Retocolite Ulcerativa - resumo

Prévia do material em texto

Retocolite Ulcerativa - RCU 
 
 
DIFERENÇA ENTRE AS PRINCIPAIS 
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS 
Doença inflamatória intestinal (DII) é um termo amplo que designa a doença de Crohn (DC) e a 
retocolite ulcerativa (RCU), caracterizadas pela inflamação crônica do intestino. Essas doenças 
diferem quanto à localização e ao comprometimento das camadas do intestino, mas também 
pela fisiopatogenia. Diversos fatores, incluindo fatores ambientais (expossoma), microbiota 
intestinal (microbioma) e imunidade do hospedeiro (imunoma), interagem para iniciar e 
perpetuar a inflamação da mucosa gastrointestinal em indivíduos predispostos geneticamente 
(genoma/epigenoma). No entanto, existe uma ampla e complexa interação, ainda pouco 
compreendida. 
A doença inflamatória intestinal, que abrange a doença de Crohn e a colite ulcerativa, é um quadro recidivante caracterizado pela inflamação crônica 
em vários locais do trato GI, que resulta em diarreia e dor abdominal. 
A inflamação resulta de resposta imunitária celular na mucosa gastrointestinal. A etiologia precisa de doença inflamatória intestinal é desconhecida, 
mas evidências sugerem que a flora intestinal normal desencadeia uma reação imunitária anormal em pacientes com predisposição genética 
multifatorial (talvez envolvendo barreiras epiteliais anormais e defesas imunitárias da mucosa). Não se identificou qualquer fator dietético, ambiental 
ou infeccioso. A reação imunitária envolve a liberação dos mediadores inflamatórios, incluindo citocinas, interleucinas e FNT. 
Embora a doença de Crohn e a colite ulcerativa sejam similares, elas podem ser diferenciadas em muitos casos. Cerca de 10% dos casos de colite não 
são inicialmente distinguíveis e são denominados não classificados; se um espécime patológico cirúrgico não pode ser classificado, ele é chamado de 
colite indeterminada. O termo colite se aplica somente às doenças inflamatórias do cólon (p. ex., colite ulcerativa, granulomatosa, isquêmica, por 
radiação e infecciosa). A colite espástica (mucosa) é um termo inadequado aplicado a uma doença funcional, síndrome do intestino irritável. 
 
Manifestações extraintestinais 
Doença de Crohn e colite ulcerativa afetam outros órgãos além do intestino. A maioria das manifestações extraintestinais é mais comum na coli te 
ulcerativa e colite de Crohn do que nos casos de doença de Crohn limitada ao intestino delgado. As manifestações extraintesti nais da doença 
inflamatória intestinal são caracterizadas de 3 maneiras: 
1. Doenças que geralmente acompanham (vêm e vão) surtos de doença inflamatória intestinal: essas doenças incluem artrite 
periférica, episclerite, estomatite aftosa e eritema nodoso. A artrite tende a envolver grandes articulações e ser migratória e intermitente. Uma ou 
mais doenças concomitantes aparecem em mais de um terço dos pacientes hospitalizados com doença inflamatória intestinal. 
2. Doenças que claramente estão associadas com doença inflamatória intestinal, mas aparecem de modo independente da atividade da 
doença inflamatória intestinal: essas doenças incluem espondilite anquilosante, sacroileíte, uveítepioderma gangrenoso e colangite esclerosante 
primária. A espondilite anquilosante é mais comum nos pacientes com doença inflamatória intestinal com antígeno HLA-B27. A maioria dos 
pacientes com envolvimento da coluna ou do sacroilíaco tem evidência de uveíte e vice-versa. A colangite esclerosante primária, que é um fator de 
risco de câncer do trato biliar, está fortemente associada à colite ulcerativa ou colite de Crohn. A colangite pode aparecer antes ou 
concomitantemente com doença intestinal ou mesmo 20 anos depois da colectomia. A doença hepática (p. ex., esteatose hepática, hepatite 
autoimune, pericolangite e cirrose) aparece em 3 a 5% dos pacientes, embora alterações mínimas da função hepática sejam mais comuns. Algumas 
dessas condições (p. ex., colangite esclerosante primária) podem preceder a doença inflamatória intestinal em muitos anos e, quando diagnosticadas, 
devem ser seguidas de investigação imediata para eventual doença inflamatória intestinal associada. 
3. Doenças que são consequências da fisiologia intestinal rompida: essas doenças ocorrem principalmente na doença de Crohn grave do intestino 
delgado. A má absorção pode ser secundária a ressecções ileais extensas, causando deficiências de vitaminas solúveis em gordura, vitamina B12 ou 
minerais, resultando em anemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, distúrbios de coagulação e desmineralização óssea. Em crianças, má absorção 
retarda o crescimento e desenvolvimento. Outras alterações incluem cálculos urinários secundários ao excesso de absorção do oxalato da dieta, 
hidroureter e hidronefrose secundários à compressão pelo processo inflamatório intestinal, cálculos biliares secundários à falha de reabsorção de 
sais biliares pelo íleo inflamado e amiloidose secundária ao longo processo inflamatório e supurativo. 
A doença tromboembólica pode ocorrer como resultado de múltiplos fatores nas 3 categorias. 
 
 
 
 
 
 
 
 
–
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-gastrointestinais/doen%C3%A7a-inflamat%C3%B3ria-intestinal/doen%C3%A7a-de-crohn
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-gastrointestinais/doen%C3%A7a-inflamat%C3%B3ria-intestinal/colite-ulcerativa
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-oftalmol%C3%B3gicos/doen%C3%A7as-da-conjuntiva-e-esclera/episclerite
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-odontol%C3%B3gicos/sintomas-de-problemas-dent%C3%A1rios-e-orais/estomatite-aftosa-recorrente
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-dermatol%C3%B3gicos/hipersensibilidade-e-doen%C3%A7as-inflamat%C3%B3rias-da-pele/eritema-nodoso
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-dos-tecidos-conjuntivo-e-musculoesquel%C3%A9tico/doen%C3%A7as-articulares/espondilite-anquilosante
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-oftalmol%C3%B3gicos/uve%C3%ADte-e-dist%C3%BArbios-relacionados/vis%C3%A3o-geral-da-uve%C3%ADte
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-dermatol%C3%B3gicos/hipersensibilidade-e-doen%C3%A7as-inflamat%C3%B3rias-da-pele/pioderma-gangrenoso
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-hep%C3%A1ticos-e-biliares/dist%C3%BArbios-da-ves%C3%ADcula-biliar-e-ductos-biliares/colangite-esclerosante-prim%C3%A1ria-cep
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-hep%C3%A1ticos-e-biliares/dist%C3%BArbios-da-ves%C3%ADcula-biliar-e-ductos-biliares/colangite-esclerosante-prim%C3%A1ria-cep
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-gastrointestinais/s%C3%ADndromes-de-m%C3%A1-absor%C3%A7%C3%A3o/vis%C3%A3o-geral-da-m%C3%A1-absor%C3%A7%C3%A3o
DC: Pode atingir da boca ao ânus 
RCU: Limitada ao intestino grosso 
 
DC: Mais comum ocorrerem dores ao redor do umbigo e na parte inferior direita do abdômen. 
RCU: Mais comum ocorrerem dores nas laterais altas do abdome e na parte inferior esquerda do abdômen. 
] 
DC: Pouco sangramento 
RCU: Sangramento frequente. 
 
DC: Inflamação mais profunda, atingindo todas as camadas da parede intestinal 
RCU: A inflamação atinge a mucosa e submucosa do intestino. 
 
DC: A Inflamação pode ser em partes descontinuadas do intestino. (uma área saudável e entremeada por uma área afetada pela doença) 
RCU: A inflamação inicia-se no reto e progride de forma contínua, podendo atingir todo o intestino grosso. 
 
DC: Comum ocorrer fístulas e/ou estenoses 
RCU: Comum ocorrerem pseudopólipos e abcessos. 
 
 
INTRODUÇÃO 
A retocolite ulcerativa (RCU) é uma doença inflamatória intestinal 
crônica caracterizada por episódios recorrentes de inflamação que 
acomete predominantemente a camada mucosa do cólon. A doença 
usualmente afeta o reto e também variáveis porções proximais do cólon, 
em geral de forma contínua, ou seja, sem áreas de mucosa normais 
entreas porções afetadas. Atinge preferencialmente a mucosa do reto e 
do colón esquerdo, mas, eventualmente, todo o colón. 
Caracterizada com mais frequência por diarreia com sangue. Sintomas 
extraintestinais, particularmente artrite, podem ocorrer. O risco de 
câncer de cólon a longo prazo é elevado em comparação com as pessoas 
não afetadas. O diagnóstico é por colonoscopia. O tratamento com 5-
ácido aminossalicílico, corticoides, imunomoduladores, agentes 
biológicos, antibióticos e, ocasionalmente, cirurgia. 
FISIOPATOLOGIA 
É uma doença inflamatória sistêmica, de causa desconhecida e de 
natureza essencialmente autoimune e idiopática. Afeta 
predominantemente o cólon e o reto, resultando em diarreia crônica. 
Embora a associação entre doenças autoimunes seja conhecida, é rara a 
coexistência de retocolite e artrite reumatoide (AR). 
Obs: a artrite reumatoide acomete apenas as articulações sinoviais. Já a 
artrite clássica, pode acometer todas as articulações do corpo. 
 
A fisiopatologia desta doença se relaciona ao estabelecimento de um 
processo inflamatório crônico, cujo mecanismo de ativação não é 
conhecido, mas acredita-se que esteja relacionado a interação entre 
fatores ambientais e genéticos. A constante liberação de citocinas e 
outros mediadores químicos, juntamente com um ataque célula a 
célula, leva a uma constante agressão da mucosa, que a deixará 
marcada por pseudopólipos (área de mucosa íntegra, porém 
edemaciada, envolvida por áreas de ulceração). 
Nestes locais de mucosa, é comum a ocorrência de infecções por 
bactérias oportunistas da biota intestinal. Um dos mediadores químicos 
liberados e que pode provocar sérios danos à parede intestinal é o NO, 
este causa perda progressiva do tônus da musculatura já agredida pelo 
processo inflamatório, levando a condição conhecida como megacólon 
tóxico (o efeito tóxico é exercido pelas citocinas). 
 
Outra causa bastante comum do megacólon adquirido no Brasil é o 
megacólon chagásico, complicação mais frequente da doença de Chagas. 
A infecção ocasiona a destruição dos plexos mioentérico e submucoso, 
especialmente em seu componente parassimpático, levando ao 
surgimento de um obstáculo funcional à passagem das fezes. Apesar de 
difusas, as lesões predominam no reto e sigmóide, promovendo 
obstipação crônica. 
 
A principal característica da colite ulcerativa crônica idiopática é a 
perda de células caliciforme e o aparecimento de pseudopólipos. 
 
 
Ao que tudo indica, a RCU resulta de uma resposta imunológica 
exagerada da mucosa do colón a antígenos luminais, possivelmente 
microbianos, em indivíduos geneticamente predispostos. 
 
Fatores Ambientais 
Dieta 
A observação de que uma alimentação senta de leite poderia diminuir o 
índice de recidivas da doença fez com que se aventasse a possibilidade 
da participação de elementos da dieta na sua etiologia, possivelmente 
por meio da geração de antígenos na mucosa intestinal. Essa hipótese 
não foi comprovada. 
Outras substâncias, como as bebidas à base de cola, chocolate, açúcar 
refinado e dietas pobres em fibras o ricas em gorduras, como é o caso do 
chamado fast food, também têm sido relacionadas com a RCU, 
representando um universo de produtos utilizados na alimentação, que 
poderiam representar fatores de risco. 
** Alguns autores argumentam que a substituição do leite materno por leite de 
vaca logo após o nascimento poderia acarretar o desenvolvimento de DII 
possivelmente por mecanismo de hipersensibilidade. 
 
Infecção 
Apesar de não ser possível identificar cepas bacterianas específicas da 
RCU, existe um grande número de bacteroides e enterobacteroides sp 
aderentes 4 mucosa TIOS segmentos cólicos comprometidos pela 
doença. 
 
Apendicectomia 
Estudos recentes demonstraram que indivíduos acometidos de 
apendicite ou linfadenite mesentérica na infância OU juventude têm, 
sim, menor na probabilidade de desenvolverem a doença. 
A explicação mais aceitável para este fato é que a resposta inflamatória 
evocada por estas doenças no passado induziria alterações imunológicas 
duradouras com efeito protetor contra RCU. Fatores genéticos, a flora e 
fatores constitucionais também parecem envolvidos. 
 
Fumo 
A RCU é 2 a 6 vezes mais frequente em não fumantes. 
Setenta e cinco por cento dos pacientes desenvolveram sua doença após 
pararem de fumar. 
Pacientes com RCU, fumantes intermitentes, têm reativação da doença 
em geral nos períodos em que não estão fumando. 
Os possíveis mecanismos pelos quais o fumo participaria na gênese da 
doença são: 
• Redução do fluxo sanguíneo na mucosa retal 
• Diminuição na produção de radicais livres 
• Diminuição na secreção de eicosanoides Alteração na aderência 
da camada de muco 
• Efeitos imunosupressores 
• Efeitos ansioliticos 
** Estudos recentes confirmam o efeito protetor do fumo não só no 
surgimento da doença, mas também no seu curso clinico e no 
aparecimento de manifestações extraintestinais da doença. 
 
Fatores Genéticos 
Pesquisas que utilizam técnicas de amplificação de genoma para 
identificar "Locus" de suscetibilidade têm obtido êxito. Desta forma, foi 
possível identificar o gene IBD1 (Locus 1 da doença inflamatória) 
denominado grau NOD-2. Estudos populacionais confirmam a 
correlação entre este gene e a doença de Crohn. 
Na RCU, foi encontrado apenas um possível Locus chamado de IBD2 
localizado no cromossomo 12, mas ainda carece de confirmação a sua 
ligação com a doença. Até hoje, foram identificados trinta Locus, e pelo 
menos 5 deles preenchem os critérios preestabelecidos de probabilidade 
de ligação com as doenças inflamatórias. 
Inúmeras evidências sugerem que realmente fatores genéticos estão 
envolvidos na etiopatogênese da RCU, dentre eles: 
• História familiar e ocorrência da doença em gêmeos, 
principalmente monozigóticos. 
• A associação com síndromes ou doenças comprovadamente 
genéticas. 
• A correlação com marcadores genéticos, tais como sistema HLA, 
autoanticorpos, entre outros. 
 
Fatores Imunológicos 
A associação entre RCU e outras doenças imunológicas, tais como 
uveíte, anemia hemolítica autoimune, eritema nodoso, lúpus 
eritematoso sistêmico, a presença de autoanticorpos anticólon no soro 
de pacientes com a doença, e a boa resposta terapêutica aos 
corticosteroides sugerem que a doença tem na sua etiologia um 
componente imunológico. Porém, a impossibilidade de reprodução da 
doença em animais de experimentação e a grande dificuldade em 
distinguir entre fenômenos imunológicos primários e secundários à 
inflamação bloqueiam o avanço das pesquisas. Sabemos, à luz dos 
conhecimentos atuais, que os principais elementos imunológicos 
envolvidos na patogênese da RCU são: a) o microbioma; b) o epitélio 
intestinal: e c) a resposta inflamatória. 
 
Microbioma 
O microbioma, ou flora intestinal, consiste em uma diversidade de 
microrganismos que afeta o desenvolvimento do sistema imune 
intestinal, fornece energia e modula o metabolismo energético. E 
adquirido ao nascimento, mas se altera rapidamente durante o primeiro 
ano de vida. No adulto, cada indivíduo tem uma população própria de 
flora fecal que é relativamente estável com o tempo, mas que flutua em 
resposta a fatores ambientais e na doença. 
 
Epitélio intestinal 
O epitélio da mucosa do intestino, na interface entre o microbiona e o 
tecido linfoide do sistema gastrintestinal, desempenha papel 
fundamental na formação de resposta imune da mucosa. As células da 
mucosa intestinal constituem uma barreira contra a entrada excessiva 
de bactérias e outros antígenos do lúmen para a circulação. A barreira 
mucosa intacta depende das junções intercelulares que ajudam a selar 
o espaço entre as células epiteliais adjacentes (espaço paracelular) e as 
junções firmes que constituem os elementos chaves para este selo. 
 
Resposta Inflamatória 
Lâmina própria da mucosa intestinal contém uma complexa populaçãode células imunes que controlam o equilíbrio entre as necessidades de 
tolerância imunológica em relação à flora com a necessidade de defesa 
contra patógenos; A característica principal do processo inflamatório na 
RCU é a pronunciada infiltração, na lâmina própria de células imunes 
inatas (neutrófilos; macrófagos, células dendríticas e células T (natural 
killer) e células adaptativas (B e T). O aumento do número destas 
células na mucosa acarreta aumento do fator de necrose alfa, da 
interleucina-1-B do interferon gama e de citocinas. 
O braço inato do sistema imune provê resposta inicial rápida secretando 
muco, peptídios antimicrobianos, imunoglobina A e outras proteínas. A 
seguir, entram em cena outras células como células T helper (Th1, Th2 
e Th17) e outros subgrupos de células regulatórias como CD4. O 
resultado é a secreção de vários tipos de citocinas e interleucinas. 
Este complexo arsenal de armas imunológicas associado a não menos 
complexos componentes genéticos constitui sem dúvida a chave para 
entendermos a patogênese desta intrigante doença e a chance de 
intervenção terapêutica através de anticorpos monoclonais. 
 
Fatores Sociopsicossomáticos 
É universalmente aceito, hoje, que fatores emocionais e 
sociopsicossomáticos interferem com a motilidade gastrintestinal; com a 
função secretora; com a irrigação sanguínea das vísceras e com OS 
mecanismos imunológicos inflamatórios, provavelmente e mediados por 
neuro-hormônios, tais como VIP, glucagon, substância P entre outros. 
Todavia, em revisão recente de 138 trabalhos da literatura relativos à 
associação entre RCU e fatores psiquiátricos, encontrou-se que, em 130, 
existiam inúmeras falhas metodológicas, como amostragem insuficiente, 
falta de grupo-controle etc. Quanto mais falha metodológica havia, 
maior relação entre RCU e fatores a psiquiátricos. Por outro lado, todos 
os 7 trabalhos com metodologia científica adequada não demonstraram 
qualquer associação. 
 
 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
A sintomatologia da RCU é variável e depende da extensão e intensidade 
das lesões. O sintoma principal da RCU é a diarreia com sangue. Cerca 
de 90% dos pacientes apresentam hematoquezia na apresentação. 
O início da doença pode ser insidioso ou abrupto, e a evolução, em 
geral, crônica, com surtos de exacerbação intercalados com períodos de 
acalmia. 
• Diarreia: Inúmeras evacuações por dia, geralmente com fezes 
líquidas misturadas com sangue, muco e pus. 
• Dor em cólica no abdome (fase aguda) 
• Febre 
• Perda de peso 
• Mal-estar geral 
• Ttenesmo 
• Urgência evacuatória e exsudato mucopurulento nas fezes 
podem acompanhar o quadro. 
Diarreia com sangue de intensidade e duração variadas se alterna com 
intervalos assintomáticos. Em geral, uma crise começa discretamente, 
com urgência evacuatória crescente, discretas cólicas em hipogástrio e 
sangue e muco nas fezes. Alguns casos aparecem após uma infecção (p. 
ex., amebíase, disenteria bacilar). 
Quando a ulceração é confinada ao retossigmoide, as fezes podem ser 
normais ou duras e secas, mas a eliminação retal de muco com 
leucócitos e eritrócitos pode vir junto ou nos intervalos das evacuações. 
Sintomas sistêmicos estão ausentes ou são leves. Caso as ulcerações se 
estendam proximalmente, as fezes tornam-se mais amolecidas e o 
paciente pode apresentar > 10 evacuações por dia, geralmente com 
cólicas intensas e tenesmo significativo, de dia e de noite. As fezes 
podem ser aquosas e conter muco ou com frequência consistirem 
inteiramente em sangue e pus. 
 
Casos mais graves são acompanhados de sintomas sistêmicos como 
mal-estar geral, febre, anemia, anorexia, emagrecimento, e perda 
ponderal. A perda ponderal ocorre quando há maior gasto do que obtenção de 
calorias (por ingestão e absorção). 
Os sintomas tendem a variar conforme extensão da doença, 
evidenciando-se manifestações locais nos pacientes com proctite, 
enquanto pacientes com colite extensa apresentam usualmente febre, 
emagrecimento, perda sanguínea significativa e dor abdominal. Em até 
10% dos casos a apresentação ocorre com manifestações 
extraintestinais (MEI). 
As MEI ocorrem entre 10 a 35% dos pacientes e podem apresentar 
comprometimento articular, cutâneo, hepatobiliar, oftalmológicas, 
hematológicas e influenciar no metabolismo ósseo. Elas podem ou não 
estar relacionadas à atividade inflamatória intestinal e em alguns casos 
apresentam sintomas mais severos do que os intestinais. Aqueles com 
diagnóstico de colangite esclerosante primária e RCU apresentam 
comportamento diferente dos demais, com maior risco de câncer 
colorretal e doença mais extensa. 
75% dos pacientes irão apresentar sintomas intermitentes e completa 
remissão entre ataques 
Manifestações extraintestinais 
Artrite ou Artralgia. Geralmente, o envolvimento articular não produz 
deformações é migratório, assimétrico, ocorrendo preferencialmente 
articulações do joelho, quadris e tornozelos nas 
Envolvimento da Pele e mucosa oral ocorre em 4 a 20% dos 
pacientes. Na boca, as lesões são aftas e acompanham a atividade da 
doença intestinal. Caracteriza-se por lesões nodulares, avermelhadas, 
dolorosas, não ulceradas, com diâmetro de 1 a 5 cm, mais comum nas 
regiões anteriores da perna. 
 
Em alguns casos pode aparecer o pioderma gangrenoso. Surge em 
qualquer parte do corpo, sendo, entretanto, mais frequente nas áreas de 
maior trauma e de punção por agulhas. 
 
Manifestações oculares acometem 1 a 10% dos pacientes, sendo as 
mais comuns episclerite, uveite e irite. Os sintomas mais comuns são 
dor ocular, fotofobia, borramento de visão e cefaleia 
Envolvimento hepático é relativamente frequente. De 15 a 50% dos 
pacientes. 
 
Os prováveis mecanismos responsáveis manifestações extraintestinais 
são: 
• Imunocomplexos circulantes. 
• Antígenos bacterianos. 
• Crioproteínas circulantes. 
• Reações imunes que envolvem anticorpos contra antígenos de 
células epiteliais intestinais. 
 
Colite tóxica 
A colite tóxica ou fulminante se apresenta com diarreia súbita e 
violenta, febre acima de 40°C (104°F), dor abdominal, sinais de 
peritonite (p. ex., descompressão brusca presente) e profunda toxemia. 
Ocorre quando há ulcerações transmurais causam íleo e peritonite 
localizados. Dentro de horas ou dias, o cólon perde seu tônus muscular 
e começa a dilatar-se. 
Os termos megacólon tóxico e dilatação tóxica são desencorajados 
porque o estado inflamatório tóxico e suas complicações podem ocorrer 
sem um megacólon evidente (definido quando o diâmetro do cólon 
transverso > 6 cm durante uma exacerbação). 
A colite tóxica é uma emergência médica que costuma aparecer de modo 
espontâneo durante o curso da colite muito grave, mas pode ser 
precipitada por opioides ou fármacos antidiarreicos e anticolinérgicos. A 
perfuração do cólon aumenta a mortalidade de maneira significativa. 
 
 
CONDUTA DIAGNÓSTICA 
A despeito dos avanços no conhecimento genético dos fatores 
ambientais e imunológicos que participam da etiopatogênese da RCU, 
não existe nenhum marcador patognomônico da doença; desta forma, o 
diagnóstico é, em geral, feito por meio da avaliação conjunta do quadro 
clínico, dos exames laboratoriais, radiológicos, endoscópicos e 
histológicos. Os exames endoscópicos (colonoscopia ou 
retossigmoidoscopia) são parte fundamental do diagnóstico e 
classificação da doença. 
 
ATENÇÃO!!! A dosagem sanguínea de proteína C reativa (PCR) e a velocidade de 
hemossedimentação (VHS ou VSG) auxiliam na avaliação diagnóstica, mas podem 
não estar alteradas na doença distal (retite), e, portanto, não são recomendadas 
neste protocolo como forma de confirmação do diagnóstico. 
 
ANAMNESE 
A anamnese deve incluir informações detalhadas sobre: 
• Características das fezes (por exemplo, aquosas, sanguinolentas 
ou gordurosas. Também a consistência, cor, volume, frequência. 
• Frequência das crises de diarreia (contínua,intermitente). 
• Início (congênito, abrupto, gradual). 
• Duração dos sintomas (contínua, intermitente). 
• Presença de sintomas entéricos associados (por exemplo, 
náusea/vômito, febre, dor abdominal). 
• Histórico de ingestão de alimentos (por exemplo, alimentos 
crus/contaminados, intoxicação alimentar). 
• Condições predisponentes (por exemplo, hospitalização, uso de 
antibióticos, estado imunocomprometido). 
• Fatores epidemiológicos (história de viagem, exposição a alimentos 
contaminados, história de membros da família apresentando o 
mesmo quadro). 
• Presença de perda de peso (objetivamente mensurada). 
• Fatores agravantes (p. ex., dieta e estresse). 
• Fatores atenuantes (p. ex., dieta e medicações). 
• Investigação de doenças sistêmicas (intolerância à lactose, 
hipertireoidismo, DM, imunodeficiências, etc.) 
• Tabagismo 
• A caracterização de sintomas noturnos, de manifestações 
extraintestinais envolvendo boca, pele, olhos, articulações, 
episódios de abscessos perianais ou fissuras e fístulas anais 
também devem estar descritos na história da moléstia atual. 
 
 
EXAME FÍSICO 
Deve ser direcionado não Só para trato gastrointestinal, mas, sobretudo, 
a pesquisa de manifestações extraintestinais (aftas, pioderma, eritema 
nodoso, artrites, uveites). 
O exame físico deve avaliar: 
• O estado geral 
• Peso e Índice de Massa Corporal 
• Coloração de mucosas 
São comuns alterações relacionadas à desnutrição e anemia. 
No abdome, é importante observar a presença de cicatrizes cirúrgicas, 
dor à palpação, geralmente sem sinal de irritação peritoneal, exceto na 
presença de complicações e distensão. 
O exame da região perianal, à procura de fissuras, fístulas e abscessos, 
é fundamental para o diagnóstico da doença. Além disso, a detecção 
desse tipo de complicação auxilia na escolha adequada do tratamento. 
 
Nas formas leves e moderadas da doença, o exame, em geral, é normal. 
 
Sequência para exame: inspeção, ausculta, percussão e palpação. 
Atentar: Decúbito dorsal, Posição que relaxe a musculatura abdominal. 
Inspeção cicatrizes, estrias. movimentos peristálticos visíveis, veias 
dilatadas, hérnias. Se está simétrico e qual a sua formal 
Normal: abdome de forma globosa. Abdome protuberante é sinal de 
acúmulo de gordura som à percussão é normal, isto é timpânico! 
 
Atenção! 
Não realizar o exame com bexiga cheia ou logo após a alimentação. 
Observar reações do paciente: sinais faciais de dor ou desconforto. 
 
■ Ausculta: verificar presença de ruídos intestinais ruídos hidroaéreos - 
som normal que se apresentam como borbulhamentos e cliques. 
■ Percussão: normalmente timpânica, mas em alguns locais pode ser 
localizado sons maciços devido à presença de líquidos e fezes. Abdome 
protuberante: com flancos abaulados pode haver presença de líquido - 
ascite. Percussão apresenta submaciçez. 
Apendicite: normalmente a dor inicia-se perto do umbigo e se desloca 
para o quadrante inferior direito. A dor aumenta quando se pede para o 
doente tossir. 
■ Palpação: superficial e profunda. Na superficial procurar por 
hipersensibilidade, resistência muscular e possível presença de massa 
abdominal. Já na palpação profunda, verificar os órgãos e definir massa 
já palpável. 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
A colite ulcerativa deve ser diferenciada da doença de Crohn ({blank} 
Diferenciação entre doença de Crohn e colite ulcerativa) e, mais 
importante, de outras causas de colite aguda (p. ex., infecção; em 
pacientes idosos, isquemia). 
Em todos os pacientes, coproculturas para patógenos entéricos devem 
ser realizadas e Entamoeba histolytica deve ser excluída pelo exame 
amostras frescas. Quando houver suspeita de amebíase pela 
epidemiologia ou história de viagem recente, sorologias e biópsias 
devem ser obtidas. História de uso anterior de antibióticos ou 
hospitalização recente geram a necessidade de pesquisa imediata de 
toxinas de Clostridium difficile. Pacientes de risco devem ser testados 
para HIV gonorreia, herpesvírus, clamídia e amebíase. Infecções 
oportunistas (p. ex., citomegalovírus, Mycobacterium avium-
intracellulare) ou sarcoma de Kaposi também devem ser consideradas 
em pacientes imunossuprimidos. Em mulheres que usam 
anticoncepcionais orais, é possível uma colite induzida por 
contraceptivos; em geral, ela desaparece espontaneamente depois de 
interrompida a terapia hormonal. Teste de fezes para lactoferrina e 
calprotectina fecal pode ser benéfico na diferenciação de doença 
inflamatória intestinal de diarreia funcional. 
Sigmoidoscopia deve ser realizada, já que permite confirmação visual 
da colite e proporciona coleta de amostras diretamente para cultura e 
avaliação microscópica, assim como biópsias das áreas afetadas. 
Embora uma inspeção visual e biópsias possam não ser diagnósticas, 
porque há muita sobreposição na aparência entre diferentes tipos de 
colite; colites agudas, autolimitadas e infecciosas geralmente podem 
ser distinguidas histologicamente da colite ulcerativa idiopática 
crônica ou colite de Crohn. Doença perianal grave, preservação do 
reto, ausência de sangramento e envolvimento assimétrico ou 
segmentar do cólon sugerem doença de Crohn em vez de colite 
ulcerativa. A colonoscopia não costuma ser necessária no início, mas 
deve ser realizada eletivamente, caso a inflamação tenha se estendido 
proximalmente além do alcance do retossigmoidoscópio. 
 
Exames laboratoriais devem ser feitos para pesquisa de anemia, 
hipoalbuminemia e anormalidades de eletrólitos. Deve-se fazer testes 
de função hepática; níveis elevados de fosfatase alcalina e 
gamaglutamil transpeptidase sugerem possível colangite esclerosante 
primária. Anticorpos antineutrofílicos perinucleares são relativamente 
específicos (60 a 70%) para colite ulcerativa. Anticorpos anti-
Saccharomyces cerevisiae são relativamente específicos para a doença 
de Crohn. Entretanto, esses exames não separam de maneira 
definitiva as 2 doenças e não são recomendados na rotina diagnóstica. 
Outras possíveis anormalidades laboratoriais incluem leucocitose, 
trombocitose e reagentes de fase aguda elevados (p. ex., VHS, proteína 
C-reativa). 
 
Radiografias não são diagnósticas, mas ocasionalmente podem 
mostrar anormalidades. Radiografias simples do abdome podem 
mostrar edema de mucosa, perda de haustrações e ausência de fezes 
formadas no cólon enfermo. O enema baritado mostra alterações 
semelhantes, mas de modo mais claro e pode também demonstrar 
ulcerações, mas não deve ser realizado durante apresentação aguda. 
Cólon rígido, encurtado com mucosa de aspecto atrófico com 
pseudopólipos, é geralmente observado depois de vários anos da 
doença. Resultados radiológicos de impressões digitais e distribuição 
segmentar são mais sugestivos de isquemia intestinal ou 
possivelmente colite de Crohn do que de colite ulcerativa 
 
Exames Laboratoriais 
As alterações mais frequentes são anemia ferropriva, leucocitose, 
aumento do número de plaquetas, hipoalbuminemia, elevação da 
velocidade de hemossedimentação, dos níveis sanguíneos de proteína C 
reativa e alfa-1-glicoproteina ácida. 
Distúrbios eletrolíticos como hipopotassemia, hipocloremia, 
hiponatremia, alcalose ou acidose metabólica são frequentes, sobretudo 
nas formas graves da doença 
 
Exames endoscópicos 
Retossigmoidoscopia 
A retossigmoidoscopia é um exame fundamental, sobretudo porque reto 
está quase sempre comprometido nesta doença. Deve ser realizada na 
primeira consulta, mesmo sem preparo intestinal. O exame inicia-se 
com uma cuidadosa inspeção da região perianal, pesquisando-se 
fissuras, fistulas, abscessos ou outras lesões. 
Durante o exame, notam-se, também, friabilidade da mucosa, 
sangrando facilmente ao toque do aparelho, e exsudato mucopurulento, 
com ou sem sangue. Com a progressão da doença, podem surgir 
erosões. ulcerações superficiais e pseudopólipos. 
 
Colonoscopia 
O achado colonoscópicomais típico é o comprometimento da mucosa 
desde a margem anal, estendendo-se proximalmente de uma forma 
contínua e simétrica, com clara demarcação entre mucosa inflamada e 
normal. Inicialmente a mucosa apresenta-se com diminuição ou perda 
da trama vascular submucosa com eritema e edema. 
Com a progressão da doença a mucosa torna-se granular, friável, 
recoberta por exsudato mucopurulento e, nos casos mais severos, 
visualizam-se úlceras. Pacientes com RCU de longa duração podem 
apresentar perda das haustrações, pseudopólipos inflamatórios e 
encurtamento do cólon. 
Há ainda descrição de comprometimento periapendicular em alguns 
pacientes com doença distal. Esse achado não parece influenciar no 
índice de remissão, recidivas ou progressão proximal. 
Sugere-se que se realize colonocopia em todo paciente em que a 
retossigmoidoscopia evidenciou DII. 
Avaliação histológica 
A avaliação histológica no diagnóstico da RCU baseia-se no achado de 
distorção arquitetural difusa de criptas, infiltrado inflamatório 
transmucoso com plasmocitose basal, eventualmente associado à 
componente de atividade evidenciado por criptites e abscessos crípticos. 
Depleção de mucina é menos específica, mas auxilia no diagnóstico. 
Mesmo na presença de achados típicos, a histologia deve ser avaliada 
em conjunto com os demais aspectos com vistas ao diagnóstico correto. 
 
Histopatologia 
A RCU é uma doença caracteristicamente da mucosa do cólon. Inicia-se 
no reto e pode estender-se até o ceco. Na maioria dos casos, entretanto, 
limita-se ao reto e sigmoide. 
Os achados macroscópicos habituais são: hiperemia, congestão, edema, 
friabilidade, ulcerações, exsudato fibrinoso e sangramento. 
A microscopia revela infiltrado inflamatório agudo e crônico com 
distorção e perda da arquitetura das criptas, microabscessos, depleção 
de células caliciformes, congestão vascular, hemorragias focais e 
ulcerações. Nas formas graves, poderão ocorrer necrose da mucosa, 
ulcerações e pólipos inflamatórios. 
 
Os achados colonoscópicos da colite ulcerativa mostrados aqui 
incluem edema, perda de vascularidade, mucosa friável e úlceras. 
 
 
Pseudopólipos são áreas de hiperplasia mucosa inflamada que se 
projetam acima da superfície da mucosa. 
 
Exames Radiológicos 
Raio X simples do abdome 
Se o cólon estiver cheio de ar, podemos observar encurtamento do 
órgão, perda das haustrações e, eventualmente, alterações grosseiras do 
relevo mucoso. 
Outras informações importantes que podem ser obtidas por meio desse 
exame são os sinais de complicações, como dilatações extremas no 
megacólon tóxico, presença de pneumoperitonio perfurações nas 
intestinais e alterações consequentes às manifestações extraintestinais, 
ou seja, sacroiliite e espondilite ancilosante. 
 
Enema Opaco 
É um exame muito útil, principalmente quando feito com a técnica do 
duplo contraste (bário e ar). Permite não só estabelecer o diagnóstico, 
mas também avaliar a extensão da doença 
**Não deve ser realizado nos casos graves devido ao risco de perfuração 
intestinal. 
A alteração mais precoce ao enema opaco é o aspecto granuloso da 
mucosa, consequente ao edema que a infiltra. Com a progressão da 
doença, podemos notar erosões e ulcerações, que conferem ao órgão um 
aspecto característico "em papel rasgado, ou borda de selo". Quase 
sempre, há perdas das haustrações e afilamento e encurtamento do 
colón. 
 
CLASSIFICAÇÕES 
 
Os pacientes podem ser estadiados pela Classificação de Montreal 
conforme maior extensão de comprometimento macroscópico na 
colonoscopia como tendo: 
1. Proctite ou retite: com doença limitada ao reto. 
2. Colite esquerda: quando afeta o colon distalmente à flexura 
esplênica e pancolite: envolvimento de porções proximais à 
flexura esplênica. 
A gravidade da doença é melhor avaliada pela intensidade dos sintomas 
e pode ser classificada pelos critérios estabelecidos por Truelove e Witts, 
úteis na definição terapêutica. 
As agudizações são classificadas em três categorias: 
Leve: menos de 3 evacuações por dia, com ou sem sangue, sem 
comprometimento sistêmico e com velocidade de sedimentação globular 
normal; 
Moderada: mais de 4 evacuações por dia com mínimo 
comprometimento sistêmico; 
Grave: mais de 6 evacuações por dia com sangue e com evidência de 
comprometimentos sistêmicos, tais como febre, taquicardia, anemia e 
velocidade de sedimentação globular acima de 30. Casos com suspeita 
de megacólon tóxico também devem ser considerados graves. 
 
 
 
 
CONDUTA TERAPÊUTICA 
O objetivo principal do tratamento é atingir remissão clínica livre de 
corticoide e, posteriormente, manter a remissão em longo prazo, 
evitando recidivas. O tratamento nesse PCDT será divido em indução de 
remissão e manutenção da remissão. A abordagem terapêutica será 
dividida conforme extensão da doença e gravidade da agudização, 
conforme principais consensos mundiais. 
 
O tratamento compreende: 
• Aminossalicilatos orais e por via retal, corticoides, 
imunossupressores e terapia biológica. 
• É feito de maneira a tratar a fase aguda e, após, manter a remissão, 
sendo o maior objetivo atingir a remissão clínica livre de corticoide. 
 
Benefícios esperados do tratamento 
• Em pacientes com doença ativa, os benefícios esperados são 
remissão dos sintomas e manutenção deste estado por pelo 
menos 6 meses; 
• Em pacientes em remissão, o objetivo é a prevenção de 
recorrências. Espera-se que os medicamentos em uso sejam 
capazes de manter a remissão por, pelo menos, 6 meses para 
serem considerados efetivos. 
 
Fármacos 
• Sulfassalazina: comprimidos de 500 mg. 
• Ácido fólico: comprimidos de 5 mg. 
• Mesalazina: comprimidos de 400, 500 e 800 mg; supositórios de 
250, 500 e 1000 mg; enemas de 1 e 3 g. 
• Hidrocortisona: frasco-ampola de 100 e 500 mg. 
• Prednisona: comprimidos de 5 e 20 mg. 
• Azatioprina: comprimidos de 50 mg. 
• Ciclosporina: cápsulas de 10, 25, 50 e 100 mg; solução oral com 
100 mg/ml; ampolas com 50 e 250 mg. 
• Vedolizumabe: frasco-ampola com 300 mg. 
• Infliximabe: frasco-ampola com 100 mg. 
Atenção: (somente o infliximabe será utilizado em crianças) 
 
Esquemas de administração 
• Mesalazina supositório (250, 500 ou 1.000 mg): aplicar 1 
supositório à noite, ao deitar. Pode-se utilizar 2x ao dia em casos 
selecionados. 
• Mesalazina: doses de 2 g a 4,8 g ao dia, divididas em 2 ou 3 
vezes ao dia. (12/12h ou 8/8h). 
• Sulfassalazina: doses de 2 g a 4 g, divididas em 2 administrações 
ao dia (12/12h). Podese iniciar com dose de 1 g ao dia, com 
aumento progressivo até dose alvo para reduzir efeitos colaterais. 
Se aparecimento de sintomas gastrointestinais, reduzir em 50% 
a dose e aumentar progressivamente até dose alvo. Pacientes em 
uso de sulfassalazina deve repor ácido fólico 5 mg, 3 vezes por 
semana. 
• Hidrocortisona: administrar 100 mg endovenoso de 6/6h ou de 
8/8h. 
• Prednisona: administrar preferencialmente pela manhã. Dose 
inicial de 40-60 mg (0,75- 1 mg/kg/dia não excedendo 60 mg), 
por via oral, sendo que, após a melhora, esta dose deve ser 
reduzida 5-10 mg por semana até 20 mg por dia, reduzindo-se 
então 5 mg por semana até 5 mg por dia e, após, reduzindo-se 
2,5 mg por semana até a retirada completa. Evitar uso crônico, 
independente da dose. 
• Azatioprina: dose 2 a 2,5 mg/kg. Iniciar com dose de 50 mg até 
reavaliação com exames. 
• Em caso de ausência de efeitos adversos, aumentar para dose 
alvo. Dose total pode ser administrar uma vez ao dia ou em 
doses divididas. 
• Ciclosporina: dose de 2 mg/kg/dia em infusão contínua durante 
7 dias. Após resposta clínica, inicia-se ciclosporina 5 mg/kg por 
via oral dividida em duas administrações ao dia e mantendo por 
12 semanas. 
• Infliximabe: Infusão intravenosa de 5 mg/kg, administrada por 
um período mínimo de 2 horas, seguida por doses de infusões 
adicionais de 5 mg/kg nas semanas 2 e 6 após a primeira 
infusãoe, depois, a cada 8 semanas. Para pacientes adultos que 
tiverem resposta incompleta ou perda de resposta, deve-se 
considerar o ajuste da dose para até 10 mg/kg. 
• Vedolizumabe: a dose recomendada é 300 mg, administrada por 
infusão intravenosa nas semanas 0, 2 e 6 e depois a cada 8 
semanas. 
 
 
COLITE FULMINANTE 
Se houver suspeita de colite fulminante ou tóxica, o paciente deve 
1. Interromper todos os fármacos antidiarreicos. 
2. Não ingerir nada por via oral e inserir um tubo intestinal longo 
ligado à sucção intermitente. 
3. Reposição volêmica IV agressiva e de eletrólitos com cloreto de 
sódio a 0,9%, além de cloreto de potássio e sangue, conforme necessário 
4. Receber altas doses de corticoides IV ou ciclosporina 
5. Receber antibióticos (p. ex., 500 mg de metronidazol, IV a cada 8 
horas e 500 mg de ciprofloxacina IV a cada 12 h) 
6. Talvez tomar infliximabe 
Manter o paciente mudando de decúbito no leito a cada 2 a 3 horas 
pode ajudar a redistribuir o gás colônico e prevenir a distensão 
progressiva. Inserção de sonda retal maleável também pode ajudar, mas 
deve ser realizada com extrema cautela para evitar perfuração 
intestinal. Mesmo que se obtenha a descompressão de um colo dilatado, 
o paciente não está fora de perigo, a menos que o processo inflamatório 
subjacente esteja controlado; do contrário, ainda será necessária uma 
colectomia. 
Caso as medidas clínicas não produzam melhora definitiva em 24 a 48 
horas, é necessária cirurgia imediata ou o paciente poderá morrer de 
sepse secundária à translocação bacteriana ou mesmo perfuração. 
 
Tratamento de indução 
PROCTITE (RETITE) 
Pacientes com proctite leve a moderada devem ser tratados com um 
supositório de mesalazina 1 g por dia durante a fase aguda. O 
tratamento tópico nesses pacientes deve ser priorizado, pois garante 
maiores concentrações locais do medicamento e menos efeitos adversos. 
Mesalazina tópica é superior ao placebo tanto para induzir remissão 
clínica quanto endoscópica. 
Nos pacientes com doença moderada, pode ser necessária associada 
de terapia via oral com sulfassalazina ou mesalazina. 
Os pacientes intolerantes, que não tiverem condições de aderir à terapia 
por via retal ou refratários ao tratamento com aminossalicilatos podem 
alternativamente ser tratados como preconizado para a pancolite. 
Obtida a remissão dos sintomas, os pacientes deverão ser manejados de 
acordo com o item 7.2 Manutenção da remissão clínica. 
 
COLITE ESQUERDA LEVE A MODERADA 
Pacientes com colite esquerda devem ser tratados com enemas de 
mesalazina de 1 ou 3 g/dia associados à mesalazina por via oral (VO) 
entre 2,4 a 4,8 g ao dia ou sulfassalazina entre 2 a 4g ao dia. O 
tratamento tópico associado ao via oral é superior a qualquer um deles 
isolados nesse grupo de pacientes. 
Casos moderados podem se beneficiar de doses maiores do 
medicamento pela via oral (mesalazina 4,8 g ou sulfassalazina 4 g). 
Enemas de corticoide também são superiores ao placebo na doença leve 
a moderada, embora sejam menos eficazes que a terapia tópica com 
mesalazina. 
Os pacientes intolerantes, que não tiverem condições de aderir à 
terapia por via retal ou refratários ao tratamento com aminossalicilatos 
podem alternativamente ser tratados como preconizado para a 
pancolite. 
Nos casos moderados, conforme classificação de Truelove e Witts, deve-
se utilizar curso de prednisona, com redução gradual da dose até sua 
suspensão. Obtida a remissão dos sintomas, os pacientes deverão ser 
manejados de acordo com a manutenção da remissão clínica. 
 
PANCOLITE LEVE A MODERADA 
Inicia-se com sulfassalazina ou mesalazina via oral. Tendo em vista não 
haver diferença estatística quanto à eficácia entre sulfassalazina e 
mesalazina nesse grupo de paciente, é facultativa ao médico a escolha 
do medicamento inicial. 
Sugere-se considerar ambos os tratamentos igualmente eficazes, porém, 
dando-se preferência à sulfassalazina em função do seu baixo custo, 
mas sem desconsiderar o risco de infertilidade masculina associada a 
esse fármaco, não existente com a mesalazina. 
Após melhora, as doses devem ser reduzidas: 
→ sulfassalazina, reduzir para 1 g de 12 em 12 h; 
→ mesalazina, reduzir para 2 g ou 2,4 g ao dia. 
Em caso de falha a indução com sulfassalazina ou mesalazina, não há 
benefício da troca entre elas. Sugere-se nesses casos o uso de corticoide. 
Nos casos moderados, alternativamente, pode ser usada prednisona na 
dose de 40-60 mg (0,75-1 mg/kg/dia não excedendo 60 mg), por via 
oral, com redução gradual da dose. 
Em casos que responderem apenas parcialmente à prednisona, ou em 
que não se consiga reduzir a dose do corticoide sem recaídas deve-se 
iniciar o uso de azatioprina 2-2,5mg/kg/dia. Casos refratários a essa 
terapia devem ser tratados como doença grave. 
 
Pacientes com manifestações extra-intestinais (MEI) significativas 
As manifestações articulares são as MEI mais comuns, ocorrendo em 
até 20% dos pacientes com RCU. Deve-se fazer o diagnóstico diferencial 
com outras causas de artrite e artralgias. As manifestação articulares 
dividem-se em: 
• Axial (tipo I). 
• Periférica (tipo II). 
Manifestações articulares tipo I 
Caracterizam-se por ser pauciarticulares (menos de 5 articulações), 
acometer grandes articulações de forma assimétrica e, normalmente 
acompanham agudização da RCU e respondem ao tratamento da doença 
intestinal. 
Pode-se utilizar sulfassalazina para manejo sintomático da 
artralgia/artrite. 
 
Manifestações articulares tipo II 
São caracterizadas por acometer pequenas articulações (mais de 5), 
periféricas, simetricamente e tem seu curso independente da doença de 
base. 
O tratamento dessas manifestações pode necessitar do uso de anti-
inflamatórios não esteroidais (AINES) ou corticoide sistêmico para 
controle sintomático por curto prazo. Entretanto, o uso de AINES deve 
ser evitado pelo risco de reativação da RCU. Casos refratários devem ser 
encaminhados para Centros de Referência no tratamento de RCU e para 
um reumatologista. 
Pacientes com pioderma gangrenoso, fosfatase alcalina elevada, 
icterícia, qualquer outro sinal de colestase ou com suspeita de colangite 
esclerosante primária associada devem ser encaminhados a Centros de 
Referência no tratamento da RCU. 
 
RETOCOLITE MODERADA A GRAVE 
Os pacientes com quadro moderado a grave devem ser tratados 
inicialmente com corticoide via oral e aminossalicilatos. Deve-se iniciar 
imunossupressor naqueles com corticodependência. 
Naqueles com falha ao imunossupressor, caracterizada por 
corticodependência apesar de dose adequada de azatioprina por um 
tempo mínimo de 12 semanas, deve ser considerado o uso de terapia 
imunobiológica com anti-TNF alfa (infliximabe) ou anti-integrina 
(vedolizumabe). A Conitec recomendou a incorporação do infliximabe e 
do vedolizumabe para tratamento da colite ulcerativa moderada a grave, 
limitado ao custo do tratamento com infliximabe60. Infliximabe (IFX), 
um anti-TNF alfa, mostrou-se superior ao placebo na indução 
deremissão nos casos moderados a grave, refratários ou intolerantes à 
terapia convencional. 
O vedolizumabe (VDZ), um imunobiológico anti-integrina α₄β₇, e foi 
liberado pela ANVISA para tratamento da RCU. 
Para tratamento de indução, infliximabe e vedolizumabe se mostraram 
superiores a adalimumabe na obtenção de resposta e remissão clínica 
segundo meta-análises em rede com comparações indiretas. Conforme 
recomendação preliminar da Conitec de julho de 2019, há uma 
população que não responde ao tratamento convencional (sem agentes 
imunobiológicos) e que poderia se beneficiar com o uso de um biológico. 
 
COLITE AGUDA GRAVE 
Os pacientes com doença moderada a grave que não responderem às 
medidas preconizadas acima, da mesma forma que os pacientes com 
doença grave com comprometimento sistêmico, devem ser tratados em 
ambiente hospitalar com hidrocortisona 100 mg IV de 6 em6 h por 7 a 
10 dias. 
Esses pacientes devem receber hidratação intravenosa, realizar 
pesquisa fecal de toxina para Clostridium, evitar o uso de narcóticos ou 
de medicamentos com efeito anticolinérgico e receber profilaxia para 
tromboembolismo venoso. Retossigmoidoscopia, sem preparo de cólon, 
pode ser considerada em casos selecionados para confirmar diagnóstico 
e descartar colite por citomegalovírus, através da análise 
histopatológica. 
Sugere-se avaliação precoce e acompanhamento por equipe cirúrgica 
pelo risco de necessidade de colectomia em qualquer momento da 
evolução. Havendo melhora, a hidrocortisona deve ser substituída por 
prednisona, sendo então seguido o tratamento preconizado para 
pancolite moderada a grave. 
A resposta à terapia com corticoide endovenoso deve ser avaliada, 
sobretudo no terceiro dia, conforme critério de Oxford. Pacientes que no 
terceiro dia apresentam mais de 8 evacuações ao dia e PCR > 45 
apresentam risco de 85% de evoluírem para colectomia. 
Radiografia simples de abdômen deve ser realizada no acompanhamento 
para identificar dilatação do cólon >5,5 cm, também associada a maior 
chance de colectomia. 
Na ausência de resposta ao corticoide sugere-se uso de ciclosporina 
endovenosa, como primeira escolha, nos centros com experiência no seu 
uso. A dose preconizada é 2 mg/kg/dia em infusão contínua durante 7 
dias. Após resposta clínica, inicia-se ciclosporina VO, 5 mg/kg dividida 
em duas administrações ao dia e mantendo por 12 semanas. Deve-se 
fazer transição para o uso da azatioprina 2 a 2,5 mg/kg, com redução 
gradual do corticoide. Caso o paciente fique com tripla 
imunossupressão (corticoide + ciclosporina + azatioprina), deve ser 
utilizado profilaxia para Pneumocitis jiroveci com sulfametoxazol + 
trimetoprima 800mg + 160mg, 3 vezes por semana. 
A ciclosporina será considerada a primeira escolha para o tratamento da 
colite aguda grave, refratário ao corticoide endovenoso. 
Pacientes que já vinham em uso de azatioprina durante o episódio de 
colite aguda grave tendem a apresentar pior prognóstico com a 
ciclosporina. Nesse grupo de paciente e nos pacientes com perda de 
função renal (pelo risco de toxicidade pela ciclosporina) sugere-se o uso 
de infliximabe nas mesmas doses usuais de indução. Não há evidência 
suficiente até o momento para suportar o uso de terapia sequencial (uso 
de infliximabe após falha a ciclosporina ou ciclosporina após falha ao 
infliximabe). Nesses casos a colectomia deve ser indicada. 
 
Colectomia deve ser considerada como alternativa em todos os 
pacientes, sendo avaliada caso a caso. A técnica cirúrgica mais 
indicada nos casos graves é colectomia subtotal com confecção de 
ileostomia e programação de reconstrução de trânsito intestinal 
(com ou sem bolsa ileal) após recuperação do quadro agudo. 
 
PACIENTES PEDIÁTRICOS 
Deve-se evitar o uso prolongado de corticoides, devendo-se sempre 
tentar o seu emprego em dias alternados para minimizar o retardo de 
crescimento induzido por esses medicamentos. 
Levando-se em conta essas ressalvas e o ajuste das doses pelo peso, o 
tratamento deve seguir os mesmos princípios do tratamento dos 
adultos. As doses máximas são as mesmas para adultos em cada 
situação clínica. Recomendam-se as seguintes doses: 
• Sulfassalazina: 50-75 mg/kg por dia, divididos em 2 a 4 
administrações; 
• Mesalazina: 30-50 mg/kg por dia, divididos em 2 a 3 
administrações; 
• Prednisona: 1-2 mg/kg por dia (dose inicial) divididos em 1 ou 2 
administrações; 
• Azatioprina: 2-2,5 mg/kg por dia, dose única diária; 
• Ciclosporina: 4-6 mg/dia, infusão contínua ou em 2 
administrações diárias. 
• Infliximabe: 5 mg/kg, indução nas semanas 0, 2 e 6 e 
manutenção a cada 8 semanas. 
O uso de infliximabe na população pediátrica foi testado em estudo 
clínico randomizado (ECR) e seu uso é sugerido como primeira escolha 
para pacientes com doença refratária a corticoide e sem resposta à 
azatioprina. 
Infliximabe é aprovado no Brasil para uso a partir dos 6 anos de idade. 
Mas infliximabe não é preconizado para pacientes menores de 6 anos e 
vedolizumabe não é preconizado para menores de 18 anos. 
 
MULHERES GRÁVIDAS E NUTRIZES 
A sulfassalazina interfere com o metabolismo normal do ácido fólico, 
que deve ser suplementado no período pré-concepção. A taxa de 
malformações com seu uso é quase igual à da população em geral. 
É segura durante os 2 primeiros trimestres da gestação e na 
amamentação. No último trimestre, seu uso pode aumentar o risco de 
kernicterus. 
Mesalazina é considerada segura durante a gestação. A troca de 
sulfassalazina por mesalazina pode ser alternativa em pacientes que 
desejam engravidar. Tanto sulfassalazina quanto mesalazina possuem 
baixo risco durante a amamentação. 
A ciclosporina é segura na gravidez, entretanto, seu uso não é 
recomendado durante a amamentação, pois a dose terapêutica do 
medicamento foi identificada em crianças lactentes de mãe expostas à 
ciclosporina 
Os corticosteroides podem ser usados durante a gestação para 
controle de doença ativa, preferindo-se aqueles mais metabolizados pela 
placenta, como prednisona. Baixos níveis são detectados no leite 
materno, sendo sugerido adiar amamentação por 4 horas após tomar o 
medicamento. 
O uso da azatioprina parece seguro na gravidez. Seu uso deve ser 
considerado pesando risco e benefícios, tendo em vista risco de 
reativação da doença na gravidez, que está associada a piores 
desfechos. Sugere-se manutenção do medicamento na maioria dos 
casos. O uso de azatioprina possui baixo risco durante a amamentação. 
O infliximabe teve sua segurança na gestação avaliada em uma meta-
análise e duas revisões sistemáticas de estudos observacionais, os quais 
não identificaram aumento na incidência de desfechos gestacionais 
desfavoráveis. Devido à detecção de infliximabe no feto até os 6 meses 
de vida, especialistas sugerem suspensão dos anti-TNF na 24 – 26ª 
semana de gestação quando possível, levando em consideração 
gravidade da doença. Vacinação contra BCG no neonato exposto ao 
anti-TNF durante a gestação deve ser postergada, devendo ocorrer após 
os 6 meses pelo risco de tuberculose disseminada. 
Vedolizumabe não é preconizado durante a gestação e puerpério tendo 
em vista o escasso corpo de evidência e a limitada experiência de uso 
desse fármaco. 
 
Terapia de manutenção 
Após tratamento efetivo de uma agudização, os corticoides devem ser 
diminuídos gradualmente de acordo com a resposta clínica, até serem 
descontinuados, pois são ineficazes como manutenção. Os pacientes 
devem permanecer recebendo 5-AAS — oral ou retal, dependendo da 
localização da doença—indefinidamente porque a interrupção da terapia 
de manutenção geralmente permite a recaída da doença. Os intervalos 
das doses para as preparações retais devem ser gradualmente 
estendidos para cada 2º ou 3º dia. Há amplas evidências de que a 
terapia oral e retal combinada é significativamente mais eficaz do que 
apenas uma única terapia. 
Pacientes que não podem parar de tomar corticoides devem receber 
tiopurinas (azatioprina ou 6-mercaptopurina), fármacos anti-FNT ou 
uma combinação destas. Para casos mais refratários, o vedolizumab, 
um anti-integrina, pode ser usado tanto para a colite ulcerativa quanto 
para a doença de Crohn. Além disso, o infliximabe, o adalimumabe ou o 
golimumabe são cada vez mais utilizados e aceitos como uma terapia de 
manutenção para a colite ulcerativa. 
 
MONITORIZAÇÃO 
→ Não existe intervalo definido para reavaliação endoscópica após o 
início do tratamento, embora haja evidência de melhores desfechos nos 
pacientes que atingiram cicatrização da mucosa. 
→ Os pacientes devem evitar o uso de anti-inflamatórios não-esteroides, 
que podem agravar as manifestações da RCU87. 
→ Antes do início da administração de sulfassalazina e mesalazina 
deve-se realizar hemograma, exame qualitativo de urina (EQU)e 
dosagem de creatinina sérica. 
→ Pacientes com doença renal preexistente ou em uso de outros 
fármacos nefrotóxicos devem ter a função renal monitorizada mais 
frequentemente durante o tratamento. 
→ Hemograma, EQU e dosagem de creatinina sérica devem ser repetidos 
a cada 4 meses. 
→ Sintomas mais frequentes são sintomas gastrointestinais (náusea, 
dor abdominal e diarreia), cefaleia e piora da Retocolite. 
→ Para pacientes em uso de corticoides, recomendam-se dosagens de 
potássio e sódio séricos e glicemia de jejum. Para pacientes em uso de 
corticoides por períodos superiores a 6 semanas, recomenda-se 
avaliação oftalmológica e densitometria óssea. 
→ A azatioprina pode acarretar leucopenia e/ou trombocitopenia graves 
por supressão da medula óssea. Nesses casos, deve-se proceder com 
redução de dose ou cessação do uso de azatioprina. 
→ Hemograma completo deve ser realizado semanalmente no primeiro 
mês, quinzenalmente no segundo e terceiro meses e, após, 
mensalmente. 
→ Também se sugerem hemogramas se houver mudança na dosagem. 
Aparentemente não há relação da neutropenia com o efeito benéfico do 
tratamento, e a dose de azatioprina não deve ser aumentada 
intencionalmente para reduzir a contagem de leucócitos. 
→ Também deve ser realizado controle de testes hepáticos, na mesma 
periodicidade dos hemogramas nos primeiros 6 meses e, depois, 
trimestralmente. 
→ A ciclosporina deve ter a dose ajustada conforme seus níveis séricos, 
que, após, devem ser monitorizados regularmente. A ciclosporina é 
nefrotóxica, principalmente em idosos e em usuários de outros fármacos 
nefrotóxicos, e também tem efeito hipertensivo. Pacientes com função 
renal anormal previamente ao tratamento não devem usar ciclosporina. 
→ Dosagens de creatinina e monitorização da pressão arterial devem ser 
feitos antes do tratamento em pelo menos 2 ocasiões e, após o início do 
tratamento, a cada 15 dias durante os primeiros 3 meses de uso e, a 
seguir, mensalmente se o paciente estiver estável. Nessas ocasiões 
também devem ser realizados hemograma, dosagens de ácido úrico, 
potássio, lipídios e magnésio. 
→ A dose de ciclosporina deve ser reduzida em 25 a 50% se houver 
elevação sustentada (duas dosagens de creatinina dentro de 14 dias) 
≥25% da creatinina sérica do paciente, e deve ser descontinuada se não 
houver melhora da creatinina após dois ajustes de dose. Se a redução 
não for efetiva ou a alteração for grave, a ciclosporina deve ser 
suspensa. 
→ Durante a infusão de infliximabe, os pacientes devem ser 
monitorizados em ambiente equipado para tratamento de reações 
anafiláticas. Os sinais vitais devem ser verificados a cada 10 minutos se 
os pacientes apresentarem algum sintoma e a infusão interrompida caso 
não haja melhora dos sintomas com a terapêutica instituída 
(corticoesteroides e antialérgicos). 
→ Antes do tratamento com infliximabe ou vedolizumabe, recomenda-se 
a realização de radiografia de tórax e prova de Mantoux, que deverá ser 
negativa ou com área de enduração inferior a 5 mm. Caso haja reação 
positiva (superior a 5 mm) ou exame radiológico com suspeita de lesão 
residual ou com lesão ativa de tuberculose, os pacientes deverão ser 
encaminhados para tratamento completo da tuberculose ativa ou 
latente, antes de iniciar tratamento com infliximabe ou vedolizumabe. 
Provas de função hepática devem ser realizadas antes de cada dose, e o 
medicamento suspenso se as aminotransferases/transaminases 
estiverem mais de 5 vezes acima do limite superior da normalidade. 
→ Os pacientes devem ser monitorizados e orientados a procurar 
atendimento na eventualidade de surgimento de sinais de doença 
infecciosa de qualquer natureza. Esses pacientes não devem receber 
vacinas com vírus atenuados. 
→ Infliximabe é contraindicado em paciente com insuficiência cardíaca 
moderada a grave. 
 
MANUTENÇÃO DA REMISSÃO CLÍNICA 
Pacientes que tenham tido um episódio único de proctite não 
necessitam de terapia de manutenção. Os demais casos devem fazer 
terapia de manutenção por via oral, com o medicamento utilizado na 
indução, sulfassalazina ou mesalazina. 
Para pacientes que tiverem mais de duas agudizações em um ano ou 
que não consigam reduzir a dose de corticoide sem nova recidiva pode-
se iniciar azatioprina 2-2,5 mg/kg/dia. 
Em pacientes com proctite, alternativamente aos aminossalicilatos por 
via oral, pode ser feita terapia de manutenção com um supositório de 
mesalazina 250 mg a 1 g, 3 vezes por semana. 
Pacientes que tiverem agudização em uso de supositórios 3 vezes por 
semana devem passar a usá-los diariamente. 
Paciente que receberam indução com ciclosporina intravenosa devem 
fazer uso de período de transição de 12 semanas de ciclosporina VO e 
manutenção em longo prazo com azatioprina. 
Nos casos em que a remissão clinica foi alcançada com uso da 
azatioprina (com ou sem uso de corticoide na fase de indução), seu uso 
deve ser mantido por tempo indeterminado. 
Baseado nestes dados não é possível sugerir suspensão programada dos 
imunossupressores nos pacientes em remissão. Esta deve ser 
individualizada, levando-se em consideração riscos do uso prolongado 
da azatioprina. Contudo, não há definição não arbitrária do que seria 
uso prolongado nem de qual é a duração ótima do tratamento de 
manutenção com azatioprina. Sugerem-se os seguintes fatores 
favoráveis à tentativa de suspensão: 
• doença menos extensa 
• ausência de reativação da doença ou necessidade de outras 
terapias durante imunossupressão 
• remissão endoscópica 
• homens jovens (pelo risco de linfoma hepatoesplênico) 
• idosos. 
Esta recomendação estende-se também ao uso da azatioprina em 
combinação com infliximabe. 
Pacientes que receberam indução com infliximabe ou vedolizumabe 
devem fazer manutenção com dose de 5 mg/kg a cada 8 semanas e 300 
mg a cada 8 semanas, respectivamente. Esses medicamentos devem ser 
suspensos em 3 meses se não houver resposta clínica, caracterizando 
falha primária. O tratamento deve ser reavaliado a cada 12 meses com 
vistas a avaliar necessidade de manutenção do mesmo. 
 
MECANISMO DE AÇÃO DOS FÁRMACOS 
DERIVADOS SALICÍLICOS 
Neste grupo de medicamentos incluímos a sulfassalazina (SSZ) e os 
derivados salicílicos. A SSZ é desdobrada no cólon, por ação da enzima 
azoredutase bacteriana, em sulfapiridina e ácido 5-aminossalicílico (5- 
ASA), sendo este último o princípio ativo do medicamento, que age de 
forma tópica. 
Mecanismos de ação do 5-ASA estão: 
• A modulação da secreção de citocinas pró-inflamatórias. 
• A inibição da produção de leucotrienos e prostaglandinas. 
• As capacidades de assimilação de radicais livres e de diminuição 
do estresse oxidativo, 
• A redução da atividade do fator nuclear-K B (NF-kB), 
• A inibição da proliferação celular e promoção da apoptose. 
Mais recentemente, constatou-se que boa parte da ação do 5-ASA 
(mesalazina) se deve a sua capacidade de ativar os receptores nucleares 
PPAR-y ("peroxisoma proliferator-activated receptor-y"), envolvidos no 
controle da inflamação, na proliferação celular e na apoptose. 
Efeitos colaterais com a SSZ são mais comumente dose dependentes, 
relacionados com níveis séricos de sulfapiridina, e ocorrem 
principalmente nos indivíduos com baixa capacidade genética de 
acetilação hepática da droga (acetiladores lentos), em até 45% dos 
pacientes. Incluem: dor abdominal, nausea, vômitos, anorexia, cefaleia, 
hemólise, infertilidade masculina etc. Menos frequentemente, os efeitos 
colaterais da SSZ podem ocorrer por hipersensibilidade (alergia ou 
idiossincrasia): febre, "rash" cutâneo, linfadenopatia, Stevens-Johnson, 
agranulocitose, hepatite, pancreatite. exacerbação da diarreia etc. 
Existem diversas formas de mesalazina (5-ASA) de liberação controlada, 
o que permite que a medicação seja liberada locais específicos do trato 
em gastrintestinal, a saber: 
a) mesalazina sob forma de microgrânulos recobertoscom etilcelulose: 
liberação da mesalazina, independentemente do pH, ao longo de todo o 
trato digestivo e, mais recentemente uma nova formulação de liberação 
prolongada de 2g que pode ser adiminitrado 1 vez ao dia; 
b) conjugação de duas moléculas de 5- ASA (olsalazina) por uma ligação 
azo: liberação da medicação no cólon de maneira semelhante à da SSZ 
(diarreia em 10-15% dos casos, por sua ação secretagoga sobre o 
intestino delgado e o cólon); 
c) cobertura do 5-ASA com resinas acrílicas (ex.: eudragit S ou L) com 
liberação do princípio ativo a partir do ileo proximal (eudragit L) ou 
distal (eudragit S) e, mais recentemente, uma formulação combinada de 
resina acrilica (eudragit S) com 2 tipos de matrizes (lipofilica e 
hidrofilica), o que permite a liberação da mesalazina no cólon com 
apenas uma única tomada ao dia, aumentando assim a aderência do 
paciente ao tratamento. 
 
CORTICOIDES 
Os corticoides (ex.: hidrocortisona, prednisona, prednisolona) 
constituem, até momento, os medicamentos de escolha para casos 
moderados e graves de doença inflamatória intestinal (DII). 
 
Na RCU e DC ativas, de intensidade moderada a grave, a prednisona 
oral (0,75-1mg/kg/dia, em geral, sem necessidade de ultrapassar 
60mg/dia) está indicada para induzir a remissão clínica da doença, mas 
deve ser evitada por longos períodos (>2-3 meses), ainda que em doses 
baixas. A retirada do corticoide (desmame) deve ser gradual, com 
redução de 10mg/semana, até 20mg/dia e, a seguir, 5mg/semana, até 
a retirada completa. Se durante a retirada houver recaida da doença, 
pode-se aumentar o corticoide para a penúltima dose que precedeu 
aquela em que ocorreu a recaída. Em casos graves, internados, pode ser 
administrada hidrocortisona, 100mg IV, a cada 6 ou 8 horas, e, em 
seguida, substituída por prednisona oral (em doses equivalentes sem 
necessidade de ultrapassar 60mg/dia), tão logo o estado do paciente 
permita. 
Os corticoides, em geral, promovem remissão clínica (70-90% dos casos, 
após 4-6 semanas de tratamento), mas não promovem remissão 
endoscópica e histológica na mesma proporção da remissão clínica 
(remissão endoscópica e histológica ao redor de 30%). Na DC, a 
frequência de casos corticoide resistentes (ou refratários) e corticoide-
dependentes é elevada, variando de 8-20% de 15-36%, e 
respectivamente. Na RCU, a frequência de resistência ao corticoide 
(29%) costuma ser maior que a da dependência (<10%). 
Os efeitos colaterais dos corticoides são bem conhecidos, 
particularmente quando utilizados por tempo prolongado, ainda que em 
baixas doses: aumento do apetite e do peso, edema, insônia, labilidade 
emocional, psicose. acne. Cushing, osteoporose, osteonecrose, retarde 
de crescimento, supressão do cixo hipotálamohipófise-adrenal, 
infecções, miopatia, catarata, atrofia de pele, estrias, equimose, figado 
gorduroso, diabetes, 4 hipertensão, glaucoma e pancreatite aguda. 
Os corticoides não devem ser empregados como drogas de 
manutenção, sendo aceitável a utilização da budesonida por tempo 
mais prolongado (até 6 meses), quando necessário. Tão logo o paciente 
configure dependência do corticoide (necessidade de corticoide para 
manter remissão) ou refratariedade (não responder ao corticoide na dose 
de 0,75 -1 mg/kg/dia de prednisona por 4-6 semanas), outras 
alternativas (ex.: imunossupressores, como azatioprina ou 6-
mercaptopurina) devem ser instituídas. 
 
 
IMUNOSSUPRESSORES 
Neste grupo de medicamentos incluímos azatioprina (AZA), 6-
mercaptopurina (6-MP), metotrexato (MTX) e ciclosporina. 
AZATIOPRINA (AZA) E 6-MERCAPTOPURINA (6-MP) 
O exato mecanismo de ação da AZA e de seu metabólito, a 6-MP, ainda 
não está totalmente esclarecido. Sabe-se que os nucleotideos tioguanina 
resultantes da metabolização da droga impedem a formação do DNA e 
do RNA. Mais recentemente, foi demonstrado que a AZA e a 6-MP agem 
via Racl, bloqueando a sinalização da molécula CD-28, reduzindo a 
sintese de Bel-x e favorecendo a apoptose de linfócitos CD4. 
Os imunossupressores são eficazes na manutenção da remissão na DC 
e RCU e auxiliam na retirada do corticoide em pacientes corticoide-
dependentes. 
 
A AZA e a 6-MP constituem os imunossupressores de primeira escolha, 
seguidos pelo metotrexato (MTX), e estão indicados, na doença de 
Crohn, nas seguintes situações: a) resistência (refratariedade) ou 
dependência do corticoide; b) em pacientes que necessitem de mais de 2 
cursos de corticoide por ano; c) em pacientes com recuida precoce após 
a retirada (desmame) do corticoide (< 3 meses); d) pacientes submetidos 
a ressecção intestinal, com doença remanescente; e) em pacientes com 
doença fistulizante (penetrante); e f) em pacientes com doença extensa 
de intestino delgado. 
Na RCU, os imunossupressores estão indicados em pacientes: a) 
resistentes ou dependentes de corticoide; b) que necessitem de mais de 
2 cursos de corticoide por ano; e c) com doença refratária ao tratamento 
clínico habitual. 
Os efeitos colaterais da AZA e da 6-MP estão relacionados à 
supressão da medula óssea, o que pode ocorrer em 3% por paciente 
tratado/ano. A mielotoxicidade depende da dose utilizada e da 
capacidade do indivíduo de metabolizar adequadamente a AZA e a 6 MP, 
e pode ser manejada com a redução ou retirada da droga. Manifesta-se 
mais comumente como leucopenia. A mielotoxicidade pode ocorrer em 
qualquer época do tratamento, mas merece maior atenção durante o 
ajuste inicial da dose da medicação. Nesta fase, hemograma, AST, ALT e 
amilase deverão ser realizados mais frequentemente (a cada 15-30 dias) 
e, a seguir, a cada 3 ou 4 meses, durante todo o período de tratamento. 
Além dos efeitos colaterais mencionados acima, também podem ocorrer 
náusea. vômito, dor abdominal, reações alérgicas como febre, "rash" 
cutâneo, mialgia e dor articular. 
No longo prazo, o aumento do risco de linfoma torna se a principal 
preocupação quando se utiliza o imunossupressor. No entanto, apesar 
do risco de linfoma aumentar com o uso prolongado da AZA ou da 6-
MP, uma análise usando o modelo matemático de Markov para avaliar o 
impacto da terapia sobre a sobrevida e a qualidade de vida ajustada 
mostrou um ganho na expectativa e na qualidade de vida, semelhante 
ao preconizado para vacinação contra rubéola e hepatite B e ao uso de 
antiagregante plaquetário em pacientes com alto risco para AVC. 
Este benefício é maior em pacientes jovens, nos quais o risco de linfoma 
é mais baixo e a expectativa de vida maior, e diminui progressivamente 
com o avançar da idade. 
ΑΖΑ e 6-MP devem ser usadas por tempo indeterminado, se o paciente 
apresentar boa resposta e não houver complicações. Não é necessária à 
sua suspensão para a realização de cirurgias eletivas. 
 
METOTREXATO (MTX) 
O MTX é um antagonista do folato e interfere na sintese de DNA. Age 
sobre a atividade de citocinas e mediadores inflamatórios, bloqueando a 
ligação da IL 1 ao seu receptor e reduzindo a síntese de IL-2, IL-6, IL-8, 
interferon-gama e leucotrieno B4, O MTX está indicado em pacientes, 
portadores de doença de Crohn, com indicação de imunossupressor e 
que sejam intolerantes à azatioprina ou à 6-MP. A dose semanal de 
indução é de 25 mg por via intramuscular, com redução da dose para 
15 mg/semana após 3 a 4 meses. Na fase inicial, deve ser realizado 
controle mensal com hemograma, AST, ALT, FA e GGT e, 
posteriormente, a cada 3 meses, durante todo o perioda de tratamento, 
que deve ser mantido por tempo indeterminado, enquanto o paciente 
apresentar boa resposta e não houver complicações. As reações 
adversas relacionadas ao uso do MTX ocorrem em 10 a 25% dos 
pacientes e incluem: náusea, diarreia, estomatite, leucopenia, queda de 
cabelo, elevação de transaminases, pneumonia por hipersensibilidade e 
fibrose hepática. A biópsia hepática de rotina não está recomendada, 
devendo ser realizada na evidência de hepatotoxicidade. O MTX éteratogênico e pode causar aborto, sendo, portanto, totalmente 
contraindicado em mulheres que desejam engravidar. 
 
CICLOSPORINA 
Ciclosporina age reduzindo a produção de interleucina 2 (IL-2) pelas 
células T auxiliadoras ("T-helper"). Mostrou-se eficaz no tratamento de 
resgate na RCU grave, não responsiva após 5-10 dias de corticoterapia 
intravenosa. A dose atual recomendada é de 2 mg/kg/dia. IV. infusão 
contínua, por 1 a 2 semanas, seguida Os efeitos colaterais são 
relativamente frequentes, podendo chegar a 50%. São eles, em ordem de 
frequência: parestesia, hipertensão arterial, hipertricose, insuficiência 
renal, cefaleia, infecções oportunistas, hiperplasia gengival, tonturas e 
anafilaxia. Convulsões do tipo "grande mal" podem ocorrer em pacientes 
com níveis séricos baixos de colesterol (<120 mg/dl). 
 
TERAPIA BIOLÓGICA 
Esta nova abordagem é, genericamente, denominada de terapia 
biológica, uma vez que age em mediadores e fenômenos naturais e 
fisiológicos. 
A terapia biológica vem sendo utilizada cada vez mais no tratamento de 
RCU e DC; no entanto, ainda deve ser reservada para casos moderados 
ou graves e refratários a outros tratamentos. Manifestações 
extraintestinais refratárias ao tratamento convencional também podem 
ser tratadas com anti-TNF, mesmo sem sinais de atividade inflamatória 
intestinal. Da mesma forma, situações com grande comprometimento da 
qualidade de vida, como no caso das fistulas anais e/ou perianais, 
podem ser tratadas com terapia biológica mais precocemente. 
Os efeitos colaterais do anti-TNF ocorrem numa frequência menor que 
10%. 
Os efeitos colaterais mais comuns mencionados para o antiTNF são: 
reações à infusão, infecções de vias aéreas superiores, bronquite, 
faringite, febre, cefaleia, náuseas, dor abdominal; 
menos comuns: tontura, dor torácica, artralgia, reações de 
hipersensibilidade tardia, abscessos (abdominais ou perianais), 
pneumonia, furunculose, obstrução intestinal, anemia hemolítica, 
disfunção cardíaca, lúpus induzido por droga (anti-DNA positivo) e 
aumento do risco de linfoma. 
A reativação da tuberculose pode ocorrer após uso de anti-TNF e, 
portanto, é mandatória a realização de PPD e RX de tórax antes da 
infusão. 
Algo fundamental que tem sido descrito para a terapia biológica é a sua 
capacidade de promover a melhora endoscópica e histológica, o que 
pode, no futuro, traduzir-se em impacto positivo sobre a história natural 
da doença. 
Mecanismo de ação dos anti-TNFS: 
• Os anti-TNFS se ligam ao TNF solúvel circulante, impedindo que 
este exerça sua função pró-inflamatória. 
• Também neutralizam os receptores de TNF, resultando no 
bloqueio da sinalização desta citocina, o que reduz o processo 
inflamatório. 
• Além disso, os anti-TNFs ligam-se aos TNFS ligados à membrana 
das células produtoras (TNF transmembrana) geram uma e 
sinalização reversa que inibe a produção do TNF e induz a 
apoptose das células produtoras de TNF. Quando o anti-TNF se 
liga aos receptores ou ao TNF transmembrana, ele facilita a 
ativação do complemento e a fagocitose deste imunocomplexo. 
 
 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
Aproximadamente um terço dos pacientes com colite ulcerativa 
extensa necessita de cirurgia. Proctocolectomia total é curativa: a 
expectativa e de vida é restaurada ao normal, a doença não recorre 
(diferentemente da doença de Crohn) e reduz-se significativamente o 
risco de câncer de cólon. Após uma proctocolectomia total com 
anastomose na bolsa ileal-anal (IPAA), ainda há pequeno risco de 
displasia ou câncer na zona de transição anal do manguito retal e até 
mesmo na bolsa ileal. Após uma proctocolectomia com ileostomia ou 
IPAA, a qualidade de vida melhora; entretanto, a qualidade de vida 
impõe novos desafios. 
A colectomia emergencial é indicada para hemorragia maciça, colite 
tóxica fulminante ou perfuração. A colectomia subtotal com ileostomia 
e fechamento do retossigmoide (procedimento de Hartmann) ou fístula 
mucosa costuma ser o procedimento de escolha porque os pacientes 
em estado grave não toleram cirurgia mais extensa. O coto do 
retossigmoide pode ser eletivamente removido ou usado para 
anastomose ileoanal com uma bolsa. O coto retal intacto não deve ser 
mantido indefinidamente por causa dos riscos de ativação da doença e 
transformação maligna. 
A cirurgia eletiva é indicada para câncer, estenoses sintomáticas, 
retardo de crescimento nas crianças, ou, mais comumente, doença 
crônica intratável, que resulta em invalidez ou dependência de 
corticoides. Manifestações extraintestinais associadas a colite grave (p. 
ex., piodermite gangrenosa) agora são mais bem controlados por 
tratamentos médicos e só raramente são indicadas para cirurgia. 
O procedimento eletivo de escolha para pacientes com função 
esfincteriana normal é a proctocolectomia restaurativa com 
anastomose ileoanal. Esse procedimento cria um reservatório pélvico 
ou bolsa do íleo distal, que é conectado ao ânus. O esfíncter intacto 
permite a continência anal, tipicamente com 4 a 9 evacuações/dia 
(incluindo 1 ou 2 à noite). 
Bolsite consiste em uma reação inflamatória que ocorre após 
proctocolectomia restauradora com IPAA em cerca de 50% dos 
pacientes. O risco de bolsite parece ser maior em pacientes com 
colangite esclerosante primária, em pacientes com manifestações 
extraintestinais pré-operatórias e, possivelmente, em pacientes pré-
operatórios com títulos sorológicos altos para anticorpos 
antineutrófilos perinucleares e outros biomarcadores de doença 
intestinal inflamatória. Acredita-se que a bolsite esteja relacionada ao 
hipercrescimento bacteriano e é tratada com antibióticos (p. ex., 
quinolonas). Os probióticos podem ter ação protetora. Muitos casos de 
bolsite são rapidamente controlados, mas 5 a 10% podem se tornar 
refratários a todos os tratamentos clínicos e requerem conversão para 
ileostomia tradicional (Brooke). Para uma minoria dos pacientes que 
são idosos, têm famílias e estilos de vida bem estabelecidos, com tônus 
esfincteriano ruim ou não são capazes de tolerar evacuações 
frequentes, ou simplesmente são incapazes ou não querem enfrentar 
as consequências de uma bolsite frequente ou crônica, a ileostomia de 
Brooke continua sendo o procedimento de escolha. 
Em qualquer caso, os traumas físicos e emocionais impostos por 
qualquer forma de ressecção do cólon devem ser identificados e o 
tratamento deve incluir esclarecimento do paciente e suporte 
psicológico, necessários antes e depois da cirurgia. 
Indicações para o tratamento cirúrgico: 
Irritabilidade clínica 
E quais são esses casos? Em geral, são pacientes que se apresentam em 
episódios graves de diarreia com sangue, febris, taquicárdicos e 
anemiados. 
A conduta clínica inclui internação, hidratação e corticoterapia venosas. 
Se o paciente continua a deteriorar, pode-se tentar ciclosporina 
intravenosa, na dose de 4 mg/kg/ dia. Se, ainda assim, e ao fim de 7 
dias, não houver melhora, com o doente mantendo-se febril, 
taquicárdico e sem diminuir a diarreia, indica-se operação de urgência. 
 
Complicações Agudas 
As mais importantes são sangramento incontrolável por medidas 
clinicas, megacólon tóxico e perfuração do cólon. 
 
Risco de Câncer 
Essa situação é mais frequente quando o surto inicial da doença ocorre 
na juventude, naqueles em que todo o cólon está comprometido, e 
quando o processo se prolonga por mais de 10 anos. 
• Retardo de desenvolvimento somático nas crianças 
• Complicações extraintestinais 
As complicações extraintestinais não constituem indicações para 
colectomia. A indicação de operação dependerá da situação da doença 
colônica, da resposta ao tratamento e do tempo de duração da RCU. 
Dependentes da lesão intestinal: pioderma gangrenoso, eritema nodoso, 
estomatite aftoide, irites, artrites periféricas; independentes da lesão 
intestinal: colangite esclerosante. espondilite ancilosante, nefropatias 
crônicas