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Enfermagem em Oncologia 2 www.eduhot.com.br SUMÁRIO O DIAGNÓSTICO ....................................................................................................... 8 Estadiamento do tumor: .............................................................................................. 9 Gradação do tumor: .................................................................................................. 11 Plano de cuidados de enfermagem para pacientes com câncer ............................... 13 PROCESSO DE ENFERMAGEM APLICADO AO .................................................... 28 PACIENTE ONCOLÓGICO ....................................................................................... 28 APLICAÇÃO DO PROCESSO DE ENFERMAGEM PARA O CUIDADO AO PACIENTE ONCOLÓGICO............................................................................... ........ 32 Referências ............................................................................................................... 40 Enfermagem em Oncologia 3 www.eduhot.com.br ENFERMAGEM EM ONCOLOGIA O câncer é um processo patológico que se inicia quando uma célula anormal é transformada por mutação genética do DNA celular, a mesma forma um clone e começa a se proliferar de maneira incontrolável e adquirem características invasivas. A hiperplasia, a metaplasia e a displasia são exemplos desse tipo de crescimento celular (Figura 1). Figura 1. Tipos de crescimento celular. Fonte: ABC do câncer; INCA, 2011. As neoplasias correspondem a essa proliferação celular anormal, que foge parcial ou totalmente do controle do organismo. As neoplasias podem ser classificadas como benignas e malignas (Figura 2). Figura 2. Diferenciação entre tipo de tumores. Enfermagem em Oncologia 4 www.eduhot.com.br As células benignas e malignas diferem em algumas características do crescimento celular, incluindo o método e a taxa de crescimento, capacidade de metastizar, efeitos gerais, destruição do tecido e capacidade de provocar a morte. Essas diferenças estão apresentadas no Quadro 1. Quadro 1. Características das neoplasias benignas e malignas. Características Benignas Malignas Características celulares Células bem diferenciadas que se assemelham às células normais do tecido a partir do qual se originou o tumor. As células são indiferenciadas e, com frequência, comportam pouca semelhança com as células normais do tecido a partir do qual elas se originaram. Modalidade de crescimento O tumor cresce por expansão e não se infiltra nos tecidos adjacentes, em geral encapsulados. Cresce na periferia e emite processos que se infiltram e destroem os tecidos adjacentes. Enfermagem em Oncologia 5 www.eduhot.com.br Velocidade de crescimento A velocidade de crescimento é comumente baixa. É variável e depende do nível de diferenciação, quanto mais anaplásico o tumor, mas rápido é o crescimento. Metástase Não se dissemina por metástase. Ganha o acesso ao sangue e aos canais linfáticos e gera metástase para outras regiões do corpo. Efeitos gerais Comumente é um fenômeno localizado que não provoca efeitos generalizados, a menos que sua localização interfira em funções vitais. Com frequência, provoca efeitos generalizados, como anemia, fraqueza e perda de peso. Destruição tecidual Comumente não causa dano tecidual, a menos que sua localização interfira com o fluxo sanguíneo. Com frequência, causa dano tecidual extenso à medida que o tumor aumenta seu suprimento sanguíneo e capta o fluxo sanguíneo da região; também pode produzir substancias que geram lesão tecidual. Enfermagem em Oncologia 6 www.eduhot.com.br Capacidade de provocar a morte Comumente não causa a morte, a menos que sua localização interfira com as suas funções vitais. Comumente causa a morte, a menos que o crescimento possa ser controlado. Reproduzido com a permissão de Porth, C. M. & Matfin, G. (2009). Pathophysiology: Concepts of altered health states (8th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. As células benignas e malignas são classificadas e nomeadas de acordo com o tecido de origem. Vejamos: Tumores benignos - acrescentar o sufixo -oma (tumor) ao termo que designa o tecido que os originou. Exemplos: • Tumor benigno do tecido cartilaginoso: condroma; • Tumor benigno do tecido gorduroso: lipoma; • Tumor benigno do tecido glandular: adenoma; Tumores malignos – considera-se a origem embrionária dos tecidos de que deriva o tumor. • Originados nos epitélios de revestimento externo e interno são denominados carcinomas; quando o epitélio de origem é glandular, passam a ser chamados adenocarcinomas. Exemplos: carcinoma de células escamosas, carcinoma basocelular, carcinoma sebáceo; • Originados nos tecidos conjuntivos (mesenquimais) têm o acréscimo de sarcoma ao final do termo que corresponde ao tecido. Exemplo: tumor do tecido ósseo – osteossarcoma. Os agentes ou fatores implicados na carcinogênese não podem ser Enfermagem em Oncologia 7 www.eduhot.com.br Prevenção Primária Consiste em reduzir os riscos da doença atraves de estratégias de promoção da saúde. No casos do câncer, por exemplo, orientar os pacientes a evitarem carcinógenos conhecidos, mudança nos hábitos alimentares e estilo vida (cessação do tabagismo, redução da ingesta calórica, aumento da atividade física). Prevenção secundária Consiste na promoção de atividades de triagem e detecção precoce, como por exemplo, o autoexame das mamas e dos testículos, mamografia e exame citopatológico. responsabilizados pelo desenvolvimento dos tumores, porém, há casos em que isso acontece. Esses agentes podem incluir vírus e bactérias, agentes físicos, agentes químicos, fatores genéticos ou familiais, fatores da dieta e agentes hormonais. As principais causas de câncer estão resumidas abaixo (Figura 3). Figura 3. Estática sobre as principais causas do câncer. Em termos de prevenção existem a prevenção primária e a secundária. Enfermagem em Oncologia 8 www.eduhot.com.br O DIAGNÓSTICO O diagnóstico de câncer está baseado no histórico das alterações fisiológicas e funcionais e nos resultados da avaliação diagnóstica. Os pacientes que apresentam suspeita de câncer deveram ser submetidos a exames extensos com os seguintes objetivos: • Determinar a presença e a extensão do tumor; • Identificar a possível disseminação (metástase) da doença ou invasão de outros tecidos orgânicos; • Avaliar a função dos órgãos e sistemas orgânicos envolvidos e não envolvidos; • Obter tecido e células para análise, inclusive para a avaliação do estágio e grau do tumor. É necessário que a avaliação diagnóstica inclua uma revisão dos sistemas, exame físico, exames de imagem, exames laboratoriais do sangue, urina e outros líquidos orgânicos, e os relatos cirúrgico e patológico. A maioria dos pacientes quando estão sob suspeita de câncer e submetidos a exames extensos ficam temerosos em relação aos procedimentos e ansiosos sobre os possíveis resultados. Vejamos alguns dos papeis do enfermeiro: • Ajudar a aliviar o medo e a ansiedade do paciente explicando-lhe os exames que serão realizados, as possíveis sensações que serão experimentadas e o papel do paciente nos procedimentos doexame; • Incentivar o paciente e a família a verbalizar seus temores a respeito dos resultados do exame; • Apoiar o paciente e a família durante todo o período do teste; Enfermagem em Oncologia 9 www.eduhot.com.br • Reforçar e esclarece as informações transmitidas pelo médico; • Incentivar o paciente e a família a comunicar e compartilhar suas preocupações e a discutir suas dúvidas e preocupações entre si. A identificação do estadiamento e gradação do tumor têm por objetivo fornecer uma avaliação diagnostica completa e identificar as opções de tratamento e prognostico. Primeiramente, vamos discutir sobre o estadiamento e logo em seguida sobre gradação do tumor. 1. Estadiamento do tumor: O estadiamento do tumor tem por objetivo determinar o tamanho do tumor, a existência de invasão local e metástase a distancia. O sistema de classificação utilizado no Brasil é o sistema TNM que avalia três componentes: T – a extensão do tumor primário, N – a ausência ou presença e a extensão de metástase em linfonodos regionais, M – a ausência ou presença de metástase a distancia (Quadro 2). Porém, quando os cânceres não são bem descritos pelo sistema TNM outros sistemas de estadiamento são empregados, como nos casos de câncer no sistema nervoso central, câncer hematológico e melanoma maligno. Quadro 2: Classificação TNM. Enfermagem em Oncologia 10 www.eduhot.com.br Os subgrupos numéricos são utilizados para descrever a extensão progressiva da doença maligna. Tumor primário (T) Tx – tumor primário não pode ser avaliados T0 – sem evidencia de tumor primário Tis – carcinoma in situ T1 – tumor invade a submucosa T2 – tumor invade a musculatura própria T3 – tumor invade além da muscular própria, porem sem ultrapassar a subcerosa ou os tecidos desperitonizados pericólicos ou perirretais T4 – tumor invade diretamente outros órgãos ou estruturas e/ou perfura o peritônio visceral Linfonodos regionais (N) Nx – não pode ser avaliado N0 – ausência de metástase linfonodal N1 – metástase para 1-3 linfonodos N2 – metástase para mais de 4 linfonodos Nota: Metástase em qualquer linfonodo que não seja regional é classificada como metástase à distância. Metástase à distancia (M) Mx – metástase a distancia não pode ser avaliada M0 – ausência de metástase a distancia M1 – presença de metástase a distancia Enfermagem em Oncologia 11 www.eduhot.com.br Gradação do tumor: A gradação se refere à classificação das células tumorais, ou seja, procuram definir o tipo de tecido a partir do qual o tumor se originou e o grau em que as células tumorais retêm as características funcionais e histológicas do tecido de origem (diferenciação). Para estabelecer o grau do tumor são usadas amostras de células a partir de raspagens teciduais, líquidos orgânicos, secreções ou lavabos, biopsia ou excisão cirúrgica. O tumor recebe um valor numérico que vai de 1 a 4. Os tumores de grau 1 (tumores bem diferenciados) se assemelham ao tecido de origem em estrutura e função. Os que não se assemelham são descritos como precariamente diferenciados ou indiferenciados e recebem grau 4. Quadro 3. Graduação do tumor. O tipo de tratamento oferecido para pacientes com câncer deve basear-se nas metas do tratamento para cada tipo de câncer especifico. As principais metas de tratamento são: • Erradicação completa da doença maligna (cura); Gx – o grau de diferenciação não pode ser avaliado G1 – bem diferenciado G2 – moderadamente diferenciado G3 – pouco diferenciado G4 - indiferenciado Enfermagem em Oncologia 12 www.eduhot.com.br • Sobrevida prolongada e contenção das células cancerosas (controle); • Alivio dos sintomas associados a doença (paliativo). Existem três formas principais de tratamento do câncer: cirurgia, radioterapia e quimioterapia. É importante entender os princípios das modalidades e como elas se inter- relacionam, já que podem ser usadas em conjunto. 1. Cirurgia: a cirurgia pode ser diagnóstica, para tratamento, profilática, paliativa ou reconstrutora. Vejamos brevemente cada uma delas: • Cirurgia diagnostica: realizada para obter uma amostra tecidual para analise das células suspeitas. Exemplo: biopsia. • Cirurgia como tratamento primário: remover todo o tumor ou o máximo possível e qualquer tecido adjacente envolvido, inclusive os linfonodos regionais. • Cirurgia profilática: consiste em remover os tecidos desvitalizados ou órgãos que estão em risco aumentado para desenvolver câncer. • Cirurgia paliativa: realizada quando a cura não é possível e as metas do tratamento são colocar o paciente o mais confortável possível e promover qualidade de vida. • Cirurgia reconstrutora: pode suceder a cirurgia curativa ou radical com o objetivo de melhorar a função ou obter um efeito cosmético mais desejável. 2. Radioterapia: consiste no método de tratamento local ou locorregional através de equipamentos e técnicas variadas para irradiar áreas do organismo. A radioterapia pode ser curativa, citorredutora, profilática ou paliativa. A radioterapia pode ser administrada de diversas maneiras, dependendo da fonte de radiação usada, da localização do tumor e do tipo de câncer visado. As aplicações primárias Enfermagem em Oncologia 13 www.eduhot.com.br incluem a teleterapia (radiação por feixe externo), braquiterapia (radiação interna), moldes sistêmicos (radioisótopos) e moldes de contato ou de superfície. 3. Quimioterapia: os agentes antineoplásicos são utilizados com o objetivo de destruir as células tumorais, pois interferem nas funções celulares. A quimioterapia pode ter por finalidade reduzir o tamanho do tumor no período pré- operatório (neoadjuvante), para destruir qualquer célula tumoral remanescente no período pós-operatório (adjuvante) ou para tratar algumas formas de leucemia ou linfoma (primário). Como bem sabemos os agentes quimioterápicos afetam tanto as malignas, quanto as normais, afetando assim muitos sistemas orgânicos. Plano de cuidados de enfermagem para pacientes com câncer Diagnostico de enfermagem: Risco para infecção relacionado com as defesas inadequadas decorrentes da imunossupressão secundária à radiação ou a agentes antineoplásicos. Prescrição de enfermagem 1. Avaliar o paciente para evidência de infecção: a) Verificar os sinais vitais a cada 4 h; b) Monitorar a contagem de leucócitos e a contagem diferencial diariamente; c) Inspecionar todos os locais que podem servir como portas de entrada para patógenos (locais intravenosos, feridas, pregas cutâneas, proeminências ósseas, períneo e cavidade oral). Enfermagem em Oncologia 14 www.eduhot.com.br 2. Observar relato de febre (≥ 38,3°C ou ≥ 38°C por mais de 1 h), calafrios, sudorese, inchação, calor, dor, eritema, exsudato em qualquer superfície corporal. Também relata alteração no estado respiratório ou mental, sensação de queimação ou frequência ao urinar, mal-estar, mialgias, artralgias, exantema ou diarreia. 3. Obter culturas e antibiogramas, quando indicado, antes do início do tratamento antimicrobiano (exsudato em ferida, escarro, urina, fezes, sangue). 4. Iniciar as medidas para reduzir a infecção. a) Discutir com o paciente e a família: - Colocar o paciente no quarto particular quando a contagem de leucócitos absoluta < 1.000/mm3. - A importância de o paciente evitar o contato com pessoas portadoras de infecção conhecida ou recente ou vacinação recente. b) Instruir todas as pessoas sobre a higienecuidadosa das mãos antes e depois de entrar no quarto. c) Evitar procedimentos retais ou vaginais (temperaturas retais, exames, supositórios, tampões vaginais). d) Usar emolientes fecais para evitar a constipação intestinal e esforço para defecar. e) Assistir o paciente na prática da higiene pessoal meticulosa. f) Instruir o paciente a usar barbeador elétrico. g) Incentivar o paciente a deambular no quarto, exceto quando contraindicado. h) Evitar frutas cruas, carnes vermelhas, peixes e vegetais crus quando a contagem absoluta de leucócitos Enfermagem em Oncologia 15 www.eduhot.com.br < 1.000/mm3; remover flores frescas e vasos de plantas. i) Diariamente: trocar escarradeira, líquidos de limpeza de dentaduras e equipamento respiratório contendo água. 5. Avaliar os locais intravenosos diariamente para evidência de infecção: a) Trocar os locais intravenosos periféricos de curta duração em dias alternados. b) Limpar a pele com iodopovidona antes da punção arterial ou venosa. c) Trocar os curativos do cateter venoso central a cada 48 h. d) Trocar todas as soluções e conjuntos de infusão a cada 72 a 96 h. e) Seguir diretrizes para o cuidado de dispositivos de acesso venoso periférico e central. 6. Evitar injeções intramusculares. 7. Evitar a inserção de sondas urinárias; quando as sondas são necessárias, usar a técnica asséptica rigorosa. 8. Ensinar o paciente ou o familiar a administrar o fator estimulador de colônia de granulócitos (ou de granulócitos-macrófagos) quando prescrito. 9. Aconselhar o paciente a evitar a exposição a excretas de animais; discutir os procedimentos dentários com o médico; evitar duchas vaginais e a manipulação vaginal ou retal no contato sexual durante o período da neutropenia. Diagnostico de enfermagem: Integridade da pele prejudicada: reações eritematosas e descamativas úmidas àradioterapia. Enfermagem em Oncologia 16 www.eduhot.com.br Prescrição de enfermagem: 1. Nas áreas eritematosas: a) Evitar o uso de sabões, cosméticos, perfumes, talcos, loções e pomadas, desodorantes. b) Usar apenas água morna para banhar a região. c) Evitar esfregar ou arranhar a área. d) Evitar raspar a área com um barbeador de borda reta. e) Evitar aplicar bolsas de água morna, almofadas de aquecimento, gelo e fita adesiva na região. f) Evitar expor a região à luz solar ou ao clima frio. g) Evitar roupas apertadas na região. Usar roupas de algodão. h) Aplicar pomada de vitamina A e D na região. 2. Quando acontece a descamação úmida: a) Não romper nenhuma bolha que tenha sido formada. b) Evitar a lavagem frequente das áreas. c) Relatar qualquer formação de bolha. d) Usar cremes ou pomadas prescritos. e) Quando a área exsuda, aplicar um curativo absorvente não adesivo. f) Quando a área não tem drenagem, usar curativos permeáveis ao vapor e umidade como os hidrocoloides e hidrogéis em áreas não infectadas. g) Consultar com o estomatoterapeuta e com o médico quando se forma a escara. DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Mucosa oral alterada: estomatite. Enfermagem em Oncologia 17 www.eduhot.com.br Prescrição de enfermagem 1. Avaliar a cavidade oral diariamente. 2. Instruir o paciente para relatar a queimação oral, dor, áreas de rubor, lesões abertas nos lábios, dor associada à deglutição ou tolerância diminuída aos extremos de temperatura no alimento. 3. Incentivar e assistir na higiene oral. 4. Minimizar o desconforto. a) Consultar o médico para o uso de anestésico tópico. b) Administrar analgésicos sistêmicos, conforme a prescrição. c) Realizar o cuidado bucal conforme descrito. DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Integridade da pele prejudicada: alopecia. Prescrição de enfermagem 1. Discutir a potencial perda de cabelos e o recrescimento com o paciente e a família; aconselhar que a queda dos cabelos pode acontecer em partes do corpo diferentes da cabeça. 2. Explorar o impacto pessoal da queda dos cabelos sobre a autoimagem, relacionamentos interpessoais e sexualidade. 3. Evitar ou minimizar a queda dos cabelos do seguinte modo: a) Usar a hipotermia de couro cabeludo e os torniquetes de couro cabeludo, quando apropriado. Enfermagem em Oncologia 18 www.eduhot.com.br b) Cortar os cabelos longos antes do tratamento. c) Usar xampu e condicionador suaves, secar com pequenos movimentos suaves e evitar o uso excessivo de xampu. d) Evitar pranchas e ferros de enrolar, secadores, grampos, sprays de cabelo, tintas de cabelo e substâncias químicas para permanentes. e) Evitar pentear ou escovar excessivamente o cabelo; usar pentes com dentes espaçosos. 4. Evitar o trauma do couro cabeludo. a) Lubrificar o couro cabeludo com pomada de vitamina A e D para diminuir o prurido. b) Fazer com que o paciente use filtro solar ou boné quando no sol. 5. Sugerir as maneiras para ajudar no enfrentamento da queda dos cabelos: a) Comprar peruca ou aplique de cabelo antes da queda dos cabelos. b) Quando ocorreu a queda dos cabelos, leve uma fotografia à loja de perucas para ajudar na escolha. c) Começar a usar a peruca antes da queda dos cabelos. d) Usar boné, cachecol ou turbante. 6. Incentivar o paciente a usar suas próprias roupas e a manter os contatos sociais. 7. Explicar que o crescimento dos cabelos comumente começa novamente quando termina a terapia. DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Nutrição alterada, menor que os requisitos corporais, relacionada com as náuseas e vômitos. Enfermagem em Oncologia 19 www.eduhot.com.br Prescrição de enfermagem 1. Avaliar as experiências e expectativas prévias do paciente a respeito das náuseas e vômitos, inclusive as causas e intervenções utilizadas. 2. Ajustar a dieta antes e depois da administração do medicamento de acordo com a preferência e tolerância do paciente. 3. Evitar visões, odores e sons desagradáveis no ambiente. 4. Usar distração, musicoterapia, técnicas de relaxamento e imaginação orientada antes, no decorrer e depois da quimioterapia. 5. Administrar os antieméticos, sedativos e corticosteroides prescritos antes e depois da quimioterapia, quando necessário. 6. Garantir a hidratação com líquidos adequados antes, no decorrer e depois da administração de medicamentos; avaliar a ingestão e a excreção. 7. Incentivar a higiene oral frequente. 8. Fornecer as medidas de alívio da dor, quando necessário. 9. Consultar a nutricionista, quando necessário. 10. Avaliar e abordar outros fatores contribuintes para as náuseas e vômitos, como outros sintomas, constipação intestinal, irritação gastrintestinal, distúrbio eletrolítico, radioterapia, medicamentos e metástase para o sistema nervoso central. DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Nutrição alterada: menor que os requisitos corporais, relacionada com a anorexia, caquexia ou má absorção. Enfermagem em Oncologia 20 www.eduhot.com.br Prescrição de enfermagem 1. Ensinar o paciente a evitar as visões, odores e sons desagradáveis no ambiente durante a hora da refeição. 2. Sugerir alimentos que são preferidos e bem tolerados pelo paciente, preferivelmente alimentos hipercalóricos e ricos em proteína. Respeitar as preferências alimentares étnicas e culturais. 3. Incentivar a ingestão hídrica adequada, mas limitar os líquidos na hora da refeição. 4. Sugerir refeições menores e mais frequentes. 5. Promover o ambiente relaxado e tranquilo durante a hora da refeição, com aumento da interação social, quando desejado. 6. Se o paciente desejar, servir vinho na hora das refeições com o alimento. 7. Considerar os alimentosfrios, quando desejado. 8. Incentivar os suplementos nutricionais e os alimentos hiper proteicos entre as refeições. 9. Incentivar a higiene oral frequente. 10. Fornecer as medidas de alívio da dor. 11. Fornecer o controle das náuseas e vômitos. 12. Aumentar o nível de atividade conforme tolerado. 13. Diminuir a ansiedade, incentivando a verbalização dos temores, preocupações; usar as técnicas de Enfermagem em Oncologia 21 www.eduhot.com.br relaxamento; imaginação orientada na hora da refeição. 14. Posicionar adequadamente o paciente na hora da refeição. 15. Para o tratamento colaborativo, fornecer as alimentações por sonda enteral de dietas líquidas comerciais, dietas elementares, ou alimentos liquidificados, conforme a prescrição. 16. Fornecer a nutrição parenteral com suplementos lipídicos, conforme a prescrição. 17. Administrar estimulantes de apetite conforme a prescrição pelo médico. 18. Incentivar a família e os amigos a não censurar ou fazer agrados relacionados com a alimentação. 19. Avaliar e abordar outros fatores contribuintes para as náuseas, vômitos e anorexia, como outros sintomas, constipação intestinal, irritação gastrointestinal, distúrbio eletrolítico, radioterapia, medicamentos e metástase para o sistema nervoso central. DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Fadiga. Enfermagem em Oncologia 22 www.eduhot.com.br Prescrição de enfermagem 1. Incentivar os períodos de repouso durante o dia, principalmente antes e depois do esforço físico. 2. No mínimo, promover os hábitos de sono normais do paciente. 3. Rearranjar o horário diário e organizar as atividades para conservar o dispêndio de energia. 4. Incentivar o paciente a pedir a assistência de outros nos afazeres domésticos necessários, como os trabalhos domésticos, cuidar dos filhos, fazer compras, cozinhar. 5. Incentivar a redução da carga de trabalho no emprego, quando necessário e possível, reduzindo o número de horas trabalhadas por semana. 6. Incentivar as ingestas proteica e calórica adequadas. 7. Incentivar o uso das técnicas de relaxamento, imaginação orientada. 8. Incentivar a participação nos programas de exercício planejados. 9. Para o controle colaborativo, administrar hemoderivados conforme a prescrição. 10. Avaliar para os distúrbios hidreletrolíticos. 11. Avaliar para as fontes de desconforto. 12. Fornecer as estratégias para facilitar a mobilidade. DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Dor crônica. Enfermagem em Oncologia 23 www.eduhot.com.br Prescrição de enfermagem 1. Usar a escala de dor para avaliar as características de dor e desconforto: localização, qualidade, frequência, duração etc. 2. Garantir ao paciente que você sabe que a dor é real e que você o ajudará a reduzi-la. 3. Avaliar os outros fatores contribuintes para a dor, medo, fadiga, raiva etc. do paciente. 4. Administrar os analgésicos para promover o alívio ótimo da dor dentro dos limites da prescrição do médico. 5. Avaliar as respostas comportamentais do paciente à dor e à experiência da dor. 6. Colaborar com o paciente, médico e outros membros da equipe de saúde quando são necessárias alterações no tratamento da dor. 7. Incentivar as estratégias de alívio da dor que o paciente usou com sucesso na experiência prévia com a dor. 8. Ensinar ao paciente as novas estratégias para aliviar a dor e o desconforto: distração, imaginação, relaxamento, estimulação cutânea etc. DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Reação de pesar antecipada relacionada com a perda; papel funcional alterado. Enfermagem em Oncologia 24 www.eduhot.com.br Prescrição de enfermagem 1. Incentivar a verbalização dos temores, preocupações e dúvidas em relação à doença, tratamento e futuras implicações. 2. Explorar as estratégias de enfrentamento bem-sucedidas previamente. 3. Incentivar a participação ativa do paciente ou da família nas decisões de cuidado e tratamento. 4. Visitar a família frequentemente para estabelecer e manter os relacionamentos e a proximidade física. 5. Incentivar a ventilação dos sentimentos negativos, incluindo a raiva e a hostilidade projetadas, dentro de limites aceitáveis. 6. Permitir períodos de choro e expressão da tristeza. 7. Envolver o conselheiro espiritual quando desejado pelo paciente e pela família. 8. Solicitar o aconselhamento profissional quando indicado para o paciente ou família para aliviar o pesar patológico. 9. Permitir a progressão através do processo de pesar no ritmo individual do paciente e da família. DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Distúrbio da imagem corporal e baixa autoestima situacional relacionados com alterações na aparência, função e papéis. Enfermagem em Oncologia 25 www.eduhot.com.br Prescrição de enfermagem 1. Avaliar os sentimentos do paciente a respeito da imagem corporal e do nível de autoestima. 2. Identificar as ameaças potenciais para a autoestima do paciente (p. ex., aparência alterada, função sexual diminuída, queda de cabelos, energia diminuída, mudança de papéis). Validar as preocupações com o paciente. 3. Incentivar a participação continuada nas atividades e tomada de decisão. 4. Incentivar o paciente a verbalizar as preocupações. 5. Individualizar o cuidado para o paciente. 6. Assistir o paciente no autocuidado quando a fadiga, letargia, náuseas, vômitos e outros sintomas impedem a independência. 7. Avaliar o paciente a selecionar e usar cosméticos, lenços, apliques e roupas que aumentam sua sensação de atratividade. 1. Fornece a avaliação basal para examinar as alterações e avaliar a eficácia de intervenções. 2. Antecipa as alterações e permite que o paciente identifique a importância dessas áreas para si. 3. Incentiva e permite o controle continuado dos eventos e de si próprio. 4. Identificar as preocupações constitui uma etapa importante no enfrentamento delas. 5. Evita ou reduz a despersonalização e enfatiza a autovalorização do paciente. Enfermagem em Oncologia 26 www.eduhot.com.br 6. O bem-estar físico melhora a autoestima. 7. Promove a imagem corporal positiva. 8. Incentivar o paciente e o parceiro a compartilhar as preocupações a respeito da sexualidade e função sexual alteradas e para explorar alternativas às suas expressões sexuais usuais. 9. Referir para especialistas colaboradores, quando necessário. PROBLEMA INTERDEPENDENTE: Complicação potencial: risco para problemas hemorrágicos. Prescrição de enfermagem 1. Avaliar quanto ao potencial para o sangramento: monitorar a contagem de plaquetas. 2. Avaliar para o sangramento: a) Petéquias ou equimoses. b) Diminuição na hemoglobina ou hematócrito. Enfermagem em Oncologia 27 www.eduhot.com.br c) Sangramento prolongado a partir de procedimentos invasivos, punções venosas, cortes ou arranhaduras menores. d) Sangue macroscópico ou oculto em qualquer excreção corporal, vômitos, escarro. e) Sangramento a partir de qualquer orifício corporal. f) Estado mental alterado. 3. Instruir o paciente e a família sobre as maneiras para reduzir o sangramento: a) Usar escova de dentes com cerdas macias para o cuidado bucal. b) Evitar colutórios (enxaguante bucal) comerciais. c) Usar o barbeador elétrico para barbear-se. d) Usar lixa para o cuidado das unhas. e) Evitar os alimentos que são difíceis de mastigar. 4. Iniciar as medidas para minimizar o sangramento. a) Coletar todo o sangue para os exames laboratoriais com uma punção venosa diária. b) Evitar a verificação da temperatura retal ou a administração de supositórios eenemas. c) Evitar injeções intramusculares; usar a menor agulha possível. d) Aplicar a pressão direta nos locais de injeção e de punção venosa por um mínimo de 5 min. e) Lubrificar os lábios com vaselina. f) Evitar cateterismos vesicais; usar a sonda de menor calibre quando o cateterismo for necessário. g) Manter a ingestão de líquidos mínima de 3ℓ por 24h, a menos que Enfermagem em Oncologia 28 www.eduhot.com.br seja contraindicado. h) Usar emolientes fecais ou aumentar a massa na dieta. i) Evitar medicamentos que interferirão com a coagulação (p. ex., ácido acetilsalicílico). j) Recomendar a utilização de lubrificante hidrossolúvel antes da relação sexual. 5. Quando a contagem de plaquetas é menor que 20.000/mm3, instituir o seguinte: a) Repouso no leito com grades laterais acolchoadas. b) Prevenção da atividade extenuante. c) Transfusões de plaquetas de acordo com a prescrição; administrar o cloridrato de difenidramina (Benadryl) ou succinato sódico de hidrocortisona (Solu- Cortef), prescrito para evitar a reação à transfusão de plaquetas. d) Supervisionar a atividade quando fora do leito. e) Advertir contra o assoar o nariz de forma vigorosa. PROCESSO DE ENFERMAGEM APLICADO AO PACIENTE ONCOLÓGICO FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ONCOLÓGICA O processo de formação do câncer se dá por alterações sofridas no DNA dos genes de uma célula normal e esse material genético alterado recebe instruções erradas para suas atividades. Quando essas alterações atingem genes responsáveis pela regulação da proliferação e diferenciação celular, o organismo perde o controle sobre o crescimento dessas células, dando início ao processo de formação do Enfermagem em Oncologia 29 www.eduhot.com.br câncer (BRASIL, 1997). De acordo com a estimativa 2014 do Instituto Nacional do Câncer, estimou-se o número de casos novos de câncer para todas as unidades da federação (UF) e respectivas capitais para o biênio 2014/2015, a incidência dos três primeiros tipos de câncer na população masculina na região nordeste segue respectivamente: câncer de próstata, estômago e pulmão, já na população feminina mudam completamente os tipos, tendo como os três primeiros respectivamente: câncer de mama, colo de útero e colon e reto (INCA, 2014). Atualmente o tratamento, é predominantemente feito através de cirurgia, radioterapia, quimioterapia (QT) ou transplante de medula óssea. Em muitos casos, é necessário combinar mais de uma modalidade. A quimioterapia consiste no emprego de substancias químicas, isoladas ou em combinação, com o objetivo de eliminar neoplasias malignas (INCA, 2014). O uso da QT pode ser classificado em três grupos: paliativo, quando existe a incurabilidade do tumor (estádio IV, doença recidivada ou metastática), está indicada para a paliação de sinais e sintomas que comprometem a capacidade funcional do doente, mas não repercutirá, obrigatoriamente, sobre a sua sobrevida; neodjuvante indicada para a redução de tumores loco-regionalmente avançados (geralmente estádios II ou III), que são, no momento, irressecáveis ou não e adjuvante, onde pode ser administração oral ou venosa, define-se como adjuvante a QT indicada após tratamento cirúrgico curativo, quando o doente não apresenta qualquer evidência de neoplasia maligna detectável pelo exame físico e exames complementares indicados para o caso (HOFF et al, 2013). Também pode ser classificado de outras duas formas: 1) de acordo com sua estrutura química e função em nível celular e; 2) de acordo com a especificidade de Enfermagem em Oncologia 30 www.eduhot.com.br ação no ciclo de divisão celular, conforme resumido na figura 1 (BONASSA, MOTA E GATO,2012). Figura 1. Classificação dos antineoplásicos e resumo dos mecanismos de ação de alguns agentes quimioterápicos úteis nas doenças neoplásicas (CALABRESI E CHABNER, 2006). Existem evidências da utilização de drogas quimioterápicas sob a forma de sais metálicos como o arsênico, o cobre e o chumbo em civilizações antigas do Egito e da Grécia. No entanto, foi somente durante a segunda guerra que a terapia antineoplásica passou a ser estudada sistematicamente. A partir da publicação, em 1946, dos estudos clínicos feitos com o gás mostarda e das observações sobre os efeitos do acido fólico em crianças com leucemias, verificou-se avanço crescente da quimioterapia antineoplásica. Atualmente, quimioterápicos mais ativos e menos tóxicos encontram-se disponíveis para uso na prática clinica (BONASSA e GATO, 2012). Considera-se que todos os quimioterápicos são teratogênicos, mutagênicos e carcinogênicos pelo fato de interferirem nos mecanismos genéticos e de divisão Enfermagem em Oncologia 31 www.eduhot.com.br celular. Conseqüentemente, os pacientes tratados com esses agentes podem desenvolver outra neoplasia (INCA, 2014). Os avanços verificados nas ultimas décadas, na área da quimioterapia antineoplásica, tem facilitado consideravelmente a aplicação de outros tipos de tratamento de câncer e permitido maior numero de curas (BONASSA e GATO, 2012). Atualmente, metade dos portadores de neoplasias é tratada com radioterapia (INCA, 2014). O objetivo da radioterapia é alcançar um índice terapêutico favorável, levando as células malignas a perderem a sua clonogenicidade e, ao mesmo tempo, preservando os tecidos normais (INCA, 2008). O tratamento com radioterapia geralmente não provoca dor física (INCA, 2014). Pode provocar alguns efeitos indesejáveis, tanto a nível físico, desencadeando náuseas e vômitos, como a nível psicológico, provocando reações de depressão e ansiedade (IWAMOTO, 2000). Em alguns tratamentos paliativos, onde são utilizadas baixas doses, os efeitos colaterais são mínimos. Entretanto, quando doses mais altas são necessárias, as complicações podem ser mais severas (INCA, 2014). Uma assistência de enfermagem com acurada identificação de problemas relacionados ao estado físico, espiritual, mental e psicossocial dos pacientes pode oferecer esperança para alívio dos sintomas através de um programa de intervenção bem estruturado (SARNA, 1998). Para isso é necessário que a assistência de enfermagem se guie por uma teoria que possa englobar essa demanda, como a proposta por Dorothea Orem sobre o autocuidado. Diante disso, objetivou-se a transmissão do relato de experiência sobre a elaboração e implantação de um instrumento de coleta de dados do processo de Enfermagem em Oncologia 32 www.eduhot.com.br enfermagem, à luz da Teoria de Orem, para ser utilizado em um Ambulatório Oncológico do serviço da de tratamento com quimioterapia antineoplásica. APLICAÇÃO DO PROCESSO DE ENFERMAGEM PARA O CUIDADO AO PACIENTE ONCOLÓGICO A proposição do processo de enfermagem (PE) iniciou-se nos Estados Unidos da América, nas décadas de 1960 e 1970, este tem sido utilizado como método para melhorar a qualidade da assistência de enfermagem (DAVID, 2001). No Brasil, igualmente nessa década o PE tomou impulsou a partir das contribuições da Teoria de Wanda Horta, sendo que o referido PE passou a ser utilizado desde a publicação até os dias atuais (FURUYA, et al.2012). Apesar das autoras, deste estudo, serem favoráveis à realização da assistência de enfermagem com base nos "cuidados integrais", como relatado por Pablini Rodrigues et al (2007), percebeu-se que no presente ambulatório de oncologia, tais cuidados estão muito voltados para os aspectos biológicos dos sujeitos e aparatos tecnológicos utilizados para a prestação dos cuidados em saúde. Os aspectos subjetivos destes, suas necessidades sociais, emocionais e espirituaistambém estão sendo contemplados, porém de forma fragmentada. Surge então, a necessidade de tornar o cuidado realmente “integral”, tornando-se fundamental neste e em outros ambientes assistenciais, pois unifica o trabalho da equipe de enfermagem, deixando de lado a fragmentação dos cuidados. O Processo de Enfermagem deve permitir momentos de discussão entre os profissionais estigando uma reflexão sobre valores diversos que abrangem o cuidado do paciente, passando a ser planejado e implementado por meio de um Enfermagem em Oncologia 33 www.eduhot.com.br processo integral que valoriza a comunicação entre os profissionais e com o paciente (FURUYA,2012). Com a implantação do PE, a enfermagem passa da fase empírica para a científica, desenvolvendo suas teorias, sistematizando seus conhecimentos, pesquisando e tornando-se dia a dia uma ciência independente (HORTA, 1979). Tal sistematização permite que os enfermeiros atuem na prática de maneira autônoma e sólida, pois, para executá-la, necessitam utilizar preceitos científicos e humanísticos que compõem o arsenal de conhecimento profissional (HORTA, 1979; SILVA ET AL, 2006). No ambulatório de oncologia, os pacientes que são encaminhados para o tratamento chegam com grandes demandas emocionais e físicas, dúvidas quanto ao tratamento e suas conseqüências, expectativas de melhora, incertezas quanto ao futuro, medo da morte iminente e sofrem com as reações adversas causados pelos fármacos. Além disso, muitos apresentam déficit de conhecimento, o que os levam a apresentarem maiores problemas físicos e emocionais. Isto se faz presente tanto no paciente como no cuidador, logo, necessitam de uma assistência de enfermagem efetiva e estruturada, para que os sintomas sejam minimizados ou enfrentados com eficiência. Os tratamentos oncológicos, em especial, a quimio e radioterapia são vistos pelos pacientes como importantes fatores estressantes, no entanto, também são vistos como necessários. Por isso é importante que a pessoa seja capaz de realizar um bom enfrentamento no primeiro contato com o tratamento, caso contrário, pode haver piora das reações adversas nas aplicações seguintes. Assim, se uma pessoa não tem um bom enfrentamento do vômito em um primeiro momento, este pode estar aumentado posteriormente devido a uma reação psicológica de irritabilidade Enfermagem em Oncologia 34 www.eduhot.com.br prévia (FRIED ET AL., 2003). Acredita-se que o profissional de enfermagem que desenvolve uma assistência instrumentalizada pelo PE, à luz de um referencial teórico, será capaz de aprimorar as habilidades cognitivas e psicomotoras, associar e correlacionar conhecimentos multidisciplinares e estabelecer relações de trabalho melhor definidas e concretas. Para utilização do PE é indispensável a realização da coleta de dados e esta tem por finalidade identificar os problemas reais ou potenciais do cliente, de forma a subsidiar o plano de cuidados e atender as necessidades encontradas prevenindo as complicações. É uma das etapas do processo de enfermagem, elemento da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), que mais exige tempo e trabalho, reunindo informações indispensáveis à comprovação da hipótese (ALFARO- LÉFEVRE, 2014). Todos os passos do processo de enfermagem (PE) dependem dos dados coletados durante esta fase, por isso a necessidade de assegurar que as informações obtidas sejam efetivas, completas e organizadas de modo que ajude a adquirir um senso de padrão entre saúde e doença (ALFARO-LÉFEVRE, 2014). Para a realização da etapa Histórico de Enfermagem, aplicado a todos os clientes encaminhados para iniciar o tratamento oncológico, foi elaborado um formulário padronizado onde constam: dados de identificação, requisitos relacionados aos desvios de saúde, requisitos de autocuidado universais, requisitos de autocuidado desenvolvimentais e determinação da competência para o autocuidado conforme instrumento, utilizando-se o referencial teórico de Orem. Quanto ao Diagnóstico de Enfermagem, foi adotada a taxonomia NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) International, devido à sua eficácia, Enfermagem em Oncologia 35 www.eduhot.com.br efetividade e eficiência, possibilitando a tomada de decisões a respeito da saúde da população e de sua qualidade de vida. O termo diagnóstico de enfermagem é definido como “um julgamento clínico das experiências/respostas de um indivíduo, família, grupo ou comunidade a problemas de saúde/ processos de vida reais ou potenciais...[e] oferece a base para a escolha das intervenções de enfermagem de modo a alcançar os resultados que são responsabilidade do enfermeiro” (NANDA,2015). A prescrição de enfermagem, é realizada para pacientes que demonstram um déficit no autocuidado, como também o apoio-educação é direcionado aos seus familiares. Esta é desempenhada diariamente por enfermeiros, cujas ações prescritas são executadas pelo próprio paciente, familiar e técnicos de enfermagem. Quanto à evolução de enfermagem/avaliação esta refere-se a uma investigação abrangente para decidir se os resultados esperados foram alcançados ou se novos problemas emergiram (ALFARO-LÉFEVRE, 2014). Nesse caso, a mesma deve ser realizada diariamente pelos enfermeiros. Na operacionalização da SAE, atenção especial precisa ser dirigida para o contingente de recursos humanos de enfermagem cujo quantitativo, invariavelmente, é apontado como insuficiente para assegurar com efetividade a sistematização. Em relação à habilidade prática e ao conhecimento científico apresentados pela equipe, não raro se observa precariedade nestes aspectos, o que indica a necessidade de participação imprescindível da educação continuada nas atividades de capacitação e atualização. Uma vez efetivando tal projeto dentro de uma organização, é importante que se faça o reconhecimento da realidade e das peculiaridades de cada grupo envolvido, das inovações que estão sendo instituídas, das transformações que estão Enfermagem em Oncologia 36 www.eduhot.com.br sendo desencadeadas e da forma como o processo está sendo conduzido, bem como do momento histórico da instituição em que se implanta e implementa a SAE. “DOROTHEA OREM” Segundo Dorothea Orem (1991), a enfermagem tem uma especial preocupação com o autocuidado dos pacientes. Sua teoria engloba o autocuidado, a atividade de autocuidado e a exigência de autocuidado, bem como requisitos para o mesmo, e está dividida em três partes relacionadas: autocuidado, deficiências do autocuidado e sistemas de enfermagem. A teoria do autocuidado é baseada na atividade que os indivíduos praticam em seu benefício para manter a vida, a saúde e o bem estar. A ação de autocuidado é a capacidade do homem engajar-se no autocuidado. Dentre os fatores condicionantes básicos estão: idade, sexo, estado de desenvolvimento, estado de saúde, orientação sociocultural e fatores do sistema de atendimento de saúde. Na teoria do autocuidado, incorpora-se o conceito dos requisitos de autocuidado: universais, desenvolvimentais e desvio de saúde. Os requisitos de autocuidado universais são comuns aos seres humanos, auxiliando-os em seu funcionamento, estão associados com os processos da vida e com a manutenção da integridade da estrutura e do funcionamento humano. Os requisitos de autocuidado desenvolvimentais ocorrem quando há a necessidade de adaptação às mudanças que surjam na vida do indivíduo. E os requisitos relacionados aos desvios de saúde acontecem quando o indivíduo em estado patológico necessita adaptar-se a tal situação. Os requisitos para o autocuidado por desviode saúde são: busca e garantia de assistência médica Enfermagem em Oncologia 37 www.eduhot.com.br adequada; conscientização e atenção aos efeitos e resultados de condições e estados patológicos; execução de medidas prescritas pelo médico e conscientização de efeitos desagradáveis dessas medidas; modificação do autoconceito (e da autoimagem) na aceitação de si como estando num estado especial de saúde; aprendizado da vida associado aos efeitos de condições e estados patológicos, bem como de efeitos de medidas de diagnósticos e tratamentos médicos, num estilo de vida que promova o desenvolvimento contínuo do indivíduo (OREM, 1991). Os requisitos de autocuidado são: manutenção e ingesta suficiente de ar, água e alimento; a provisão de cuidados com eliminação e excreção; manutenção de um equilíbrio entre atividade e descanso, entre solidão e interação social; a prevenção de riscos à vida, ao funcionamento e ao bem-estar humano; a promoção do funcionamento e desenvolvimento humano, em grupos sociais, conforme o potencial humano, limitações humanas conhecidas e o desejo de ser normal (DIÓGENES, 2003). Segundo Foster e Janssens (1993), a teoria de déficit de autocuidado constitui a essência da teoria de Orem, quando a enfermagem passa a ser uma exigência a partir das necessidades de um adulto, e quando o mesmo acha-se incapacitado ou limitado para prover autocuidado contínuo e eficaz. A teoria do déficit de autocuidado fundamenta-se na limitação do indivíduo para prover autocuidado sistemático, necessitando ajuda da equipe de enfermagem. A teorista identifica cinco métodos de ajuda no déficit de autocuidado: agir ou fazer para o outro, guiar o outro, apoiar o outro (física ou psicologicamente), proporcionar um ambiente que promova o desenvolvimento pessoal, quanto a se tornar capaz de satisfazer demandas futuras ou atuais de ação, ensinar o outro (OREM, 1993) (GEORGE,1993). Enfermagem em Oncologia 38 www.eduhot.com.br A teoria de sistemas de enfermagem é dividida em sistema totalmente compensatório, quando o ser humano está incapaz de cuidar de si mesmo, e o enfermeiro o assiste, substituindo-o, sendo suficiente para ele. Sistema parcialmente compensatório, quando o enfermeiro e o indivíduo participam na realização de ações terapêuticas de autocuidado. O sistema de apoio-educação é quando o indivíduo necessita de assistência na forma de apoio, orientação e ensinamento (FOSTER E JANSSENS, 1993). O paciente oncológico que se encontra em tratamento, pode observar diversas demandas terapêuticas de autocuidado relacionadas principalmente, às principais reações adversas do tratamento, tais como náuseas, vômitos, comprometimento da autoimagem, bem como das dificuldades nas interações sociais e o próprio medo da morte devido ao estigma do câncer. A forma de agir a partir da identificação do déficit, estará fundamentada no sistema de enfermagem que se baseará nas necessidades de autocuidado e nas capacidades do paciente para a execução das atividades de autocuidado. Baseado nisto, poderão existir 3 sistemas de enfermagem que melhor se adequarão ao paciente: o sistema totalmente compensatório, situação em que o indivíduo está incapacitado de empenhar-se em ações de autocuidado que exijam locomoção autodirigida e controlada, podendo ou não ter mantida a capacidade de julgamento; o sistema parcialmente compensatório no qual tanto o enfermeiro quanto o paciente executam ações de autocuidado e possuem capacidade de julgamento acerca das mesmas; e o sistema de apoio-educação no qual o indivíduo consegue executar e pode aprender a executar ações de autocuidado, adquirindo conhecimentos e habilidades através das informações dadas pelo enfermeiro que o auxiliarão em seu autocuidado (GEORGE, 1993). Enfermagem em Oncologia 39 www.eduhot.com.br Considerando esses pontos principais, os objetivos da equipe de enfermagem nesta interação, geralmente, residem em conhecer o paciente, identificar e satisfazer as necessidades dos mesmos e assim alcançar o propósito da enfermagem, qual seja: assistir o indivíduo família ou comunidade na prevenção ou enfrentamento da doença e do sofrimento (FONSECA, 1997). Enfermagem em Oncologia 40 www.eduhot.com.br Referências C., SMELTZER, S., HINKLE, L., BARE, G., CHEEVER, H.. Brunner e Suddarth Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica, 12ª edição. Guanabara Koogan, 08/2011. VitalBook file. ABC do câncer: abordagens básicas para controle do câncer/ Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Coordenação geral de ações estratégicas. Coordenação de educação; organização Luiz Claudio Santos Thuler – 2 ed. rev e atual. – Rio de Janeiro: INCA 2012. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto Nacional de câncer. TNM: classificação de tumores malignos / traduzido por Ana Lúcia Amaral Eisenberg. 6. ed. - Rio de Janeiro: INCA, 2004.
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