Litíase biliar, colecistite e carcinoma de vesícula

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Fisiopatologi�
Litíase biliar, colecistite e carcinoma de vesícula.
Cas� ��ín��o
Paciente, feminina 48 anos, hipertensa controlada, obesa. Relata dieta com altas quantidades de gordura, carboidratos refinados e
que não tem o hábito de comer frutas e verduras. No último ano apresentou vários episódios de dor moderada no quadrante
abdominal superior direito, que iniciava logo após o jantar e apresentava melhora espontânea. Como no último episódio a dor foi
mais intensa, procurou por atendimento no pronto socorro. A paciente foi submetida a um exame de US (imagens abaixo) e
encaminhada a um cirurgião.
- Diagnóstico de cálculo biliar.
Visã� ���al
* A vesícula biliar possui corpo, colo
* A vesícula biliar possui aproximadamente 10 cm e a capacidade de
armazenar aproximadamente 50 mls de bile;
* Bile:
- A bile é produzida pelos hepatócitos mas quem a concentra é a vesícula biliar;
- A bile é muito importante para a metabolização de lipídios;
- É através da bile que é possível fazer excreção de colesterol, bilirrubina, ferro e cobre;
- Caminho da bile:
1. Hepatócitos produz a bile que cai nos canalículos;
2. Os canalículos vão tributando em ductos intra hepáticos até chegar no ducto intralobular;
3. O ducto intralobular leva a bile até o ducto hepático direito e esquerdo que se unem,
formando no ducto hepático comum.
4. O ducto hepático comum leva a bile ou para o ducto colédoco que vai até o duodeno ou
para o ducto cístico que vai para a vesícula biliar;
- A bile fica por pouco tempo na vesícula biliar, ela dentro da vesícula biliar por longo tempo se torna tóxica para o epitélio
da vesícula biliar;
- Componentes da bile
* Os alimentos ricos em triacilglicerídeos, colesterol, fosfolipídeos, ácidos graxos de cadeia longa e vitaminas lipossolúveis passam pelo
duodeno que produz o hormônio CCK que vai ser responsável e pela contração da vesícula biliar (que libera bile) ou pelo
relaxamento do esfíncter de Oddi.
* Um desequilíbrio nos componentes da bile vai desencadear cálculos biliares.
* Histologia:
- Epitélio colunar simples glandular (possui glândulas produtoras de muco);
- Possui lâmina própria;
- Possui camada muscular externa;
- Possui camada serosa;
1. Lití��� �il��� e ��l��i�í�s�
- Principal patologia (95%) envolvendo a vesícula biliar e trato biliar;
- Cálculos de colesterol
➢ Patogenia:
● Quando os componentes da bile estão em equilíbrio e um indivíduo ingere alimentos ricos em colesterol, o colesterol precisa
estar em sua forma solúvel para que não se precipite. Para chegar na forma solúvel é necessário que o colesterol se una à
sais biliares e a lectina (fosfolipídeos); A formação de cálculos de colesterol envolve quatro condições simultâneas:
1. A hipersaturação de colesterol (aumento exagerado) pode causar o desequilíbrio dos componentes da bile, eles se precipitam
e formam cálculos;
2. A diminuição dos sais biliares também representa um desequilíbrio dos componentes da bile, que desencadeia a formação de
cálculos pois não houve a união de colesterol lectina+ sais biliares.
3. A hipomotilidade da vesícula biliar (estase) desencadeia a hipersecreção de muco, essa hipersecreção favorece a formação
de cálculos, pois o colesterol se adere ao muco;
4. A hipersecreção de muco na vesícula biliar aprisiona os cristais nucleados, levando a sua agregação e, cálculos.
- Cálculos pigmentares
➢ É um precipitado de bilirrubina com o cálcio;
➢ Patogenia
● No aumento da bilirrubina não conjugada (não é tão solúvel e tem maior afinidade ao cálcio) há maiores chances de ela se
unir ao cálcio na vesícula biliar, unindo -se formam cálculos pigmentares;
➢ São cálculos visíveis ao raio x pois o cálcio é um componente muito radiopaco que permite enxergar o cálcio no cálculo
pigmentado, diferentemente dos cálculos de colesterol que só podem ser visualizados em ultrassom;
- Cálculos castanhos
➢ Patogenia
● A vesícula biliar não é um ambiente estéril;
● Muitas vezes pode acontecer de uma bactéria que compõem a flora intestinal ascender na vesícula biliar e quando a bile for
liberada a bateria é excretada junto;
● Em uma situação não tão comum essa bactéria se prolifera na vesícula biliar. A bactéria possui enzimas hidrolíticas que vão
transformar a bilirrubina conjugada em bilirrubina não conjugada, essa bilirrubina não conjugada tem afinidade por
cálcio, ambos se precipitam formando cálculos pigmentados;
- Morfologia
➢ Colesterolose
● Acúmulo de lípideos (ésteres de colesterol) macrófagos subepiteliais e nas células epiteliais;
● 50% dos casos associada a litíase biliar
● Manifestações clínicas mesmo na ausência de litíase;
● Concentração elevada de colesterol na bile ou alterações no transporte de lipídeos na mucosa;
● Macroscopicamente = Depósitos puntiformes difusos na mucosa “vesícula em morango”.
● Microscopicamente =Mucosa hiperplásica, marófagos xantomatosos na lâmina própria/ Pólipos de colesterol geralmente
múltiplos / 10% dos casos de colesterolose pode ser difusa, pólipos pequenos, pediculados.
- Fatores de risco
● Idade = maior que 40 anos;
● Mulheres = influência estrogênica de anticoncepcionais orais e gestação (aumento da captação e síntese de colesterol =
secreção biliar excessiva);
● Obesidade e hipercolesterolemia;
● Hereditariedade (síntese, secreção e reabsorção prejudicadas de sais biliares);
● Hipomotilidade da vesícula biliar (rápida perda de peso);
- Características clínicas
● 70 - 80% Assintomáticos;
● Menor chance de desenvolver sintomas ao longo do tempo;
● Dor excruciante no quadrante superior direito e região epigástrica;
● “Dor biliar” = a dor biliar tende a ser excruciante e constante e “em cólica” como resultado da natureza obstrutiva dos
cálculos na árvore biliar e talvez da própria vesícula biliar.
● Complicações = empiemas, perfuração, fístulas, inflamação e colestase obstrutiva ou pancreatite;
● Quanto maior o cálculo, menor a chance de obstrução;
2. Col����ti�� ��l�u��s� a����
* Inflamação aguda da vesícula que contém cálculos;
* Resulta da irritação química e inflamação da vesícula biliar obstruída.
* Ocorre por três mecanismos:
a) Aumento da pressão luminal
- Obstrução do ducto cístico faz com que a bile não consiga sair, acumulando-a assim na vesícula biliar, porém os
hepatócitos continuam produzindo bile.
- Durante a contração da vesícula para que ocorra a saída da bile, ocorre a
distensão das paredes da vesículas e o aumento da pressão pela contração
da bile causando assim, uma obstrução do fluxo sanguíneo que pode
desencadear a isquemia.
b) Obstrução do ducto cístico faz com que a bile não consiga sair, acumulando-a assim na vesícula biliar:
1. Ocorre um aumento da secreção de muco, o muco aumenta o risco de
ocorrer a precipitação das moléculas de colesterol.
2. E as fosfolipases das células da mucosa vão fazer hidrólise da lecitina que
vai formar a lisolecitina, que é tóxica para a vesícula biliar.
3. Essa lisolecitina rompe a camada de glicoproteínas, expondo o epitélio à
ação detergente dos ácidos biliares que vai desencadear a inflamação;
4. A inflamação distende as paredes da vesícula biliar liberando
prostaglandina;
c) Infecção bacteriana
- A vesícula não é estéril, logo há presença de bactérias como: E. coli;
Bacteroides; Clostridium;
- No momento em que o cálculo obstrui e prende a bile nas vesícula
biliar as bactérias que estão lá começam a se proliferar
desencadeando a inflamação;
* Fatores de risco:
- Sepse com hipotensão e falência de múltiplos sistemas orgânicos;
- Imunossupressão;
- Trauma de grande porte e queimaduras;
- Diabetes melito;
- Infecções;
* Características clínicas
- Dor biliar menor que 6 horas;
- Dor intensa, constante, localizada na região superior do abdome;
- Vesícula sensível distendida e palpável;
- Febre;
- Náuseas;
- Leucocitose;
- Hiperbilirrubinemia = obstrução do ducto comum.
* Morfologia
- Cálculos presentes frequentemente obstruindo o colo da vesícula e ducto cístico;
- Alteração de cor vermelho vivo e manchada =hemorragia subserosa;
- Luz vesicular = bile turva contendo fibrina, sangue e pus (empiema)
- Casos brandos = parede da vesícula espessa, edematosa e hiperêmica;
- Casos graves = colecistite gangrenosa (necrose);
- Microscopia = padrões inflamatórios (edema, infiltração leucocitária, congestão
vascular, formação de abscesso e necrose)
3. Col����ti�� ��al����sa ����a
- 5 - 12% Vesículas removidas por colecistite sem a presença de cálculo;
- Cirurgia não biliar, trauma grave, queimaduras e sepse;
- Estase da vesícula biliar;
- Comprometimento vascular;
- Infecção bacteriana;
- A vesícula não está conseguindo expelir a bile que está dentro dela ( bile acumulada - tóxica para a vesícula);
4. Col����ti�� ��al����sa ��ôn���
* É a consequência de quadros repetidos de colecistite aguda
* Quase sempre associada à presença de cálculos;
* Supersaturação da bile;
* Pode haver infecção (⅔ cultura positiva);
* Não é necessária a obstrução;
* Cirurgias eletivas de colecistectomia por colelitíase = características crônicas;
- Sintomas biliares aparecem após a coexistência de cálculos e inflamação de baixo grau.
* Características clínicas (sem manifestações notáveis):
- Ataques recorrentes de dor epigástrica e no quadrante superior direito;
- Náuseas, vômito e intolerância a alimentos gordurosos
- Aguda = diagnóstico baseado na detecção de cálculos por US + espessamento da parede da vesícula biliar
- Crônica = diagnóstico - vesícula biliar com aspecto ressecado.
- Complicações = superinfecções, sepse, perfuração da vesícula e formação de abscesso, ruptura da vesícula com peritonite
aguda / fístula colecistoentérica com drenagem de bile para órgãos adjacente.
* Morfologia
- Vesícula em porcelana;
- Fibrose e calcificação da mucosa;
- Calcificação da mucosa ou pelo acúmulo de cálcio nas paredes devido a estagnação da bile;
- Microscopia:
● Seios de Rokitansky - Ascho�;
● Presença de infiltrado inflamatório crônico;
● Presença de neoplasia;
- Metaplasia
● Gástrica = 65 - 85% / Lóbulos de glândulas de padrão pilórico dispersos na lâmina própria / Metaplasia de epitélio
gástrico foveolar menos comum caracterizado por células cubóides com maior quantidade de mucina intestinal;
● Intestinal = 12- 52% - presença de células caliciformes;
● Escamosa = muito rara;
5. Car����ma �� ��sí�u�� b��i��
* O carcinoma da vesícula biliar é o tumor maligno mais frequente do trato biliar;
* Mais frequente em mulheres = 70 anos;
* Presença de cálculos biliares de 60-90%;
* Trauma recorrente e inflamação crônica;
* Morfologia
- Transição metaplasia intestinal → displasia → adenocarcinoma;
- Possui dois padrões de crescimentos:
● O padrão infiltrante é mais comum, usualmente aparece como área pouco definida de espessamento e endurecimento difusos
na parede vesicular que pode cobrir vários centímetros quadrados e comprometer toda a vesícula;
● O padrão exofítico cresce para dentro da luz como massa irregular em couve flor, mas ao mesmo tempo invade a parede
subjacente. A maioria é adenocarcinoma, pode ser papular ou pouco diferenciado.
* Aspectos clínicos:
- Dor abdominal;
- Icterícia;
- Anorexia;
- Náuseas;
- Vômitos;
* Estadiamento
* Mecanismos moleculares
- Similaridade com adenocarcinoma do cólon;
- Mutações do gene Kras, p53
- Expressão aumentada de p27, Ep21 - melhor prognóstico.
Ref��ê�c�a
- FÍGADO E VESÍCULA BILIAR: Patologia – Bases Patológicas das Doenças; Robbins
& Cotran; 9ª ed.; 2016; Capítulo 18.
- Patologia; Bogliolo; 7ª ed.; 2006; Capítulo 22.