TUTORIA 3 - INFERTILIDADE

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TUTORIA 3 – INFERTILIDADE
Infertilidade é a dificuldade de se reproduzir. Geralmente, refere-se ao diagnóstico feito quando um casal não obtém gravidez mesmo sem o uso de qualquer método contraceptivo, após um ano de relações sexuais bem distribuídas ao longo do ciclo menstrual.
Em condições normais, um casal em idade fértil que mantenha relações sexuais completas, sem utilizar qualquer método contraceptivo, costuma levar alguns meses ou até mais de um ano para obter a gravidez desejada, gerando a concepção errada de infertilidade.
Aproximadamente, a chance de um casal fértil engravidar é de 15 a 25% por mês, e após um ano de tentativas essa taxa cumulativa será de aproximadamente 80%. Por isso, é necessário esse tempo de espera para iniciar uma investigação sobre infertilidade.
Há dois tipos de infertilidade: primária, quando não há gestação anterior; e secundária, se já houve alguma gravidez. O fato de a mulher ter sido mãe antes não garante a fertilidade para uma futura gravidez. O diagnóstico de infertilidade também pode ser dado para mulheres que chegam a engravidar, mas por diversos motivos não conseguem manter a gestação até o final.
A dificuldade de engravidar atinge aproximadamente 15% dos casais. Suas causas são diversas, com problemas no organismo feminino, masculino, em ambos, ou até mesmo por causas desconhecidas. Uma das principais causas é constituir a família tardiamente: ao envelhecer, os gametas masculinos e femininos apresentarão maior probabilidade de serem incapazes de gerar uma gravidez.
Também deve se ter em mente que infertilidade e esterilidade são coisas diferentes. Apenas pode-se falar em esterilidade depois que o casal for devidamente analisado e, eventualmente, submetido a tratamentos de reprodução medicamente assistida, sem que se obtenham resultados favoráveis.
Já a esterilidade implica a noção de incapacidade absoluta de concepção, sendo um termo já em desuso. Mais correto, o termo “infertilidade” significa dificuldade, mas não impossibilidade de concepção ou de levar a gravidez até ao seu termo.
TEMPO DE ESPERA
É o período em que o casal tenta a gravidez de forma espontânea e não utiliza métodos contraceptivos. Durante esse tempo, não se pode considerar ainda o diagnóstico de infertilidade, pois é considerada normal certa demora para a concepção. Após esse período de tentativas sem sucesso, o médico ginecologista deve ser procurado para a realização de exames como parte da pesquisa básica de infertilidade.
Pesquisas apontam que, para casais em que a mulher tem até 35 anos de idade, a probabilidade mensal de que consigam engravidar é de 20%. Isso significa que cerca de 85% dos casais nessas condições devem obter êxito, dentro do tempo de espera necessário.
O tempo regular de espera varia conforme a idade da mulher. Para mulheres até os 35 anos de idade, o período a partir do qual se deve procurar orientação médica deve ser de pelo menos um ano, mantendo-se relações sexuais frequentes principalmente na janela fértil da mulher. A janela fértil, também conhecida como período de ovulação, acontece entre o 12˚e o 15˚ dia do ciclo menstrual para a maioria das mulheres.
Com o passar do tempo, especialmente depois que a mulher atinge 35 anos de idade, as chances de gravidez vão diminuindo gradativamente. Assim, o tempo de espera de uma gravidez espontânea para as mulheres de 35 a 38 anos passa a ser de seis meses. Dos 39 aos 40 anos, a espera é de quatro meses; dos 40 aos 43, três meses; e para as mulheres a partir dos 44 anos que querem engravidar, é de apenas dois meses.
Estudos apontam que a dificuldade de engravidar atinge 11% das mulheres com mais de 35 anos de idade. A partir dos 40 anos, esse número triplica, chegando a 33%. E depois dos 45 anos, 87% das mulheres que querem engravidar já enfrentam alguma probabilidade de infertilidade.
INFERTILIDADE MASCULINA
A infertilidade masculina é o motivo de 30% dos casos de infertilidade entre os casais. As principais razões são:
· Diminuição do número de espermatozoides, conforme o homem fica mais velho;
· Pouca mobilidade dos espermatozoides;
· Espermatozoides anormais;
· Ausência da produção de espermatozoides;
· Vasectomia;
· Dificuldade na relação sexual;
· Doenças sexualmente transmissíveis.
Para detectar o motivo da infertilidade masculina é realizado o espermograma, exame em que se avalia o sêmen. Na análise macroscópica, são observadas características como cor, odor, viscosidade, volume e pH. Na microscópica, identificam-se concentração, motilidade e morfologia dos espermatozoides.
Um dos problemas mais comuns para a produção de espermatozóides saudáveis é o aumento exagerado da temperatura no interior dos testículos. Isso pode ocorrer devido às doenças tais como criptorquidia (posicionamento irregular dos testículos) e varicocele (varizes na região do escroto), além de casos em que a permanência do homem em temperaturas ambientais elevadas altera a qualidade do sêmen produzido.
Os problemas da espermatogênese também podem ser provocados por alterações tais como orquite (inflamação testicular) ou por várias doenças endócrinas que alterem a produção dos hormônios hipofisários que estimulam a produção de espermatozoides nos testículos.
Por outro lado, existem vários tipos de processos infecciosos, tumores e malformações congênitas, que podem alterar a anatomia e obstruir os canais que transportam os espermatozoides dos testículos até o exterior. A obstrução total ou bilateral destes canais, nomeadamente dos epidídimos e canais deferentes, pode provocar infertilidade no homem. Em alguns casos, a cirurgia de correção resolve o problema de infertilidade.
Algumas infecções transmitidas sexualmente e que acometem o canal da ejaculação, tais como infecções causadas por bactérias (clamídia, ureaplasma), tricomoníase ou gonorreia podem alterar as taxas de espermatozoides.
Por último, problemas anatômicos ou funcionais que impeçam o adequado depósito do sêmen no interior da vagina através do coito, como ocorre com na hipospadia, nos distúrbios de ereção e na ejaculação precoce, podem igualmente favorecer a infertilidade masculina.
De acordo com a causa da infertilidade masculina, o médico indicará o tratamento adequado e o procedimento ideal a ser adotado.
INFERTILIDADE FEMININA
Para analisar as causas da infertilidade feminina, a paciente deve se submeter a alguns exames. São vários fatores que podem causar a dificuldade de engravidar. Dentre os mais comuns, estão:
Distúrbios hormonais que impedem ou dificultam o crescimento e a liberação do óvulo (ovulação);
· Síndrome dos ovários policísticos;
· Problemas nas trompas ou tubas uterinas, provocados por infecções ou cirurgias;
· Endometriose;
· Ligadura das trompas;
· Muco cervical que impede a passagem dos espermatozoides;
· Infecção no colo do útero;
· Idade.
Segundo conhecimentos tradicionais da medicina, a produção dos óvulos ocorre juntamente com a formação do feto. Ou seja, as mulheres já nascem com o número de óvulos que serão liberados a cada menstruação.. Dessa forma, quanto mais idade a paciente tiver, mais velho será o óvulo, dificultando a ocorrência da gravidez. Estudos recentes apontam, entretanto, a probabilidade de que mulheres adultas também produzam novos óvulos, o que poderia ampliar a eficácia dos tratamentos de infertilidade feminina.
Problemas no útero são comuns. Alguns desequilíbrios hormonais ocorridos no período fértil podem tornar o muco cervical mais espesso, dificultando ou impossibilitando a passagem dos espermatozoides. Os desequilíbrios hormonais também são recorrentes após os 35 anos de idade. Endometriose ou leiomiomas também podem dificultar a gravidez.
O hábito de fumar também afeta a fertilidade feminina. O fumo pode interferir na gametogênese ou na fertilização, na implantação do óvulo concebido ou na perda subclínica após a implantação. Assim, a mulher que deseja engravidar deve parar de fumar no mínimo dois meses antes de iniciar as tentativas. Segundo estudos, a fertilidade da mulher é mais afetada pelo tabagismo que a do homem, emboraeste também possa enfrentar consequências negativas do fumo ao tentar ser pai.
Para detectar qual é a causa da infertilidade, o casal deve procurar o médico ginecologista, primeiramente, e relatar os problemas apresentados. Após o diagnóstico de infertilidade feminina, serão solicitados exames complementares para identificar suas causas e possíveis tratamentos.
PESQUISA BÁSICA DA INFERTILIDADE
A pesquisa básica da infertilidade avalia os possíveis motivos de o casal não conseguir gerar filhos. Ela consiste em uma série de exames que tanto o homem quanto a mulher devem fazer para que seja possível indicar o tratamento adequado. A pesquisa pode dividir-se em duas etapas, veja quais são:
Pesquisa geral – em que são requeridos exames como hemograma, Papanicolau, tipagem sanguínea, fator RH e sorologias;
Pesquisa específica – envolve exames como avaliação seriada do muco cervical, ultrassonografia endovaginal, dosagens hormonais, espermograma, histerossalpingografia, entre outros.
Pesquisa básica masculina
A pesquisa básica específica masculina é o espermograma. Esse exame avalia se há algum problema no líquido seminal masculino (a parte do sêmen sem o espermatozoide) que possa estar gerando a infertilidade. É um exame obrigatório para casais inférteis.
Para essa investigação é colhido o sêmen, geralmente por masturbação, após três dias de abstinência sexual. Se o primeiro exame não for esclarecedor, deve ser realizado um novo exame em 15 dias. O volume recolhido varia de 2 a 5ml de volume de esperma, que contém 20 milhões de espermatozoides por miligrama normalmente.
Pesquisa básica feminina
Já a pesquisa básica da infertilidade feminina possui várias etapas. Devem ser realizadas nos três períodos do ciclo: no menstrual, no periovulatório (fértil) e na fase lútea (fim da ovulação e início da menstruação). Podem ser realizados os seguintes exames:
Seleção do folículo dominante – na primeira fase, é feita a seleção do óvulo que recebe maior estímulo de estrogênio para avaliar as alterações hormonais do período fértil. A quantidade de hormônio no folículo reflete a reserva ovariana em relação à quantidade e qualidade dos óvulos.
Ultrassonografia transvaginal – também possibilita avaliar o potencial uterino. O exame é realizado entre o terceiro e o quinto dia do ciclo, quando o volume dos ovários apresenta significativamente o potencial fértil dos ovários. A avaliação pelo muco cervical consiste em observar características como volume, aspecto, elasticidade, cristalização, celularidade e pH. É atribuído para cada parâmetro o valor de um a três, e o muco cervical é considerado bom quando a soma de todos os fatores é igual ou superior a nove.
Exame de sangue – na fase lútea, é calculada a dosagem da progesterona por meio do exame de sangue colhido no sétimo dia (na fase lútea média). Se os resultados forem superiores a 10ng/ml, isso quer dizer que há um equilíbrio hormonal.
Histerossalpingografia – a última etapa da investigação é o exame de raio-X das trompas e útero. Ele é feito através da injeção de um líquido no interior do útero, que o preenche e percorre todo o trajeto até as tubas. O exame verifica a permeabilidade tubária e avalia se há anormalidades no interior do útero. As imagens são bastante úteis para informar as condições do sistema reprodutor feminino.
Todos esses exames se complementam, fazendo parte da pesquisa básica de infertilidade. Ao identificar a dificuldade de engravidar, após um ano de tentativas sem o uso de contraceptivo, o casal pode procurar um médico especialista em reprodução humana, que solicitará os exames necessários. Sem a investigação adequada, não é possível indicar o tratamento adequado para solucionar o problema do casal.
Principais tratamentos da infertilidade
O casal deve ter em vista que, mesmo com os tratamentos da infertilidade de alta tecnologia, um dos fatores mais importantes que determina a taxa de sucesso é a idade da mulher. A partir dos 35 anos, a fertilidade diminui em um terço. Os principais tipos de tratamento da infertilidade são:
Fertilização In Vitro (FIV) – a fecundação do óvulo pelo espermatozoide é feita fora do corpo da mulher. Os óvulos são removidos por aspiração e colocados juntamente com os espermatozoides do parceiro (ou doador) em um meio de cultura, onde a fecundação ocorre naturalmente. Em seguida, um ou mais óvulos fertilizados (embriões) são implantados dentro do útero. Este processo dura cerca de duas semanas. Após a espera, o médico deverá pedir um exame de sangue para verificar se o procedimento foi bem-sucedido.
Inseminação intrauterina – inserção de espermatozoides dentro do útero, geralmente, 36 horas após a ovulação. É uma técnica pouco invasiva, em que o embrião se desenvolve integralmente dentro da mulher.
Indução da ovulação – o objetivo é estimular a produção de óvulos durante o período fértil da mulher, quando o casal é orientado a ter relações. Procura-se aumentar a quantidade de FSH (hormônio folículo-estimulante), que incita o crescimento e maturação dos óvulos. Este processo também é considerado uma fase da fertilização in vitro e da inseminação intrauterina.
Transferência intratubária de gametas – inserção conjunta de gametas masculinos (espermatozoides) e femininos (óvulos) dentro das tubas uterinas, onde poderão ser fertilizados. Se tudo ocorrer bem, os espermatozoides penetram em um ou mais óvulos e formam o embrião. Em seguida, o embrião desce das trombas e vai para o útero. A concepção do bebê se dá, o tempo todo, no corpo da mulher.
ICSI (injeção introcitoplasmática de espermatozoide) – é uma alteração da fecundação in vitro, mas insere apenas um espermatozoide em cada óvulo disponível. A técnica é indicada nos casos de problemas com a infertilidade masculina, quando a produção de espermatozoides é baixa ou nula.
Antes da realização do tratamento da infertilidade, é possível fazer uma análise dos cromossomos, estruturas onde estão todas as características genéticas, por meio da técnica de diagnóstico genético pré-implantacional. Neste método, é possível identificar doenças hereditárias e evitar o desenvolvimento da célula causadora. 
PREVENÇÃO
Apesar das causas da infertilidade serem variadas, algumas medidas podem ser preventivas para facilitar a gravidez.
Em homens com baixa contagem de espermatozoides, multivitaminas e sais minerais podem melhorar esse quadro. Evitar usar roupas apertadas na região genital é importante. No caso dos homens, os testículos precisam se manter em uma temperatura mais baixa que o restante do corpo. E no caso de ambos, tecidos sintéticos e apertados podem favorecer a proliferação de micro-organismos prejudiciais à saúde.
Não parece que dietas balanceadas tenham um efeito benéfico direto sobre a fertilidade, apesar de fazerem bem à saúde como um todo. Pesquisas recentes mostram que dietas saudáveis podem melhorar a função dos ovários em mulheres com síndrome de ovários policísticos. Além disso, o aumento de peso pode alterar os níveis hormonais ovulatórios e a espermatogênese, dificultando a fertilidade. O primeiro cuidado para uma gravidez saudável é ter atenção com o próprio corpo.
É importante que doenças metabólicas como o diabetes e os desequilíbrios do colesterol sejam corrigidas em casais que estejam tentando ter filhos. Mulheres que apresentaram desordens alimentares durante muitos anos, como a bulimia e a anorexia, podem ter a fertilidade comprometida. Nessas condições, há dificuldade de ovular, mesmo com a menstruação normal.
O excesso de exercícios físicos é, também, uma causa importante de parada de ovulação com consequente infertilidade. No homem, esse excesso também pode ter ação sobre os espermatozoides. Para prevenir a infertilidade da fertilidade é recomendada a prática dos exercícios de forma moderada, em média três vezes por semana.
O uso de cigarro também afeta a fertilidade do casal. O fumo pode provocar danos aos ovários, acelerando a menopausa e afetando os óvulos. Além disso, está associado a maior taxa de aborto e gravidez ectópica. O casal que fuma deve pararpelo menos dois meses antes de começar a tentar engravidar.
Outra causa importante de infertilidade que pode ser evitada pelos casais são as doenças sexualmente transmissíveis. Doença inflamatória pélvica, sífilis e gonorreia são, por exemplo, possíveis causas de infertilidade.
A prática do sexo com segurança durante toda a vida, além de acompanhamento médico e realização de exames periódicos são práticas saudáveis que todos devem adotar. O uso da camisinha é altamente recomendável por todas as autoridades médicas, como uma importante forma de evitar/prevenir a infertilidade causada por doenças sexualmente transmissíveis.
BIBLIOGRAFIA: http://rgo.fmrp.usp.br/wpcontent/uploads/sites/87/2016/05/protocolos_pastapreta.pdf