Cólica renal

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Cólica renal
Primeira parte: Alice (0-53 min)
O correto é dizer cálculo URINÁRIO e não calculo renal. É um calculo de sistema urinário, ou seja, rim, bexiga e muito raramente na uretra. Na uretra só vão existir casos em condições atípicas, tipo um homem com hiperplasia prostática. Na bexiga é mais comum em homens.
Primeiro conceito básico de cálculo urinário é que é uma doença MULTIFACETÁRIA. Não é uma doença tão simples, a gente vai ver que tem dezenas de doenças que podem cursar com cálculo. O cálculo pode ser secundário a uma doença, ou uma doença em si. 
Cada tipo de cálculo tem um tto específico e que pode variar. É uma doença complexa com todas estas questões envolvidas.
EPIDEMIOLOGIA
· Bastante frequente em urologia, só perde pra infecção urinaria e hiperplasia prostática. Dependendo do profissional, é até mais frequente que infecção urinária. Em casos de infecção urinária procura-se mais ginecologistas. Existe uma visão de que o ginecologista é o medico da mulher e o urologista é o médico de homem. Mulheres tem muito mais infecção urinária e elas acabam procurando um ginecologista. Mas de uma maneira geral, é a terceira doença mais frequente.
· Muito comum nas admissões hospitalares, chega a ser de 7-10/1000 de pacientes;
· 15% desses pacientes acabam tendo que passar por procedimentos cirúrgicos
· Pico de incidência: 20-40 anos; pode acontecer em crianças (outro pico);
· Os homens muito mais frequente que mulheres, mas está diminuindo. As pesquisas dizem que a proporção homem:mulher está se igualando, por conta de maior estresse, menos tempo pra lazer e para se exercitar. A uretra do homem é maior, então existem bem mais obstáculos anatômicos que impedem de expelir a pedra.
· Doença recorrente; 70% dos pacientes que tiveram um episódio de cólica, terão cólica no futuro; ocorre em crianças, adultos e idosos.
ETIOLOGIA
· A formação do cálculo é multifatorial, mas de uma maneira geral existe um meio que é a urina que pode estar bem diluído ou não. Vamos ter também o fluxo e o pH da urina. Qualquer condição que diminua este fluxo, favorece o calculo. Qualquer situação que altere o pH, também favorece o calculo. O que altera o pH? Infecção urinaria (alcalino), outras causas que acidificam (problemas renais).
· Temos substancias, que são os solutos. Estas substancias podem estar na urina normal. Estes solutos em excesso irão causar o cálculo. Os solutos mais comuns são CÁLCIO (vilão da história) e OXALATO. E tem os inibidores de cálculo.
Todo este mecanismo fisiopatológico do cálculo está relacionado com:
- pH	- inibidor
- urina
- soluto
Variações dos cálculos:
Por que os cálculos são formados?
Existem dezenas de teorias. Mas de uma maneira geral, o que se sabe é o balanço entre soluto, inibidor e meio está alterado. Outra etiologia seriam as chamadas PLACAS DE RANDALL.
Randall,um cientista da década de 30, fazendo necropsias, descobriu que os rins dos pacientes com a doença possuíam este carocinho. É um tecido, uma papila. Onde inicia tecido é onde termina o sistema coletor que é a papila. Na papila existem calcificações, estas plaquinhas da imagem são calcificações. 
O por que não se sabe bem. Pode ser por genética, alterações congênitas. Essas calcificações começam dentro do tecido medular e adentram os ductos e se exteriorizam nas papilas, e estes pontos seriam os ninhos onde vai se formar os cálculos. São calcificações de fosfato de cálcio. A partir destes ninhos, a pedrinha gruda e vai crescendo até se tornar uma patologia dolorosa.
FATORES DE RISCO:
· Clima: quanto mais seco, mais desidratado o pct fica, maior a chance de ter cálculo.
· Profissão: trabalhadores que trabalham em ambientes quentes e sobre o sol
· Dieta: rica em sódio, proteína animal, pouca ingestão de vegetais
· Obesidade: possuem hipertensão, síndrome metabólica...
· Síndrome metabólica
· Gota: produz ácido úrico que será eliminado na urina através de cristais de urato
· Hereditariedade: é bem forte
· Medicamentos: mudam a fisiologia do corpo e podem causar cálculos. Ex: paciente tem uma doença neoplásica que libera muito ác úrico, o medico da um medicamento como o aloperidol. A medicação por si só aumenta a excreção de soluto e forma cálculo. Ou o remédio por si só forma cálculo. Os principais são: para tto de AIDs (Indinavir); Triaterenos; antibióticos.
ANATOMIA
· A anatomia do sist. Urinário masculino tem 3 pontos básicos:
· Função do RIM, da PELVE RENAL e URETER
· Cálculo na JUP (junção ureteropélvica), ocorre estreitamento.
· Cálculo uretral, passa por cima da artéria e veia ilíaca, diminui a peristalse e pode obstruir o local.
Importante: O lugar mais comum do calculo obstruir é na JUV (junção ureterovesical). Pois ele afina, entra num túnel muscular e estreita, ai realmente o ureter fica mais estreito e é ai que para o cálculo. 90% das vezes o cálculo para na JUV.
· Relembrando a anatomia interna: região cortical, medular, papilas. 
· Em relação a formação: a unidade básica do rim é o NÉFRON que fica localizado na camada cortical. A calcificação da placa de Randall inicia-se no interior da camada medular até se exteriorizar na papila no sist. Coletor.
CLASSIFICAÇÃO DOS CÁLCULOS URINÁRIOS: é muito importante porque todo o tto depende disso!!!
· Composição:
Basicamente precisamos decorar o seguinte:
- Cálculo com cálcio: oxalato de cálcio, diidratado, monoidratado; 80% dos cálculos tem a matriz cálcica!
- Cálculo sem cálcio: todos os outros; ex: estruvita também chamado de cálculo de infecção, mais comum em mulheres.
· A apresentação macroscópica varia bastante. Mas basicamente é cálcico ou não é cálcico. Isso temos que DECORAR, é fundamental saber pois muda tudo.
· Hoje em dia, com o uso da TOMO, nem se usa mais o RAIO-X
· Mas é importante saber quanto a radiopacidade do cálculo. 
· Os cálculos invisíveis ao raio-x são: mais comum é o Ác. Úrico
· Localização: dentro dos rins costuma não dar dor. Os sintomas dependem de obstrução!
- Cálculo Coraliforme: fica moldado aos cálices renais. O cálculo pode estar no cálice superior, médio e inferior. Os que estão no cálice inferior geralmente são mais difíceis de sair do que os que estão no cálice superior. Tudo que está mais acima tende a sair, e o que está mais abaixo tende a obstruir. Nos cálices inferiores, os cálculos geralmente crescem muito e começam a formar o coraliforme.
· Em relação ao ureter: classificação importantíssima, pois o tto DEPENDE disso
- ureter proximal (10 cm)
- ureter médio ( até a bifurcação das ilíacas)
- ureter distal (depois das ilíacas)
MECANISMO DE FORMAÇÃO DOS CÁLCULOS
Mais complexo, difícil de explicar, mas basicamente:
- Hipercalciúria: excesso de íons cálcio. Tem que fazer dosagem da urina em 24 hrs e outros vários exames. É a alteração mais comum encontrada no pct com cálculo urinário.
- Hiperglicosúria: também frequente
- Hipocitratúria: citrato baixo; 
O pct pode ter todos estes, inclusive.
O cálcio pode ter aumento pela absorção elevada no intestino, existem também patologias do rim que causam hipercalciuria, por exemplo PTH elevado.
Oxalato pode ser porque o pct comeu demais ou formou demais, então é um mecanismo muito complexo.
QUADRO CLÍNICO
· Depende basicamente de LOCALIZAÇÃO e TAMANHO do cálculo, se vai ou não ter complicações, TEMPO de evolução da doença e doenças concomitantes. Mas na pratica o QC é devido a localização e tamanho. Calculo pequeno que desceu do rim e foi pro ureter doi e depende também do tamanho.
· A manifestação mais comum é a CÓLICA RENAL. Na medicina nada é padrão, então a “cólica renal” pode ser apenas uma lombalgia atípica, diferente da obstrução ureteral que é a CÓLICA. Se os cálices forem entupidos total ou parcial vai ter dor, só que será uma dor atípica, parecido com uma dor na coluna/lombalgia, não tem características especificas. A dor da distensão da cápsula renal é uma dor FORTE e AGUDA, pode ser cólica ou não. Geralmente piora com líquidos, pode irradiar para frente. Mimetiza dor em hipocôndrio direito. Totalmente diferente da CÓLICA RENAL, que é bem característica, uma vez que se observaé difícil de esquecer. Dizem que é a pior dor que o ser humano pode ter. o paciente rola pelo chão, vomita, pensa que vai morrer, sensação de diarreia iminente, é bem caótica a cena. 
· A duração é variável, horas, minutos, dias, semanas, cada caso é um caso. Mas geralmente são dores que vem em cólica e duram minutos. 
· Irradiação característica: depende do local. Se a dor está mais acima é uma dor lombar ou em hipocôndrio. Conforme ela desce, vai mudando e começa a irradiar. Se está nos vasos ilíacos, irradia para a pelve e ai tem que se fazer diagnóstico diferencial para outras causas de dor pélvica como causas ginecológicas, apendicite. A irradiação caracteristic é o calculo no ureter, a dor irradia para região genital (bolsa escrotal ou vagina). É a famosa dor irradiada pois tem um nervo que inerva a região genital, apresentando sinais clínicos que não tem nada a ver com a patologia em si. Alguns pacientes podem apresentar APENAS ALTERAÇÕES URINARIAS (dor irradiada).
· Cólica renal: além da obstrução tem questões de circulação sanguina, aumento da pressão renal que vai resultar em isquemia renal e DOR.
· Hematúria: 90% dos casos; pode ser macro ou microscópica.
· Sintomas urinários: são vários 
· Infecções urinárias podem ser causadas por cálculos que estão parados, ocorre proliferação bacteriana que vai dar uma cistite.
· Reflexos vagais.
SINAIS DE PERIGO:
· ANÚRIA: pode ter ocorrido obstrução do rim
· FEBRE: sepse urinaria é GRAVÍSSIMO, ocorre principalmente em mulheres; leva a óbito rapidamente. É fatal e fulminante. 
· PCR elevado
Chamar o urologista urgente!
Sintomas de cistite:
- disúria
- hematúria
- dificuldade para urinar
- polaciúria
- urgência
*Cistite irritativa pode não apresentar anormalidades no exame de URINA 1. Sintomas irritativos vesicais devido a um calculo que está encravado na mucosa. O cálculo mimetiza uma infecção urinaria.
DIAGNÓSTICO
· Exames obrigatórios de se pedir:
- URINA 1
- Urocultura: não esquecer de pedir! Demora uns 2 dias, mas é importante pedir para o uso correto de antibióticos
- hemograma para descartar infecções. PCR muito elevado é SINAL DE PERIGO, de infecção.
- se a pedra foi expelida na urina é importante mandar fazer análise de cálculo
- o que temos é análise bioquímica simples: é muito pouco sensível/específica. O ideal é raio-x e espectrofotometria infravermelha que dizem com grande precisão a composição do cálculo.
· Diagnóstico por imagem: é FUNDAMENTAL
Os mais comuns:
- RAIO-X: primeira escolha para acompanhamento. Lembrando que alguns cálculos não são visíveis do raio-x. Vantagens: Tem baixo custo, pouca radiação. Problemas: composição, localização e artefatos (outros órgãos) na imagem, flebólitos que são calcificações de varizes de veias pélvicas, fica bem difícil de diferenciar se é calculo ou não, todas as pessoas tem.
- USG: é o exame de escolha na cólica; vantagens: é rápido, não tem efeito adverso; desvantagem: a visibilidade às vezes é baixa. O rim tem uma janela acústica boa. O ureter tem intestino na frente, gases e outros órgãos. Cálculos pequenos que não tem uma hidronefrose importante não se ve, o USG fica normal. Hidronefrose: Hiperecogenicidade com sombra acústica posterior, ou seja, uma região preta com uma pontinha branca no meio, isso é um cálculo.
- TOMO: sensibilidade e especificidade próximas a 100%; permite a visualização da localização, posição, tamanho, consistência (IMPORTANTÍSSIMO)- dá a densidade do cálculo, se ele é mole ou duro, isso muda o manejo durante cirurgias. Vantagens: não depende examinador. A tomografia de escolha é a HELICOIDAL DE BAIXA DOSAGEM DE RADIAÇÃO S/ CONTRASTE. Pode ser usado em crianças e gestantes. Desvantagens: é caro, exposição a radiação, conhecimento de leitura e análise no pronto-atendimento (o médico tem que saber analisar corretamente).
Segunda parte: Bruno
BRUNO 00:51 minutos
PROBLEMAS TOMO
Caro
Exposição a radiação
Tem que saber ver a tomo (muito imoportante!!)
Contraste - a radio deve ser feita SEM contraste
RADIAÇÃO
Quando é tomo de baixa radiação é de 3 – 4 mSv
A normal tem 10 mSv
RX tem 1,0 mSv
TC normal com múltiplas exposições chega a 30 mSv
Limite de radiação para ser humano é 50 – 100 mSv (dose segura)
Tomo de 30, pede uma atrás da outra acaba sendo prejudicial.
NA CÓLICA É TC DE BAIXA DOSAGEM, SEM CONTRASTE, HELICOIDAL.
Helicoidal faz espiralado e faz toda a anatomia
Antes era feito a tomo de 10 em 10mm
Se a pedra é de 5mm não pega a pedra
Na dúvida pode-se usar o contraste, vai descendo,tem que saber ler, é na fase excretora que vai tirar a dúvida se é um flebólito ou um cálculo.
Faz uma Reconstrução 3D com contraste, mostra toda anatomia. É um tecnico que faz. Não é a regra
A regra é: TOMO SEM CONTRASTE, BAIXA RADIAÇÃO, HELICOIDAL
OCASIÕES ESPECÍFICAS
GESTANTE
USG. NÃO pode TOMO Jamais
RNM Não mostra cálculo - mostra dilatação do sistema excretor com hidronefrólise.
Gestante pode ter hidronefrose anatomica, tem cólicas e pode abortar Tem que operar.
Em ÚLTIMA ESCOLHA: Tomo de baixa dose
CRIANÇA
Alta taxa de recorrencia
TOMOGRAFIA HELICOIDAL COM BAIXA DOSE – QUESTÃO DA PROVA!!!!!
TRATAMENTO
INDICAÇÕES PARA CIRURGIA:
Intratabilidade da dor - Pct pode usar morfina e está rolando de dor - encaminhar ao urologista.
PCT que quer ser operado. - A vontade por motivos pessoais, profissão (ex: piloto de avião)
> 4mm – chama o uro, indicação para cirurgia
PROBABILIDADE DE ELIMINAR CÁLCULOS RENAIS
Menor que 3 4mm Pode dar alta, pois:
3mm – 14% apenas, o cálculo não sai
4 – 6 mm – 50% vai intalar, doer
Guidelines europeus, toda a aula segue esse guideline.
1a escolha
Dipirona
AINE
2A ESCOLHA
1. Opiáceo - Tramal
Mais usado no PA - Buscopan composto – muita dipirona (2,5g)
Tirou a dor, PREVENÇÃO:
AINE - Diclofenaco, Ibuprofeno
Alfa bloqueador - relaxa a musculatura para tto de próstata
Os músculos lisos do ureter são relaxados com o bloqueador.
ex: Tamzulozina, é o unico remédio com eficiência comprovada na maioria dos estudos.
SEPSE E ANÚRIA = Urgência: coloca o duplo J - Pig tail
Não consegue colocar o dulpo J Nefrostomia percutânea - fura a pele, coloca cateter - recomendado para sepse ou febre (raro)
ACOMPANHAMENTO DO PCTE - TERAPIA EXPULSIVA DE CÁLCULOS RENAIS
Alfa bloqueador
Inibidores da PDE5 - Viagra
Diminuem a cólica e pode eliminar
O QUE FUNCIONA MESMO É O TAMZULOZINA - ALFA BLOCK
Se não tem sepse, infecção, cálculo pequeno - faz a terapia expulsiva medicamentosa.
Acompanha com o RX 2 a 3 dias. Não esta obstruido
Com Obstrução 2, 3 dias começa a perda renal por não tratar a obstrução
Dor passa e pessoa esquece.
Rim entrou em atonia, hidronefrótico, não tem melhora - perde o rim.
Acima de 5mm até 10mm, pode sair até sem dor, mulher com vários partos normais. Limiar da dor é relaxamento muscular do pcte.
INDICAÇÕES PARA REMOÇÃO (Mencionou que pode cair em PROVA!!)
Crescimento do cálculo
Cálculos em PCT de alto risco
Com DBT, infectado, imunodeprimido
Obstrução
Cálculos sintomáticos - independente do tamanho, se dá dor e o PCT quer tirar
Calculos > 15mm. Tira. Se for idoso, 80 anos e não tem dor, não precisa, é diferente de jovem
Calculos menores de 15mm se a observação não for a opção de escolha
Preferência do PCT
Comorbidades
Situações sociais - profissão, viagem
COMO TRATAR
1 - LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - LECO
Não é Raio Laser
Ondas de choque eletrohidráulicas
PCT deita em maca - emite-se ondas eletro-hidráulicas
São focadas concentradas na pedra
A potência bate na pedra - se é mole, tanto bate até que quebra
Vantagens
Pode ser sem sedação
Repouso - prox dia pode trabalhar
Não se sabe o tamanho do fragmento
Pode gerar dor
Entupir o canal
Complicações
Hematúria – Sangramento, pedra muito dura.
Cólica – muito dura, sai pedras, eliminação dos fragmentos
Febre - se previamente infectado
Hematoma renal - raro
Rua de cálculos - ureter cheia de fragmentos, sai do rim e obstrui. 
Contraindicações
Consistência do cálculo é relativo
Infecção ativa
Distúrbios da coagulação
Gestantes NÃO pode
Deformidades importantes da coluna
2 - NEFROLITOTRIPSIAPERCUTÂNEA (Cirurgia)
Já é uma cirurgia
RX dinâmico
Vejo RX ao vivo e a cores
PCT deitado
Indicação
Mais indicado para calculos acima de 2cm – grande, não quebra na leco.
Preferência do cirurgião - pode fazer pra 1cm se ele quer.
Principalmente em polo inferior - é difícil sair fragmento com a leco.Indicação mais clara e clássica pra percutânea. EM NEGRITO - QUESTÃO DE PROVA!!!
Fura a pele, coloca o nefroscópio, coloca a fonte de impacto - como laser
Complicações
Quanto mais habilidade, menos complicações
Hemorragia
Fístulas Artério-venosas hematúria
Se cálculo é muito grande tem que fazer várias punções - no cálice inferior, no cálice médio, não consegue entrar com o aparelho lá em cima direto.
Cirurgia clássica (não usa muito)
deitado, decúbito ventral
Fio guia
Dilata canal
Tira os cálculos
Contraindicações
Infecção
Distúrbio de coagulação
Gestante
Suspeita de tumor no trajeto
Deformidades importantes da coluna lombo-sacra.
3 - URETERORRENOLITOTRIPSIA ENDOSCOPICA – URS - (método de escolha atual)
Pode ser feito com ureteroscópio rígido, ou semirígido ou flexível
Entra pelo rim, curva-se
Tira todos os cálculos
Pode fazer curva para alcançar o polo inferior
aciona laser - colhe com cesta
Mesmo pra cálcuos grandes, faz leco, depois URS, percutânea é para cálculos muito grandes. Menos que 2 cm, faz esse método.
Hoje tem aparelhos descartáveis - 15.000 e joga no lixo
O não descartável 40 a 60 mil reais
Entra pela a uretra, passa pela bexiga
Passa pelo ureter
Dispara Laser 
E pulveriza o cálculo
Ou vira pedaços pequenos recolhe com cesta - basket
URETERORRENOLITOTRIPSIA ENDOSCÓPICA RÍGIDA
Não consegue chegar longe. Barato
Para cálculos de ureter distal.
MAIS UTILIZADA. PQ obstrui mais no ureter distal. Cirurgia rápida, segura.
URETERORRENOLITOTRIPSIA SEMI-RÍGIDA
Proximal
mais difícil
Migração do cálculo para rim
Ureter mais solto
Experts
Distal
simples.
..
4 - VIDEOLAPAROSCOPIA
Quando a remoção pela LECO e percutânea falharam ou são improváveis de dar certo. Por exemplo pcte com estenose de ureter, não entra com o aparelho.
Corta o ureter, tira a pedra, faz pontinhos
É exceção!
5 - CIRURGIA ABERTA
Indicações raras
Quando não resolve com outros métodos
20 anos atrás todos eram abertas.
GUIDELINES:
PROXIMAL URETER
>10mm 
URS
SWL – Litotripsia extracorporea
<10mm
SWL ou URS
DISTAL URETER
>10mm 
URS
SWL - Litotripsia
<10mm
SWL ou URS
 
Ficou confusa essa parte , mas tenatar resumir: 
Cálculos maiores, proximais pensar em URS ou Litotripsia.
Cálculos distais, URS é mais rápido, mais fácil e menos invasivo.
Cálculos renais grandes – percutânea ou URS ou SWL
10-20 mm – SWL ou endologia (URS retrógrada ou anterógrada pro rim)
>20mm – SWL ou URS, e se o pcte quiser pode fazer percutânea por indicação.
Cálculo em polo inferior - >20mm com anatomia dificil (angulo muito estreito). Percutânea
MAS TODAS OPÇÕES PODEM SER UTILIZADAS, DEPENDE DO APARELHO E DO PROFISSIONAL (ou seja, fiz esse resumo à toa!!!) - segue os slides.
ACOMPANHAMENTO E PREVENÇÃO
Existem dezenas de doenças e causas
Medidas profiláticas medicamentosas ou não
Tem que saber qual a composição do cálculo pra isso.
Tem pct com indicação:
Risco de recorrência baixo:
medidas gerais de prevenção
Exames básicos
Alto:
 - Perfil metabólico completo
Basicamente pcte que forma muita pedra:
Crianças 
Muita pedra na família
Calculos de infecção
Rim único
Doenças associadas
Sarcoidose
Trombo
Tem risco elevado - faz o perfil metabólico completo pensando em medidas profiláticas e medicamentosas.
AVALIAÇÃO METABÓLICA
Exames no sangue
Creatinina
Sódio
Potassio
Calcio
Acido urico
Cloro
Fósforo
Gasometria arterial – quarto medidas pelo menos – pH , pO2, pCO2 , HCO3, BE
URINA
Vai investigar os elementos envolvidos na gênese das litíases, existe um excesso de Ca++.
Deve manter alimentação normal de Ca++
MEDIDAS PREVENTIVAS GERAIS (todos pctes) –Importante!
LÍQUIDOS
Muita água 2,5 a 3L por dia
Associar com suco de laranja ou limão - tem citrato
Pode tomar coca - não muito
Não tomar cerveja
Beber durante o dia, não só quando acorda por exemplo.
Bebidas com pH neutro
Diurese tem que ser alta 2-2.5L/dia
Exame de urina densidade < 1010 g/dia
DIETA
Dieta deve comer vegetais e fibras - alimentação saudável com Ca++ - sem restringir
Restringir Sódio. Em saco pequeno de sal de restaurante tem 1g de NaCl. O limite é de 4 a 5g/dia
Manter leite, queijo. Não muito.
Proteínas - Restrição de proteína animal 1g/kg/dia - 1 bifinho por dia
Mudança em hábito de vida
Perda de peso
Atividade física