Vesícula Biliar - Litíase biliar, colecistite e carcinoma de vesícula FISIOPATO II

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Vesícula Biliar: litíase biliar, colecistite e carcinoma de vesícula 
Caso Clínico 
Paciente, feminina 48 anos, hipertensa controlada, obesa. 
Relata dieta com altas quantidades de gordura, 
carboidratos refinados e que não tem o hábito de comer 
frutas e verduras. No último ano apresentou vários 
episódios de dor moderada no quadrante abdominal 
superior direito, que iniciava logo após o jantar e 
apresentava melhora espontânea. Como no último 
episódio a dor foi mais intensa, procurou por 
atendimento no pronto socorro. A paciente foi submetida 
a um exame de US (imagens abaixo) e encaminhada a um 
cirurgião. 
US: mostra regiões mais brancas que possivelmente são 
cálculos biliares (colelitíase) 
Visão Geral da Vesícula Biliar 
• Localização: quadrante superior direito – uma dor 
nessa região pode ser confundida com problemas 
hepáticos 
• Principal função: armazenar e concentrar a bile 
(por meio da absorção de água) 
• Saindo do fígado temos os ductos colédocos 
esquerdo e direito, que se unem no ducto 
hepático comum o qual vai direcionando a bile até 
a vesícula biliar e esse ducto também desemboca 
no duodeno para liberar a bile armazenada pela 
vesícula 
• Ducto cístico é paralelo ao ducto hepático comum 
• Formato de pera, porção mais estreita sendo o 
istmo e consegue armazenar 50ml 
• Ducto hepático comum + ducto cístico = ducto 
colédoco que segue até o ducto pancreático que 
desemboca na papila maior do duodeno (ampola 
hepatopancreatica de Vater) – cálculos nesse 
caminho pode causar um problema na vesícula e 
no pâncreas 
 
 
Estrutura da vesícula 
• Órgão oco formado por um epitélio, lâmina 
própria, camada muscular e camada serosa – a 
vesícula tem uma certa motilidade, através da 
compressão temos a ejeção da bile armazenada 
na vesícula 
• Quando temos a chegado do bolo alimentar no 
duodeno as células produzem CCK, a qual estimula 
a contração da vesícula biliar para a liberação de 
bile através do ducto colédoco passando pela 
ampola e sendo liberada através do esfíncter de 
odin no nosso duodeno 
• CCK também faz o relaxamento do esfíncter de 
Odin 
Histologia 
• Mucosa: glândulas responsáveis pela produção de 
muco para proteger a mucosa da bile – mucosa 
com ondulações – epitélio colunar simples 
• Fina lâmina própria de tecido conjuntivo 
• Camada muscular 
• Camada adventícia ou serosa dependendo da 
região da vesícula 
Obs: quando temos cálculos a contração da parede os 
comprimi e percebemos isso através da inervação via 
nervo vago – em situações normais não sentimos a 
contração 
Bile 
• Fígado produz 1 litro 
• Função: metabolização de gorduras 
• Veículo de excreção de colesterol, bilirrubina, 
ferro e cobre 
Componentes da Bile 
• Bile saudável = equilíbrio entre seus componentes 
• 70% de sais biliares 
• 10% colesterol 
• 5% fosfolipídios 
• 5% proteínas 
• 1% bilirrubina 
• Além de água, eletrólitos e carboidratos 
 
 
 
 
 
 
Sais biliares: responsáveis por ajudar no processo de 
quebra das grandes cotículas lipídicas que compõe o bolo 
alimentar, as quais chegam no duodeno pois o estomago 
não consegue fazer a sua digestão. Através da lipase 
pancreática quebramos a gordura em ácidos graxos e 
monoglicerideos e os responsáveis por quebrar esses 
grandes glóbulos de gorduras é a emulsificação que 
acontece por conta dos sais biliares que são anfipáticos 
(hidrofílico + hidrofóbico) a porção hidrofóbica se liga a 
gordura e essas micelas (gordura + sais) mistas fazem a 
quebra abrindo espaço para as lipases entrar no glóbulo 
de gordura fazendo a quebra das 
Cálculos biliares: são formados a partir do desequilíbrio 
entre as proporções biliares, alguns componentes 
começam se solidificar formando cristais 
Litíase biliar ou Colelitíase 
• Formação dos cálculos vesiculares 
• Principal patologia (95%) envolvendo a vesicular 
biliar e trato biliar 
 
 
• 10 a 20% população adulta países desenvolvidos 
américa latina 
• Colicistite = inflamação vesícula biliar – a 
colelitíase leva a colicistite normalmente 
• Temos diferentes tipos de cálculos biliares: suas 
características são diferentes pois o desbalanço 
entre os componentes são diferentes 
1. Cálculo de colesterol (amarelado): excesso de 
colesterol advindo do fígado devido a ingestão 
muito alta deles na dieta – o colesterol começa a 
se acumular nas dobras da mucosa se 
sedimentando e formando esses cálculos 
2. Cálculo negros: excesso de bilirrubina que começa 
a sofrer o processo de sedimentação – bilirrubina 
não conjugada (insolúvel) devido a anemias, 
doenças hemolíticas (o fígado não dá conta de 
conjugar toda a bilirrubina mesmo funcionando 
normalmente) ou hepatites gerais e temos uma 
condição da própria vesícula 
• 2/3 dos pacientes tem que fazer a remoção da 
vesícula 
 
 
Patogenia: cálculos de colesterol 
• Cálculos mais comum (75-90%) 
• Colesterol que está na bile, precisa ser agregado 
aos sais biliares e os fosfolipídios (lecitinas) para 
ficar de maneira estável na bile 
• Quando temos o aumento de colesterol ou a 
diminuição dos sais, teremos colesterol não 
ligados aos sais e eles são insolúveis se juntando 
em grande gotas de colesterol que fica preso na 
 
 
mucosa levando ao início da formação dos 
cálculos 
• A vesícula biliar que passa muito tempo sem ter 
contração, devido as CCK temos o aumento da 
produção de muco favorecendo que as gotículas 
de colesterol fiquem presa e serem facilmente 
sedimentadas – a hipomobilidade da vesícula é 
comum em paciente bariátricos, pois antes tinham 
uma dieta hipercalórica e depois da cirurgia passa 
para uma alimentação bem reduzida, antes a 
vesícula precisava funcionar muito (muito 
estímulo de CCK) e agora ela não precisa tanto 
levando a um desbalanço 
Patogenia: cálculos pigmentares (negros) 
• Coloração enegrecida devido a bilirrubina 
• Bilirrubina na bile precisa estar na forma 
conjugada (99%) 
• Em caso de doenças hemolíticas temos mais lises 
das hemácias que levam ao aumento de 
bilirrubina para ser conjugada pelo fígado, e ele 
não consegue conjugar de maneira eficiente e ela 
vai para na bile. A bilirrubina não conjugada 
começa a se juntar com sais de cálcios presentes 
na bile levando a solidificação dos cálculos 
• Característica peculiar: no raio X só mostra esses 
cálculos do tipo pigmentar (devido a precipitação 
do cálcio), por isso o ultrassom é mais indicado 
para podermos achar qualquer tipo de sais biliares 
Patogenia: Cálculos castanhos 
• Proliferam de microrganismo 
• Bactérias fazem desconjugação das bilirrubinas 
conjugadas através de enzimas levando a forma 
não conjugadas – situações infecciosas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Colesterolose 
• Acúmulo de lipídeos na mucosa além da formação 
do cálculo ele fica preso na mucosa 
• Na parede da vesícula começamos a ter 
macrófagos que englobam o colesterol 
(macrófagos espumosos) e ficam preso entre as 
células epiteliais 
• 50% dos casos associados a litíase biliar 
• Manifestação clínica mesmo na ausência dos 
cálculos 
Macroscopicamente 
temos os depósitos 
puntiformes na 
mucosa – vesícula em 
aspecto de morango 
 
 
Microscopia: mucosa 
hiperplásica, macrófagos 
xantomatosos ou 
espumosos na lâmina 
própria 
Pólipos de colesterol, 
geralmente múltiplos 
10% dos casos de 
colesterolose difusa 
Pequenos 0,4 – 1,0 cm 
Pediculados 
 
Fatores de risco 
• Idade >40 
• Mulheres principalmente 
• Influência estrogênica – uso de anticoncepcional 
orais e gestação, devido aumento da captação e 
síntese biliar excessiva 
• Obesidade e hipercolesterolemia 
• Hereditariedade: síntese, secreção e reabsorção 
prejudicadas de sais biliares 
• Hipomotilidade da vesícula biliar: rápida perda de 
peso 
Características clínicas 
• 70-80% assintomáticos 
• Menor chance de desenvolver sintomas ao longo 
do tempo• Do excruciante no quadrante superior direito ou 
região epigástrica 
• “dor biliar” = obstrução da vesícula ou arvore 
biliar pela inflamação 
• Complicações: empiemas, perfuração, fístulas, 
inflamação e colestase obstrutiva ou pancreatite 
• Menor cálculo maior chance de obstrução 
Colecistite 
• Inflamação da mucosa biliar 
Colecistite Calculosa Aguda: 
• Inflamação aguda devido a presença de cálculos 
• Etiopatogenia: cálculo no istmo da vesícula ou na 
passagem pelo ducto cístico ou colédoco. A bile 
que fica parada pode gerar dano direto a mucosa 
devido ao longo período de exposição ou 
podemos ter uma infecção das bactérias que não 
foram devidamente eliminadas e até mesmo ter 
um atrito direto entre os cálculos e a mucosa 
• Vesícula completamente friável e com o processo 
de inflamação, levando a um risco de ruptura, o 
aumento da bile pode comprimir os vasos 
sanguíneos ao seu lado levando a hipoxia e até 
mesmo a necrose 
Resumo: a bile pode ficar estagnada devido a um cálculo 
obstruindo o ducto de saída e para compensar a falta da 
bile aumentamos a produção de muco que promove a 
hidrolise da lectina (componente normal) pela 
fosfolipases, essa hidrolise só acontece quando temos o 
exagero do muco e seu produto é a lisolectina substância 
toxica que rompe a camada de glicoproteínas 
 
que serve como proteção do epitélio deixando o exposta 
para sofrer a ação dos sais biliares 
Característica clínicas 
• Dor biliar < 6 horas 
• Dor intensa, constante localizada na região 
superior do abdome 
• Vesícula sensível distendida e palpável 
• Febre e náuseas 
• Leucocitose 
• Hiperbilirrubinemia = obstrução do ducto comum 
Morfologia 
• Cálculos presentes 
• Frequentemente obstruindo colo da vesícula ou 
ducto cístico 
• Alteração de cor vermelho vivo ou manchada = 
hemorragias subserosa 
• Luz vesicular = bile turva contento fibrina, sangue 
e pus (empiema) 
• Casos brandos = parede da vesícula espessa, 
edematosa e hiperemia 
• Casos graves = colicistite gangrenosa (necrose) 
Microscopia 
• Infiltrado inflamatório 9edema, infiltração 
leucocitária) 
• Congestão vascular 
• Formação de abscesso ou necrose 
• Macrófagos cheios de colesterol abaixo da mucosa 
 
 
 
Obs: mesmo em caso de vesículas inflamadas sem a 
presença de cálculo opta-se pela sua retirada para não ter 
comprometimentos futuros 
Colicistite Crônica 
• Consequência de quadros repetidos de Colecistite 
aguda 
• Quase sempre associada a presença de cálculos 
• Supersaturação da bile 
• Pode haver infecção (2/3 cultura positiva) 
• Não é necessária a obstrução 
• Cirurgias eletivas de colecistectomia por 
colelitíase = características crônicas 
• Sintomas biliares aprecem após a coexistência de 
cálculos e inflamação de baixo grau 
Características Clínicas 
• Maioria dos casos não tem manifestação clínica 
• Ataques recorrente de dor epigástrica ou no 
quadrante superior direito 
• Náuseas, vômitos e intolerância a alimentos 
gordurosos 
Obs: o diagnóstico da aguda vai ser baseado na detecção 
de cálculos por US e o espessamento da parede da 
vesícula, no caso da crônica o diagnóstico é a observamos 
da vesícula biliar com aspecto ressecado fica retraída 
devido a resposta de cura e reparo (fibrose) 
Complicações 
• Superinfecção, sepse, perfuração da vesícula e 
formação de abscesso 
• Ruptura da vesícula levando a peritonite aguda 
• Fistula colicistoentérica com drenagem de bile 
para órgãos adjacentes 
Morfologia 
• Vesícula em forma de porcelana 
• Fibrose (aspecto esbranquiçado) e calcificação 
(sedimentação do cálcio junto com a fibrose) da 
mucosa – levando a uma vesícula radiopaca no 
raio X 
• Cicatrização ou pelo acúmulo de cálcio nas 
paredes devido a estagnação da bile 
 
Microscopia 
• Seios de Rokitansky-aschoff: uma invaginação do 
epitélio para dentro da camada muscular – como 
se ele tivesse sido puxado para dentro da camada 
muscular formando um círculo de epitélio no meio 
da muscular 
• Podemos ter cristais de colesterol devido ao seu 
acúmulo 
 
Adenomiomatose 
• Proliferação benigna (hiperplasia) do epitélio que 
reveste internamente nossa vesícula biliar, sofre 
uma invaginação (seios Rokitansky-aschoff) e esse 
epitélio dentro da camada muscular começa a 
sofrer um processo de metaplasia – tumor que 
cresce da muscular em direção a luz chamado de 
adenomiomatose 
• Processo secundário ao aumento da pressão 
intraluminal 
 
Metaplasias 
• Gástricas: 65-85% de glândulas de padrão pilórico 
dispersos na lâmina própria, ocorre uma 
metaplasia de epitélio gástrico foveolar menos 
comum caracterizado por células cuboides com a 
maior quantidade de mucina 
• Intestinal: ocorre de 12-52% com a presença de 
célula caliciformes 
• Escamosa: epitélio colunar simples começa a se 
transformar em epitélio estratificado – muito raro 
 
Neoplasias da Vesícula biliar 
Adenomas 
• Neoplasias muito raras 
• Podem ser pedicular ou séssil 
• Tamanho: 0,3 até 2,5 cm 
• Tipo: tubular, tubularviloso ou viloso 
• Microscopicamente: aumento do volume celular, 
sofrem hipercromasia núcleos e displasia 
(indiferenciação celular) 
Adenocarcinoma 
• 7ª década de vida 
• Acometendo de 3/1 entre mulheres e homens 
• Consequência de cálculos biliares e inflamação 
crônica em 90% dos casos 
• Transição metaplasia intestino → displasia → 
neoplasia in situ → adenocarcinoma (neoplasia 
que invade a membrana basal) 
Padrão de crescimento 
• Padrão infiltrante: mais comum, usualmente 
aparece como uma área pouco definida de 
espessamento e endurecimento difusos da parede 
vesicular que pode cobrir vários centímetros 
quadrados ou comprometer toda a vesícula 
• Padrão exofítico: cresce para dentro da luz como 
uma massa irregular em couve-flor, mas ao 
mesmo tempo invade a parede subjacente. A 
maioria é adenocarcinoma, pode ser papilar ou 
pouco diferenciado 
 
 
Mecanismo Moleculares 
• Similares com adenocarcinomas do colón 
• Mutações do gene KRAS e p53 
• Expressão aumentada de p27 e p21 – melhor 
prognóstico