagos esplênicos, tendo a vida média reduzida para em torno de 60d), efeito do paratormônio, que inibe a eritropoiese e promove mielofibrose leve a moderada.
Laboratório: normocítica – normocrômica, reticulócitos normais, quando a ureia encontra – se elevada pode haver aumento dos reticulócitos.
O esfregaço de sangue periférico pode revelar múltiplos equinócitos (hemácias crenadas).
Ferritina sérica geralmente superior a 100 ng/ml.
Tratamento: eritropoietina recombinante a partir de uma queda abaixo de 10g/dl de hemoglobina. A hemoglobina não deve ultrapassar 12g/dl, pois isso aumenta a ocorrência de complicações cardiovasculares.
A diálise tem pequeno papel no tratamento da anemia, ao depurar toxinas que contribuem para a sua gênese.
Esquema de reposição de ferro: reposição – ferro IV 1000mg, divididos em 10 aplicações em sessões consecutivas de HD. Manutenção – ferro IV 25 – 100mg 1x/semana.
Como na hemodiálise há perda de ácido fólico, pode haver anemia megaloblástica, sendo a reposição dessa vitamina necessária (1mg/dia).
3. Anemia da Hepatopatia Crônica
Patogênese: hemodiluição. Outros mecanismos podem levar à anemia verdadeira, com redução da massa de hemácias circulantes, relacionado com a redução da vida média das hemácias para 20 – 30 dias e redução da resposta medular à eritropoietina.
Redução da vida media das hemácias devido: hiperesplenismo, alterações no metabolismo eritrocitário, tornando as hemácias instáveis, alterações da composição lipídica de suas membranas, com aumento do teor de colesterol e lecitina.
Redução da resposta medular à eritropoietina devido: efeito direto do álcool na medula óssea (hepatopatia alcóolica), anemia megaloblástica por carência de folato, anemia ferropriva por sangramento crônico (varizes, doença ulcerosa), queda na produção de eritropoietina hepática.
Laboratório: anemia normocítica ou macrocítica, com índice de produção reticulocitária elevado.
Macrócitos finos, hemácias com diâmetro aumentado, VCM normal.
Hemácias em alvo.
4. Anemia das Endocrinopatias
Hipotireoidismo: anemia leve, hematócrito superior a 30%, normocítica – normocrômica ou discretamente macrocítica.
Hipertireoidismo: normocítica – normocrômica ou microcítica. A microcitose não responde à reposição de ferro.
Outras endocrinopatias: normocítica – normocrômica, que reverte após a correção hormonal.
5. Anemia por Ocupação Medular
Anemia mieloftísica. Tise = tuberculose.
Denominada quando a tuberculose evoluía com frequência para a forma disseminada ou miliar, com a infecção atingindo fígado, baço, meninges, linfonodos, rins, coração e medula óssea.
Atualmente, outras doenças tem comportamento semelhante à mieloftise, como as neoplasias malignas, tornando – se uma causa importante de pancitopenia com leucoeritroblastose.
As neoplasias malignas podem infiltrar a medula óssea e estimular a liberação de substâncias fibrosantes pelos megacariócitos medulares, levando à mielofibrose progressiva.
É comum pancitopenia, normocítica, leucoeritroblastose e granulócitos jovens(mielócitos, metamielócitos e bastões) em grande quantidade.
Hemácias em lágrima (dacriócitos).
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
Megaloblastose: anormalidade morfológica nos núcleos dos progenitores eritroides no interior da medula óssea, levando a uma anemia macrocítica.
*nem toda anemia macrocítica é megalobastica.
Apresenta hipersegmentação do núcleo dos neutrófilos.
É um distúrbio ocasionado por um bloqueio na síntese de DNA, que se caracteriza por um estado em que a divisão celular se torna lenta. É uma assincronia da maturação do núcleo em relação ao citoplasma. As células se preparam para uma divisão que não ocorre e, como resultado, acabam se tornando maiores.
Os megaloblastos são reconhecidos como células defeituosas pelos macrófagos da medula óssea, sendo destruídos no interior da própria medula, fenômeno denominado eritropoiese ineficaz.
Causas: carência vitamina B12, carência vitamina B9 (ácido fólico), uso de medicamentos que bloqueiam a síntese de DNA ou que interferem no metabolismo do ácido fólico.
Fisiologia do Ácido Fólico
Fontes: vegetais verdes frescos, fígado, aveia, algumas frutas (poliglutamato).
Absorvido pelo duoedeno e jejuno proximal, que convertem o poliglutamato em mono ou diglutamato, favorecendo sua absorção, quando passa a circular como metiltetraidrofolato. Ao penetrar nas células, o grupamento metil é retirado por uma enzima dependente da vitamina B12, liberando o tetraidrofolato, forma ativa da vitamina, cujo maior reservatório é o fígado.
O folato é secretado na bile, para ser reabsorvido no jejuno.
Balanço negativo: dieta inadequada, má absorção, utilização exagerada da vitamina.
Tem como função transferir “fragmentos de 1 carbono” para aceptores que darão origem a bases nitrogenadas constituintes do DNA.
Fisiologia da Vitamina B12
Possui estrutura semelhante ao heme, mas não é sintetizada pelo corpo humano.
Fontes: carnes, ovos e laticínios.
A cobalamina vem ligada a proteínas alimentares, sofrendo ação do ácido gástrico e da pepsina para se desprender. Durante a digestão se liga ao ligante R da saliva. No duodeno é liberado, sendo captado pelo fator intrínseco, seguindo até o íleo distal, onde é absorvido. No interior da mucosa ileal se liga a uma proteína transportadora, a transcobalamina II, que a transporta para o plasma. Após se desprender do TC-II destruído, é carreada pela TC – I e TC – III.
Utilizado como cofator para a enzima metionina sintase, para conversão do metiltetraidrofolato em tetraidrofolato(folato ativo).
Na reação da metionina sintase o grupamento metil do MTHF é transferido para a homocisteína, formando a metionina. Por isso, na deficiência de B9 e B12 há aumento dos níveis plasmáticos de homocisteína, que é lesiva ao endotélio, aumentando o risco de aterosclerose.
A cobalamina também é usada na conversão do metilmalonilCoA em succinilCaA.
A ausência da cobalamina leva a um aumento de metilmalonilCoA, que promove a síntese de ácidos graxos não fisiológicos, que irão se incorporar aos lipídios neuronais.
Origem das Deficiências Vitamínicas
1. Ácido Fólico: alimentação inadequada, alcoólatras* (dificulta absorção), gestantes, portadores de síndromes disabsortivas no jejuno proximal, gestação, anemia hemolítica crônica, câncer e doenças cutâneas esfoliativas.
2. Vitamina B12: prejuízo na liberação da vitamina do alimento, produção inadequada de fator intrínseco, desordens do íleo terminal, competição pela cobalamina, drogas, anemia perniciosa*.
Manifestações Clínicas
1. B12: palpitações, fraqueza, cefaleia, irritabilidade, diarreia, perda ponderal, quelite angular, parestesia em extremidades, diminuição da sensibilidade profunda, desequilíbrio, marcha atáxica, sinalde Romberg, fraqueza, déficits cognitivos.
2. Anemia perniciosa:caracterizada pelo desenvolvimento de autoanticorpos que atacam as células do corpo e fundo gástrico, reduzindo a produção de ácido e pepsina, além de fator intrínseco, resultando em hipocloria e anemia megaloblástica por má absorção de B12.
3. Deficiência de Ácido Fólico: semelhante aos da deficiência de B12, mas com achados do aparelho digestivo mais exuberantes e sem manifestações neurológicas.
Laboratório
1. Hemograma
VCM aumentado, podendo atingir até 140 fL (macrocitose). Geralmente acima de 110.
CHCM normal.
Aumento de RDW (anisocitose).
Neutropenia e trombocitopenia (pancitopenia) leve a moderada.
Reticulócitos normais ou baixos.
2. Sangue periférico
Hipersegmentação dos núcleos dos neutrófilos.
Anisocitose e poiquilocitose.
3. Dosagem de cobalamina e folato séricos
Teores abaixo de 200 pg/ml de B12.
Níveis normais de folato: 2,5 a 20 ng/ml.
4. Dosagem de ácido metilmalônico e homocisteína
Elevação do ácido metilmalônico apenas na deficiência de cobalamina.
Homocisteína elevada em ambos.
5. Outros achados
Elevação dos níveis de LDH.
Diagnóstico
Hemograma e esfregaço de sangue periférico.
Mielograma: padrão outro para megaloblastose.
Tratamento
Deficiência de Cobalamina: IM 1000 microgramas 7d + 1x/semana por 4s + dose mensal pelo resto da vida.
Deficiência de Folato: 1 – 5 mg/dia via oral.
Acompanhamento da resposta à B12: contagem de reticulócitos.
Complicações: hipocalemia devido ao consumo de potássio pelas células hematológicas em multiplicação exagerada.
Profilaxia
Para: vegetarianos, RN e lactentes filhos de mães deficientes em cobalamina, pacientes com disabsorção crônica de vitamina B12.
ANEMIA FALCIFORME
= anemia hemolítica hereditária autossômica recessiva.
Fisiopatologia
Baixa solubilidade: a troca do ácido glutâmico pela valina resulta em perda da eletronegatividade e ganho de hidrofobicidade.
Tende a polimerização na ausência ou diminuição de oxigênio, promovendo a distorção do eritrócito.
O afoiçamento acontece de forma espontânea, mas é exarcerbado pelos fatores: hipóxia(transforma oxi – HbS em desoxi – HbS, acidose (desloca curva de saturação da hemoglobina para direita, reduzindo sua afinidade pelo O2), desidratação celular.
Tende a sofrer oxidação mais facilmente.
Todas as células vermelhas no sangue de um falcêmico apresentam níveis aumentados de estresse oxidativo, mesmo quando não afoiçadas.
Caracteriza – se por manifestações clínicas ligadas a três mecanismos inter – relacionados: adesão de eritrócitos, granulócitos, monócitos e plaquetas ao endotélio vascular; fenômenos inflamatórios crônicos exacerbados; produção de intermediários inflamatórios.
Diagnóstico
Eletroforese de hemoglobina em acetato de celulose ou em agarose.
Condutas no Paciente com Doença Falciforme
· Crise vaso – oclusiva dolorosa: devido ao dano tissular isquêmico secundário à obstrução do fluxo sanguíneo pelas hemácias falciformes. Tratamento: eliminar fatores precipitantes, repouso, hidratação e analgesia;
· Antibiótico de escolha:ceftriaxone (menores de 3 anos internados com febre >38,5);
· Crise de sequestração esplênica: aumento súbito do volume esplênico + queda nos níveis de hemoglobina de pelo menos 2 g/dl. Há sinais de descompensação hemodinâmica e evolução para choque hipovolêmico em poucas horas ou em minutos. Tratamento: correção da hipovolemia;
· Síndrome torácica aguda: febre e / ou sintomas respiratórios + novo infiltrado pulmonar à radiografia de tórax. Em crianças geralmente devido a infecções. Sintomas frequentes: tosse, febre e sibilos;
· Acidente vascular cerebral:transfusão;
· Priapismo:ereção dolorosa e prolongada do pênis, não acompanhada de desejo ou estímulo sexual, que habitualmente persiste por mais de 4h. tratamento: analgesia, aumento da ingesta hídrica, estímulo à realização de exercícios físicos e à micção, banhos mornos.
SÍNDROMES TALASSÊMICAS
A Hb é um tetrâmero formado por dois pares de cadeias polipeptídicas de globina, cada par ligado a uma fração heme. No cromossomo 16 estão os genes que codificam a produção das globinas alfa e no cromossomo 11 estão os genes que codificam a produção das globinas beta.
Nas talassemias ocorre alteração genética que resulta em diminuição da síntese das cadeias de globina alfa ou beta, resultando em eritropoiese ineficaz, hemólise intramedular e anemia de grau variável.
Alfatalassemia: cada cromossomo de um indivíduo normal tem dois genes alfa, precisando tem os 4 genes ativos para produzir a globina alfa normal.
Betatalassemia: produção de cadeias beta é totalmente ausente ou beta+, quando a síntese dessas cadeias está reduzida.
Betatalassemia maior: como a cadeia de globina alfa em excesso é instável, ocorre desnaturação, degradação e precipitação dos precursores dos glóbulos vermelhos dentro da medula óssea, resultando em eritropoiese ineficaz, além de haver hemólise dos glóbulos vermelhos alterados. Há então um aumento da eritropoietina pelos rins, estimulando ainda mais a eritropoiese ineficaz. 
O estímulo à produção da medula óssea leva também a hematopoieseextramedular. Como não há produção de HbA normal, a produção da HbF aumenta, aumentando a afinidade da Hb pelo oxigênio e piorando a hipóxia tecidual.
A eritropoiese ineficaz resulta em aumento da absorção de ferro pelo intestino, piorando a sobrecarga de ferro e aumentando o dano aos órgãos. A hepcidina está diminuída, permitindo essa absorção.
Ocorre também esplenomegalia com hipersplenismo, piorando a anemia, levando a expansão da medula óssea na tentativa de produzir mais sangue, levando às deformidades ósseas características da talassemia maior e intermediaria.
A lesão do órgão ocorre pelo excesso de ferro livre, que resulta na geração de radicais livres oxidativos.
Diagnóstico
Alfatalassemia: na deleção dos 4 genes, a manifestação mais grave é a hidropsia fetal. Na leve e moderada há necessidade transfusional ausente ou esporádica. Na heterozigota encontra – se anemia leve e o portador silencioso é assintomático.
Betatalassemia: na maior há palidez, letargia, crescimento inadequado, deformidades ósseas na face e fraturas patológicas, hepatoesplenomegalia e comprometimento das atividades diárias. Na intermediária a clínica é variável, podendo ter desde manifestações da betatalassemia maior até as manifestações da menor. A menor é assintomática, com anemia leve hipocrômica e microcítica.
Diferenciação: alfatalassemia possui HbA2 normal, enquanto a betatalassemia possui HbA2 aumentada.
Tratamento
Transfusões regulares para prevenir as complicações da anemia.
A quelação de ferro deve ser instituída nos pacientes em regime de transfusão crônica a fim de reduzir e prevenir a sobrecarga de ferro, removendo o ferro de órgãos específicos. Medicamentos: desferoxamina, deferiprone e deferasirox.
Cura: transplante de células – tronco hematopoiéticas de um doador HLA – compatível.