Acidente com animais peçonhentos

Prévia do material em texto

 As 4 serpentes com maior importância clínica são: 
→ Jararaca: acidente botrópico; 
→ Cascavél: acidente crotálico; 
→ Surucucu: acidente laquético; 
→ Cobra coral verdadeira: acidente elapídico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Como reconhecer a cobra responsável pelo acidente? 
 O primeiro passo é diferenciar a cobra peçonhenta da não 
peçonhenta. 
→ FOSSETA LOREAL – é um órgão termorreceptor que se 
apresenta como um orifício entre os olhos e as narinas. 
→ DENTES INOCULADORES – bem desenvolvidos e móveis, 
situados na porção anterior do maxilar destes animais. 
 
 Exceção: gênero 
Micrurus, que não 
apresenta fosseta loreal 
e tem dentes 
inoculadores fixos e 
pouco desenvolvidos, 
porém sua coloração em 
anéis é característica. 
 
 
 
 
 Uma característica importante dos acidentes ofídicos é a 
sazonalidade, isto é, eles ocorrem mais na época de calor e de 
chuvas. Por aí, já podemos deduzir que os acidentes são mais 
frequentes em adultos jovens do sexo masculino durante o 
trabalho na zona rural. 
 Curiosamente, nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste, 
essa variação não é tão evidente, ainda que os primeiros meses 
do ano também tenham uma maior incidência de casos. 
 Definido que se trata de um animal peçonhento, o próximo passo 
é estabelecer qual foi o animal envolvido, pois cada um possui 
um veneno específico com sinais e sintomas diferentes. 
 
Cauda lisa Distribuição em todo o 
território nacional. 
Cauda com escamas 
arrepiadas 
Habita em áreas 
florestais. 
Cauda com chocalho Habitat em campos 
abertos, áreas secas, 
longe do litoral e ausente 
em florestas. 
Corpo com anéis coloridos 
(preto, branco e vermelho). 
 A cobra coral falsa tem 
barriga branca e anéis 
diferentes. 
Encontradas em todo o 
território nacional. 
 
 Além das diferenças físicas e epidemiológicas, existe a 
diferença clínica, fator de maior importância na hora de 
diferenciar cada acidente e na hora de tratar. 
 O veneno possui 3 ações: PROTEOLÍTICA + COAGULANTE + 
HEMORRÁGICA. 
 Proteolítica: lesões de destruição local, como dor, edema 
endurecido, equimoses e sangramentos, bolhas, necrose, 
abcesso, síndrome compartimental e até amputação. 
 Coagulante e hemorrágica: distúrbios da coagulação, como 
Gengivorragia, epistaxe, hematêmese, hematúria, hipotensão, 
hipovolemia, IRA. 
 Exames laboratoriais: Tempo de coagulação alargado, leucocitose 
com neutrofilia e desvio à esquerda, plaquetopenia. → QUANTO 
MAIS VENENO, MAIOR A ALTERAÇÃO DOS TESTES DE 
COAGULAÇÃO. 
 
Acidente por Animais Peçonhentos 
NÃO ESQUECER 
 Mais comum: Botrópico; 
 Mais letal: Crotálico; 
 Com mais sequelas: Botrópico; 
 Único que não causa sintomas neurológicos: Botrópico; 
 Gêneros que causam manifestações importantes no local 
da picada = Bothrops e Lachesis 
 Único ofídio cujo veneno provoca rabdomiólise = Crotalus 
 Gêneros que causam fácies miastênica = Crotalus + 
Micrurus 
 Único ofídio que causa estimulação vagal = Lachesis 
 Tratamento: 
→ Medidas de suporte: repouso e elevação do membro 
afetado. 
→ Soro Antibotrópico (SAB) ou Soro Antibotrópico-laquético 
(SABL). 
→ Durante a infusão e nas primeiras horas após a 
administração do soro, o paciente deve ser monitorado 
quanto ao desenvolvimento de reações do tipo urticária, 
náuseas/vômitos, rouquidão e estridor laríngeo, 
broncoespasmo, hipotensão e choque. 
→ Se presentes, a soroterapia deve ser interrompida e 
posteriormente retomada após tratamento da anafilaxia. 
→ Reações tardias como a doença do soro, cursando com 
urticária, febre baixa e adenomegalia, também podem 
ocorrer 1-4 semanas após a soroterapia. 
 Nomes: surucucu e pico de jaca. 
 O veneno possui 4 ações: PROTEOLÍTICA + COAGULOPATIA + 
HEMORRÁGICA + NEUROTÓXICA. 
 Proteolítica: lesões de destruição local, como dor, edema 
endurecido, equimoses e sangramentos, bolhas, necrose, 
abcesso, síndrome compartimental e até amputação. 
 A neurotoxina é responsável por um quadro de estimulação 
vagal, apresentando-se com hipotensão arterial, tonturas, 
escurecimento da visão, bradicardia, cólicas abdominais, vômitos 
e diarreia, sendo essa a principal diferença entre o acidente 
brotópico do laquético. 
 O tratamento se dá com: medidas de suporte + Soro 
Antibotrópico-Laquético (SABL). 
 Nomes: cascavel, cascavel quatro ventas, boicininga, 
maracamboia, maracá e outras. 
 Denunciam sua presença pelo ruído característico do guizo ou 
chocalho. 
 O veneno possui 3 ações: NEUROTÓXICA + MIOTÓXICA + 
COAGULANTE. 
 A neurotoxina age na região pré-sináptica, impedindo a liberação 
de acetilcolina, levando ao bloqueio neuromuscular. 
 Os efeitos locais são discretos, diferenciando do acidente 
botrópico e laquético. 
 A sintomatologia neurológica se apresenta nas primeiras horas 
após o acidente com fáscies miastênicas (ptose palpebral, 
flacidez dos músculos da face e oftalmoplegia), turvação visual, 
diplopia e miose ou midríase, podendo ocorrer insuficiência 
respiratória por paralisia dos músculos da parede torácica. 
 A ação miotóxica é responsável pela mialgia generalizada e pelo 
aparecimento de urina escura, podendo cursar com insuficiência 
renal aguda por necrose tubular aguda. 
 Os exames laboratoriais mostram aumento de enzimas 
musculares (CK, aldolase, TGO e LDH), com aumento das escórias 
nitrogenadas (dependendo da lesão renal). 
 O hemograma pode revelar leucocitose com desvio a esquerda. 
 No sedimento urinário pode haver mioglobina, que será 
interpretada como hemoglobina. 
 Tratamento: soro anticrotálico (SAC). 
 IRA induzida pela rabdomiólise 
→ Hidratação vigorosa com salina isotônica → aumentar o 
débito urinário em torno de 300 ml/h. 
→ Manitol → manter o fluxo urinário alto. 
→ Bicarbonato → alcalinizar a urina, reduzindo a toxicidade do 
pigmento mioglobínico. 
 Nomes: cobra coral verdadeira ou boicorá. 
 O veneno possui ação de NEUROTÓXICA e as neurotoxinas são 
divididas em pós-sináptica e pré-sináptica, sendo que a segunda 
está presente em apenas algumas espécies. 
 Ambas as neurotoxinas impedem a ação da acetilcolina nos 
receptores da junção neuromuscular. Contudo, o tipo de 
neurotoxina ajuda nas ações terapêuticas. 
 A sintomatologia consiste em dor leve e parestesias no local da 
picada, associadas a manifestações sistêmicas que se iniciam 
com vômitos, com posterior surgimento de fraqueza muscular 
progressiva com ptose palpebral, oftalmoplegia e presença de 
fáscies miastênicas, além de dificuldade para deglutição. 
 A complicação mais temida é a paralisia flácida da musculatura 
respiratória com apneia e insuficiência respiratória aguda. 
 Diferentes dos outros acidentes, no local da picada não se 
observa alteração importante. 
 O tratamento é feito com soro Antielapídico (SAE). 
 Neste tipo de acidente, existe eficácia comprovada da 
administração de anticolinesterásicos (neostigmina), prolongando 
a vida média da acetilcolina, com resultante reversão rápida do 
quadro respiratório. 
 Vale a pena ressaltar que no caso das neurotoxinas de ação 
pré-sináptica não há antagonismo de sua ação com a 
neostigmina, visto que o bloqueio ocorre na liberação da 
acetilcolina, ao contrário da pós-sináptica, na qual existe um 
bloqueio competitivo. 
 
 
 
 
 
 
NÃO ESQUECER 
 Recomendado: lavar o local da picada apenas com água ou 
com água ou sabão; manter o paciente deitado, hidratado, 
procurar o serviço mais próximo e, se possível, levar o 
animal para identificação. 
 Não recomendado: fazer torniquete ou garrote, cortar o 
local da picada, perfurar ao redor, colocar folha, pó de café 
ou outros contaminantes. 
 O acidente escorpiônico é o de maior número de notificações no 
Brasil, mais do que o ofídico. 
 Esses acidentes costumam ocorrer com maior frequência nos 
meses mais quentes e chuvosos, entre outubro e março, mais 
a variação anual é pequena. 
 Os escorpiões de importância médica no Brasil pertencem ao 
gênero Tityus, dentre os quais sedestacam pela sua 
prevalência as espécies T.serrulatus (escorpião-amarelo – 
principal), T. bahiensis (escorpião-marrom), T.stigmurus, T. 
metuendus e T. paraensis (escorpião-preto). 
 A maioria das lesões tem curso benigno, com letalidade baixa e 
risco mais elevado em crianças menores de 14 anos, causado 
pelo T. serrulatus. 
 Apesar de a intensidade das manifestações clínicas depender 
da quantidade de veneno inoculada, em geral os adultos 
apresentam quadro local benigno, enquanto crianças constituem 
o grupo mais suscetível ao envenenamento sistêmico grave. 
 Mecanismo de ação: ativação dos canais de sódio, produzindo a 
despolarização de terminações nervosas pós-ganglionares, com 
liberação de acetilcolina e catecolaminas. Elas atuam no nervo 
periférico sensitivo, motor e autônomo. 
 Quase metade dos acidentes ocorre nos dedos das mãos ou dos 
pés. 
 Inicialmente: manifestações locais com dor de instalação imediata 
que dura até 24h + parestesia + eritema + sudorese localizada. 
 Minutos até 2-3 horas depois: manifestações sistêmicas. Os 
adultos apresentam quadro clínico benigno, enquanto as crianças 
podem apresentar confusão mental, hipertensão ou hipotensão 
arterial, sialorreia, arritmias, EAP e choque. 
 O ECG pode mostrar: bradicardia sinusal até 
supradesnivelamento de ST com presença de onda Q de 
necrose, as quais costumam desaparece em 3 dias. 
 O raio x de tórax pode revelar aumento da área cardíaca e 
congestão pulmonar. 
 Nos exames laboratoriais das formas graves: leucocitose com 
neutrofilia, elevação da amilase, da CK e da CK-MB, hiperglicemia, 
hipocalemia e hiponatremia. 
Dor, parestesias, eritema e sudorese local. 
Alterações locais + qualquer manifestação 
sistêmica: Agitação, sudorese, náuseas, 
vômitos, hipertensão arterial, taquicardia e 
taquipneia. 
Alterações locais + qualquer um dos seguintes: 
vômitos profusos, sialorreia, sudorese profusa, 
tremores, espasmos musculares, prostração, 
convulsão, coma, bradicardia, bradipneia, 
alterações de ECG, insuficiência cardíaca, edema
 agudo de pulmão e choque. 
 
 O principal diagnóstico diferencial se dá com acidentes por 
aranha do gênero Phoneutria, que cursa com quadro local e 
sistêmico semelhante ao Escorpionismo. 
 Na maioria dos casos autolimitados: lidocaína 2% ou analgésico 
sistêmico 
 O tratamento específico: Soro Antiescorpiônio (SAEsc) ou 
Antiaracnídico (SAA) via IV, aos pacientes com formas 
moderadas 2-3 ampolas e graves 4-6 ampolas. 
 O SAA é indicado quando há impossibilidade de diferenciação 
entre os acidentes com aranhas do gênero Phoneutria e 
escorpiões do gênero Tytys, ou em situação de falta do SAEsc. 
 A bradicardia sinusal + baixo débito cardíaco + BAVT devem ser 
tratados com atropina 0,01 – 0,02 mg/kg. 
 A hipertensão arterial persistente +/- edema pulmonar aguda 
devem ser tratados com nifedipina 0,5 mg/Kg sublingual. 
 O gênero Loxosceles 
é encontrado em 
todo o país, 
principalmente na 
região Sul e, mais 
especificamente no 
Paraná, onde 
configura um 
importante problema de saúde pública. 
 A ação do veneno deste aracnídeo ocorre pela ação da enzima 
ESFINGOMIELINASE sobre as membranas das células, 
principalmente, endotélio e hemácias, proporcionando um 
processo inflamatório intenso, com ativação do sistema 
complemento, da coagulação e das plaquetas. 
 Sua evolução clínica pode ocorrer de forma cutânea (99%) OU 
de forma cutânea-visceral ou hemolítica (1%). 
 
 
 Forma cutânea 
→ A sintomatologia local se instala de forma lenta e 
progressiva com dor, edema endurado e eritema, 
acentuando-se nas primeiras 24-72h do evento. 
→ Podem acompanhar o quadro local alterações do estado 
geral, como astenia, cefaleia, mialgia, rash, febre nas 
primeiras 24h, diarreia, visão turva, até obnubilação e coma. 
→ Loxoscelismo evidente: apresenta lesão marcada por base 
eritematosa, com ou sem enduração, no centro área de 
isquemia, mesclada com áreas violáceas, com ou sem bolhas 
hemorrágicas (PLACA MORMÓREA), dor em queimação, 
evoluindo para necrose em alguns dias e levando à formação 
de uma escara que, detacada, deixa uma úlcera de difícil 
cicatrização. 
→ Loxoscelismo provável: lesão sugestiva + rash. 
→ Loxoscelismo possível: pode ser lesão incaracterística ou 
necrótica seguida de infecção, fazendo diagnóstico 
diferencial com outras doenças ulcerosas. 
→ Loxoscelismo edematoso: nas picadas em face e genitália, 
em que temos um tecido frouxo, o edema se torna mais 
exuberante. 
 
 Forma cutânea-visceral ou hemolítica: 
→ Presença de hemólise intravascular, cursando com anemia, 
icterícia e hemoglobinúria (geralmente nas primeiras 36h 
após a picada), podendo até evoluir com CIVD. 
→ A principal causa de morte é a insuficiência renal aguda, 
geralmente multifatorial. 
→ Os exames complementares evidenciam: anemia, 
plaquetopenia, reticulocitose, hiperbilirrubinemia indireta, 
diminuição da haptoglobina, elevação de escórias 
nitrogenadas e coagulograma alterado. 
 Como confirmar o quadro de Loxoscelismo? 
→ Paciente sentiu a picada e viu a aranha no momento da 
picada, levou a ranha até o serviço de saúde, onde foi 
identificada, e apresenta sinais locais e/ou sistêmicos. 
→ O paciente não viu a aranha e não sentiu a picada, mas 
apresenta, conforme já vimos: (1) lesão característica, (2) 
lesão sugestiva com exantema morbiliforme disseminado 
(rash) ou (3) lesão incarcaterística (quando deve ser 
acompanhado por 72h). 
→ Acompanhando o quadro local o paciente tem um ou mais 
dos seguintes sintomas: cefaleia, náusea, vômito, tontura, 
exantema e febre nas primeiras 24h. 
 SALox- Soro Antioxoscélico: sua eficácia diminui 24-36h do 
acidente, logo deve ser administrado o mais rápido possível em 
quadros moderados-graves. 
 Soro Antiaracnídeo (SAA): pode ser outra opção de soro. 
 Prednisona pode ser utilizada na dose de 40-60 mg/d para 
adultos ou 1mg/Kg/d para crianças, durante 5-10 dias, nas 
formas cutânea moderada e grave, apesar de não existirem 
estudos comprovando a eficácia. → Maior eficácia se aplica 
dentro de 48h. 
 A dapsona 50-100 mg/d, VO, 10-14 dias, pode ser útil na 
tentativa de modular a resposta inflamatória, devendo-se ter 
cuidado com a possibilidade de surtos de metemoglobinemia, e o 
tratamento de suporte adequado é essencial para o controle do 
quadro. 
 As manifestações 
locais são 
predominantes no 
quadro, sendo a dor 
de início imediato e 
intensidade 
variável, podendo 
estar 
acompanhada de edema, eritema, parestesias e sudorese local. 
 Em aproximadamente 8% dos casos cursa com sintomas 
sistêmicos diversos. 
 Os exames complementares podem mostrar leucocitose com 
neutrofilia, hiperglicemia, acidose metabólica e taquicardia 
sinusal. 
 O tratamento é feito com Soroterapia Antiaracnídea (SAA), que 
está indicada em casos moderados e graves. 
 A dor pode ser tratada com infiltração anestésica local ou 
troncular. 
 Analgésicos sistêmicos como dipirona e meperidina também são 
usados. 
 A imersão do local da picada em água morna ou o uso de 
compressas quentes parecem ser úteis no controle da dor. 
 Somente as fêmeas são 
causadoras de acidentes, 
quando são comprimidas 
contra o corpo. 
 O componente do veneno 
responsável pela sintomatologia é a alpha-latrotoxina, 
que atua tanto nas terminações nervosas sensitivas, 
gerando dor, quanto no sistema nervoso autônomo, 
promovendo descargas adrenérgicas e colinérgicas. 
 A dor é de leve intensidade, com posterior sensação de 
queimação. 
 As manifestações sistêmicas mais frequentes são motoras, 
com dor irradiada e contrações espasmódicas dos membros 
inferiores, contraturas musculares intermitentes, tremores, 
dor com rigidez abdominal (lembra o abdome agudo!) e fácies 
latrodectísmica. 
 Outras manifestações, menos frequentes, incluem: 
opressão precordial, taquicardia e hipertensão arterial, 
náuseas, vômitos, sialorreia e priapismo. 
 As alterações dos exames complementares são inespecíficas 
(leucocitose,linfopenia, hiperglicemia, hiperfosfatemia). O ECG 
podemostrar FA, BAV, alterações do segmento ST, aumento do 
intervalo QT. 
 Tratamento: 
a. Benzodiazepínicos do tipo Diazepam 5-10 mg (crianças 1,-
2 mg) IV a cada 4 horas, se necessário. 
b. Gluconato de cálcio 10%: 10-20 ml (crianças 1mg/kg) IV, a 
cada 4 horas, se necessário. 
c. Clorpromazina: 25-50 mg (crianças 0,55 mg/Kg/dose) IM 
a cada 8 horas, se necessário.