Conceitos de Cirurgia Ambulatorial

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Conceitos de Cirurgia Ambulatorial
Introdução 
● 1800-1940: Repouso. 
● 2ª Guerra. 
● Experiências bem sucedidas: Europa e Canadá (Shouldice, 
hérnias com anestesia local). 
● Era moderna: década de 60 (Hospital Butterworth, Michigan, 
EUA. Anestesia na Cirurgia Ambulatorial). 
A cirurgia ambulatorial torna-se uma prática segura, se 
empreendida com a seriedade e controles rigorosos por parte do 
cirurgião e do anestesiologista, não havendo razões para a ocorrência 
de maior incidência de complicações em comparação ao tratamento 
feito em ambiente hospitalar. 
→ Melhorias 
● Técnicas cirúrgicas e anestésicas. 
● Controle da dor, náuseas e vômitos. 
● Estabelecimentos de saúde. 
● Desenvolvimento da cirurgia ambulatorial, 
● Diminuição dos custos hospitalares. 
Definição 
As operações em regime ambulatorial são realizadas sob 
qualquer tipo de anestesia, não demandam internação hospitalar e a 
permanência do paciente no serviço deve exceder 24 horas. 
Normatização 
Resolução CFM n° 1886/2008: dispõe sobre as normas 
mínimas para o funcionamento de consultórios médicos e dos 
complexos cirúrgicos para procedimentos com internação de curta 
permanência. 
Modelos 
Em função do porte e dos cuidados pós-operatórios 
● Pequeno porte: anestesia local, dispensação imediata do 
paciente. Ex.: cutânea. 
● Grande porte: qualquer modalidade de anestesia não local 
(regional, geral). Ex.: hernioplastias. 
Tipos de Unidades ambulatoriais 
Unidade tipo I 
É o consultório médico, independente de um hospital, 
destinado à realização de procedimentos clínico ,ou para diagnóstico, 
sob anestesia local, sem sedação, em dose inferior a 3,5 mg/kg de 
lidocaína (ou dose equipotente de outros anestésicos locais), sem 
necessidade de internação. 
Unidade tipo II 
Estabelecimento de saúde independente de um hospital, 
destinado à realização de procedimento clínico-cirúrgicos de pequeno 
e médio porte, com condições para internações de curta permanência, 
em salas cirúrgicas adequadas a essa finalidade. 
Deverá contar com salas de recuperação ou de observação 
de pacientes. 
Realiza cirurgias, procedimentos de pequeno e médio porte, 
sob anestesia loco-regional (com exceção dos bloqueios 
subaracnoideo e peridural), com ou sem sedação. 
O pernoite, quando necessário, será feito em hospital de 
apoio. 
É obrigatório garantir a referência para um hospital de apoio. 
Unidade tipo II 
É o estabelecimento de saúde independente de um hospital, 
destinado à realização de procedimento clínico-cirúrgicos com 
internações de curta permanência, em salas cirúrgicas adequadas a 
essa finalidade. 
Deverá contar com equipamentos de apoio e de 
infraestrutura adequados para o atendimento do paciente. 
Realiza cirurgias de pequeno e médio porte, sob anestesia 
loco-regional, com ou sem sedação e anestesia geral com agentes de 
eliminação rápida. 
Corresponde a uma previsão de internação por, no máximo, 
24 horas, podendo ocorrer alta antes deste período, a critério médico. 
A internação prolongada do paciente, quando necessária, 
deverá ser feita no hospital de apoio. 
Estas unidades, obrigatoriamente terão que garantir a 
referência para um hospital de apoio. 
Unidade tipo IV 
É a unidade anexada a um hospital geral ou especializado, 
que realiza procedimentos clínico-cirúrgicos com internação de curta 
permanência, e, em salas cirúrgicas da unidade ambulatorial, ou do 
centro cirúrgico do hospital, que pode utilizar a estrutura de apoio do 
hospital (Serviço de nutrição e dietética, Centro de Esterilização de 
Material e Lavanderia) e equipamentos de infraestrutura. 
Realiza cirurgias com anestesia loco-regional com ou sem 
sedação e anestesia geral com agentes anestésicos de eliminação 
rápida. 
Não está prevista a interrupção do paciente nessa Unidade 
por mais de 24 horas. Nesse caso, a internação ocorrerá no hospital e 
somente na presença de complicações. 
Seleção dos pacientes 
● Estado físico: ASA I ou II (doenças crônicas sem repercussão 
sistêmica severa). 
● A extensão e localização do procedimento. 
● Não há necessidade de procedimentos especializados e 
controles estritos no pós-operatório. 
● Acompanhado de pessoa adulta, lúcida e responsável. 
● Aceitação do tratamento proposto. 
● Asa III: regime de internação, regime ambulatorial em unidade 
integrada ao hospital. 
● Estado psicológico de cooperação. 
● Suporte familiar e social. Estar atento quanto à distância da 
moradia do paciente com o centro ambulatorial. 
Contraindicações 
● Portadores de distúrbios orgânicos de certa gravidade. 
● Procedimentos extensos. 
● Risco de sangramento. 
● Imobilização prolongada. 
● Dor importante. 
Fatores que influenciam o sucesso do procedimento 
● Suporte anestésico. 
● Adequada seleção 
● Informação do paciente. 
● Suporte de enfermagem. 
● Procedimento. 
Queixas comuns 
● Informações pré-operatórias insuficientes (deixar por escrito as 
orientações anteriores para a cirurgia e, pós-operatórias). 
● Alta em condições limítrofes. 
● Dor mal controlada: homem jovem, ASA I, IMC elevado, 
procedimento (ortopédico > genitourinário > cirurgia geral > 
cirurgia plástica) duração do procedimento (> 60 minutos), 
manejo profilático da dor. 
Motivos para suspensão do procedimento ambulatorial 
● Falta de um acompanhante, durante o procedimento ou para o 
retorno ao lar. 
● Falta de condições no estabelecimento (cirurgias ambulatoriais 
são eletivas e, portanto, podem ser suspensas na falta de 
condições ideais para a realização do procedimento). 
● Falta de luz, material inadequado, falta de pessoal de 
enfermagem. 
● Qualquer condição que possa colocar em risco a segurança do 
paciente . 
Vantagens 
→ Para o paciente 
● Alteração mínima da rotina. 
● Individualização do cuidado. 
● Melhor relação médico-paciente. 
● Redução do risco de infecção hospitalar. 
● Redução da incapacidade física com retorno mais rápido ao 
trabalho. 
● Morbidade e mortalidade menores. 
→ Para o sistema de saúde 
● Redução de custos: 55% quando comparada aos custos de 
internação. 
● Maior disponibilidade de leitos hospitalares para pacientes com 
afecções mais graves. 
Desvantagens 
● Não realização dos cuidados pré-operatórios. 
● Falta de transporte. 
● Falta de ajuda no domicílio. 
● Suspensão em detrimento de urgências, sobretudo nas unidades 
integradas ao hospital. 
● Necessidade de permanência hospitalar além do esperado. 
Orientações ao paciente 
→ Pré-operatório 
● Jejum de 4 horas se anestesia local ou de 8 horas se outra 
anestesia. 
● Não realizar tricotomia no domicílio, apenas tomar banho antes. 
● Vir acompanhado de um adulto que se responsabilize pelo 
retorno do paciente para casa. 
● Suspender o tabagismo pelo menos 30 dias antes. 
● Adiar a cirurgia até que todas as comunidades infecciosas 
estejam compensadas (ICC, DM, HAS, outras).. 
→ Pós operatórias 
● Dieta: introduzida o mais breve possível. 
● Dor: deve ser inibido e tratado com rigor. 
● Curativo: manter 24-48 horas, troca diária ou conforme 
necessidade após, fitas estéreis. 
● Pontos: a retirada dos fios depende da localização do 
procedimento. 
Responsabilidades médicas 
● Avaliação pré-operatória (ASA I e II: história, exame físico, 
exames complementares). 
● Orientação por escrito do paciente ou seu acompanhante 
(cuidados, alagaesia, complicações e indicação da Unidade de 
Atendimento caso necessário). 
● Liberação da sala cirúrgica e da sala de recuperação 
(responsabilidade do anestesiologista - status físico do paciente). 
● A alta hospitalar é de responsabilidade do membro da equipe 
cirúrgica. 
Condições para a alta hospitalar 
● Orientação no tempo e espaço. 
● Estabilidade dos sinais vitais há pelo menos sessenta minutos. 
● Ausência de náuseas e vômitos. 
● Ausência de dificuldade respiratória. 
● Capacidade de ingerir líquidos. 
● Capacidade de locomoção como antes, se cirurgia o permitir. 
● Sangramento ausente ou mínimo. 
● Ausênciade dor importante. 
● Sem retenção urinária. 
 
 
Recursos humanos 
As unidades tipo II, III e IV estarão obrigadas a garantir, 
durante todo o período de permanência do paciente em suas 
dependências, supervisão contínua realizada por pessoal de 
enfermagem e médico capacitado para atendimento de urgência e 
emergência. 
Todas deverão possuir profissionais suficientes e 
capacitados para as atividades propostas. 
Funcionamento 
Os serviços que realizam procedimentos clínico-cirúrgicos 
com internação de curta permanência, classificadas como II, III e IV, 
deverão ter seus projetos de construção, reconstrução, adaptação ou 
reforma aprovados pela autoridade sanitária competente com suas 
especificações definidas. 
Deverão contar um responsável técnico, legalmente 
habilitado e inscrito no Conselho Regional de Medicina. 
Deverão contar com apoio hospitalar incluindo laboratório de 
radiologia, banco de sangue e outros recursos que venham a ser 
necessários para tratamento de complicações que porventura ocorram 
durante a realização de cirurgia/procedimento. O hospital deverá estar 
localizado em distância compatível com o atendimento emergencial ao 
doente que estará sendo removido. 
Deverão garantir condições para efetuar a remoção de 
pacientes que necessitem de internação, sem agravar suas condições 
clínicas.