RX TORAX

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PNEUMOLOGIA | Victória Ribeiro de Medeiros 
Radiografia de tórax – Cássio 
1. INCIDÊNCIAS 
• Mais utilizada na radiografia simples de tórax 
• Distância mínima: 1,5m; distância ideal: 1,8m 
o 
• Os raios X são divergentes → o objeto a ser estudado deve ser colocado o mais próximo possível do filme; se o 
objeto ficar longe do filme, seu tamanho será magnificado na projeção formada na chapa 
• Os feixes de raios X incidem posteriormente (nas costas do paciente) e a porção anterior do tórax encontra-se 
em contato com o filme radiológico 
o Evita-se a magnificação do coração 
o Posicionamento da escápula de forma que fique fora do filme 
 
• Porção posterior do tórax contra o filme; o 
feixe raios X incide anteriormente 
• Coração fica longe do filme → fica magnificado 
→ há maior dificuldade para analisar seu 
tamanho e dos segmentos pulmonares medial 
do lobo médio e língula 
• Realizar quando o paciente não consegue ficar 
na posição ortostática: crianças pequenas, 
pacientes debilitados e acamados 
 
 
• Sempre solicitar com a PA → auxilia bastante 
na localização e caracterização das lesões 
• Rotina; pedir o perfil esquerdo = o lado 
esquerdo do paciente em contato com o filme, 
incidência do filme pela direita para não 
magnificar o coração 
• Pedir perfil direito em casos específicos de 
lesões no lado direito 
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• O feixe de raios X entra anteriormente e as costas estão com contato com o filme 
• Paciente → posição em hiperlordolse para retirar as clavículas do campo 
• Avaliação dos ápices pulmonares, lobo médio e língula 
 
• Usada para diferenciar derrame e espessamento pleural 
• Paciente em decúbito lateral → feixe entra em sentido lateral 
• Imagens: comparação entre PA (A) e lateral (B) no mesmo paciente (decúbito lateral direito) – a PA mostra uma 
obliteração do seio costofrênico direito, quando o paciente se deita em decúbito lateral, o derrame se espalha 
pela pleura e forma um nível 
 
• Usado para identificar lesões encobertas por outras estruturas em PA e perfil 
• Imagens: comparação entre PA (A) e oblíquas (B) no mesmo paciente – a PA apresenta nódulo na base esquerda 
parcialmente sobreposto ao coração, que fica evidente em B 
 
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2. PARÂMETROS TÉCNICOS: sempre considerar se estão adequadas a dose de radiação, a inspiração e a centralização 
• Imagem com penetração adequada: é possível 
visualizar a sombra da coluna vertebral apenas 
nas suas porções mais superiores 
• Imagens com muita penetração: é possível 
visualizar a coluna vertebral na sua totalidade 
(exceção: filmes especiais/assimétricos ou com 
sistema digital) 
• Imagens: penetração adequada, muito 
penetrado, pouco penetrado 
 
 
OBS: radiografias em filme assimétrico (A) e digital (B) 
 
 
• Ideal: apneia inspiratória máxima 
• Exame bem inspirado: devemos ter de 9 a 11 
costelas posteriores projetando-se sobre os 
campos pulmonares 
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• Bordas médias das clavículas devem estar equidistantes do centro da coluna 
• Escápulas fora do campo 
• Imagens: a primeira está bem alinhada, as duas outras estão mal alinhadas 
 
3. SISTEMATIZAÇÃO DA INTERPRETAÇÃO: sequência → sempre “de fora para dentro” 
PARTES MOLES: mamas (simetria), região cervical, supra-escapular, tecido subcutâneo, abdome superior; 
procurar calcificações e enfisemas subcutâneos 
NORMAL: “partes moles sem alterações” 
OSSOS: coluna, clavículas, costelas, ombros, esterno; vértebras; observar fraturas, próteses, luxações 
NORMAL: “arcabouço ósseo íntegro” 
CORAÇÃO: morfologia e dimensões → silhueta cardíaca e sombra cardíaca: devem ser menores que as metade 
do tamanho do índice torácico (medida transversal do tórax na altura da base do coração) 
NORMAL: “sombra cardíaca dentro dos parâmetros de normalidade” 
AORTA E AA. PULMONARES: verificação de anomalias congênitas e aneurismas 
MEDIASTINO: alargamentos, pneumomediastino, massas 
HILOS: estudo comparativo da morfologia e dimensões → hilo esquerdo é mais alto que o direito! 
NORMAL: “hilos de alturas convencionais” 
PARÊNQUIMA PULMONAR: nódulos, massas, consolidações, cavidades 
PLEURA: espessamentos, pneumotórax, derrame pleural 
DIAFRAGMA: altura, morfologia, estudo comparativo → cúpula esquerda é mais baixa que a direita devido ao 
repouso da base do coração! 
NORMAL: “alturas diafragmáticas normais” 
SEIOS COSTOFRÊNICOS: verificar se estão livres; em caso de dúvida, pedir incisão lateral 
NORMAL: “seios costofrênicos livres” 
OBS: localização dos lobos pulmonares 
PULMÃO DIREITO: 
 PA: lobos superior e médio 
PERFIL: lobo inferior (ele fica posicionado 
posteriormente) 
OBS: seguimento medial do lobo médio do 
pulmão direito está em contato com a silhueta 
cardíaca direita 
PULMÃO ESQUERDO: 
 PA: lobo superior 
PERFIL: lobo inferior (também posicionado 
posteriormente) 
OBS: seguimentos lingulares superior e inferior 
do pulmão esquerdo estão em contato com a 
silhueta cardíaca esquerda 
 
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OBS: SINAL DA SILHUETA 
Observar se a silhueta cardíaca está borrada ou não existe → localização da lesão pulmonar; pedir incidência perfil para 
confirmar, se possível. 
(+) no lado direito: lesão no lobo médio do pulmão direito 
(+) no lado esquerdo: lesão no lobo superior do pulmão esquerdo 
(-) em qualquer lado: lesão no pulmão inferior do mesmo lado do sinal 
 
 Revisão – verifique se as afirmações são verdadeiras ou falsas (correção no final do arquivo) 
( ) para visualizar melhor lesões do lado direto do tórax devemos solicitar a incidência em perfil direito, assim como a 
incidência em ápico lordótica é para visualizar as lesões em ápices pulmonares. 
( ) na suspeita de pneumotórax a incidência solicitada deve ser a em expiração forçada. Já na suspeita de derrame 
pleural direito, a incidência em decúbito lateral esquerdo é a que deve ser solicitada. 
( ) em relação aos parâmetros técnicos para visualização de RX de tórax, devemos analisar a dose de radiação adequada, 
a centralização adequada e se está bem inspirado; e neste último, o 6º arco costal direito posterior tem que incidir na 
metade diafragma direito. 
( ) na sistematização da interpretação da radiografia de tórax, devemos analisar em um contexto de fora para dentro, 
e quando visualizamos a cúpula diafragmática direita mais alta que a esquerda podemos concluir que é devido ao fígado 
que a empurra para cima. 
( ) a pequena fissura ou também chamada de horizontal separa o segmento superior do médio no pulmão direito. Já à 
esquerda, essa fissura separa o lobo superior do lobo inferior. 
( ) o sinal da silhueta tem grande importância na identificação de lesões pulmonares, podendo nos direcionar a um 
lobo ou outro. Caso haja sinal da silhueta a direita, podemos concluir que a lesão está no segmento medial do lobo 
médio. 
 
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4. LESÕES NO PARÊNQUIMA PULMONAR 
TERMINOLOGIA 
• Acino: conjunto de alvéolos, sacos alveolares, ductos alveolares, bronquíolos respiratórios 
• Terminologia adequada: 
o Opacidade 
o Padrão acinar 
o Consolidação do espaço aéreo 
• Evitar: 
o Infiltrado 
o Padrão alveolar 
o Densificação 
o Condensação
 
ASPECTOS RADIOLÓGICOS DO PADRÃO ACINAR 
• Distribuição lobar ou segmentar → sinal da 
cissura: separa bem os lobos e delimita qual deles foi 
acometido 
• Margens mal definidas, com aspecto 
algodonoso 
• Tendência a coalescência → as imagens tendem 
a se juntar, dando um aspecto de névoa 
• Broncogramas aéreos: bronquíolos pérvios 
(sem comprometimento inflamatório) → aparecem 
como faixas pretas no meio da área branca → indicam 
opacidade alveolar 
• Mudança rápida de aspecto na radiografia 
simples, de um dia para o outro pode mudar o padrão 
• Principal exemplo: pneumonias bacterianas 
• Obs: velamento →ocorre geralmente em derrames pleurais, não é possível visualizar o parênquima posterior 
(fica “bem branco”) 
• Ocorre devido a processo inflamatório no interior dos alvéolos, com presença de polimorfonucleares 
(neutrófilos) preenchendo o espaço alveolar 
 
 
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• Normalmente, o interstício não é visível no RX → interstício é uma rede de tecido conectivo que dá suporte aos 
pulmões, são as paredes dos brônquios e alvéolos, além de septos interlobulares e do tecido que acompanha 
brônquios e vasos pulmonares 
• O processo inflamatório ocorre no interstício que reveste os alvéolos → espessamento da parede 
• Diferentes padrões de inflamação 
o Opacidade reticular → parece uma rede → inflamação da parede do alvéolo 
o Opacidade intersticial micronodular → parecem pontinhos salpicados → inflamação entre as junções 
das paredes dos alvéolos; podem se tornar coalescentes 
o Opacidade intersticial reticulo-nodular = reticular + micronodular → mais comum! Ocorre na fibrose 
pulmonar 
• Terminologia correta: opacidade + tipo (reticular/nodular/reticulo-nodular); evitar: “pulmão sujo” 
• Para facilitar a diferenciação entre o padrão intersticial e o acinar, analise as periferias! 
• Aspecto de faveolamento → o comprometimento lembra favos de mel 
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• Nódulo pulmonar solitário (NPS): opacidade focal com morfologia arredondada/ovalada envolta por 
parênquima pulmonar, e medindo até 3cm (se > 3cm, é chamado de massa). Na maior parte das vezes é um 
achado radiológico acidental em pacientes assintomáticos (não é detectável no exame físico!) 
• Causas: 
o Infecções 
o Granulomas 
o Sarcoidose 
o Alterações congênitas 
o Processos vasculares 
o Neoplasias 
o Pseudo-lesões 
• No brasil, grande parte são nódulos pulmonares do complexo primário da tuberculose 
ASPECTOS DE IMAGEM NA RADIOGRAFIA SIMPLES 
• Tamanho da lesão: ↓ tamanho do nódulo ↑ chance de que seja benigno (principalmente se < 1cm) 
• Margens e contornos do nódulo 
o Maioria dos nódulos com contorno liso e margens bem definidas são benignos 
o 21% dos nódulos malignos tem margens bem definidas 
• Estabilidade 
o Taxa de crescimento; a estabilidade aumenta ao longo do tempo 
o Comparar o exame de imagem atual com algum anterior 
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• Presença de calcificações: deve-se evitar falar em nódulo pulmonar calcificado apenas com a radiografia simples; 
na tomografia, é possível comparar a densidade do nódulo com a densidade da costela → se a densidade for 
muito parecida, então o nódulo está calcificado 
• Imagens: 
o Primeira: menor que 1cm; bordas bem definidas; não é possível afirmar se está calcificado, nem se está 
estável (a menos que o paciente traga exames de imagem anteriores); pedir tomografia para determinar 
se há calcificação. Acompanhamento: repetir a radiografia simples de tórax após 3 meses; se estável, 
repetir após 6 meses; se estável repetir após 1 ano; se estável, é possível determinar que o nódulo está 
cicatrizado e portanto, é estável 
 
Observe que há nódulos na parede torácica (próximos à axila; setas pontilhadas). Nesse caso, é importante pedir perfil 
para confirmar se a lesão (seta azul) está no parênquima pulmonar, ou na parede torácica! 
 
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 Diferentes exames radiológicos 
Aspecto de massa bem delimitada (margens arredondadas) em lobo superior do pulmão direito. 
 
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Comparação entre velamento causado por derrame pleural e o padrão acinar: no primeiro caso (canto superior 
esquerdo) não é possível distinguir nenhuma estrutura, apenas uma grande “mancha” branca. A imagem no canto 
superior direito mostra o mesmo paciente após puncionamento do derrame pleural. 
No segundo caso, é possível visualizar o parênquima pulmonar posteriormente à lesão (pouco nítido, mas presente na 
imagem inferior esquerda), caracterizando uma opacidade. Além disso, sinal da silhueta positivo na imagem inferior 
esquerda, com lesão no lobo médio do pulmão direito, visível também na incidência de perfil (canto inferior direito). 
Na imagem do canto inferior direito, não é possível definir apenas a partir da imagem se é uma lesão, telangiectasia, 
pneumonia ou se houve lobectomia, é preciso a história clínica para confirmar/descartar a possibilidade. 
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Opacidade alveolar no lobo médio. Na incidência de perfil é possível visualizar a grande incisura (seta) separando os 
lobos médio (comprometido) e inferior (livre). 
 
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Pneumotórax nos dois pulmões (região porcamente contornada); além disso há um dreno torácico no pulmão 
esquerdo, e outro no direito. 
 
Opacidade no lobo superior direito com broncograma aéreo. 
 
Sinal da silhueta negativo, portanto, a lesão (opacidade alveolar) se encontra no lobo inferior direito, o que é confirmado 
pela incidência em perfil. 
 
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Caverna no ápice pulmonar direito causada por tuberculose. A formação da caverna não permite estagiar a evolução 
da doença, mas sua presença é fator diagnóstico. 
 
Nível hidroaéreo (seta) confirma a presença de abscesso (círculo) no parênquima pulmonar. É uma pneumonia causada 
por anaeróbios. O tratamento com antibioticoterapia deve ser mantido até melhora da lesão na radiografia simples. O 
paciente apresenta halitose muito forte, percebida pelo paciente e outras pessoas. O material do abscesso pode ser 
expelido, sendo chamado de vômica. 
 
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Elevação da cúpula diafragmática esquerda e visualização da bolha gástrica (círculo). Note também que há uma 
descontinuidade na costela (círculo e seta), ou seja, uma fratura (atenção para a continuidade dos arcos costais!). 
 
Opacidade intersticial micronodular nos dois pulmões (2/3 inferiores). 
 
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Coração com área cardíaca aumentada, com velamento na base esquerda do pulmão causado por derrame pleural. 
 
 
(V) para visualizar melhor lesões do lado direto do tórax devemos solicitar a incidência em perfil direito, assim como a 
incidência em ápico lordótica é para visualizar as lesões em ápices pulmonares. 
(F) na suspeita de pneumotórax a incidência solicitada deve ser a em expiração forçada. Já na suspeita de derrame 
pleural direito, a incidência em decúbito lateral esquerdo é a que deve ser solicitada. → na suspeita de derrame pleural, 
deve-se pedir a incidência em decúbito lateral de mesmo lado da lesão! 
(F) em relação aos parâmetros técnicos para visualização de RX de tórax, devemos analisar a dose de radiação adequada, 
a centralização adequada e se está bem inspirado; e neste último, o 6º arco costal direito posterior tem que incidir na 
metade do diafragma direito. → o 6º arco intercostal anterior tem que incidir na metade do diafragma direito 
(F) na sistematização da interpretação da radiografia de tórax, devemos analisar em um contexto de fora para dentro, 
e quando visualizamos a cúpula diafragmática direita mais alta que a esquerda podemos concluir que é devido ao fígado 
que a empurra para cima. → é a base do coração empurra a cúpula diafragmática esquerda para baixo 
(F) a pequena fissura ou também chamada de horizontal separa o segmento superior do médio no pulmão direito. Já à 
esquerda, essa fissura separa o lobo superior do lobo inferior. → no pulmão esquerdo, os lobos superior e inferior são 
separados pela fissura oblíqua, não há fissura horizontal e lobo médio no pulmão esquerdo! 
(V) o sinal da silhueta tem grande importância na identificação de lesões pulmonares, podendo nos direcionar a um lobo 
ou outro. Caso haja sinal da silhueta a direita, podemos concluir que a lesão está no segmento medial do lobo médio. 
→ é o segmento medial do lobo médio no pulmãodireito que está em contato com a silhueta cardíaca direita