Tuberculose cutânea

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Tuberculose cutânea
Dermatologia
5° período
Maria Geovana
Resultam de infecção pelo Mycobacterium tuberculosis, M. bovis, ou pelo bacilo de Calmette Guerin
(BCG).
→ o bacilo é feito com o M. bovis atenuado
Ocorrem por:
*Colonização da pele pelo bacilo → tuberculose cutânea propriamente dita, tem o bacilo, bacilíferas, ou
*Por processo de hipersensibilidade a foco tuberculoso ativo→ tuberculides: abacilares ou paucibacilares
(raro).
As lesões sofrem várias influências, nem todo bacilo se comporta da mesma forma e nem todo pc tem
estado imunológico competente, gerando diferentes virulência. Também influencia se o pc já teve contato
prévio com o bacilo.
Bacilos de baixa virulência: causam lúpus vulgar
Hospedeiro: idade (+ novo ou + velho)/estado geral de saúde (se tem dç de base, como Ca ou HIV
+)/estado nutricional/fatores genéticos (HLA-B15 são mais predispostos à infecção).
TUBERCULOSE PRIMÁRIA: o contato inicial com o bacilo de Koch se dá na infância, tendo a
primoinfecção. Se a infecção é no pulmão ocorre o complexo primário tuberculoso, com lesão pulmonar
(nódulo) + linfadenopatia regional. Se é na pele, faz complexo primário tuberculoso na pele (cancro) +
linfadenopatia com ou sem linfangite. São pc virgens de exposição.
TUBERCULOSE SECUNDÁRIA: ocorre em indivíduos previamente infectados com certo grau de imunidade.
Tem PPD +.
A TB pode ser classificada pela porta de entrada ou pela imunidade.
Porta de entrada:
Infecção exógena: primoinfecção na pele→ cancro tuberculoso (não tem imunidade prévia) . Tuberculose
verrucosa cútis → tem imunidade prévia. Reação imune, decorrente de vacinação pelo BCG.
Foco endógeno: extensão por continuidade de foco tuberculoso chega até a pele→ escrofuloderma (esse
pc já é sensibilizado). Por disseminação linfática → Lúpus vulgar. Disseminação hematogênica → lúpus
vulgar e tuberculose miliar aguda da pele.
Auto-inoculação → pc muito imunocomprometidos, quando liberam bacilos por tosse, fezes, geram
lesões por autoinoculação.
Tuberculose primária
Paciente que NÃO teve contato prévio com o bacilo
CANCRO TUBERCULOSO:
Inoculação da micobactéria na pele de indivíduo NÃO previamente infectado. Não tem resposta
imunológica. Maior frequência em crianças.
O bacilo penetra através de abrasões ou feridas na pele. Lesões orais podem ser oriundas de bacilos
bovinos de leites não pasteurizados(M. bovis) (penetram em áreas traumatizadas ou extrações dentárias).
COMPLEXO PRIMÁRIO DA PELE:
3-4 semanas após a inoculação = pápula, placa ou nódulo inflamatório = ulceração = sem
tendência a cicatrização= linfadenopatia regional com ou sem linfagite = semanas ou meses
fistuliza (abcesso frio) = material rico em bacilos.
Cancro: tuberculose primária e exógena
Possui curso crônico, podendo ter cura espontânea, pode permanecer ativa por meses, raramente evolui
para lúpus vulgar e formas miliares de disseminação hematogênica. 10% com eritema nodoso (reação
inflamatória por estímulo infeccioso), 3-6 semanas + à tuberculina.
O pc inicia com PPD neg (pq nunca tinha tido contato com a doença) e depois de uns 2 meses evolui para
PPD +
HISTOPATOLOGIA: com granuloma tuberculóide e bacilos álcool-ácido-resistentes.
DIAGNÓSTICO: bacilos nas secreções e histopatológico; cultura; PPD (inicialmente é negativo e depois na
evolução fica positivo).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: esporotricose, doença da arranhadura do gato, sífilis, outras
micobacterioses, outras formas de tuberculose cutânea→ são dçs verrucosas
TUBERCULOSE CUTÂNEA DO BCG:
Complicações da vacina:
NÃO ESPECÍFICAS: erupções exantemáticas, eritema nodoso, reações eczematosas, granulomas, cistos
epiteliais e cicatrizes queloidianas.
ESPECÍFICAS:
Lúpus vulgar (meses até 3 anos da vacinação)→ ocorre NO LOCAL da aplicação. São
características de lúpus vulgar, mas no local da vacina. O paciente desenvolve
tuberculose primária por causa do M. bovis atenudo.
Fenômeno de Koch → indivíduo previamente sensibilizado ao bacilo (paciente já
secundário) e corresponde a necrose e ulceração, com linfagite regional
frequentemente);
Escrofuloderma (pode ocorrer com fistulização que pode durar meses) + saída de secreção
Outros: linfangite regional intensa complicação mais comum); abcessos subcutâneos (quando material da
vacinação é aplicado muito profundamente) e erupções tipo tubercúlides (raro).
Tuberculose secundária
LÚPUS VULGAR:
Não é complicação da BGC. É uma lesão em outras áreas que não a da vacina e que vem de outros focos.
É um bacilo de baixa virulência
Forma crônica der tuberculose cutânea, em indivíduos tuberculinos positivos, com moderada imunidade
ao bacilo. Rara, origina-se de foca tuberculoso (pulmonar ou adenite cervical), dissemina por via
hematogênica, linfática ou contiguidade. Acomete face, mento, mucosa oral, nasal e conjuntiva.
Lesões em mácula, pápula ou nódulo de cor vermelha acastanhada e consistência mole, lesões
coalescem e se tornam placas infiltradas circulares ou giratas, com
evolução para atrofia central e ulceração.
** pela vitropressão obtém-se cor amarelada de geleia de maçã.
Possui formas planas, hipertróficas, ulcerosas e cicatriciais.
Evolução crônica sem tratamento (de anos ou décadas);
Possível complicação é o carcinoma espinocelular, se não tto;
HISTOPATOLOGIA: granulomas tuberculóides dérmicos com necrose caseosa central e bacilos raramente
são encontrados.
DIAGNÓSTICO: clínico, histopatológico, PPD forte reator e culturas +.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: lupus eritematoso, linfocitoma, sarcoidose, hanseníase,
paracoccidioidomicosis, leishmaniose e sífilis terciária.
Lesões infiltradas / Lesão ulcerada com borda elevada
Contaminação: secundária (PPD +), disseminação linfática e hematogênica (ou contiguidade - menos
comum)
TUBERCULOSE VERRUCOSA:
Entra no quadro de infecções exógenas, mas o é secundária (pc vacinado
ou já entrou em contato na infância) e na vida adulta entram em contato
novamente.
Forma verrucosa, em doentes previamente sensibilizados através de
infecção exógena. O bacilo penetra na pele de indivíduos com certo grau
de imunidade, com PPD positivos. Médicos, patologistas, laboratoristas,
fazendeiros e açougueiros se infectam acidentalmente na atividade profissional.
Classificação: secundária e exógena
Pápula ou pápulo-pústula que evolui para placa verrucosa no ponto de inoculação do bacilo. Crescimento
excêntrico e pode ocorrer atrofia central. Acomete dorso de mãos, dedos e pés, unilateral.
HISTOPATOLOGIA: hiperplasia epitelial com hiperqueratose e papilomatose , na derme infiltrado
inflamatório com células epitelióides e células gigantes , eventualmente granulomas tuberculóides.
Bacilos raramente encontrados.
DIAGNÓSTICO: clínico, histopatológico, PPD fortemente positivo e culturas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: síndrome verrucosa LECT (leishmaniose,
esporotricosis, cromomicosis e TB cutânea), paracoccidioidomicose,
micobacterioses atípicas, queratoacantoma, carcinomas (pp espinocelular),
bromoderma e piodermites vegetantes.
ESCROFULODERMA:
É a forma mais comum. Em geral no pescoço, supraclavicular e submandibular, ao redor dos seios. Pela
propagação de contiguidade à pele de lesões tuberculosas (linfonodos, ossos, articulações e epidídimo).
PPD positivos, mais em crianças, adolescentes e idosos.
*Nódulos subcutâneos que se fistulizam e ulceram eliminando material caseoso e purulento
HISTOPATOLOGIA: no centro da lesão não é específico, mas na periferia observa-se granulomas
tuberculóides. Bacilos ocasionalmente encontrados.
DIAGNÓSTICO: clínico, histopatológico, PPD e culturas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: paracoccidioidomicosis, actinomicosis, sifilíticas, esporotricose e
hidrosadenitis.
TUBERCULOSE ORIFICIAL:
É uma forma rara da tuberculose das mucosas e da pele periorificial.
Através da auto inoculação em doentes com tuberculose visceral progressiva → eliminação da
micobactéria e assim há autoinoculação
São pacientes com imunidade muito debilitada (anérgico)
Tuberculose avançada, PPD negativo→ o déficitimunológico é tão grande que o PPD não +
Lesões mucosas pápulo-pústulas que surgem, gerando úlceras irregulares circundadas por edema. Lesões
dolorosas.
HISTOPATOLOGIA: granulomas tuberculóides na profundidade do cório, infiltrado inflamatório
inespecífico, bacilos facilmente demonstrados.
DIAGNÓSTICO: quando já se tem o diagnóstico de tuberculose de órgãos internos, fica mais fácil,
confirmando na histopatologia e culturas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: sífilis, aftas e neoplasias.
** Esses pacientes eliminam grandes quantidades de bacilos e desenvolvem
lesões por autoinoculação na boca e lábios (portadores de tuberculose
pulmonar), em torno do ânus (tuberculose intestinal) e nos genitais (tuberculose
urogenital). Dificultam na alimentação.
TUBERCULOSE MILIAR AGUDA:
É uma forma rara de tuberculose devido à disseminação hematogênica. Mais frequente em crianças.
Forma septicêmica a partir de foco pulmonar ou meníngeo.
Pode ter associação com doenças que reduzem as defesas imunológicas (AIDS, Ca).
PPD negativos → pc anérgicos
*Lesões disseminadas em tronco, maculosas, papulares, eritematosas e purpúricas com necrose central e
crostas.
HISTOPATOLOGIA: há necrose e infiltrado inflamatório inespecífico, com bacilos em torno e no interior
dos vasos.
DIAGNÓSTICO: A presença de tuberculose grave gera suspeita clínica, histopatologia e culturas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: doença de Letterer-Siwe** (alterações dos histiócitos e células de
Langerhans), pitiríase liquenóide aguda varioliforme, exantemas medicamentosos e sífilis secundária.
** A histiocitose de células de Langerhans é proliferação clonal de células fenotípicamente semelhantes
às células de Langerhans. Anteriormente denominada Letterer-Siwe, é a forma mais comum e mais grave
dessa enfermidade, acometendo sobretudo crianças até os dois anos de idade.A maioria dos casos ocorre
em crianças. As manifestações podem incluir infiltrações nos pulmões, lesões ósseas, exantemas e
disfunções hepáticas, hematopoéticas e endócrinas. O diagnóstico baseia-se na biópsia. Os indicadores de
mau prognóstico são idade < 2 anos e doença disseminada, particularmente comprometendo sistema
hematopoético, fígado, baço ou sua combinação. Os tratamentos compreendem medidas de apoio e
quimioterapia ou tratamento local com cirurgia ou radioterapia, conforme indicado pela extensão da
doença.
Tubercúlides
Hipersensibilidade à distância → pc tem foco de TB interna (óssea, pulmonar, ganglionar) e por
hipersensibilidade desenvolvem lesões na pele
Lesões abacilares.
Tipos:
● TUBERCÚLIDE PÁPULO-NECRÓTICA;
● LÍQUEN ESCROFULOSO;
● ERITEMA INDURADO DE BAZIN.
TUBERCÚLIDE PÁPULO-NECRÓTICA
Indivíduos tuberculino positivos.
Bacilos procedentes de um foco tuberculoso são liberados periodicamente
na circulação, localizando-se em capilares cutâneos → Reação de
hipersensibilidade tardia ao bacilo.
Ocorrem em surtos, mais nas superfícies de extensão de membros (joelhos,
cotovelos, dorso das mãos e dos pés) e porções inferiores do tronco e nádegas.
*Pápulas e nódulos que sofrem pustulização e necrose central, com crosta e
deixa cicatriz varioliforme
HISTOPATOLOGIA: há necrose da derme com infiltrado inflamatório não
específico circundando, contendo granulomas tuberculóides. Lesão vascular
granulomatosa com formação de trombos. Geralmente abacilares.
DIAGNÓSTICO: clínico, PPD +, histopatologia.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: pitiríase liquenóide e varioliforme aguda,
prurigos, vasculites e sífilis secundária.
Lesões ativas: solta bacilo no sg e eles vão até capilares, gerando
hipersensibilidade
LÍQUEN ESCROFULOSO
Tubercúlide rara. Mais comum em crianças e adolescentes. PPD +.
*Superfícies laterias do corpo, composta por pápulas agrupadas em pequenas placas
eritêmato-acastanhadas.
HISTOPATOLOGIA granulomas tuberculóides na derme perifolicular e em torno dos ductos sudoríparos.
DIAGNÓSTICO: clínico e histopatológico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: erupções liquenóides de exantemas, sífilis secundária e mícides foliculares.
ERITEMA INDURADO DE BAZIN
Nódulos nas pernas que relaciona-se à tuberculose, constituindo uma verdadeira tubercúlide → esses
nódulos são inflamações do TCSC, ou seja, uma paniculite.
Paniculite lobular que quando está relacionada com tuberculose se denomina eritema indurado, quando
se tem outra causa é denominado vasculite nodular.
Liberação hematogênica de raros bacilos e condições circulatórias próprias desses doentes (eritrocianose,
perniose e livedo reticular).
PPD + nos casos relacionados com tuberculose;
*Nódulos inflamatórios preferencialmente na parte posterior das pernas com tendência à ulceração. Pode
ter hiperidrose palmo-plantar.
HISTOPATOLÓGICO: paniculite granulomatosa lobular e vasculite granulomatosa de veias subcutâneas,
raramente com bacilos.
DIAGNÓSTICO: histopatológico, PPD +, cultivo do bacilo.
Tratamentos
De 8 a 10 meses.
ISONIAZIDA: Na dose de 5-7 mg/kg/dia VO (máximo de 400 mg/dia), administra-se piridoxina junto para
prevenção de neuropatia periférica.
RIFAMPICINA: 600 mg/dia VO em jejum;
ETAMBUTOL: 15-25mg/kg/dia VO (não pode para menores de 13 anos)
ESTREPTOMICINA: 1-2g/dia com isoniazida ou outra droga;
DROGAS DE SEGUNDA LINHA: pirazinamida, etionamida, kanamicina, cicloserina e ácido p-aminosalicílico.