AULA 1 - ANEMIAS CARENCIAIS

Prévia do material em texto

AULA 1 – ANEMIAS CARENCIAIS
· CONCEITO
Definição: anemia é o termo que se aplica, ao mesmo tempo, a uma síndrome clínica e a um quadro laboratorial, caracterizado por diminuição do hematócrito (Hto), da concentração de hemoglobina (Hb) no sangue, ou concentração de hemácias (Hm) por unidade de volume. 
Anemia não é normal em nenhuma faixa etária.
	Nos idosos, é comum desenvolver uma “anemia fisiológica”, por diminuição da eritropoetina renal nem sempre requer tratamento, como com reposição de eritropoetina (é costumeiro ser feito em pacientes com comorbidades, por exemplo, cardiopatias). 
Deficiência de ferro é a causa mais comum de anemia (principalmente em pacientes que vivem em países em desenvolvimento).
Diagnóstico de anemia = dosagem de hemoglobina!
- Redução da concentração de hemoglobina é o parâmetro mais fidedigno para diagnóstico de anemia.
- Redução na concentração de hemoglobina do sangue abaixo dos valores normais para o sexo e para idade.
Valores de referência para diagnóstico de anemia (OMS):
- < 11h g/dL = crianças de 6 meses-5 anos e gestantes;
- < 11,5 g/dL = crianças 5-11 anos;
- < 12 g/dL = crianças > 12 anos e mulheres não gestantes;
- < 13 g/dL = homens.
Valores de referencia de hemoglobina e hematócrito para adultos: 
· CLASSIFICAÇÃO 
· DE GRAVIDADE DA ANEMIA
Indicação transfusional: concentração de Hb < 7 mg/dL e sinais de descompensação clínica.
	
O objetivo é manter a concentração de Hb entre 7-8 g/dL.
· PELOS ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS
· HEMATOPOESE
A medula óssea é o órgão produtor das células sanguíneas: 
- Medula óssea vermelha (MOV): medula óssea com atividade hematopoética;
- Medula óssea amarela (MOA): preenchida por tecido adiposo, porém, com potencial para voltar a produzir células sanguínea sob determinados estímulos.
	Nos 5 primeiros anos de vida, no interior de todos os ossos existe medula participante desse processo. Com o passar dos anos, ocorre substituição gordurosa na medula dos ossos longos, até que, na vida adulta, apenas os ossos da pele, esterno, ossos do crânio, arcos costais, vertebras e epífises femorais e umerais possuem MOV. 
Os elementos do sangue (hemácias, plaquetas e leucócitos) originam-se de uma única célula progenitora: célula-tronco ou célula totipotente sofre diferenciação duas linhagens hematológicas iniciais: 
- Linhagem mieloide: dará origem às hemácias, plaquetas, granulócitos e monócitos;
- Linha linfoide: dará origem aos linfócitos. 
A célula progenitora mieloide se diferencia em dois tipos: 
- Linhagem eritroide-megacariocítica (formação de hemácias e de plaquetas):
· Progenitor eritroide: eritroblasto
· Progenitor megacariocítico: megacarioblastos
- Linhagem granulocítica-monocítica (formação de granulócitos e de monócitos):
· Progenitor granulocíticos: mieloblastos
· Progenitor monocítico: monoblastos
A célula progenitor linfoide se diferencia em dois tipos celulares:
- Precursor B/célula pré-B: originará linfócitos B (MOV)
- Precursor T/célula pré-T: originará linfócitos T (linfonodos, baço e tecido linfoide associado à mucosa)
· ERITROPOESE
Nas primeiras semanas de vida embrionárias, as células vermelhas nucleadas primitivas são produzidas pelo saco vitelínico. 
Durante o segundo trimestre de gestação, o fígado, o baço e os linfonodos (em menor intensidade) se encarregam dessa produção.
Nos estágios finais da vida intrauterina, a medula óssea passa a ser o principal órgão encarregado dessa função. 
Pode ser dividida em três fases distintas: 
1. Vinculação da célula progenitora pluripotencial com diferenciação eritroide; 
2. Fase eritropoetina-independente ou precoce; 
3. Fase dependente de eritropoetina ou tardia. 
A primeira célula eritroide é o pró-eritroblasto, que sofre o processo de maturação:
1. Condensação da cromatina nuclear (maturação do núcleo);
2. Hemoglobinização do citoplasma: basofílico (azulado) torna-se eosinofílico (avermelhado).
Na ordem de maturação:
1. Pró-eritroblasto
2. Eritroblasto basofílico
3. Eritroblasto policromatofílico
4. Eritroblasto ortocromático ou hemácia nucleada
5. Reticulócito
6. Hemácia ou eritrócito
Na ausência de ferro ou de vitamina B12 durante a eritropoese há uma deficiência na maturação das hemácias anemias microproliferativas baixa contagem de reticulócitos. 
· FASE DA ERITROPOESE COMPROMETIDA x CARACTERÍSTICA DA ANEMIA
- Alterações na diferenciação da série eritroide: normocítica/macrocítica;
- Alterações na proliferação celular: macrocíticas;
- Alteração na hemoglobinização das células: microcíticas;
- Alterações na sobrevida das hemácias: normocítidas. 
· HEMOGLOBINA
É a responsável pelo transporte do oxigênio no sangue.
Estrutura: tetrâmero com 4 cadeias polipeptídicas (globinas), cada uma combinada a um grupo heme.
- Globina: 2 cadeias alfa + 2 cadeias não-alfa
ADULTO NORMAL: A1 (2α + 2β) = 97%
		 A2 (2α + 2δ) = 2%
		 F (2α + 2γ) = 1%
- Heme: 4 anéis aromáticos (protoporfirina) + Fe2+ - O2
· MECANISMOS DA ANEMIA
1. Anormalidade na produção das células;
2. Diminuição no número de células vermelhas por perda ou destruição;
3. Sequestro/desvio das hemácias.
Pacientes com doenças renais: diminuição da produção de eritropoetina menor estimulação da MOV anemia.
Pacientes com doenças na MOV:
- Anemia carencial por deficiência de ferro: menor produção de hemácias por carência de formação da hemoglobina.
- Doenças inflamatórias (HIV, TB, doenças reumatológicas): possuem maior concentração de hepcidina inibe a absorção de ferro no duodeno e diminui a mobilização do ferro menor produção de hemoglobina.
- Mielodisplasias: má-formação dos precursores eritroides.
Sangue periférico:
- Talassemias: alterações genéticas;
- Doenças crônicas: hemólise, etc.
· SINAIS E SINTOMAS DA ANEMIA
Os pacientes anêmicos geralmente procuram cuidados médicos devido a:
1) Sinais e sintomas da doença de base causadora da anemia;
2) Sinais e sintomas decorrentes da anemia;
3) Sinais e sintomas das duas situações juntas. 
Porém, geralmente os pacientes apresentam-se oligossintomáticos ou assintomáticos e o diagnóstico de anemia é feito somente após a análise dos exames “de rotina”.
 
· INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA
· ANAMNESE
- Tempo de instalação dos sintomas:
· Incidiosa: anemias carenciais, aplasica, mielodisplasias, ADC, mieloma multiplo;
· Abrupta: anemia hemolítica autoimune e anemia hemorrágica;
· Crônica, familiar e desde a infancia: falciforme, talassemias e esferocitose familiar.
- Sintomas associados.
· EXAME FÍSICO
- Glossite e queilite angular: anemias carenciais;
- Icterícia: anemias megaloblástica e hemolítica;
- Esplenomegalia: anemia hemolitica, hiperesplenismo ou neoplasias hematológicas;
- Petéquias: plaquetopenia (anemia aplásica e leucemia aguda);
- Deformidades osseas na face e cranio: talassemia. 
· EXAMES COMPLEMENTARES
 
· RETICULÓCITOS
Os reticulócitos são as células imediatamente precursoras das hemácias.
Como a produção diária de hemácias corresponde a 0,83% do total, e como o reticulócito persiste em circulação durante um a dois dias, em torno de 0,8 a 1,6% das hemácias coram-se como reticulócitos.
Assim, a determinação da porcentagem de reticulócitos no sangue periférico constitui um importante indicador da capacidade funcional da medula óssea diante da anemia: elevação do reticulócitos indica atividade proliferativa compensatória por parte da medula óssea (ANEMIAS HIPERPROLIFERATIVAS), enquanto sua redução indica distúrbios carenciais ou medulares (ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS.
Presença de reticulocitose (anemia hiperproliferativa) indica dois grandes grupos de anemias: anemias hemolíticas e anemia por hemorragia aguda.
	Únicas formas de anemia que se originam por perda periférica de hemácias, sem nenhum comprometimento da medula óssea. 
Na prática, a contagem de reticulócitos em percentagem deve considerar o grau de anemia (a contagem total de eritrócitos está reduzida, logo, o mesmo percentual reticulocitário equivale a um menor número de reticulócitos na periferia): 
Índice de reticulócito Corrigido(IRC) = (reticulócito (%) x hematócrito)/45
Se o valor de reticulócitos estiver absoluto, não há necessidade de correção
Valor de referência de reticulócitos:
- Sem anemia = 1%
- Anemia com Hto 35% = 2-3%
- Anemia com Hto 25% = 3-5%
Deve ser pedido à parte no hemograma (1º a ser pedido quando há um hemograma com anemia):
- No hemograma normal, aparecem como policromatofilia;
- A coloração especial para procura de reticulócitos é o azul de cresil brilhante. 
· ANEMIA FERROPRIVA
A anemia ferropriva é a anemia mais prevalente do mundo: 1/3 da população mundial. 
	Mais prevalente nos países em desenvolvimentos, onde a alimentação é pobre nesse metal e rica em cereais (que inibem a absorção intestinal de ferro) e onde a prevalência das parasitoses intestinais ainda é alta.
· METABOLISMO DO FERRO
- Absorção: 1-2 mg/dia no duodeno
- Perda: 1-2 mg/dia nas fezes
- Quantidade corporal total de ferro: 50 mg/kg nos homens e 35 mg/kg nas mulheres.
	A maior parte é encontrada nas hemácias, ligada ao heme da Hb (70-75%) e a menor parte na ferritina e hemossiderina (25%), os compartimentos armazenadores de ferro (mucosa intestinal e macrófagos do baço e da medula óssea) e na transferrina sérica (2%), que transporta o ferro no sangue. 
Mecanismo de absorção do ferro:
- O ferro é absorvido no duodeno e no jejuno;
- Forma heme: proveniente de alimentos de origem animal; é melhor absorvida e não sofre influência de outras substâncias alimentares;
- Forma não-heme (altamente influenciada pelo pH gástrico e pela composição dos alimentos):
· Fe2+ (íon ferroso) é absorvido preferencialmente no intestino;
· pH estomacal promove a conversão do Fe3+ (íon férrico) em Fe2+, aumentando sua absorção.
O ferro absorvido se liga à transferrina (na forma Fe3+) 
1. MOV hemácias sistema fagocítico-monoclear hemólise ferro reaproveitado pelo organismo;
2. Fígado e sistema fagocítico-mononuclear armazenado na forma de ferritina. 
A absorção depende:
- Depósito corporal de ferro;
- Hipóxia;
- Ritmo de eritropoese.
Deficiência de ferro:
1. Diminuição da ingesta/absorção:
- Doenças disabsortivas: doença de Crohn, pacientes pós-bariátrica;
- Dieta pobre;
2. Consumo aumentado: gestante;
3. Aumento da perda: perda de sangue.
Reguladores da absorção de ferro:
- Regulador do estoque de ferro: ferritina;
- Regulador eritropoético: renal;
- Regulador de hipóxia: renal; 
- Regulador inflamatório: hepcidina. 
· ESTÁGIOS DA DEFICIÊNCIA DE FERRO
1. DEPLEÇÃO DOS ESTOQUES DE FERRO
- Quando há uma situação de balanço negativo de ferro;
- Ferro sérico, saturação de transferrina e TIBC ainda dentro da normalidade.
2. ERITROPOESE DEFICIENTE DE FERRO
- Caracterizado pela ausência de estoque endógeno de ferro ausência de ferro corável na medula óssea e pelo valor mínimo de ferritina;
- Ferro sérico diminui, saturação de transferrina diminui e o TIBC aumenta. 
3. ANEMIA FERROPRIVA
- Ferritina persistentemente baixa, queda acentuada do ferro sérico e da saturação de transferrina e alterações morfológicas das hemácias (microcitose hipocromia e poiquilocitose).
· DETECÇÃO DA DEFICIÊNCIA DE FERRO
1. HEMOGRAMA + CONTAGEM DE RETICULÓCITOS
2. CINÉTICA DO FERRO
3. FERRO MEDULAR
· AVALIAÇÃO INICIAL
1. HEMOGRAMA
- Fase inicial: anemia leve a moderada, com índices hematimétricos normais (anemia normocítica e normocrômica), podendo ocorrer anisocitose.
- Fases mais avançadas: microcitose/hipocromia (após a microcitose)/poiquilocitose (formas diferenciadas das hemácias).
2. CONTAGEM DE RETICULÓCITOS
3. CINÉTICA DO FERRO
a) FERRO SÉRICO
Praticamente todo o ferro sérico está ligado à transferrina o ferro sérico dosado mede o ferro ligado à transferrina = concentração dos sítios ligados da transferrina. 
- Valor normal: 50-160 mcg/dL;
- Reduzido: anemia ferropriva, doença crônica ou doença renal;
- Elevado: hemocromatose, talassemia maior, anemia sideroblástica e sobrecarga exógena (transfusões, ferro oral ou parenteral em excesso).
b) FERRITINA SÉRICA
- A apoferritina, uma proteína sintetizada pelo fígado, é um reagente de fase aguda (inflamação) capaz de armazenar átomos de ferro.
	Quando ligada ao ferro = ferritina. 
- É a principal responsável pelo armazenamento de ferro no organismo representa os estoques de ferro.
- A ferritina medida no plasma é, na verdade, a apoferritina (molécula sem ferro). 
- A concentração sérica de ferritina é diretamente proporcional às reservas de ferro no organismo. 
- Normal: 20-200 ng/mL;
- Elevado: anemia de doença crônica, hemocromatose e ferro exógeno em excesso;
- Reduzido: anemia ferropriva.
	Níveis < 40: ferropenia;
	Níveis > 100: exclusão de ferropenia na ausência de alterações inflamatórias;
	Níveis entre 40-100: utilizar outros parâmetros da cinética do ferro. 
c) TIBC = CTLF (CAPACIDADE TOTAL DE LIGAÇÃO DO FERRO À TRANSFERRINA)
- Somatório de todos os sítios de ligação de todas as moléculas de transferrina circulantes (sítios ligados + sítios livres).
- Medida indireta do nível de transferrina (não sofre influência direta das variações de ferro sérico):
TIBC = ferro sérico + capacidade latente de fixação do ferro
- Valor normal: 250-360 mcg/dL;
- Elevado: anemia ferropriva, gravidez e uso de contraceptivos;
- Normal ou reduzido: anemia da doença crônica, hemocromatose, anemia sideroblástica e síndrome nefrótica.
d) SATURAÇÃO DE TRANSFERRINA
- Representa o percentual de ferro ligado à transferrina:
SATURAÇÃO DE TRANSFERRINA = (ferro sérico/TIBC) x 100
- Valor normal: 20-40%;
- Reduzido: anemia da doença crônica (geralmente > 15%) e anemia ferropriva (< 15%);
- Elevado: hemocromatose, talassemia, uso de anticoncepcional oral, excesso de ferro exógeno. 
· AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR
a) PESQUISA DE FERRO MEDULAR
- Padrão-ouro;
- Utilização em raríssimos casos quando há dúvidas;
- Coloração por azul de Prússia.
· SINAIS DE ANEMIA FERROPRIVA
- Queda de cabelos
- Distúrbios cognitivos
- Cefaleia
- Perda da concentração e sonolência
- Queilite angular
- Glossite
- Fadiga crônica e menor rendimento laboral
- Taquicardia
- Náuseas/perversão do apetite
- Anorexia
- Redução da libido
- Susceptibilidade a infecções
- Menorragia/amenorreia
- Unhas quebradiças e coiloníquia (unhas em colher)
- Esplenomegalia
· DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
As anemias ferroprivas devem ser diferenciadas das demais anemias microcíticas (anemias por defeitos na síntese de hemoglobina):
- Distúrbios na distribuição e no fornecimento do ferro: anemia da inflamação;
- Alterações enzimáticas na síntese do heme: anemia sideroblástica;
- Defeitos na síntese das cadeias de globina: talassemias heterozigotas. 
· TRATAMENTO
A terapia dietética não tem valor algum quando empregada na correção da anemia ferropriva, devido à baixa disponibilidade do ferro nos alimentos. 
Confirmada a anemia duas condutas obrigatórias:
1 – Investigar a causa;
2 – Repor o ferro.
Tratamento: 
1 – Sulfato ferroso oral: preferencialmente;
2 – Ferro parenteral: somente em casos reservados. 
a) FERRO ORAL
Sais de ferro:
- Sais ferrosos: sulfato ferroso
- Sais férricos: ferripolimaltose (Noripurum), ferro quelato (Neutrofer), ferro carbonila ou glicinato férrico (Combiron).
	Ótimas opções para os pacientes com intolerância ao sulfato ferroso (principalmente intolerância gastrointestinal), além de terem utilização mais fácil.
Dose recomendada:
- Adultos: 60 mg de ferro elementar (300 mg de sulfato ferroso) 3-4x/dia;
- Crianças: 5 mg/kg/dia de ferro elementar, dividido em 3 tomadas. 
	Melhor absorvido de estomago vazio, 1-2h antes das refeições, preferencialmente associado à vitamina C.
Resposta terapêutica:
- Deve ser observada avaliando-se a contagem de reticulócitos;
- O controle deve ser feito com a ferritina sérica. 
- Adultos: duração de 3-4 meses;
- Crianças: duração 2 meses após a normalização da Hb.
Desvantagens: 
- Elevada frequência de eventos adversos gastrointestinais;
- Baixa adesão ao tratamento;
- Absorção intestinal limitada.
b) FERRO VENOSO
Confere correção mais rápida da anemia e, sobretudo, dos depósitosde ferro, sendo preferível em casos mais graves. 
Indicações:
- Intolerância ao ferro oral;
- Síndromes de má absorção duodenojejunais;
- Falha de resposta ao ferro oral, apesar da adesão terapêutica;
- Necessidade de resposta terapêutica mais rápida. 
Contraindicações:
- Saturação de transferrina > 45%;
- Ferritina > 1000 ng/mL;
- Infecção sistêmica ativa;
- Disfunção grave hepática ou cardíaca;
- Gestantes no 1º trimestre de gravidez. 
Efeitos colaterais (reações aguda não alérgicas relacionadas ao ferro livre):
- Tremor, hipotensão e vômito;
- Dor abdominal e gosto metálico. 
Manejo:
- 1 ampola = 100 mg (5 mL)
- Dose máxima por dose = 200 mg
- Dose máxima por semana = 600 mg
- 2 ampolas = aumento de aproximadamente 0,5 g/dL de Hb
· ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
· CONCEITOS
Embora a anemia seja a manifestação mais proeminente, essas doenças têm em comum uma redução seletiva na síntese de DNA e, consequentemente, as alterações se estendem a outras linhagens hematopoéticas, como leucócitos e plaquetas, e células da mucosa do TGI (pelo elevado turnover). 
Corresponde a um grupo de alterações caracterizadas por defeito na síntese de DNA, que origina um assicronismo de maturação núcleo-citoplasmática (imaturidade do núcleo a despeito da maturidade citoplasmática).
Apresenta-se como uma anemia hipoproliferativa e megaloblástica, sendo uma anemia macrocítica e normocrômica. 
	O termo megaloblástica refere-se a uma anormalidade morfológica nos núcleos dos progenitores eritroides no interior da MOV e não ao seu aumento de tamanho.
	
Os megaloblastos são reconhecidos como células defeituosas pelos macrófagos da MOV, sendo destruídos no interior da própria medula eritropoese ineficaz hemólise e plaquetopenia. 
Até que se prove o contrário, a anemia megaloblástica é resultante da carência de vitamina B12 (cianocolabamina) e/ou de folatos.
	Importantes cofatores para síntese de DNA.
· FISIOLOGIA DA VITAMINA B12 (COLABAMINA)
- Fonte: carnes, ovos e leite;
- Estoques: duram de 4-6 anos;
- Absorção: íleo terminal e depende do fator intrínseco (estômago) para absorção. 
· FISIOLOGIA DO ÁCIDO FÓLICO
- Fonte: vegetais verdes frescos;
- Reserva: dura de 2-4 meses;
- Absorção: duodeno e jejuno proximal.
Logo após ser absorvido, o ácido fólico é convertido em metiltetrahidrofolato (MTHF). Ao penetrar nas células, o grupamento metil é retirado por uma enzima dependente de vitamina B12 (metionina sintase), liberando o tetraidrofolato, que participa da síntese do DNA. 
· ANEMIA PERNICIOSA
Corresponde ao tipo mais comum de anemia por deficiência de vitamina B12 (protótipo).
Doença de natureza imunológica, que leva à atrofia e inflamação crônica da mucosa gástrica (gastrite atrófica) gerando ausência concomitante de fator intrínseco e da secreção de ácido clorídrico consequentemente, má absorção de vitamina B12.
	Autoanticorpos contra as células parietais (90%) e/ou contra o fator intrínseco (70%). 
Diagnóstico histopatológico.
Acomete, principalmente, pacientes > 40 anos, e é ligeiramente mais comum em mulheres. 
É fator de risco para o adenocarcinoma gástrico. 
Comumente associada a outras patologias autoimundes: tireoide de Hashimoto (hipotireoidismo), vitiligo, doença de Addison (insuficiência adrenal idiopática), hipoparatireoidismo e doença de Graves. 
· QUADRO CLÍNICO
- Palpitação
- Astenia
- Cefaleia
- Palidez cutâneo-mucosa
- Intolerância ao exercício 
- Irritabilidade
- Sangramentos, petéquias e equimoses
- Icterícia leve a moderada
- Alterações cognitivas, demência e psicose; parestesias de extremidades (polineuropatia); diminuição da sensibilidade profunda (proprioceptive e vibratória); desequilíbrio, marcha atáxica e sinal de Romberg (perda de propriocepçao inconsciente dos MMII); fraqueza e espasmos nos MMII, sinal de Babinsk, hyperreflexia profunda (syndrome pyramidal dos MMII): exclusivas da deficiência de vitamina B12
- Eventos trombóticos: plaquetopenia
- Quelite angular
- Glossite
- Equimoses
Anemia perniciosas em associação com outras doenças autoimunes: vitiligo
· AVALIAÇÃO LABORATORIAL
1. HEMOGRAMA
2. DOSAGEM DE VITAMINA B12 E FOLATOS.
3. DOSAGEM DE HOMOCISTEÍNA E DE ÁCIDO METILMELÔNICO
4. MIELOGRAMA
a) HEMOGRAMA
Importante: não existe alteração laboratorial patognômica de anemia megaloblástica.
- VCM aumentado: principalmente se > 110 fL; > 120 fL praticamente não há outro diagnóstico;
- CHCM normal;
- RDW aumentado com anisociotose.
Presença de (sugere):
- Neutrófilos hipersegmentados: 1 neutrófilo contendo > 6 lobos ou 5% dos neutrófilos contendo 5 lobos;
- Macrócitos;
- Ovalócitos: eritrócitos grandes e ovais, completamente hemoglobinizados;
- Poiquilocitose;
- Pontilhado basofílico;
- Corpúsculos de Howell Jolly;
- Policromasia;
- Anisocromia;
- Eritroblastos;
- Megacariócitos com núcleo de padrão anômalo: cromatina aberta e lóbulos isolados.
- Neutropenia
- Trombocitopenia
b) DOSAGEM DE COBALAMINA E FOLATO SÉRICOS
Vitamina B12:
- Normal: 200-900 pg/mL
- Reduzido: < 200 pg/mL
- Faixa de incerteza: 200-300 pg/mL
Folato:
- Normal: 2,5-20 ng/mL
- Reduzido: < 2 ng/mL
c) DOSAGEM DE ÁCIDO METILMALÔNICO E HOMOCISTEÍNA
São os melhores parâmetros para o diagnostico e diferenciação entre as deficiências de vitamina B12 e folato. 
- O ácido metilmalônico encontra-se elevado apenas na deficiência de vitamina B12: 3500-2000000 mmol/L.
- É devido à baixa conversão do ácido metilmalônico em Succinil-CoA que ocorrem as manifestações neurológicas exclusivas da deficiência de vitamina B12.
- A hiperhomocisteinemia ocorre tanto na deficiência de vitamina B12, quanto na de folatos: 50-250 mmol/L.
- Ocorre devido à baixa conversão de homocisteína (dependente de vitamina B12 e folato) em metionina. 
d) MIELOGRAMA
- Medula óssea vermelha hipercelular com diminuição da relação mieloide/eritroide;
- Ferro corável em teores expressivos. 
e) OUTROS ACHADOS
- Aumento de LDH e bilirrubina indireta devido a hemólise aumentada dos precursores das células vermelhas no interior da MOV (eritropoese ineficaz).
- Dosagem do anticorpo antifator intrínseco: anemia perniciosa. 
- Teste de Schilling: atrofia da mucosa do corpo e fundo gástrico. 
· DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
A anemia megaloblástica deve ser diferenciada das demais anemias macrocíticas. 
· TRATAMENTO
O tratamento deve ser determinado de acordo com a deficiência, porém, se não for possível determinar a causa (deficiência de folato ou vitamina B12), deve-se tratar de forma concomitante. 
· DEFICIÊNCIA DE FOLATO
- Reposição de 1 a 5mg/dia, VO, por 1-4 meses ou até recuperação da anemia;
- Importante excluir a deficiência de cobalamina concomitante: a reposição de folato pode corrigir a anemia, mas o quadro neurológico continua progredindo;
- A reposição de folato pode ser contínua nos casos de anemia hemolitica crônica ou má absorção;
- A reposição empírica de folato pode ser empregada desde que a deficiência de cobalamina seja excluída.
· DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12
- Como a maioria dos pacientes possui má absorção de vitamina B12, a reposição parenteral é recomendada;
- Dose de 100-1000 unidades (MCG) por dia, durante uma semana, seguido da mesma dose semanal durante 1 a 2 meses;
- A terapia de manutenção é feita mensalmente com a mesma dose mensal (se a causa for anemia perniciosa ou outra causa irreversível);
- Terapia oral pode ser empregada em altas doses (2mg/dia).
image5.png
image6.png
image7.png
image8.png
image9.png
image10.png
image11.jpeg
image12.png
image13.png
image14.png
image15.png
image16.png
image17.png
image18.png
image19.jpeg
image20.png
image21.emf
image22.png
image23.png
image24.png
image1.png
image2.png
image3.png
image4.png