Doenças Articulares na Infância

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 Os ossos são derivados do mesoderma, que origina 
o mesênquima, um tecido conjuntivo frouxo rico em 
células mesenquimais pluripotenciais. 
 Na quinta semana de desenvolvimento 
embrionário, forma-se o esboço mesenquimal 
daquilo que será o esqueleto. Na sexta semana, 
instala-se o processo de condrificação hialina do 
modelo mesenquimal. 
 Forma-se então o esqueleto cartilaginoso, que 
entre a sétima e a décima segunda semana começa 
a se ossificar, um processo denominado ossificação 
endocondral. 
 A maior parte dos ossos do crânio e da porção 
diafisária das clavículas sofre um outro tipo de 
transformação, denominado ossificação 
intramembranosa, no qual surge primeiramente o 
periósteo em volta do esboço mesenquimal e dele 
forma-se diretamente o tecido ósseo, sem passar 
pela fase cartilaginosa. 
 Nos ossos longos, a ossificação endocondral começa 
na diáfise (centro de ossificação primário). 
 Neste centro, o tecido cartilaginoso primeiro se 
calcifica, provocando a morte dos condrócitos e, em 
seguida, é invadido por um tecido mesenquimal rico 
em vasos sanguíneos e osteoblastos. 
 O centro de ossificação primário vai se expandindo 
em direção às extremidades e, ao nascimento, as 
diáfises já estão totalmente ossificadas. 
 Logo antes ou por ocasião do nascimento, um novo 
processo de ossificação endocondral começa nas 
epífises (extremidades dos ossos longos), surgindo 
os primeiros centros de ossificação epifisários ou 
secundários nas epífises distal do fêmur e proximal 
da tíbia. 
 Após o nascimento, os demais centros de 
ossificação epifisários vão surgindo e se 
expandindo, deixando uma placa cartilaginosa entre 
a epífise e a metáfise ossificadas. Esta é a placa 
epifisária, ou placa de crescimento ou 
simplesmente phisis. É através da placa epifisária 
que a diáfise do osso cresce em comprimento. 
 Na fase adulta, a placa epifisária desaparece, 
quando então o ser humano para de crescer. 
 
 
 Inicialmente, até os 30 meses a criança tem 
genovaru fisiológico. Após esse período, entre os 
30-60 meses, a criança apresenta genovalgo 
fisiológico que será corrigido até os 7 anos. 
 Contudo, nós temos 3 diagnósticos diferenciais 
desse processo de evolução fisiológico. 
 Doença osteometabólica: derfomidade 
acentuada no MI + deformidade do MS, 
alargamento da placa hipofisária, baixo peso, 
baixa estatura. 
 Displasia esquelética: doença congênita na 
placa de crescimento que é caracterizada por 
baixa estatura, peso normal, deformidade 
vertebral, deformidade do MS. 
 Tibia vara de Blount: doença da porção póstero-
medial proximal da tíbia sem sintomas. 
 Deformidade em valgo na adolescência: 
tratamento cirúrgico, pois pode causar artrose 
precoce. 
 Alterações rotacionais dos membros inferiores: 
 Anterversão do colo femoral nas crianças devido 
ao colo cervico-diafisário de 50-70° (o normal é 
5°). 
 Aumento da rotação interna no quadril. 
 Se normaliza entre 10-12 anos. 
 O termo “displasia” em ortopedia significa 
desenvolvimento anormal de um osso que, 
durante o processo de maturação, se torna 
deformado. 
 Para que o quadril se desenvolva, a cabeça do fêmur 
precisa estar em contato com a cartilagem 
trirradiada do acetábulo, estimulando o 
desenvolvimento. Caso isso não ocorra, o acetábulo 
não vai se desenvolver e a cabeça do fêmur vai 
luxar. 
 Antes também era chamada de Luxação/displasia 
congênita do quadril. Contudo, sabemos hoje em 
dia que a luxação ou subluxação do quadril da 
criança desenvolve-se geralmente nos primeiros 
dois meses após o nascimento, sendo rara ao 
nascimento. 
Em outras palavras, dizemos que é relativamente 
comum o quadril do recém-nascido ser luxável, mas 
ainda não luxado. 
 Dos casos de instabilidade do quadril, 60% evoluem 
com estabilização na primeira semana e 90%, nos 
primeiros dois meses de vida. Os 10% restantes 
desenvolvem subluxação, displasia ou mesmo 
luxação, esta última ocorrendo em um a cada mil 
recém-nascidos. 
 Algumas crianças já nascem com o quadril luxado, 
neste caso o termo “luxação congênita do quadril” 
é bem aplicado. Outras crianças apresentam 
displasia acetabular sem luxação ou subluxação 
prévia; neste caso, o termo “displasia congênita do 
quadril” pode ser usado. 
 Ocorre em 1 de 1000 nascimentos, é mais comum 
em meninas (5:1), é bilateral em 60% dos casos e é 
mais comum ter apresentação pélvica 
 Fatores predisponentes: frouxidão cápsulo 
ligamentar, má posição intrauterina, história 
família, sexo feminino. 
 Deformidades associadas: pé torno congênito ou 
torcicolo congênito. 
 Segundo o Nelson de Pediatria, a DDQ é classificada 
em dois grupos: (1) típica (a mais comum); e (2) 
teratológica, quando associada a problemas 
neurológicos, como a espinha bífida e a 
artrogripose. Neste caso, a luxação é sempre 
congênita e o prognóstico muito pior. 
 Exame físico (0-3 meses) 
 Ortolani (saber se o quadril está luxado): 
abdução do quadril (“abrir a perna”) ao mesmo 
tempo que tracionamos a coxa para cima. Se o 
examinador observar pela palpação uma espécie 
de “clique” (da cabeça femoral voltando para 
seu lugar no acetábulo), o teste é positivo, 
confirmando o diagnóstico de luxação congênita 
do quadril. 
 Barlow (saber se o quadril é luxável): (1) com a 
criança em decúbito dorsal, o examinador faz 
uma adução da coxa enquanto força-a para 
baixo. Se houver instabilidade, isto provocará 
uma luxação, sentida pela palpação pelo 
“clique”; (2) para reduzir o quadril, faz-se o 
movimento oposto (tal como na manobra de 
Ortolani). 
 Observar assimetria das pregas cutâneas dos 
membros inferiores, um excesso de rotação 
externa e uma dificuldade em abduzir o 
membro inferior afetado. 
O diagnóstico precoce feito na maternidade, o 
tratamento é um suspensório por 4 meses, com 99% 
de chance de bom resultado. 
 Diagnóstico clínico a partir dos 2 meses: 
 As manobras anteriores não têm mais efeito, 
agora predomina a contratura em adução do 
quadril. 
 Percebemos a limitação da abdução e 
circundação (movimento composto) do quadril, 
além de um encurtamento do membro inferior. 
 Assimetria de pregas glúteas. 
 Manobra de Galeazzi: 
altura inferior do 
joelho do lado afetado 
quando a criança está 
em decúbito com as 
coxas e os joelhos 
fletidos, devido ao deslocamento posterior da 
cabeça femoral, discrepância aparente dos 
MMII. 
 Pistonagem: na compressão do quadril, há um 
movimento anormal. 
 Diagnóstico clínico a partir dos 4 meses: 
 Bacia mais ossificada vista pelo raio x. 
 Na fase de deambulação, verificaremos a 
alteração da marcha, que se apresenta 
claudicante, tipo gingado de pato (o tronco 
balança para o lado afetado). 
 Sinal de 
Trendelenburg: ao 
ficar de pé no 
membro inferior 
afetado o quadril 
cai para o lado 
oposto e o tronco 
desvia-se para o 
lado afetado. 
 O paciente 
apresentará 
também, excesso 
da rotação externa 
do membro 
acometido e 
lordose lombar excessiva. 
 Tratamento: tração prévia, redução sob 
anestesia geral. 
 Há o risco de necrose da cabeça femoral. 
 Diagnóstico pelo Raio X 
 Nos primeiros três meses de vida, a epífise 
femoral é cartilaginosa e, portanto, 
radiotransparente. A partir desta idade começa 
a aparecer um pequeno núcleo de ossificação. 
 Para diagnosticarmos a luxação/subluxação, 
devemos traçar algumas linhas. 
▪ A linha de Hilgenreiner é uma reta horizontal 
traçada entre as cartilagens do acetábulo 
(trirradiadas), utilizada para comparar a 
altura das epífises femorais. 
▪ A linha de Perkins é uma reta traçada 
perpendicularmente à primeira, 
tangenciando o rebordo ósseo lateral do 
acetábulo. 
▪ Estas duas linhas formam os quatro 
quadrantes de Ombredane. 
▪ No quadril normal, a porção medial da 
metáfise (ou o núcleo de ossificação 
epifisário) deverá estar no quadrante 
inferior interno. Arco Menard-Shenton: 
porção superior do 
forame obturador com 
a porção medial do colo 
femoral. 
 Índice acetabular: é um 
ângulo agudo formado 
pela linha de 
Hilgenreiner e uma 
segunda linha traçada 
no teto acetabular. 
Caso este ângulo seja > 
30°, isto sugere displasia acetabular. 
 
 
 Diagnóstico pela USG (padrão-ouro) 
 Método de Graf 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Diagnóstico a partir dos 18 meses: redução aberta 
por cirurgia com 20% de chance de normalizar. 
 Tratamento 
 Recém nascidos: o 
objetivo é manter a 
cabeça centrada no 
acetábulo utilizando-se 
aparelhos fixos 
(travesseiro de Frejka) 
ou dinâmicos (tirantes 
de Pavlik). Estes últimos 
mantêm os membros 
inferiores da criança em 
flexão e ligeira abdução 
(“posição humana”). 
 1-6 meses: O 
tratamento de escolha é feito com a utilização 
dos tirantes de Pavlik. Se a redução não ocorrer 
nas próximas 3-4 semanas, a redução incruenta 
está indicada: mantemos a criança em tração 
abdutora por aproximadamente 1-3 semanas e 
tenotomia percutânea dos adutores, após o qual 
a criança será anestesiada no centro cirúrgico e 
uma redução fechada é realizada. Em seguida, é 
colocada num aparelho gessado flexão e ligeira 
abdução. 
 6-18 meses: deve ser tentada a redução 
incruenta e, caso não tenha sucesso, está 
indicada a cirurgia aberta (redução cruenta). 
Após a redução, a criança é mantida na 
imobilização gessada em abdução por vários 
meses. 
 18 meses-1 ano: a redução cruenta (cirurgia 
aberta) está sempre indicada, associada à 
tenotomia adutora e a uma osteotomia 
corretiva. 
 Após os oito anos de idade, a correção da DDQ 
não tem mais benefício. 
 Deformidade lateral e rotacional da coluna. 
 Exame físico: teste do minuto – olhar altura dos 
ombros, altura das escápulas e triângulo de Talhe – 
e manobra da gibosidade. 
 A escoliose mais comum é a idiopática do 
adolescente quando há o “estirão”. 
 Tratamento: 
 Em fase de crescimento e curva entre 20-40°: 
coletes. 
 Parou de crescer e/ou curva mais acentuada: 
cirurgia. 
 Escoliose congênita: presente em crianças bem 
pequenas e não possui tratamento. 
 Anamnese: pesquisa de trauma, infecções (< 4 
anos), localização, sintomas associados. 
 Nos adolescentes, pesquisar espondilolistelise. 
 Exame físico: procurar estigmas cutâneos, 
encurtamento dos isquiotibiais. 
 Quando radiografar? 
 < 4 anos 
 Sintomas > 2 meses 
 Acorda com dor durante à noite 
 Sintomas constitucionais 
 Quando a radiografia + exame neurológico são 
normais, é indicado cintilografia. 
 Se houver qualquer alteração neurológica, fazer 
RNM. 
 Ao nascer, todos os ligamentos são mais moles. Nós 
ganhamos a rigidez ligamentar com o passar do 
tempo. 
 É muito comum que no início da marcha, não haja 
arco plantar quando há carga, pois ainda há 
frouxidão ligamentar. 
 A rigidez ligamentar, que faz o arco plantar, vai 
estar presente a partir dos 8 anos de vida da criança. 
Por isso, muitas vezes, ao começar a andar, ela não 
vai estar presente, comumente chamado de pé 
chato. 
 
 Jack Test normal: na flexão do hálux, há formação 
do arco. 
 Na ponta dos pés: há formação do arco. 
 Diagnóstico diferencial: 
 Quando não há o movimento normal do 
ligamento, pensamos em coalisão tarsal, que é a 
formação óssea de uma barra entre 2 ossos do 
tarso, dificultando a mobilidade de pé. 
 Quando a criança é pequena, essa barra ainda é 
formada por cartilagem, ou seja, há um pé plano, 
com menor mobilidade, mas sem dor. 
 Quando a criança vai crescendo, essa cartilagem 
vira osso e trava o movimento, fazendo com que 
o paciente começa a ter dor. 
 O tratamento nesse caso é cirúrgico. 
 
 O pé é dividido em três regiões: 
 Retropé: calcâneo e tálus; 
 Mediopé: demais ossos do tarso (navicular, 
cuboide e os três cuneiformes); 
 Antepé: metatarsos e falanges. 
 
 
 
 
 Os principais 
movimentos 
executados pelo pé 
são os de 
dorsiflexão e flexão 
plantar e inversão e 
eversão do pé. 
 Ele permite também um pouco de adução e 
abdução, além de discreta rotação externa e 
interna, embora estes sejam movimentos 
secundários, realizados apenas em conjunto com os 
outros, nos movimentos de pronação e supinação 
do pé. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Outros termos: 
 Pé plano: 
redução/perda do 
arco (concavidade) do 
pé; 
 Pé cavo: aumento do 
arco (concavidade) do 
pé; 
 Pé equino: pé em 
flexão plantar 
excessiva; 
 Pé calcâneo: pé em 
dorsiflexão excessiva. 
 O que significa “varo” e “valgo” em ortopedia? 
 O termo “VARO” indica uma deformidade que 
faz a extremidade distal do osso se aproximar 
do centro do corpo. 
 O termo “VALGO” indica uma deformidade que 
faz a extremidade distal do osso se afastar do 
centro do corpo. 
 No caso do joelho, temos geno varum (joelho 
apontando para fora) e geno valgo (joelho 
apontando para dentro). 
 
 
 
 
 
 
 No caso do quadril, temos coxa vara (joelho 
apontando para dentro) e coxa valga (joelho 
apontando para fora). 
 No caso do pé, temos o retropé varo 
(geralmente associado ao pé cavo e equino, ou 
pé equinovaro), no qual o calcanhar 
(extremidade distal) está voltado para dentro; 
já no retropé valgo (geralmente associado ao pé 
plano e calcâneo, ou pé plano valgo) o calcanhar 
está voltado para fora. 
 
 
 
 
 
Pé torto congênito 
 Pode ser definido como a deformidade em inversão 
do pé ao nascimento. 
 Incidência de 1 caso em 500 nascimentos. 
 É caracterizado por: 
Pé em equino (para baixo) 
Cavo (aumento do arco plantar) 
Varo (calcanhar para dentro) 
Adulto (antepé para dentro) 
Supinado 
*Essas deformidades + não é possível colocar o pé para 
a normalidade = diagnóstico 
 
 A alteração básica esquelética do PTC é o desvio 
medial e plantar do colo do tálus. Em pés normais, 
o ângulo formado pelo eixo do colo do tálus com o 
do corpo varia entre 150° e 155°, enquanto no PTC 
diminui para valores entre 115° e 135°. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Já é possível visualizar o pé torto no 2º trimestre 
de gestação na USG. 
 
 
 
 
 
 O que podemos ver? Espessamento de todos os 
ligamentos mediais e mal posicionamento dos ossos 
do tarso (talus em flexão plantar, navicular 
subluxado medial e calcâneo aduzido e invertido). 
 É mais comumente unilateral, do lado direito e 
pode ser bilateral na metade dos casos. 
 O diagnóstico é clinico. 
 Com etiologia ainda desconhecida, foram propostas 
várias teorias para explicar a origem do PTC, 
considerando-se causas intrínsecas ou extrínsecas, 
entre as quais: posição intrauterina do feto, 
compressão mecânica ou aumento da pressão 
hidráulica intrauterinas; parada no 
desenvolvimento fetal; infecções virais; 
deficiências vasculares; alterações musculares; 
alterações neurológicas; defeito no 
desenvolvimento das estruturas ósseas e defeitos 
genéticos. 
 Pode estar associado a outras deformidades como 
torcicolo congênito e luxação congênita do quadril. 
 Idiopático: sem doenças associadas, ou seja, tratou 
o pé, vida normal. 
 Incidência de 1:1000 nascimentos. 
 É menor em comprimento e possui panturrilha 
atrofiada, condições mantidas por toda a 
evolução dos pés, mesmo após corrigidos por 
qualquer método terapêutico. 
 Teratológico: com doenças associadas. Por 
exemplo: mielomeningocele, sequência de 
moebius, artrogripose. 
É muito importante diferenciar o PTC isolado 
(idiopático) das deformidades em inversão que fazem 
parte de condições que afetam o aparelho locomotor 
de forma mais geral, como as causas teratológicas. 
 Radiologia 
 A subluxação talonavicular só pode ser 
comprovada após os 3 anos de idade, quando 
aparece o núcleo do navicular. Todavia, pode ser 
suspeitada pela comparação da posição do 
núcleo do primeiro cuneiforme, que aparece 
perto dos 2 anos de idade. 
 As relaçõesentre os eixos longos do tálus e do 
calcâneo entre si e destes com o antepé são 
referidas com frequência no estudo do PTC e nas 
avaliações de resultados de tratamento. Esses 
eixos longos traçados na projeção antero-
posterior vão formar o ângulo de Kite. 
 As imagens dos núcleos do tálus e do calcâneo 
estão, em geral, sobrepostas, e seus eixos longos 
tendem ao paralelismo, com angulação que 
varia entre 20-40°. 
 
 
 
 
 
 
 Tratamento conservador 
 Técnica de Panseti (1 semana-28 meses): é 
baseada em gessos seriados, em que cada gesso 
se tenta uma redução talus-navicular. Ao se 
obter a redução, faz-se uma tenotomia 
percutânea do Aquiles. A principal vantagem 
desse método, é o grau de mobilidade obtido ao 
final do tratamento em relação às outras opções. 
 O problema desse tratamento é a adesão, pois 
ele é contínuo até os 4 anos. 
Regras para o tratamento conservador 
o Iniciar o tratamento na primeira semana de vida. 
o Realizar as sessões de manipulação e imobilização 
gessada de 4 em 4 dias no primeiro mês. 
o Trocas gessadas semanais após o primeiro mês, 
totalizando 10-12 gessos, o que equivale 3 meses 
de tratamento. 
o Tenotomia percutânea do tendão do calcâneo. 
o Após o período de correção total com imobilização 
gessada, utilizar férula de rotação externa, com 
botas altas no nível dos tornozelos até a idade da 
marcha. Manter seu uso noturno até os 2 anos de 
idade. 
o Quando iniciar a marcha, usar calçados comuns, 
tipo botas, sem modificações especiais até os 3 
anos. 
 
Um parâmetro radiológico bastante usada na avaliação 
de resultados de tratamento é o índice talanocalcâneo 
de Beatson e Pearson, formado pela soma dos ângulos 
entre os eixos talocalcâneos nas projeções em AP e em 
perfil. Seu limite mínimo de normalidade é 40°, o qual, 
quando inferior no PTC, indica correção radiográfica 
insuficiente. 
 De incidência semelhante à do 
pé equino-varo, o metatarsus 
adductus é definido pelo desvio 
medial (adução) dos 
metatarsos (antepé) em 
relação ao retropé. 
 Pode ser unilateral, bilateral 
(forma mais frequente) ou 
associado ao pé equino-varo do lado oposto. 
 Pode ocorrer isoladamente ou estar associada a 
graus variáveis de supinação do antepé, de valgismo 
do retropé ou de rotação interna da perna. 
Metatarso Varo Congênito x PTC 
o Clinicamente, o pé metatarso varo não tem 
alterações do retropé, como equinismo e varismo 
do calcâneo. 
o Radiograficamente, a diferença básica está no 
retropé, no qual os eixos longos do tálus e à 
divergência no pé metatarso-varo. 
 
 O tratamento deve ser precoce e conservador, 
usando-se o mesmo princípio do que foi dito para o 
pé torto congênito, iniciando-se com imobilizações 
gessadas sequenciais e depois um período com a 
férula de Denis Browne. 
 O tratamento é determinado pelo grau de 
flexibilidade: 
 Flexível (o antepé pode ser abduzido 
passivamente além da linha média): para 
crianças com metatarsos adutivos flexíveis, o 
tratamento não é necessário. O metatarso aduto 
flexível se resolve espontaneamente ao longo do 
tempo, geralmente com a idade de um 
ano. Exercícios de alongamento não são 
recomendados; não se provou ser mais eficaz 
que a observação. 
 Semiflexível (o antepé pode ser abduzido 
passivamente apenas para a linha média): para 
bebês com metatarsus aductus semiflexível, 
sugerimos observação por seis meses. Algumas 
famílias preferem ser mais ativas nesse processo 
e, para esses pacientes, ensinamos a eles como 
realizar alongamentos passivos. O alongamento 
consiste na pressão direcionada lateralmente na 
cabeça do primeiro metatarso para corrigir o 
desalinhamento; a posição deve ser mantida por 
10 segundos; deve ser realizada cinco vezes por 
pé sempre que a fralda do bebê for trocada. 
 Rígido (o antepé não pode ser abduzido 
passivamente para a linha média): 
engessamento seriado é indicado. 
 A cirurgia raramente é necessária, a não ser em 
crianças mais velhas que não foram tratadas 
adequadamente na infância.