DII 2

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Doenca Inflamatoria 
Intestinal 
Fonte: Tratado de Gastroenterologia
Introdução 
 O termo “doença inflamatória intestinal” (DII) 
engloba a doença de Crohn (DC) e a retocolite 
ulcerativa (RCU), afecções que têm características 
comuns, como cronicidade, padrão recidivante, 
acometimento principalmente de adultos jovens de 
ambos os sexos. 
 Por outro lado, há importantes diferenças na 
fisiopatogenia e no tratamento. Na RCU, o processo 
inflamatório está restrito à mucosa dos cólons e 
reto, ao passo que na DC envolve todas as camadas 
da parede intestinal, podendo se manifestar da 
boca ao ânus. 
Quadro clínico 
 Os sintomas são variáveis, dependendo da extensão 
e do comportamento da doença, e incluem: 
 Diarreia presente em cerca de 70% dos casos ao 
diagnóstico, associada ou não à presença de 
sangue ou muco; 
 Dor abdominal tipo cólica de intensidade 
variável, em geral sem alívio com eliminação de 
flatos ou fezes, descrita por 80% dos pacientes; 
 Emagrecimento, com perda ponderal 
importante em 60% dos indivíduos ao 
diagnóstico. 
 Além disso, outros sintomas sistêmicos podem estar 
presentes, como febre, anorexia e mal-estar. 
 Na RCU, o envolvimento do reto resulta em 
sangramento visível nas fezes, relatado por mais 
de 90% dos pacientes, urgência fecal, tenesmo e, 
algumas vezes, exsudato mucopurulento. 
 
História e exame físico 
 A anamnese da DII deve incluir informações 
detalhadas sobre o início dos sintomas, viagens 
recentes, intolerâncias alimentares, uso de 
medicações como antibióticos e anti-inflamatórios 
não esteroidais, tabagismo e história familiar. 
 A caracterização de sintomas noturnos, de 
manifestações extraintestinais envolvendo boca, 
pele, olhos, articulações, episódios de abscessos 
perianais ou fissuras e fístulas anais também devem 
estar descritos na história da moléstia atual. 
 O exame físico deve avaliar o estado geral, peso e 
coloração de mucosas, pois são comuns alterações 
relacionadas à desnutrição e anemia. 
 No abdome, é importante observar a presença de 
cicatrizes cirúrgicas, dor à palpação, geralmente 
sem sinal de irritação peritoneal, exceto na 
presença de complicações e distensão. 
 Na DC, o processo inflamatório pode envolver o 
mesentério próximo ao íleo terminal levando à 
identificação de tumoração em quadrante inferior 
direito. 
 O exame da região perianal, à procura de fissuras, 
fístulas e abscessos, é fundamental para o 
diagnóstico da doença. 
 As fístulas perianais estão presentes em pelo menos 
10% dos pacientes com DC no momento do 
diagnóstico, podendo acometer até 40% dos 
pacientes ao longo da evolução da doença. 
 
 
Manifestações extraintestinais das doenças 
inflamatórias 
 As manifestações extraintestinais são comuns, com 
prevalência estimada de 20,1% na DC e 10,4% na 
RCU. 
 As manifestações extraintestinais podem ser 
divididas em imunomediadas (artropatias, lesões 
cutâneas) e não imunomediadas, relacionadas a 
alterações metabólicas ou processos secundários 
(colelitíase, nefrolitíase e anemia). 
 Algumas são temporárias e relacionadas à 
atividade de doença (artrite periférica, eritema 
nodoso, aftas orais e episclerite); outras podem 
seguir um curso independente (pioderma 
gangrenoso, uveíte, artropatia axial e colangite 
esclerosante primária). 
 O acometimento articular, uma manifestação 
frequente, em geral é assimétrico, migratório e não 
causa deformidades. Pode ser dividido em: 
 
Artropatia 
periférica 
tipo I 
Associada com a atividade da doença 
intestinal, acometendo grandes 
articulações e em número menor que 
cinco, caracterizada por ser aguda, 
assimétrica e geralmente autolimitada. 
Artropatia 
periférica 
tipo II 
Poliartrite de pequenas articulações, 
principalmente das mãos, tem um curso 
crônico e independente da atividade da 
DII. 
 
 
 
Artropatia 
axial 
Inclui a sacroileíte e a espondilite 
anquilosante, sem relação direta com 
atividade intestinal. Entre 4 e 18% dos 
pacientes com DC cursam com 
artropatia assintomática, apenas com 
alteração radiográfica sugestiva de 
espondilite anquilosante, diagnosticada 
pela presença do HLA-B27. 
 
 A lesão cutânea mais comum da DII é o eritema 
nodoso, descrito em 4% dos casos e caracterizado 
por nódulos subcutâneos dolorosos, com diâmetro 
variando de 1 a 5 cm, localizados principalmente em 
superfícies extensoras das extremidades e face 
tibial anterior. 
 O pioderma gangrenoso, apesar de ser encontrado 
em 0,75% dos pacientes, tem importante correlação 
com a atividade de doença em 50% dos casos. 
 Outras lesões cutâneas mais raras são a síndrome 
de Sweet, vasculites cutâneas, psoríase e doença de 
Crohn metastático. 
 Aproximadamente 6% dos casos de DII 
desenvolvem manifestações oculares durante a 
atividade da doença, como a episclerite e a 
esclerite, de menor gravidade. Já a uveíte 
manifesta-se com hiperemia ocular, dor ocular, 
lacrimejamento e fotofobia e, se não tratada 
adequadamente, pode causar perda irreversível da 
visão. 
 Outras complicações oculares descritas são a 
cegueira noturna, secundária à má absorção de 
vitamina A, e a catarata precoce, associada ao uso 
de corticosteroides. 
 Pacientes com DC têm um risco relativo para 
colelitíase aumentado de 1,8 comparado à 
população geral. Os dois mecanismos são (1) 
eedução do total de sais biliares por menor 
absorção ileal decorrente do comprometimento 
pela doença ou ressecção e consequente 
supersaturação biliar de colesterol e (2) redução da 
motilidade da vesícula biliar. 
 Colangite esclerosante primária (CEP) pode 
preceder a doença intestinal em vários anos e afeta 
cerca de 10 a 4% dos pacientes com RCU e DC, 
respectivamente. 
 Apesar de não existir um tratamento efetivo para a 
CEP, seu diagnóstico tem implicações importantes, 
pois está associado a maior risco de 
colangiocarcinoma e de câncer colorretal. 
 A colangiorressonância é o exame de escolha, mas 
se o exame for normal, a biópsia hepática está 
indicada para complementar a investigação. 
Avaliação clínica da RCU 
 Na classificação de Montreal, a doença é dividida 
quanto à extensão (E) e gravidade (S, de severity); 
assim: 
 E1: proctite – limitada ao reto. 
 E2: colite esquerda – envolve cólon descendente 
até a flexura esplênica. 
 E3: extensa – acometimento proximal à flexura 
esplênica, incluindo a pancolite. 
 Os critérios de gravidade incluem S0 a S3: 
 
 A classificação de Montreal foi adaptada dos 
critérios clássicos de Truelove e Witts, com a 
vantagem de contemplar pacientes em remissão, 
além de incluir a extensão do processo inflamatório, 
importante parâmetro na escolha da medicação e 
via de administração, ou seja, se na forma de 
supositórios, enemas ou via oral. Essa classificação 
também inclui a programação de colonoscopias 
para vigilância do câncer colorretal. 
 Ainda de forma simplificada, pode-se dividir a 
gravidade do episódio agudo de RCU em leve, grave 
e fulminante. 
 
Leve 
O paciente não preenche critérios para 
doença grave ou fulminante, podendo 
ser tratado ambulatorialmente. 
 
 
 
 
 
Grave 
• O doente apresenta seis ou mais 
evacuações sanguinolentas, além 
de um ou mais dos seguintes 
achados: 
- Febre (temperatura acima de 37,5°C), 
taquicardia (frequência cardíaca acima 
de 100 bpm), anemia (hemoglobina 
abaixo de 10 g/dL), velocidade de 
hemossedimentação elevada (acima 
de 30 mm na primeira hora) e 
hipoalbuminemia (abaixo de 3,5 g/dL). 
 
 
 
 
Fulminante 
Cursa com mais de 10 evacuações ao 
dia, com enterorragia, febre, 
taquicardia, necessidade transfusional, 
provas de atividade inflamatória 
elevadas, com ou sem megacólon 
tóxico, caracterizado por uma dilatação 
de cólon transverso com diâmetro 
acima de 6 cm, evidenciada na 
radiografia de abdome, ou perfuração 
intestinal. 
 
 Outra classificação utilizada é o Escore Completo de 
Mayo, que levaem consideração a frequência de 
evacuações e o sangramento via retal, associado 
aos achados endoscópicos. 
 A soma dos pontos com valor igual ou menor que 2, 
ou seja, todos os critérios pontuando entre 0 ou 1, 
indica remissão clínica; a pontuação total de 3 a 5 
expressa atividade leve; escores entre 6 e 10 
apontam para atividade moderada; e de 11 a 12, 
grave. 
 
 O índice mais empregado atualmente para avaliar a 
atividade endoscópica da RCU é o escore parcial de 
Mayo. 
 Remissão (Mayo = 0): exame normal ou 
ausência de qualquer inflamação na mucosa. 
 Atividade leve (Mayo = 1): quando se observa 
apenas enantema, redução do padrão vascular e 
mínima friabilidade. 
 Atividade moderada (Mayo = 2): na presença de 
enantema mais intenso, não é possível visualizar 
a trama vascular, além de friabilidade e erosões. 
 Atividade severa (Mayo = 3): quando há 
sangramento espontâneo e ulcerações. 
 O índice endoscópico para retocolite ulcerativa – 
UCEIS (Ulcerative Colitis Endoscopic Index of 
Severity) utiliza o padrão vascular, sangramento e 
ulcerações da mucosa em sua classificação, com 
pontuações de 1 a 3 para cada um dos três critérios, 
que são somadas. → Possui pouca aplicação prática. 
Avaliação clínica da doença de Crohn 
 A avaliação clínica da doença de Crohn considera a 
localização, a extensão e o comportamento da 
doença, além das manifestações extraintestinais. 
 A classificação de Montreal tenta unificar esses 
dados e, embora não contemple a atividade clínica 
ou endoscópica e as manifestações extraintestinais. 
 
 Na prática clínica a impressão médica ainda é a mais 
utilizada para avaliar gravidade e guiar a opção 
terapêutica, considerando-se o número de 
evacuações, peso, bem-estar geral, dor abdominal e 
manifestações extraintestinais, complicações e 
presença de tumoração em fossa ilíaca direita. 
 Atualmente, busca-se como alvo terapêutico a 
cicatrização da mucosa. No entanto, como nem 
sempre existe correlação entre a atividade 
endoscópica e atividade clínica, a realização do 
exame endoscópico, de preferência de forma 
padronizada e a utilização de sistemas de 
pontuação têm se mostrado eficazes em diminuir a 
subjetividade da impressão médica na conduta 
terapêutica. 
 O primeiro índice proposto com esse objetivo foi o 
CDEIS (Crohn’s Disease Endoscopic Index of 
Severity), que avalia de forma independente cada 
segmento do intestino (íleo, cólon direito, 
transverso, cólon esquerdo e reto) quanto à 
presença de úlceras superficiais e profundas, 
superfície do intestino acometido e a presença de 
estenoses com ou sem inflamação. 
 Por outro lado, o escore SES-CD (Simplify 
Endoscopic Score for Crohn’s Disease) analisa os 
mesmos pontos do CDEIS, porém, de forma 
simplificada, tornando mais fácil sua aplicação. 
Diagnóstico RCU 
 A colonoscopia com intubação ileal e biópsias 
seriadas (do íleo ao reto) é a melhor forma de 
diagnosticar e avaliar a gravidade e extensão da 
RCU. 
 A realização de biópsias seriadas é aconselhada 
para todos os pacientes, exceto para aqueles com 
colite grave, nos quais também existe a 
recomendação de extremo cuidado na realização da 
colonoscopia, ou preferencialmente a substituição 
desse exame por retossigmoidoscopia flexível com 
pouca insuflação e preparo retrógrado, que seja 
suficiente para o diagnóstico ou exclusão de doença 
infecciosa. 
 Na RCU o comprometimento da mucosa inicia-se no 
reto e pode se estender proximalmente até o ceco 
de forma contínua e com clara demarcação entre a 
área doente e normal. 
 Observa-se enantema e edema da mucosa, com 
perda do padrão vascular, friabilidade, erosões ou 
ulcerações superficiais. 
Friabilidade 
• A definição de friabilidade na endoscopia não é 
padronizada. 
• O ECCO considera a presença de sangramento 
após três segundos de pressão da pinça de 
biópsia fechada sobre a mucosa, mas a maioria 
das diretrizes define como mucosa friável o 
sangramento espontâneo ao toque do aparelho. 
 
 Os achados histológicos são variáveis, geralmente 
inespecíficos, auxiliam pouco no diagnóstico e 
podem ser descritos como ramificações, distorções, 
depleções e alargamentos das criptas consequente 
à inflamação crônica da mucosa, assim como a 
depleção das células caliciformes e a metaplasia das 
células de Paneth associada à reparação tecidual. 
 A inflamação crônica é considerada o principal fator 
de risco para o desenvolvimento de câncer 
colorretal. 
 
Diagnóstico de Crohn 
 Assim como na RCU, o diagnóstico é baseado em 
uma combinação de achados endoscópicos, 
histológico e de imagem. A colonoscopia é o 
principal exame. 
 No entanto, faz-se necessária a investigação 
complementar do intestino delgado por métodos 
de imagens como a enterotomografia ou 
enterorressonância e, em situações especiais, por 
meio da cápsula endoscópica e enteroscopia 
assistida por balão. 
Colonoscopia 
• A localização do processo inflamatório é acessível 
pela colonoscopia em cerca de 80% dos casos e 
caracteriza-se por lesões descontínuas, úlceras 
profundas e longitudinais, com tendência a não 
acometer o reto. 
• De maneira geral, observam-se acometimento de 
cólon, íleo terminal e ileocolônico em 20%, 30% e 
30% dos casos, respectivamente. 
• Após a confirmação diagnóstica de DC por 
colonoscopia, recomenda-se a avaliação do 
intestino delgado por meio de exames de 
imagem para quantificar (precisar) a extensão da 
doença antes do início do tratamento. 
 
Enteroscopia com duplo balão 
• Como a doença de Crohn pode acometer áreas 
do intestino delgado que não são acessíveis à EDA 
ou à colonoscopia, algumas vezes há necessidade 
de complementar a investigação com exame de 
enteroscopia com duplo-balão ou com balão 
único, que pode ser realizado por via retrógrada, 
anterógrada ou ambas, permitindo a visualização 
de todo o intestino delgado, bem como a 
realização de biópsias e procedimentos 
terapêuticos, como dilatações. 
• Esse exame ainda é pouco disponível e de alto 
custo em nosso meio. 
 
Cápsula endoscópica 
• A cápsula endoscópica é um exame bastante 
sensível, superior à tomografia ou à ressonância 
no diagnóstico da doença de Crohn, de fácil 
realização e bem tolerada pelo paciente. 
• Entretanto, a cápsula está contraindicada em 
pacientes com obstrução gastrointestinal, 
estenoses ou fístulas, marca-passo ou outros 
dispositivos eletrônicos implantados, e precisa de 
auxílio por endoscopia para inserção na presença 
de distúrbios da deglutição. 
• A indicação desse exame está reservada para 
pacientes com alta suspeita de doença de Crohn, 
mas sem comprovação diagnóstica com outros 
exames. 
• Também é um procedimento útil no 
estadiamento da doença, pois permite a 
avaliação da extensão e atividade inflamatória no 
intestino delgado. 
 
Exames de imagem 
Enterotomografia 
• A enterografia por tomografia computadorizada 
é um exame rápido e bem tolerado; no entanto, 
implica exposição à radiação, limitando sua 
indicação em indivíduos jovens com DII, pois 
provavelmente vão necessitar de avaliações 
repetidas ao longo da sua vida. 
• Durante o exame, as imagens do intestino 
delgado e grosso são adquiridas durante uma 
única pausa respiratória, com baixa interferência 
de artefatos como o peristaltismo intestinal. 
• A ingestão oral de contraste neutro (polietileno 
glicol ou manitol), resulta em distensão das alças 
intestinais e, associado ao contraste intravenoso, 
permite a avaliação apropriada do intestino. 
• A distensão luminal inadequada pode mimetizar 
espessamento de parede ou atrapalhar a 
detecção de lesões da mucosa. 
• Os achados radiológicos são hiper-realce de 
mucosa, espessamento e estratificação de 
mucosa, ulceração transmural, proliferação do 
mesentério, ingurgitamento da vasa recta e 
estenoses associadas ou não à dilatação de alças 
a montante. 
 
Enterorressonância 
• As imagens na enterografia por ressonâncianuclear magnética (RNM) são geradas em 
sequências Fast, T1, T2, com uso de contraste 
venoso e oral (Manitol 7,5% ou Polietilenoglicol). 
• A enteroRNM tem acurácia diagnóstica similar a 
enteroTC, sem expor o paciente a radiação 
ionizante, mas tem limitações pelo alto custo, 
menor acessibilidade e por ser de difícil 
realização, já que o grande número de sequências 
realizadas aumenta o tempo do exame. 
• A RNM de pelve é o procedimento de escolha 
para identificar fístulas e abscessos perianais e é 
superior a outros métodos de imagens, mas 
necessita de contraste por via oral ou retal. 
 
Trânsito intestinal (Tide) 
• O Tide deixou de ser o exame de escolha para 
avaliação de delgado na doença de Crohn. 
• É substituído com vantagens pela TC ou RNM com 
enterografia, principalmente na avaliação da 
parede intestinal. 
 
Ultrassonografia 
• tem baixo custo e pode ser executada com 
rapidez na maioria dos serviços de saúde, com 
alta especificidade para detecção de lesões 
extraintestinais na doença de Crohn, como 
abscessos. 
• Além disso, traz informações valiosas sobre a 
espessura da mucosa, se realizada com preparo 
prévio adequado (macroglucol), que se 
correlacionam com a atividade – endoscópica da 
doença. 
 
Exame anatomopatológico 
• A análise anatomopatológica dos fragmentos de 
biópsia tem limitações importantes no 
diagnóstico da DII, contribuindo pouco na 
diferenciação entre RCU e DC, uma vez que 
achados mais específicos, como a identificação 
de granuloma na biópsia endoscópica, ocorrem 
em apenas 5% dos pacientes com diagnóstico de 
doença de Crohn. 
• No entanto, diante de casos refratários, nos quais 
é importante afastar outras causas de lesão 
intestinal, como infecção por citomegalovírus ou 
fungos, a investigação anatomopatológica tem 
importância. 
• Em paciente com mais de 10 anos de DII e 
envolvimento de cólon, a realização de 
pancromoscopia com biópsias de áreas suspeitas 
está indicada para rastreio de displasia, 
substituindo as biópsias seriadas do passado 
(biópsias nos quatro quadrantes a cada 10 cm). 
 
Exames laboratoriais 
 Hemograma: pode identificar anemia e plaquetose. 
O padrão da anemia em geral é misto, de doença 
crônica e deficiência de ferro, mas também pode 
ocorrer por deficiência de vitamina B12 
 Provas de atividade inflamatória, como a proteína 
C-reativa (PCR), velocidade de hemossedimentação 
(VHS), alfa-1-glicoproteína ácida. 
 Testes microbiológicos para excluir diarreia 
infecciosa, incluindo a pesquisa das toxinas A e B do 
Clostridium difficile, Campylobacter sp. e E. coli. 
 Sorologia para HIV. 
 Nos últimos anos, a calprotectina fecal tem 
auxiliado no diagnóstico e no acompanhamento da 
DII após início do tratamento, pois valores inferiores 
a 50 mcg/g de fezes têm uma alta acurácia na 
diferenciação de doenças inflamatórias e doenças 
funcionais, como a síndrome do intestino irritável. É 
um bom marcador para avaliar recidiva das 
doenças, e é o exame com melhor correlação com 
a atividade endoscópica. 
Diagnóstico diferencial 
 Dentre as desordens funcionais intestinais, a 
síndrome do intestino irritável é a que mais se 
confunde com DII, embora caracteristicamente se 
diferencie da RCU e DC por não estar associada a 
febre, perda de peso, sangramento ou 
manifestações extraintestinais. 
 Outras desordens devem ser excluídas, como colite 
secundária ao uso de medicações (especialmente 
anti-inflamatórios não esteroidais – AINEs), doença 
isquêmica, colite actínica secundária à radiação, 
colite microscópica, colite neutropênica, 
colagenoses, tuberculose e o linfoma intestinal. 
Avaliação e tratamento 
 Ao avaliar um paciente com RCU para tratamento, é 
necessário conhecer a extensão da doença. 
 Também é preciso avaliar a intensidade/gravidade 
da doença no momento de tomada da conduta. 
 Embora haja vários critérios e escores utilizados, 
atualmente o mais utilizado é o escore da Clínica 
Mayo. 
 
 O objetivo principal do tratamento, como já dito, é 
a indução e a manutenção da remissão, de 
preferência clínica e endoscópica. 
 A documentação de cicatrização da mucosa requer 
avaliação endoscópica. Portanto, ressaltam-se dois 
pontos importantes a serem cuidados: o que é uma 
mucosa cicatrizada? Quando realizar a avaliação 
endoscópica para checar essa cicatrização? 
 Em geral, considera-se cicatrizada uma mucosa que 
se enquadra nas categorias 0 ou 1 do subescore 
endoscópico da Clínica Mayo. 
 Pacientes que conseguem atingir a cicatrização 
da mucosa têm uma evolução mais favorável, 
com menos necessidade de corticosteroides, 
menos hospitalizações e menos colectomias. 
 A colonoscopia, embora apresente índice 
relativamente baixo de complicações graves, é um 
procedimento incômodo, invasivo e não 
completamente seguro. 
 Deve ser solicitada quando é necessário tomar 
decisões importantes para o manejo do doente, 
como avaliar a eficácia da terapêutica adotada no 
fim de um período adequado de tratamento com 
determinada droga ou, então, quando o paciente 
vinha evoluindo bem com uma droga que perde sua 
eficácia em dado momento e necessita ser 
substituída por outra. 
 Na avaliação da atividade inflamatória, a realização 
de colonoscopias frequentes, indesejável pelos 
motivos expostos, pode ser substituída pela 
dosagem de calprotectina fecal. 
Calprotectina fecal 
• Essa proteína está presente nas fezes quando há 
inflamação da mucosa, e sua dosagem vem se 
tornando mais disponível atualmente em nosso 
meio. 
• A dosagem de calprotectina fecal correlaciona-se 
melhor com a avaliação endoscópica da 
inflamação do que os sintomas clínicos ou provas 
inflamatórias sistêmica, como a proteína C-
reativa. 
 
 Outras considerações importantes referem-se ao 
perfil de risco do paciente e a resposta à terapia 
com corticosteroides. 
 Sabe-se que colites mais extensas, uso de 
corticosteroides, recidivas que requerem 
internação e níveis elevados de proteína C-reativa 
ou velocidade de hemossedimentação estão 
associados a um risco maior de colectomia. 
 Quanto à resposta com o uso de corticosteroides, os 
pacientes podem responder adequadamente ou 
comportar-se de modo corticodependente ou 
corticorrefratário. 
 
• Corticodependente: é aquele no qual não se 
consegue retirar o corticosteroide oral sem a 
recidiva de sintomas, dentro de um período de 3 
meses, ou uma recidiva de sintomas dentro de 3 
meses após interrompido o corticosteroide, ou a 
necessidade de uso do mesmo por mais de duas 
vezes em um ano. 
• Corticorrefratário: é aquele que não apresenta 
resposta sintomática apesar do uso de 40 a 60 mg 
de prednisona oral por dia, por pelo menos 14 
dias. 
 
 Mediante uma falta de resposta terapêutica a 
qualquer dos medicamentos que estiverem em uso, 
ou seja, antes de um diagnóstico de “falha de 
tratamento”, é necessário considerar se os 
sintomas apresentados não decorrem de outras 
causas coexistentes, tais como a síndrome do 
intestino irritável, sangramento por hemorroida ou 
divertículos, infecções entéricas etc. 
 A terapia mais tradicional é baseada nos 
aminossalicilatos sulfassalazina e mesalazina. 
TRATAMENTO X TIPO DE RCU 
• Proctite em atividade leve a moderada, 
supositórios de mesalazina (ácido 5-aminossalicílico 
– 5-ASA), na dose de 1 g/dia, é a recomendação. 
• Retossigmoidite, enemas de 5-ASA, em dose de 1 
g/dia ou mais, é a terapêutica de escolha. 
• Colite leve a moderada de qualquer extensão 
proximal ao reto, 5-ASA oral, na dose de 2 a 4,8 
g/dia, é o tratamento de escolha. 
Estudos sugerem uma dose-dependência da resposta, 
sendo recomendada uma dosagem entre 2 e 2,4 g/dia 
na doença em atividade leve, e doses superiores, até 4,8 
g/dia, na atividade moderada. 
 
 A eficácia da sulfassalazina é comparável à da 
mesalazina, porém, a primeira apresenta maior taxa 
de efeitos colaterais. A frequência de eventos 
adversos com o usode mesalazina fica em torno de 
15%, sendo os mais comuns náusea, flatulência, 
diarreia, cefaleia, rash cutâneo e plaquetopenia. 
 A avaliação da eficácia da utilização de 5-ASA deve 
ser realizada dentro de 4 a 8 semanas, a fim de 
verificar se há necessidade de introduzir outra 
terapia no caso de resposta inadequada. Em geral, 
os sintomas melhoram entre 2 e 4 semanas. 
 Nos pacientes que atingem resposta adequada, a 
terapêutica deve ser mantida indefinidamente, na 
mesma dose ou com pelo menos 2 g/dia de 
mesalazina, enquanto as avaliações periódicas 
mostrarem remissão da doença. 
 Nos pacientes que não respondem à terapia com 5-
ASA oral, não é recomendado mudar para outra 
formulação de 5-ASA, mas, sim, a troca para outra 
classe terapêutica. 
 Em relação aos corticosteroides, são recomendados 
para indução de remissão como primeira linha em 
pacientes com doença moderada a grave. Não são 
recomendados como primeira linha em doença 
leve. 
 A dosagem utilizada varia entre 40 mg (mais 
comum) e 60 mg de prednisona por dia, por via oral. 
Não há aumento de eficácia ao utilizar doses maiores do 
que essa, e aumentam os efeitos adversos. 
 É importante notar que mais de 50% dos pacientes 
apresentam em curto prazo edemas, acne, 
dispepsia e distúrbios do humor durante a terapia. 
 Em nosso meio, dispomos atualmente apenas da 
budesonida enema, contendo 3 g, para a doença 
retossigmoidiana. 
 Um importante aspecto a ser frisado é que 
corticosteroides nunca devem ser utilizados como 
terapia de manutenção. Em longo prazo, estão 
associados com catarata, osteoporose, miopatia e 
aumento da suscetibilidade a infecções. 
 O paciente em uso de corticosteroides deve ser 
avaliado dentro de duas semanas quanto à 
resposta terapêutica. 
 Se não houver resposta, a terapia deve ser 
modificada, sem insistir no uso do esteroide. 
 Se houver uma resposta parcial, recomenda-se 
tentar estender o uso por mais um curto período 
(uma semana) e reavaliar. 
 Os imunossupressores constituem-se em 
alternativa terapêutica importante na colite 
ulcerativa. São representados principalmente pela 
azatioprina e seu metabólito 6 mercaptopurina, e 
pelo metotrexato. 
AZATIOPRINA 
• Pode demorar entre 2 e 6 meses para atingir 
plena eficácia terapêutica, o que contraindica seu 
uso para indução da remissão. 
• Há utilidade da azatioprina na manutenção da 
remissão, especialmente em pacientes 
corticodependentes. 
• Ela é mais eficaz que a mesalazina para manter 
remissão livre de corticosteroides. 
• Recomenda-se a dosagem da enzima tiopurina 
metiltransferase (TPMT) que pode ser útil no 
estabelecimento da dose apropriada da 
medicação, porém, esse teste é pouco disponível 
em nosso meio, e ainda assim sua dosagem não 
dispensa a monitoração hematológica periódica 
para checagem de leucopenia, efeito colateral 
importante da droga. 
• Ultimamente, tem havido uma tendência à 
recomendação de terapia biológica em vez de 
azatioprina para pacientes corticodependentes, 
já que esses pacientes têm pior prognóstico e os 
biológicos apresentam maior eficácia que as 
tiopurinas na manutenção da remissão. 
 
Metotrexato 
• há uma falta de informações e estudos 
consistentes sobre sua indicação para induzir e 
manter a remissão em colite ulcerativa, razão 
pela qual não há recomendação dessa droga com 
tal finalidade, na grande maioria dos pacientes, a 
não ser em casos excepcionais. 
 
Terapia biológica com anticorpos anti-TNF 
(infliximabe, adalimumabe) ou com drogas 
antimoléculas de adesão (vedolizumab) 
• Está indicada em pacientes que não respondem à 
terapia de indução com corticosteroides ou 
naqueles que não respondem às tiopurinas. 
• Tanto o infliximabe quanto o adalimumabe 
mostraram-se eficazes para indução e 
manutenção da remissão em pacientes com 
colite ulcerativa moderada a grave. 
• Com relação ao adalimumabe, o estudo ULTRA 1 
mostrou uma eficácia maior do tratamento no 
grupo em uso de imunossupressores + 
adalimumabe do que no grupo tratado apenas 
com adalimumabe. 
 
 Recomenda-se que o início da terapia seja feito de 
modo combinado com imunossupressores, em 
particular a azatioprina, pois essa medida aumenta 
a eficácia e reduz a formação de autoanticorpos 
contra a droga biológica, o que ocorre em cerca de 
10 a 20% dos pacientes em um ano e está associada 
a uma diminuição da eficácia e perda da resposta 
terapêutica. 
 A terapia combinada biológico + imunossupressor 
aumenta ligeiramente a taxa de infecções e câncer 
em relação ao uso isolado de cada uma. 
 Como já dito anteriormente, apesar de a azatioprina 
ser uma opção para o tratamento da colite 
ulcerativa corticodependente, há uma tendência 
entre especialistas de indicar a terapia biológica 
nesta situação, em razão da existência de evidências 
mais robustas de eficácia da última e tendo em vista 
que pacientes corticodependentes têm pior 
prognóstico em médio e longo prazos. 
 A resposta sintomática à terapia com anti-TNF deve 
ser avaliada em 8 a 12 semanas. 
 Se não houve resposta clínica nesse período, 
deve ser discutida nova estratégia terapêutica. 
 Havendo resposta, outros controles serão 
necessários posteriormente, incluindo a 
colonoscopia para verificar a cicatrização da 
mucosa. 
 Como referido anteriormente, ao longo do 
tratamento pode haver perda de resposta ou o 
paciente pode apresentar uma resposta inicial 
incompleta com os biológicos. 
 Idealmente, a medida de níveis séricos da droga e 
quantidade de autoanticorpos é muito útil para 
determinar a conduta a ser adotada. Nenhum dos 
dois está disponível na grande maioria dos centros 
no Brasil.