lesões superficiais na pratica cirúrgica ambulatorial

Prévia do material em texto

LESÕES SUPERFICIAIS NA PRATICA CIRÚRGICA AMBULATORIAL 
Lia Ali 
Maicon P Cigolini 
Andressa S Eidt 
Daniel Weiss Vilhordo 
Ricardo Breigeiron 
UNITERMOS 
CIRURGIA AMBULATORIAL; CISTO EPIDÉRMICO; LIPOMA; ABSCESSO; CARCINOMA DE CÉLULAS 
ESCAMOSAS; NEVO; CARCINOMA BASOCELULAR; MELANOMA. 
KEYWORDS 
AMBULATORIAL SURGERY; EPIDERMAL CYST; LIPOMA; ABSCESS; CUTANEOUS SQUAMOUS CELL 
CARCINOMA; NEVUS; CARCINOMA; BASAL CELL; MELANOMA. 
SUMÁRIO 
Lesões superficiais são frequentes na prática clínica e geralmente não 
demandam ambientes hospitalares ou materiais cirúrgicos elaborados para sua 
resolução. O objetivo dos autores é apresentar a conduta nas principais lesões 
superficiais de interesse cirúrgico. 
SUMMARY 
Superficial lesions are common in clinical practice and its treatment 
generally does not require elaborate surgical material or hospital care. The 
central aim in this chapter is to present the management for the main superficial 
lesions in surgery concerning. 
CISTO SEBÁCEO OU EPIDERMÓIDE 
Ocorre quando o conduto de uma glândula sebácea é ocluído e gera 
acúmulo de secreção com consequente formação de cisto de retenção. É mais 
frequente no adulto nas regiões de couro cabeludo, orelha, pescoço e face. A 
apresentação habitual é de lesão subcutânea abaulada, pouco consistente, 
arredondada, de crescimento lento e tamanho variável. Frequentemente 
apresenta pequeno orifício, através do qual pode haver eliminação de material 
resultante da desintegração das células sebáceas.1 As lesões podem permanecer 
estáveis ou aumentar progressivamente. Infecção secundária pode ocorrer, 
inclusive com celulite adjacente, formação de abscesso e ruptura espontânea.2 
A indicação do tratamento baseia-se em aspectos estéticos, desconforto 
ou presença de infecção; e a conduta varia dependendo se há presença de 
infecção ou não: 
Cisto infectado (abscedido): caso a lesão não esteja “madura”, isto é, 
apresente-se ainda endurecida, idealmente deve-se indicar calor local e 
combinar revisão em 24 a 48 horas. No caso de lesões “maduras”, isto é, com 
sinais flogísticos e consistência amolecida, a opção é a drenagem no ponto de 
maior flutuação, sem exérese do cisto, pois o processo inflamatório torna difícil 
a remoção completa da lesão e aumenta a chance de recidiva. Além disso, a 
tentativa de retirada de toda a cápsula pode romper as barreiras defensivas da 
pele havendo propagação da infecção. Anestésicos locais têm seu efeito 
diminuído, porém podem ser utilizados em doses habituais. A pele sobre a lesão 
deve ser incisada, o material purulento drenado e a ferida mantida aberta. Em 
casos selecionados, o material pode ser enviado para análise microbiológica. A 
presença de celulite adjacente à lesão pode indicar necessidade de 
antibioticoterapia, que não é utilizada rotineiramente. O agente mais freqüente 
é o Staphylococcus aureus.1 Deve-se esperar de quatro a seis semanas para o 
tratamento definitivo do cisto (excisão)2 explicado a seguir. 
Cisto não infectado: está indicada a exérese. A técnica inclui anestesia 
local com bloqueio de campo ou infiltração entre a cápsula do cisto e os tecidos 
circunjacentes. Após, procede-se incisão linear da pele sobre a lesão e disseca-
se cuidadosamente o cisto separando-o dos tecidos adjacentes com o auxílio de 
afastadores ou ganchos, atentando para não romper a cápsula. A remoção 
completa do cisto íntegro (ou de qualquer vestígio de cápsula, no caso de lesões 
rotas) é necessária para evitar recidiva. Se houver extravasamento de material 
sebáceo, o tecido subcutâneo deve ser exaustivamente lavado. Tecidos devem 
ser aproximados, evitando espaço morto. 
LIPOMA 
Lipomas são tumores benignos de células adiposas maduras e 
representam a neoplasia benigna do tecido subcutâneo mais comum, localizada 
no subcutâneo.3 Ocorrem principalmente nas regiões do pescoço, dorso, 
nádegas e porção proximal das extremidades.1,4 Usualmente podem ser 
removidos à nível ambulatorial. Excluindo prejuízo estético, raramente causam 
sintomas. Entretanto, se presentes, pode haver dor leve, hipersensibilidade, 
desconforto ou compressão de estruturas adjacentes.1 Apresenta-se como 
nódulo subcutâneo de crescimento lento, único ou múltiplo, arredondado ou 
multilobulado1 e de tamanho muito variado, consistência amolecida, plano de 
clivagem bem definido em relação ao tecido adjacente,5 Usualmente, é ligado à 
pele que o recobre por feixes de tecido fibroso e que, quando pressionado, dá à 
pele um aspecto característico de casca de laranja.1 Excepcionalmente, exames 
de imagem podem ser necessários, como em massas suspeitas, acima de 5 cm, 
irregulares ou manifestações miofasciais.5 
Após degermação e colocação e campos estéreis, anestesia local é 
realizada para iniciar o procedimento. É indicado marcar o perímetro da lesão 
previamente à cirurgia, pois a infiltração poderá distorcer as margens brandas 
do tecido.4 Deve-se incisar sobre o lipoma, respeitando as linhas de força da 
pele. A incisão deve ser suficiente para a remoção completa da lesão.5 Após a 
abertura da pele com o bisturi, utiliza-se pinça hemostática ( ) ou tesoura para 
separar o tumor do tecido adjacente. O plano de clivagem, via de regra, é 
encontrado facilmente. O dedo do cirurgião pode facilitar a dissecção. 
Geralmente, o sangramento é discreto, com exceção da região profunda do 
lipoma, por onde entram os vasos que o nutrem. Vasos maiores devem ser 
ligados. Após a remoção do lipoma, espaço subcutâneo residual deve ser 
fechado com pontos em “U” invertido de fio absorvível 3-0 ou 4-0. A pele é 
suturada com fio monofilamentar.1 
Lipoma versus lipossarcoma bem diferenciado: a análise histopatológica 
evita que lesão maligna (lipossarcoma), embora rara, passe despercebida e sem 
tratamento adequado. Lipossarcoma bem diferenciado (“lipoma-like” 
lipossarcoma) pode ser confundido com lipoma, e habitualmente o 
comportamento biológico é de recidivas sucessivas. 
ABSCESSO CUTÂNEO 
Abscesso é coleção de tecido inflamatório purulento causado pela 
supuração dentro de tecido ou órgão. Das bactérias piogênicas infectante mais 
comum é Staphylococcus.6 
Na clínica, deve-se procurar história de quebra de barreira (picada por 
inseto, mordedura, trauma, etc) e, no exame físico, lesão com sinais flogísticos. 
Abscessos maduros apresentam-se macios e flutuantes, e os não maduros, 
eritematosos e endurecidos. Drenagem espontânea eventualmente pode ser 
identificada. Aspiração com agulha na suspeita de abscesso pode facilitar o 
diagnóstico quando o exame físico é duvidoso.7 Entretanto, hematomas 
decorrentes de trauma não devem ser liberalmente explorados ou puncionados 
na ausência de alta suspeita ou clara definição de infecção. 
Abscessos maiores e profundos devem ser manipulados no centro 
cirúrgico.8 Abscessos cervicais devem ser cuidadosamente avaliados pelo risco 
de mediastinite descendente. Em áreas do corpo onde há preocupação estética 
(face, mamas, pescoço) ou áreas como palma das mãos, planta dos pés e dobra 
nasolabial, avaliação de cirurgião plástico é apropriada.9 Sinais de gravidade 
incluem extensa área de celulite adjacente, febre e presença de múltiplos 
abscessos. 
Na maior parte dos casos, incisão e drenagem sob anestesia local é o 
tratamento de escolha. Em lesões extensas ou pacientes graves, o 
procedimento deve ocorrer no bloco cirúrgico. 
Para o abscesso sem flutuação, calor local reduz a dor e promove 
vasodilatação, acelerando a maturação. Repouso, elevação do segmento 
atingido e proteção do local são recomendáveis.4 Abscesso com flutuação deve 
ser drenado prontamente. Abscessos perianais e anorretais fogem a esta regra 
devendo ser imediatamente drenados, mesmo sem flutuação, pelo risco de 
evolução para infecção perineal extensa. Ao utilizar anestésico local, deve-se 
considerar que, no baixo pH tecidual do abscesso, o efeito é menos satisfatório. 
Antibioticoterapia empírica é reservada para imunocomprometidos ou 
pacientes com extensa área de celulite, toxemiaou linfangite.7 
Após antissepsia, anestesia local é realizada de forma troncular ou por 
infiltração intradérmica direta da área de incisão, incluindo ou não o perímetro 
da lesão. Incisão deve ser realizada no ponto de maior flutuação, respeitando as 
linhas de força. É prudente cobrir a área com gaze, visto que o abscesso está sob 
tensão, podendo haver pequena explosão de seu conteúdo.8 É fundamental 
explorar a cavidade com pinça hemostática ( ), para a quebra das loculações. 
Realiza-se compressão manual para drenagem do conteúdo purulento e, após, 
irrigação copiosa com solução fisiológica. Uso de dreno (Penrose) não é 
rotineiro, mas pode ser necessário em lesões maiores, devendo ser fixado com 
ponto simples e removido pelo médico em 24 a 48 horas. É prática comum, ao 
se optar por não drenar, projetar a extremidade de uma gaze no interior da 
cavidade residual, mantendo-a até a primeira troca de curativos. Curativo deve 
ser realizado e trocado diariamente e a limpeza deve incluir soro fisiológico. A 
cicatrização se dará por segunda intenção.8 
NEVOS 
São lesões cutâneas constituídos por células névicas ou células maduras 
podendo ter depósito de pigmento melânico com coloração variada decorrentes 
de hiperplasia de estrutura epidérmicas. Tais lesões acometem tanto partes 
cutâneas quanto mucosas e têm morfologia e dimensões bastante variáveis. 
Estão presentes ao nascimento (nevos congênitos) ou surgem posteriormente 
(nevos adquiridos). A maioria dos nevos tem como tratamento a excisão 
cirúrgica. A excisão segue o seguinte padrão: anestesia local, incisão elíptica 
sem margens ao redor da lesão (margens de incisão justapostas às margens da 
lesão), retirada econômica de tecido subcutâneo, sem aprofundar. A sutura é 
simples ou intradérmica com fio de nylon. O curativo é feito com micropore. 
LESÕES SUSPEITAS DE MALIGNIDADE 
Uma lesão é considerada suspeita de ser maligna quando se enquadra em 
critérios característicos de crescimento irregular, diferentemente dos nevos que 
em sua maioria apresentam-se como manchas simétricas e homogêneas. 
A prioridade nas lesões suspeitas de malignidade é o diagnóstico 
histopatológico. Em lesões não sugestivas de melanoma e não ulceradas, a 
margem deve ser de 0,5 a 1,0cm e, nas ulceradas,de 1,0 a 1,5cm. No caso de 
lesões suspeitas de melanoma, o primeiro passo é a biópsia excisional sem 
margem ampla. Conforme a análise histopatológica, profundidade da invasão 
dos estratos da pele e outras variáveis, pode ser necessária ampliação maior ou 
menor. Considerações sobre o tratamento oncológico definitivo do melanoma 
estão além do escopo deste capítulo.1,4,10 A seguir são relatadas características 
das principais lesões cutâneas malignas. 
Carcinoma basocelular: Neoplasia de origem epidérmica, acomete áreas 
como face e pescoço. Caracteriza-se por lesão de evolução indolente, friável, 
facilmente sangrante, que não cicatriza por completo. Manifesta-se 
clinicamente como pápula ou nódulo brilhante ou perolado com telangiectasias 
arboriformes (vasos sanguíneos subepidérmicos dilatados e proeminentes). 
Carcinoma espinocelular (epidermoide): Tumor mais invasivo, apresenta-
se normalmente sobre lesão pré-cancerosa. A localização mais frequente é na 
cabeça, pescoço e lábio inferior. Quando in situ, pode se apresentar como placa 
eritematosa, escamosa e bem definida; na fase invasiva, pode progredir para 
lesão nodular com produção de queratina. Tende a formar úlcera com superfície 
irregular, sangrante, com restos necróticos e possível infecção secundária. 
Melanoma: Neoplasia maligna agressiva originária de transformação 
atípica de melanócitos presentes em pele, meninges, trato uveal e mucosas 
ectodérmicas. Localiza-se preferencialmente nas regiões torácica, palmar, 
plantar, facial e couro cabeludo. A mnemônica ABCD é útil para o diagnóstico, 
sendo descrita a seguir: A – assimetria; B – borda irregular; C – cor heterogênea; 
D – diâmetro maior que 6mm.1,4,10 
Conclusão 
Lesões superficiais são presentes na prática clínica e apresentam-se em suas 
mais variadas formas. Podem ser de simples manejo e na maioria das vezes 
não demandam ambiente hospitalar ou materiais cirúrgicos elaborados para 
sua resolução. 
REFERÊNCIAS 
1. Rocha PRS, Tostes ROG. Tumores da pele e tecido celular subcutâneo. In: Fonseca FP, Rocha PRS, 
organizadores. Cirurgia ambulatorial. 2ª.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1987. p.235-67. 
2. Goldstein BG, Goldstein AO. Overview of benign lesions of the skins. [Database on internet]. 2013 
Jul [updated 2013 Ago 1; cited 2013 Jul 30]. In: UpTodate. Available: 
http://www.uptodate.com/contents/overview-of-benign-lesions-of-the-skin. Release: 21.6 - C21.96 
3. Brunicardi FC, editor. Schwartz’s principles of surgery. 8th.ed. New York: McGraw-Hill; 2004. 
4. Almeida HC, Guimarães JR, organizadores. Manual de cirurgia ambulatorial. 2ª.ed. Porto Alegre: 
UFRGS; 2006. 
5. Pandya KA, Radke F. Benign skin lesions: lipomas, epidermal inclusion cysts, muscle and nerve 
biopsies. Surg Clin North Am. 2009 Jun;89(3):677-87. 
6. Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins e Cotran: patologia: bases patológicas das doenças. 7ª.ed. 
Rio de Janeiro: Elsevier; 2005. 
7. Halvorson GD, Halvorson JE, Iserson KV. Abscess incision and drainage in the emergency 
department: part I. J Emerg Med 1985;3(3):227-32. 
8. Amato ACM. Drenagem de abscesso cutâneo. In: Procedimentos médicos: técnica e tática. São 
Paulo: Roca; 2008. p.307-13. 
9. Fitch MT, Manthey DE, McGinnis HD, et al. Videos in clinical medicine. Abscess incision and 
drainage. N Engl J Med 2007;357(19):e20. 
10. Rotta O, coordenador. Guia de dermatologia: clínica, cirúrgica e cosmiátrica. Barueri: Manole; 2008.