Malária (Ciclo de vida, Etiopatogenia, Quadro Clínico, Diagnóstico, Complicações, Tratamento) - Módulo Febre - Problema 8

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Thaís Pires 
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Malária 
1. Estudar a Malária: 
a. Epidemiologia 
b. Ciclo de vida 
c. Etiopatogenia 
d. Quadro Clínico 
e. Diagnóstico da Malária 
f. Diagnóstico das complicações 
g. Diagnóstico diferencial 
h. Tratamento 
i. Profilaxia 
Malária – é uma doença FEBRIL INFECTOPARASITÁRIA causada por um protozoário do gênero Plasmodium sp. 
 Epidemio – é uma doença ENDÊMICA em diversas partes do mundo, principalmente nas regiões TROPICAIS e 
SUBTROPICAIS onde há uma grande aproximação do SER HUMANO para o HABITAT NATURAL do mosquito do gênero 
Anopheles!! Dos 300-500 milhões de casos no mundo, cerca de 90% ENCONTRAM-SE NA ÁFRICA, sendo os outros 10% 
em regiões como Índia, BR. No brasil, a incidência maior de malária ocorre na REGIÃO DA BACIA AMAZÔNICA, onde 
estão 99% dos 300.000 casos anuais!! 
 Transmissão Pelo Vetor – a malária é quase sempre transmitida por vetores, como os MOSQUITOS ANOFELINOS 
(Anopheles darlingi). O risco de contrair a doença depende da presença do homem em um ambiente geográfico que 
propicie a proliferação do mosquito e a evolução do plasmodium. Por exemplo, em ambientes frios, a transmissão só 
ocorre quando a umidade relativa é >60% e a temperatura >16°C, ou seja, são necessários climas QUENTES E ÚMIDOS. 
Ocupação desordenada de regiões malarígenas, exposição da pele pelo calor, moradias sem paredes. 
 Transmissão Parenteral – Dessa forma, o protozoário transmitido é o MEROZOÍTA, uma vez que se dá pela 
corrente sanguínea do indivíduo infectado. Hemotranfusão, Drogas IV, Transplante de órgãos e Congêniya. 
Ciclo Evolutivo - No gênero Plasmodium existem cerca de 5 ESPÉCIES que podem infectar o homem: VIVAX, 
FALCIPARUM, MALARIE, OVALE (restrito à África) e KNOWLESI (restrito ao sudeste asiático). Das 5 espécies, o 
FALCIPARUM é o causador da forma GRAVE DE MALÁRIA, causando cerca de 1,5-2 milhões de mortes por ano. 
O plasmodium é um protozoário da classe ESPOROZOÁRIO, ou seja, que é AFLAGELADO e tem DUAS FORMAS DE 
REPRODUÇÃO: ESQUIZOGONIA/assexuada no hospedeiro definitivo/homem; e ESPOROGONIA/sexuada no hospedeiro 
intermediário/mosquito 
1) Ciclo Pré-Eritrocitário (hepático) – ao inocular o conteúdo salivar no humano, o Anopheles injeta os 
plasmodiums na forma de ESPOROZOÍTA, que passa a circular livremente na corrente sanguínea por 30-60 mins. 
Depois disso, o protozoário atinge os HEPATÓCITOS, ligando-se a uma proteína de revestimento chamada CSP 
(circunsporozoite protein) e, consequentemente, penetrando na célula. No seu interior, há uma alteração na 
sua forma, sendo agora um CRIPTOZOÍTA, a forma que INICIA A ESQUIZOGONIA. Essa forma de reprodução é 
marcada pela DIVISÃO NUCLEAR sem, entretanto, a divisão citoplasmática, originando a forma ESQUIZONTE 
(vários núcleos contidos em um citoplasma). A esquizogonia termina quando o citoplasma envolve 
individualmente cada núcleo formando várias células-filhas = MEROZOÍTA → todo esse processo equivale ao 
período de INCUBAÇÃO DA MALÁRIA = 6-16 DIAS! Após a forma merozoíta se acumular no interior do 
hepatócito, ele se ROMPE nos SINUSOIDE HEPÁTICOS, permitindo a INFECÇÃO DAS HEMÁCIAS!!!! 
Esporozoíta → Criptozoíta → Esquizonte → Merozoíta 
 
2) Ciclo Eritrocitário – os merozoítas liberados, de acordo com a espécie de plasmodium, interagem com 
receptores específicos das hemácias, penetrando-as. Já no seu interior, há o início do ciclo ESQUIZOGÔNICO 
ERITROCITÁRIO – os merozoítas adquirem uma nova forma vacuolada em anel = TROFOZOÍTA EM ANEL, que 
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crescem e originam os TROFOZOÍTAS AMEBOIDES, aqueles que propriamente irão fazer a reprodução 
assexuada, originando os ESQUIZONTES ERITROCITÁRIOS = MERÓCITO = ROSÁCEA. Depois disso, há formação 
do merozoíta novamente que será liberado – esse ciclo eritrocitário tem duração de cerca de 48-72h!!!! A 
medida que o plasmodium se reproduz na hemácia, ele METABOLIZA A HEMOGLOBINA, dando origem ao 
PIGMENTO MALÁRICO = HEMOZOÍNA, que é liberado e pode ser encontrado em outros tecidos. 
Merozoíta → Trofozoíta em Anel → Trofozoíta Ameboide → Ezquizonte/Merócito/Rosácea → Merozoíta 
 
3) Reprodução Sexuada – Mosquito – Alguns merozoítas ao infectarem as hemácias não iniciam a esquizogonia, 
mas se diferenciam em elementos sexuais = GAMETÓCITOS (micro e macro). Essas formas, ao atingirem o 
estômago do Anopheles, diferentemente dos merozoítos indiferenciados, se diferenciam em GAMETAS (micro 
e macro), sendo o microgameta (masculino) flagelado o que irá se mover até o macrogameta e fecunda-lo → 
ZIGOTO. Esse zigoto irá ser maturado após 18-24h e irá se chamar OOCINETO, que é capaz de atravessar a 
mucosa gástrica, alojando-se externamente ao órgão. Ao redor do oocineto irá surgir uma membrana limitante, 
denominando-o agora OOCISTO, sendo a forma que irá sofrer MEIOSE/ESPOROGONIA dando origem a forma 
ESPOROZOÍTA INFECTANTE!!! 
Merozoíto + Gametócito → Gameta → Zigoto → Oocineto → Oocisto 
 
4) Especificidades das Espécies! 
a. Hipnozoíta – as espécies VIVAX E OVALE, ao invadirem o hepatócito podem formar uma nova forma do 
protozoário = HIPNOZOÍTA, sendo ela a responsável pelos episódios de REICIDIVA DA DOENÇA, uma vez 
que essa forma pode ficar latente no hepatócito e desencadear uma nova esquizogonia depois de 
muitos anos. Devido a isso, é importante identificar a espécie de Plasmodium, já que os fármacos 
utilizados tem como alvo, principalmente, os MEROZOÍTAS. Então, em infecções por VIVAX ou OVALE, 
é importante adicionar um medicamento específico hipnozoíta → PRIMAQUINA 
 
b. Moléculas de Ligação – O VIVAX utiliza o FATOR DUFFY da membrana eritrocitária para se ligar a ela, 
por isso os NEGROS AFRICANOS COM DUFFY NEGATIVO são relativamente imunes a essa espécie! O 
FALCIPARUM utiliza a GLICOFORINA A 
 
c. Duração da Esquizogonia Eritrocitária – Difere entre as espécies, sendo importante para definir os 
sintomas! O VIVAX e FALCIPARUM tem uma esquizogonia eritrocitária de 48h, por isso a febre ocorre 
a cada 3 DIAS – FEBRE TERÇÃ, que é dividida em FEBRE TERÇÃ BENIGNA (vivax) e FEBRE TERÇÃ 
MALIGNA (falciparum). O MALARIAE tem uma esquizogonia eritrocitária de 72h – FEBRE QUARTÃ. 
• Vivax – Terçã Benigna 
• Falciparum – Terçã Maligna 
• Malariae – Quartã 
Patogênese 
Aspectos Gerais – em todas as espécies do Plasmodium, as duas características marcantes da malária são 
ANEMIA E CRISES FEBRIS. A febre é indiretamente produzida pela liberação em massa de conteúdo citoplasmático das 
hemácias associada a liberação da HEMOZOÍNA, que estimula a produção de CITOCINAS PIROGÊNICAS (IL-1 e TNF-alfa). 
A fisiopatologia da ANEMIA não se restringe à HEMÓLISE INTRAVASCULAR – se a carga parasitária for grande, pode 
causar hemoglobinúria com colúria – mas também tem causas na HEMÓLISE EXTRAVASCULAR, principalmente no que 
tange ao SISTEMA RETICULOENDOTELIAL HIPERATIVADO (esplenomegalia e hieresplenismo), que pode destruir até 
mesmo as hemácias não parasitadas! Esse fator extravascular é importante causador da ANEMIA CRÔNICA, que, caso 
esteja associado a uma carência de ácido fólico, provoca uma CRISE MEGALOBLÁSTICA. 
Embora seja esperada uma resposta da medula óssea frente à hemólise, as CITOCINAS produzidas principalmente nas 
formas graves (falciparum) prejudicam a ERITROPOIESE e reduzem a liberação de ERITROPOIETINA pelas células renais 
→ ANEMIA DA DOENÇA CRÔNICA! 
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 Forma Grave (Falciparum) – Uma dos principais determinantes da gravidade dessa forma é o GRAU DE 
PARASITEMIA, que costuma ser bastante elevado! Associado a isso, há uma não predileção por espécies de hemácias – 
enquanto o vivax só infecta as formas jovens, o falciparum infecta QUALQUER UMA, podendo chegar a 50% das 
hemácias infectadas! Então, com MAIS PARASITOS, MAIS HEMÁCIAS SÃO ROMPIDAS, MAIOR A ANEMIA, maior o 
consumo de glicose pelos plasmodium, causando HIPOGLICEMIA E ACIDOSE LÁTICA! 
 Imunidade – Embora reaja frente a infecção parasitária, o sistema imune não é capaz de conterTOTALMENTE 
a parasitemia, isso se deve por 4 motivos: DIVERSIDADE ANTIGÊNICA ENTRE ESPÉCIES; ENTRE FORMAS PROTOZOÁRIOS; 
a própria infecção pode alterar o sistema imune ao ponto de prejudicá-la; as formas INTRAERITROCITÁRIAS estão 
protegidas do reconhecimento imune!! RN de áreas HIPERENDÊMICAS estão naturalmente PROTEGIDOS devido a 
transmissão vertical de IgG da mãe e à resistência da Hemoglobina Fetal ao plasmodium – RN RARAMENTE adoece no 
primeiro trimestre, mas entre 3 MESES – 5 ANOS pode haver!!! 
 Proteção Natural (Talassemia; Falcemia) – Sabe-se que há uma proteção contra malária em indivíduos com 
ANEMIA FALCIFORME, sendo grande parte dos casos localizados no “cinturão africano”. Isso é justificado pois se trata 
de uma REGIÃO MALARÍGENA que, por seleção natural, tem grande população de linhagem sobrevivente de infecção 
por P. falciparum. A proteção dada é devida a dificuldade de esquizogonia eritrocitária pelo formato da célula, causando 
uam forma branda da doença, embora fosse da espécie falciparum. 
Quadro Clínico 
 Geralmente o quadro inicia com um PRÓDROMO INESPECÍFICO seguido de ACESSOS FEBRIS PERIÓDICOS, 
ANEMIA e HEPATOESPLENOMEGALIA. Geralmente, as formas causadas pela VIVAX e MALARIAE são de CURSO BENIGNO 
e dificilmente fatais, enquanto as do FALCIPARUM tem um curso GRAVE e eventualmente FATAL, principalmente em 
crianças 3m-5ª, gestantes e visitantes. 
1) Malária P. Vivax – Terçã Benigna 
a. Pródromo – igual para todas as espécies – sintomas inespecíficos como MAL-ESTAR, FADIGA, NÁUSEAS, 
FEBRÍCULA, CEFALEIA 
b. Crises Febris – nas fases iniciais, a febre pode ser diária, uma vez que existem diversos parasitas em 
diversos estágios de amadurecimento, então todo tempo tem uma hemólise acontecendo e causando 
febre. Com o evoluir da infecção, uma população de protozoários em certo estágio de amadurecimento 
prevalece sobre as demais, causando HEMÓLISES A CADA 48H – ACESSOS FEBRIS: 
i. Período do Frio – 30-60 mins - inicia abruptamente – intenso calafrio, tremores, náuseas, 
vômitos e mialgia 
ii. Período do Calor – 4-8h – grande sensação de calor e febre de até 41°C 
iii. Período de Sudorese – temperatura cai em CRISE, estabelecendo uma SUDORESE INTENSA 
c. Sintomas em ordem decrescente: febre, calafrios, esplenomegalia (58%), hepatomegalia (53%), palidez, 
icterícia, vômitos 
d. Laboratório 
i. Anemia Normocítica Normocrômica – leve a moderada 
ii. Leucopenia – talvez desvio para esquerda 
iii. Sinais Indiretos de Hemólise – hiperbilirrubinemia indireta; aumento LDH 
e. Hipnozoítas – Quadro clínico igual ao da primo-infecção; ANEMIA E ESPLENOMEGALIA mais acentuadas 
 
2) Malária P. falciparum – Terçã Maligna 
a. Gravidade – depende da parasitemia, que, por sua vez, é reflexo da IMUNIDADE – indivíduos SEMI-
IMUNES (imunidade adquirida) e COM TRAÇO FALCÊMICO (imunidade natural) geralmente apresentam 
a FORMA BRANDA da doença; os NÃO IMUNES costumam ter parasitemia MUITO ELEVADA! 
b. Pródromo e Crises Febris – iguais ao da vivax – a febre pode estar acompanhada de CONFUSÃO MENTAL 
E CONVULSÕES – a anemia costuma ser mais grave 
c. Reicidiva – nada a ver com os hipnozoítas, mas sim com a incapacidade de eliminação total dos 
protozoários pelo sistema imune, então o que ocorre são RECUDESCÊNCIAS. 
d. Complicações 
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i. Malária Cerebral – presente em 30% dos casos, de início súbito ou gradual – delirium, cefaleia, 
convulsões e coma – A fisiopatologia envolve o BLOQUEIO DA MICROVASCULATURA pela 
aderência das hemácias infectadas, causando EDEMA CEREBRAL E LCR EM ALTAS PRESSÕES. 
Além disso, a hipoglicemia, hipertermia grave e uremia contribuem. 
ii. Malária Renal – ocorre em 60% dos casos, sendo mais frequente em adultos – Hipovolemia, 
vasoconstrição, hemoglobinúria, deposição de imunocomplexos atuam de forma a causar 
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA – marcada por OLIGÚRIA, ELEVAÇÃO DE UREIA E CREATININA 
iii. Malária Hepática – nas formas graves, há uma NECROSE CENTROLOBULAR que leva a uma 
HEPATITE MALÁRICA com consequente ICTERÍCIA. A hiperbilirrubinemia predomina a fração 
conjugada; aminotransferases elevadas 
iv. Malária Intestinal – malária álgida – extenso comprometimento do tubo digestivo – DIARREIA 
PROFUSA (as vezes sanguinolenta), PROSTRAÇÃO – geralmente afebril 
v. Malária Pulmonar – a complicação mais RARA E GRAVE – edema pulmonar não cardiogênico, 
hemorragia intra-alveolar, TAQUIPNEIA, INSUF RESPIRATÓRIA / RX mostra infiltrados 
pulmonares bilaterais e difusos 
vi. Hipoglicemia – complicação comum da malária grave, que contribui para MORTALIDADE POR 
MALÁRIA CEREBRAL. Em crianças, a hipoglicemia é reflexo da INTERRUPÇÃO DA 
GLICONEOGÊNESE HEPÁTICA e do AUMENTO DO CONSUMO DE O2 pelos tecidos periféricos 
em hiperatividade. Em adultos, a hipoglicemia é decorrente da HIPERINSULINEMIA decorrente 
do estímulo do plasmodium. Consumo de O2 pelo plasmodium, depleção do estoque de 
glicogênio, diminuição da ingesta alimentar em pródromo. 
vii. Acidose Lática – diminuição de O2 muda o metabolismo de aeróbio para anaeróbio, produzindo 
ac. Lático 
 
3) Malária por P. Malariae – Febre Quartã 
a. Rara no BR – tem período de incubação maior!! 
b. Quadro clínico – igual, só muda a periodicidade dos acessos maláricos 72h 
c. Recrudescência 
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d. Síndrome Nefrótica – depósito de imunocomplexos nos glomérulos 
Diagnóstico 
 É confirmado pela HEMATOSCOPIA, que pode ser por ESFREGAÇO ou GOTA ESPESSA 
 Esfregaço – coleta de uma gota de sangue em lâmina, depois passa outra lâmina em 45° para deixar uma fina 
camada de sangue. Depois secar a lâmina agitando em ar livre – Coloração por GIEMSA, WRIGHT ou MAY-GRUNWALD-
GIEMSA 
 Gota Espessa – coleta uma gota de sangue em lâmina, encosta a ponta de um estilete para desfibrinar (evita a 
coagulação) e depois deixa secar em local arejado – a gota seca e adere a lamina e faz-se AZUL DE METILENO → é bom 
para a CONTAGEM DE PARASITAS 
 Imunotestes Rápidos – são aqueles testes imunocromatográficos realizados em fitas – diferem falciparum e 
todas as outras espécies – uteis em regiões onde é difícil processar a hematoscopia 
 Testes Moleculares – detectam o MATERIAL GENÉTICO do plasmodium (ex por PCR) – muito caro! 
 
Tratamento 
1) P. vivax e P. ovale – a droga de escolha é a CLOROQUINA VO por 3 dias, sendo a dose total de 25mg/kg 
tanto para adultos quanto para jovens – É uma droga bem tolerada e segura para a GESTAÇÃO, sua 
toxicidade ocular não é problema na terapia antimalárica pelo curto tempo – Seu mecanismo de ação é o 
ataque aos ESQUIZONTES ERITROCITÁRIOS, revertendo a parasitemia → NÃO ELIMINA OS HIPNOZOÍTOS – 
para eles, indica-se PRIMAQUINA VO 0,5mg/kg 1X/7DIAS – efeitos colaterais: hemólise em pcts com 
deficiência de G6PD, metemoglobinemia → NÃO DEVE SER USADA NA GESTAÇÃO 
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2) P. falciparum 
a. Não Grave – a ARTEMISININA é uma substância isolada de 
origem vegetal que INIBE A ENZIMA ADENOSINA-
TRIFOSFATASE DE CÁLCIO, essencial para o metabolismo do 
parasita → ESQUIZONTICIDA que elimina o parasita em 24-
48h. O artemeter pode estar em comprimido ou solução 
oleosa em ampola e em associação com LIMEFANTRINA. O 
artesunato tem apresentação em comprimido, cápsula, 
ampolas / EFEITOS ADVERSOS – síndrome do chinchonismo 
(zumbido, déficit auditivo transitório, distúrbios visuais 
discretos, tremores, hipoglicemia grave e arritmias 
cardíacas) 
b. Forma Grave – é potencialmente fatal, sendo a NEGATIVAÇÃO DO PARASITA o objetivo. 
i. Primeira Escolha – Derivados da Artemisinina 
1. Artesunato EV – 2,4mg/kg EV seguido de 1,2mg/kg após 12h e 14h da dose de 
ataque. Manter por 6 dias. 
2. Artemeter IM – 3,2mg/mg IM; 24h depois 1,6mg/kg/dia por 4 dias 
3. Clindamicina – associada as duas terapias em 20mg/kg/dia EV 
ii. Segunda Escolha – Quinina EV + Clindamicina EV 
1. Quinina - quinina endovenosa, na dose de 20 mg/kg de dicloridrato de quinina 
(dose de ataque), diluída em10 ml/kg de solução glicosada a 5% (máximo de 500 
ml de SG 5%), por infusão endovenosa, durante quatro horas. Após oito horas do 
início da administração da dose de ataque, administrar uma dose de manutenção 
de quinina de 10 mg de sal/kg, diluídos em 10 ml de SG 5%/kg, por infusão 
endovenosa (máximo de 500 ml de SG 5%), durante quatro horas. Essa dose de 
manutenção deve ser repetida a cada oito horas, contadas a partir do início da 
infusão anterior, até que o paciente possa deglutir; a partir desse momento, deve-
se administrar comprimidos de quinina na dose de 10 mg de sal/kg a cada oito 
horas, até completar um tratamento de sete dias. 
2. Clindomicina - dose de 20 mg/kg/dia, endovenosa, diluída em solução glicosada a 
5% (1,5 ml/kg de peso), infundida gota a gota, em uma hora, durante sete dias. Se 
o paciente estiver em condições de deglutir, a dose diária pode ser administrada 
em comprimidos, por via oral 
3. Medidas de Suporte – j Deve-se atentar para a reposição de glicose, já que a 
hipoglicemia é bastante frequente tanto pela forma grave da malária quanto pelo 
uso de quinino. A anemia grave sintomática, geralmente com Ht < 20% ou Hb < 
5,0g/dl, deve ser tratada com reposição de concentrados de hemácia. A 
insuficiência renal oligúrica pode ser inicialmente abordada com uma prova de 
volume, seguida pela administração de diuréticos de alça. Nos casos graves, 
indicamos diálise. 
3) P. malariae – idêntico ao vivax e ovale, exceto pelo uso de primaquina! 
Profilaxia 
 Contra o Mosquito - Para limitar o contato do homem com o vetor, deve-se levar em conta os hábitos dos 
anofelinos, que NÃO PICAM POR SOBRE AS ROUPAS e geralmente possuem atividade CREPUSCULAR-NOTURNA E 
PERIDOMICILIAR. O alojamento seja em locais que tenham paredes completas com janelas e portas teladas, além da 
utilização de mosquiteiros e de inseticidas domésticos – geralmente do grupo das piretrinas (permetrina, daltametrina) 
ou o DDT. A utilização de calças compridas e camisas longas limita a área corporal exposta ao mosquito, mas esta medida 
é difícil de ser adotada nas zonas malarígenas, pois são de clima bastante quente e úmido. O uso de repelentes é uma 
medida eficaz na profilaxia da malária 
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 Quimioprofilaxia - Em primeiro lugar, devemos ressaltar que a QUIMIOPROFILAXIA NÃO PREVINE 
COMPLETAMENTE A DOENÇA. Ela simplesmente visa reduzir a chance de adoecer por malária ou, caso isso aconteça, 
que os sinais e sintomas sejam mais brandos. Ela deve ser reservada para situações específicas, nas quais o risco de 
adoecer de malária grave por P. falciparum for superior ao risco de eventos adversos graves relacionados ao uso das 
drogas quimioprofiláticas.