gravidez gemelar GO

Prévia do material em texto

Ciclo gravídico e puerperal Mayra Cleres de Souza, UFR
gravidez gemelar
É definida pela presença simultânea de dois ou mais fetos, dentro do útero ou fora dele, podendo ser classificada em dupla, tripla e múltipla de elevada ordem. 
As principais complicações da gravidez gemelar são o parto pré-termo e a elevada morbidade e mortalidade fetal e neonatal.
incidência/etiologia
Os gêmeos dizigóticos (DZ) originam-se a partir de 2 óvulos na ovulação. A tendência para liberar mais de 1 óvulo espontaneamente pode ser familiar ou racial e aumenta com a idade. Nas técnicas de fertilização assistida, dois ou mais embriões fertilizados em laboratório podem ser colocados no útero. 
Ao contrário dos DZ, os gêmeos monozigóticos (MZ), ou idênticos, têm taxa mais ou menos constante de 1:250 nascimentos, que não está influenciada por raça, família ou idade. Evidências recentes sugerem aumento discreto dos MZ após FIV. 
Classificação
A classificação da gravidez gemelar baseia-se na:
· Quantidade de fetos: dupla, tripla, quádrupla etc;
· Quantidade de ovos fertilizados: zigotia;
· Quantidade de placentas: corionia;
· Quantidade de cavidades amnióticas: amnionia
zigotia
Em relação à quantidade de ovos fertilizados, os gêmeos podem ser MZ ou DZ. 
Os MZ, ou gêmeos verdadeiros, uniovulares ou univitelinos, cerca de 1/3 dos gemelares, resultam da fertilização de um óvulo por um único espermatozoide. Os MZ podem corresponder a qualquer tipo de placentação, monocoriônica (MC) ou dicoriônica (DC). Os gêmeos MZ têm o mesmo genótipo: o sexo é obrigatoriamente igual, como também são os grupos sanguíneos, as características físicas e as tendências patológicas. Os gêmeos DZ, ao contrário, são o resultado de 2 ovos fertilizados por 2 espermatozoides e representam 2/3 dos gemelares. São também denominados fraternos, biovulares ou bivitelinos. A placentação é obrigatoriamente DC, embora a placenta possa estar fusionada.
corionia/amnionia (placentação)
Os gêmeos DZ são sempre DC: 2 placentas, embora, possam estar fusionadas, uma só massa placentária. A placentação nos MZ pode ser de qualquer tipo e depende da época, em relação à fertilização, na qual ocorre a divisão do zigoto. 
Quando a divisão ocorre muito precocemente, durante os 3 primeiros dias após a fertilização, pela divisão da mórula, formam-se 2 blastocistos e os gêmeos serão dicoriônicos diamnióticos. 
Quando a divisão ocorre entre o 3 o e o 8 o dia após a fertilização, por divisão do embrioblasto, antes da formação do âmnio, o resultado será a placentação MCDA.
Se a divisão sucede entre o 8 o e o 13 o dia após a fertilização, por divisão completa do disco embrionário, depois da formação do âmnio, a placentação é monocoriônica monoamniótica (MCMA). 
diagnóstico
Suspeita-se de gravidez gemelar quando o tamanho uterino está muito aumentado, em discordância com a idade da gestação. O diagnóstico clínico da gemelidade está superado em face da precocidade e da certeza da ultrassonografia.
ultrassonografia
Aproximadamente 14% das gestações gemelares são reduzidas espontaneamente a gestação única até o final do 1 trimestre. É estimado que apenas 50% das gestações gemelares diagnosticadas no 1 trimestre terminem em parto gemelar.
Diagnóstico da zigotia
Em 35% dos gemelares, a zigotia pode ser definida como DZ por achado de sexo discordante e placenta DC. Em 20% dos casos, é certa a MZ pelo achado de placenta MC. Por outro lado, em 45% dos gemelares, a zigotia é indeterminada, pois embora o sexo seja concordante, a placenta é DC. 
ULTRASSONOGRAFIA NA GRAVIDEZ GEMELAR
Entre as aplicações clínicas mais comuns estão a determinação de corioamnionicidade; a confirmação da idade da gravidez; o diagnóstico de anomalias e de complicações; o exame do colo; a avaliação do crescimento fetal e do volume do líquido amniótico (vLA); a localização da placenta; e a posição fetal para a conduta no parto. 
CORIOMANIONICIDADE
A fase ideal para se determinar a corioamnionicidade é o 1 o trimestre da gravidez. Antes de 10 semanas da gravidez há inúmeros sinais sonográficos que tornam possível a determinação da corioamnionicidade:
· Número de sacos gestacionais: cada SG forma a própria placenta. Assim, a presença de 2 SG implica uma gravidez DC, enquanto SG único com 2 batimentos cardiofetais (BCF) identificados atesta gemelaridade MC;
· Número de cavidades aminióticas;
· Número de vesículas vitelínicas; 
Depois de 10 semanas de gestação, novos sinais sonográficos para determinar amnionicidade/corionicidade são procurados:
· genitália fetal;
· número de placentas;
· sinal lambda ou twin peak;
· características do septo intergemelar.
recomendação 
Todo o esforço deve ser feito para diagnosticar a corioamnionicidade na gravidez gemelar antes de 14 semanas.
determinação da idade da gravidez
O comprimento cabeça-nádega (CCN) no 1 trimestre e o diâmetro biparietal (DBP), no 2 trimestre, indicam a idade da gravidez com erro de ± 7 dias, e a precisão de ambos é muito similar. 
No 2 trimestre ainda podem ser utilizados circunferência cefálica, circunferência abdominal (CA) e comprimento do fêmur. 
recomendaÇões 
Embora a acurácia da estimativa da idade da gravidez no 1 e no 2 trimestre seja similar, o melhor é utilizar a 1 ultrassonografia. 
rastreamento de aneuploidias
recomendação
É feito pela determinação da translucência nucal (TN).
rastreamento de anomalias
recomendação
A melhor época para o rastreamento das anomalias fetais é entre 18 e 22 semanas da gravidez (ultrassonografia morfológica entre 20 e 24 semanas).
rastreamento do parto pré-termo
É a maior causa de morbiletalidade na gravidez gemelar. O comprimento do colo > 35 mm, medido por volta de 18 a 24 semanas, é altamente indicativo (88 a 98%) de que a gravidez alcançará 34 a 35 semanas. 
Em grávidas com ameaça de parto pré-termo, o colo > 25 mm indica que a interrupção não ocorrerá no prazo de 1 semana; ao contrário, estando o colo ≥ 15 mm, em 44% dos casos o parto se dará em 1 semana.
recomendações
Ainda não existem dados suficientes para se recomendar o exame universal do colo uterino na gravidez gemelar. 
avaliação do crescimento fetal
O crescimento dos gêmeos no 1 e no 2 trimestre não é diferente daquele de fetos de gestações únicas. Mas a partir de 30 a 32 semanas, há alentecimento no crescimento dos gemelares. É necessário rastrear o CIR seletivo que necessita de acompanhamento sonográfico intensivo para prevenir complicações fetais/neonatais.
recomendações
A discordância de crescimento na gravidez gemelar é definida quando houver diferença >20mm na CA ou diferença >20% no peso estimado.
AvaliaÇão do bem-estar fetal
recomendações
A ultrassonografia seriada na gravidez gemelar MC deve ser realizada a cada 2 a 3 semanas, a partir de 16 semanas da gestação, e na DC, a cada 3 a 4 semanas, com início na ultrassonografia morfológica em 20 a 24 semanas. 
Para definir oligoidrâmnio ou polidrâmnio, o ultrassonografista deve utilizar o maior bolsão vertical em cada saco: < 2 cm para oligoidrâmnio e > 8 cm para polidrâmnio.
complicações
A gemelidade está associada a inúmeras complicações maternas e fetais. Registra-se a maior incidência de:
· Êmese e hiperêmese gravídica;
· Dispneia;
· Edema suprapúbico e dos membros inferiors;
· Varizes nas pernas e na vulva;
· Estrias gravídicas;
· Abortamento;
· Pré-eclâmpsia (gêmeos: aumento de 3 vezes; múltiplos: aumento de 9 vezes);
· Polidrâmnio;
· Parto pré-termo;
· Ruptura prematura das membranas (RPM);
· Placenta prévia;
· Hemorragia pós-parto;
· Doença tromboembólica venosa (DTV);
· Recém-nascido de baixo peso;
· CIR;
· Anomalias congênitas.
prognóstico fetal
A taxa de perda fetal precoce na gestação MC antes de 24 semanas é cerca de 9 vezes maior do que na DC, em decorrência de complicação vascular e do CIUR seletivo.
crescimento intrauterino restrito seletivo
O crescimento fetal na gestação gemelar é paralelo com o da gravidez única até 32 semanas; depois, a taxa de crescimento é menor. 
Quando o CIUR seletivo é diagnosticado,deve-se considerar a possibilidade de aneuploidia, anomalia congênita ou síndrome viral estar afetando apenas um feto. Na variedade MC, o CIUR seletivo deve-se ao compartilhamento placentário desigual.
Confirmado o CIUR seletivo, a avaliação fetal é feita pelo Doppler da artéria umbilical. 
Malformação fetal discordante
Ocorre em 6 a 8% dos gemelares monocoriônicos e em 1 a 2% dos dicoriônicos. 
diagnóstico pré-natal
O rastreamento de aneuploidias na gravidez gemelar deve ser feito pela medida da TN, pois os testes bioquímicos não são fidedignos. Na gravidez gemelar DC, cada feto terá o seu risco individualizado; na variedade MC, afere-se o risco pelo concepto que apresentar a maior TN e, na maioria dos casos, quando presente aneuploidia, ambos os fetos estão afetados. 
A determinação do cariótipo deve ser realizada por amniocentese ou biopsia de vilo corial (BVC). Na gemelidade DC há de se cariotipar ambos os fetos, o que aumenta as dificuldades e as complicações do procedimento. 
Morte unifetal
A morte unifetal até o fim do 1 trimestre, cuja incidência orça em 50%, está associada à completa reabsorção do ovo, não havendo, no parto, qualquer evidência de gravidez gemelar. Se o óbito fetal for mais tardio, mas ainda longe do termo, a gravidez pode continuar e, no parto, o feto morto será facilmente identificado juntamente com a placenta e as membranas. 
Na gravidez DC, a morte unifetal, cuja incidência é de 3%, representa risco para o feto remanescente, principalmente quando relacionada com o parto pré-termo, e decorre da liberação de citocinas e de prostaglandinas pela placenta em autólise. O risco de parto pré-termo é de 54%.
O seguimento no feto vivo deve ser feito por ultrassonografia, após 4 semanas do óbito, ou por ressonância magnética para avaliar possível sequela neurológica. 
gravidez monocoriônica
gemelaridade monoaminiótica
A divisão do embrião a partir do 8 dia da fertilização determina a gemelidade MA que corresponde a 1% das MZ. Há apenas uma cavidade amniótica, uma única placenta e dois cordões umbilicais que se inserem na placa corial muito próximos um do outro.
ultrassonografia
Mostra 1 SG, 2 fetos separados sem membrana divisória e habitualmente uma única VV, embora o achado de duas não exclua a gemelidade MA. Antes de 9 semanas, a ausência da membrana intergemelar não afasta a gemelidade MA, pois o septo pode ser muito fino a essa época. 
Após o 1 o trimestre, uma única placenta, ausência do septo intergemelar e fetos do mesmo sexo movendo-se livremente em volume de LA normal suportam o diagnóstico da monoamnionia. É muito frequente o entrelaçamento dos cordões na monoamnionia. 
prognóstico
O entrelaçamento dos cordões ocorre em 55 e 74% dos casos e é indicativo de mau prognóstico quando revela na artéria umbilical incisura, relação A/B elevada, diástole zero/reversa e pulsação na veia umbilical.
São mais comuns as anomalias congênitas, a sequência de perfusão arterial reversa do gemelar (TRAP) e o parto pré-termo. 
gemelaridade imperfeita
A gemelogênese favorece anomalias do desenvolvimento, principalmente quando tardias, nos tipos MA, entre os dias 13 e 15 da fertilização. A principal modalidade é constituída pelos thoracopagus, quando os gêmeos se colocam face à face e apresentam junções entre o tórax e o abdome, com fígado, coração e intestino compartilhados. 
O diagnóstico é prontamente feito pela ultrassonografia. 
Cerca de 30% dos gêmeos acolados são natimortos e 1/3 dos nascidos vivos têm defeitos que não são suscetíveis de cirurgia e por isso morrem no período neonatal. Naqueles nascidos vivos que suportam a cirurgia, 60% sobrevivem. 
Se houver possibilidade de separação pós-natal, os gêmeos devem ser monitorados com atenção, especialmente para sinais de insuficiência cardíaca; o parto, em geral, é por cesárea clássica.
gemelaridade multifetal
O risco de perda fetal total espontânea é de 25% na gravidez multifetal quádrupla, 15% na tripla e 8% na dupla. 
Síndrome de transfusão gêmelo-gemelar
A STGG é uma complicação grave que ocorre em 10 a 15% das gemelidades MCDA e 5% das MCMA, com morbiletalidade elevada mesmo nos casos adequadamente tratados.
Na STGG há transfusão de sangue de um dos fetos (doador) para o outro (receptor) por meio de anastomoses vasculares existentes na placenta. O gêmeo doador fica hipovolêmico e desenvolve oligúria, oligoidrâmnio e CIR, enquanto o receptor manifesta poliúria, polidrâmnio e hidropisia.
O critério adotado para o diagnóstico é a discordância de LA existente nas 2 cavidades – bolsão > 8cm na cavidade do receptor e bolsão < 2cm na cavidade do doador. 
ultrassonografia
A ultrassonografia de 11 a 13 +6 semanas pode entrever a possibilidade de STGG pelo achado de TN > 2,5 mm em um dos gêmeos, discordância > 0,5 mm entre as 2 TN ou ducto venoso zero/reverso. 
alterações cardíacas e fluxométricas
Até 70% dos fetos receptores mostram sinais ecocardiotográfico de comprometimento cardíaco funcional e anatômico. Os fetos doadores tipicamente apresentam parâmetros normais à ecocardiografia.
tratamento
Pode ser feito por: amniodrenagem, laser-coagulação fetoscópica e coagulação bipolar do cordão (feticídio terapêutico). 
A remoção de grandes quantidades de LA visa prevenir o parto pré-termo secundário ao polidrâmnio e melhorar a circulação fetal pela redução da pressão na placa corial da placenta. 
sequência de perfusão reversa do gemelar (malformação acárdica)
O mecanismo dessa anormalidade envolve a placenta MC com grande AAA entre a circulação dos dois fetos, um deles estruturalmente normal (bomba) e o outro muito malformado, o acardíaco (receptor). 
Sangue de baixa pressão, desoxigenado, flui pela artéria umbilical do feto-bomba, via AAA, e retrogradamente alcança a artéria umbilical do acardíaco e os vasos ilíacos, e perfunde preferentemente a parte inferior do corpo em detrimento da superior. Isso determina anomalias de redução e morfogênese incompleta dos tecidos da parte superior do corpo. O gêmeo-bomba pode estar comprometido e sob o risco de insuficiência cardíaca congestiva, em função do crescimento contínuo do acardíaco, cujos tecidos devem ser perfundidos pelo coração normal que acaba insuficiente.
ultrassonografia
O feto acardíaco aparece como massa disforme, com membros inferiores deformados, membros superiores e cabeça rudimentares ou quase sempre ausentes e cordão com dois vasos. O gêmeobomba é morfologicamente normal mas pode exibir cardiomegalia, polidrâmnio, hidropisia e derrame pleural e pericárdico. O diagnóstico definitivo da sequência TRAP é obtido com auxílio do Doppler colorido que mostra parodoxalmente o fluxo arterial em direção do acardíaco.
prognóstico
Se nada for feito, o feto-bomba morre por insuficiência cardíaca em 50% dos casos. São sinais de insuficiência cardíaca: hidropisia, regurgitação tricúspide, Doppler venoso anormal. O polidrâmnio resulta no parto pré-termo em 90% das vezes.
tratamento
Aconselha-se intervir profilaticamente antes de 16 semanas, por meio da coagulação bipolar do cordão do feto acardíaco ou ablação por radiofrequência (RFA) realizada nos vasos umbilicais na saída do abdome do malformado. 
sequência anemia-policitemia do gemelar
É caracterizada pela diferença de Hb nos fetos na ausência de discordância de volume do LA.
 Antes de 30 semanas o tratamento é feito por transfusão intravascular (TIV) no feto anêmico e depois desse período, pela interrupção da gravidez. O prognóstico da TAPS é bom, constituindo, geralmente, apenas um problema neonatal.
ultrassonografia
A avaliação ultrasonográfica da biometria fetal, anatomia, Doppler e volume do líquido amniótico é utilizada para identificar e monitorar a gravidez gemelar de risco para efeitos adversos. 
parto gemelar
A elevada frequência de complicações, incluindo parto pré-termo, discinesias, apresentações anômalas, prolapso do cordão, descolamento prematuro da placenta (DPP), piora o prognóstico fetal no parto gemelar. 
A melhor época para interromper a gestação gemelar dicoriônica é com 38 semanas; a monocoriônica com 36semanas; e a monoamniótica com 32 a 34 semanas.
referências
Rezende, Obstetrícia, 13 edição.