Caso Clínico Dengue

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Caso Clínico Dengue 
Antonio, 43 anos, branco, católico, casado, lavrador, procura atendimento em uma UBS com relato de três dias de febre alta (não aferida), mialgia, astenia, cefaleia e dor retrorbitária. Paciente relata que hoje apareceram manchas vermelhas em seu corpo e ele passou a apresentar dores abdominais com vários episódios de vômito sem relato de sangramento 
Paciente reside com a esposa e um filho em uma pequena propriedade rural onde trabalha. Havia retornado duas semanas antes do início do quadro de uma viagem à região norte do país. Relata que houve uma enchente no local e ele ficou exposto à agua por vários dias. Sua vacinação estava em dia e negava história pregressa de dengue.
Ao exame físico o paciente está abatido, não apresente alterações à ausculta pulmonar, o abdome está flácido e o fígado impalpável. A temperatura está em 38,5ºC. A PA é de 120/80 mmHg quando o paciente está sentado e 90/60 mmHg quando ele fica em pé. É realizada a prova do laço que se mostra positiva. 
O médico inicia hidratação parenteral, solicita e um hemograma e sorologia para dengue, malária e leptospirose e encaminha o paciente para a internação.
Questões
1- A principal hipótese diagnostica desse paciente é dengue. Indique os parâmetros que justificam essa hipótese
R: Febre há 3 dias, mialgia, astenia, cefaleia, dor retrorbitária, manchas vermelhas na pele
2- Indique os dados apresentados que permitiram ao médico suspeitar de malária e leptospirose 
R: Malária – A malária é uma infecção febril, com as características iniciais similares a dengue. O médico suspeitou de malária, pois o paciente fez viagem para a região norte do País (área endêmica de malária)
Leptospirose – É uma doença também com o início similar ao da dengue, suspeitou de leptospirose devido o relato de contato com água de enchente 
3- Estabeleça a classificação de risco desse paciente relacionando com os sinais e sintomas apresentados pelo mesmo 
R: Grupo C: Paciente apresenta sinais de alerta como dor abdominal intensa, vômitos persistentes e hipotensão postural
4- Elabore um protocolo para manejo desse paciente (não precisa decorar o manejo completo do paciente)
R: - Iniciar hidratação parenteral com soro fisiológico ou ringer lactato
- Internação hospitalar - mínimo de 48h 
- Solicitar hemograma, sorologia e exames complementares conforme necessidade 
- Prescrever dipirona e/ou paracetamol 
- Reavaliação clínica e laboratorial a cada 2 horas, avaliar diurese e monitorar balanço hídrico
- Se houver melhora clínica e laboratorial após 24 horas e o paciente apresentar condições de alta, liberar o paciente para domicílio 
- Se não houver melhora clínica e laboratorial: repetir hidratação até 3 vezes
- Se resposta inadequada com hematócrito em elevação, deve-se utilizar expansores plasmáticos (coloides sintéticos = gelatinas, dextranas, hidroetilamidos) ou albumina 
- Se resposta inadequada e hematócrito em queda, deve-se investigar hemorragias e coagulopatias
- Se não houver hemorragia ou coagulopatias, deve-se investigar hiper-hidratação, ICC e tratar com diminuição da infusão de líquidos, diuréticos e inotrópicos (adrenalina, dolbutamina, noradrenalina, vasopressina = aumentam a contratilidade miocárdica) quando necessário. 
- Se houver hemorragia, transfundir concentrado de hemácias. Se houver coagulopatias, avaliar necessidade de plasma, vitamina K e crioprecipitado
- Critérios de alta: estabilização hemodinâmica durante 48 horas, melhora visível do quadro clínico, hematócrito normal e estável por 24 horas, plaquetas em elevação e acima de 50.000/mm³, ausência de sintomas respiratórios
5- Cite e justifique o teste sorológico que deve ser utilizado para confirmação da principal hipótese diagnostica desse paciente 
R: Nos primeiros 5 dias ainda não existem Ac detectáveis, devendo ser detectado o Ag viral. Neste caso deve-se realiza o teste rápido para detecção do Ag viral (NS1): nos primeiros 5 dias de início dos sintomas. O paciente do caso apresenta sintomas há 3 dias.