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Thaís Pires 1 Anemia Microcítica Hipocrômica + Anemia Ferropriva • Anemias – O termo anemia se refere à existência de uma QUEDA DE HEMOGLOBINA no sangue secundária a um processo subjacente, isto é, a anemia é um SINAL de uma condição primária! Frequentemente, essa diminuição da HEMOGLOBINA está associada a uma queda de HEMATÓCRITO e de HEMÁCIAS. Os valores de referência para esses parâmetros levam em consideração o sexo e idade, sendo fruto de estudos populacionais com distribuição da curva de Gauss. Traduzindo: esses valores ditos “normais” são encontrados em grande parte da população (geralmente 95%), porém é preciso entender que existem níveis de normalidade nos extremos da curva de Gauss, ou seja, é preciso entender o valor de Hg, Ht e Eritrócitos de acordo com o PADRÃO DE NORMALIDADE INDIVIDUAL. Conceitualmente, o hematócrito é definido como a fração de sangue ocupada pelos ERITRÓCITOS no sangue – esse valor é 3x o de hemoglobina!! o Aspectos Clínicos – As manifestações decorrentes da anemia costumam ser de três formas: sinais e sintomas da doença de base, sinais e sintomas da própria anemia, uma junção das duas situações! É comum, entretanto, que os pacientes sejam OLIGO/ASSINTOMÁTICOS, sendo o diagnóstico feito de forma “acidental” pela realização de exames de “rotina” – esses quadros menos exuberantes são comuns nas formas de instalação insidiosa da anemia, como na insuficiência renal crônica, anemia megaloblástica e mielodisplasias. Os sintomas do quadro anêmico provêm do prejuízo na capacidade de CARREAR O2, predispondo à HIPÓXIA TECIDUAL com consequente aumento do DÉBITO CARDÍACO de forma compensatória. Se o paciente for cardiopata prévio, pode haver um quadro de INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DE ALTO DÉBITO, potencialemente fatal; se for neuropata prévio ou tiver mais de 80 anos, a anemia moderada-grave pode induzir SONOLÊNCIA, TORPOR e, raramente, COMA. ▪ Velocidade de Instalação da anemia – como vimos, a anemia de rápida instalação é mais sintomática que a de instalação lenta, uma vez que a ADAPTAÇÃO CARDIOVASCULAR (aumento do Volume sistólico e taquicardia → aumento do DC) e a CURVA DE DISSOCIAÇÃO DE O2 possuem menos tempo. ▪ Intensidade da Anemia – anemias leves costumam não causar sintomas, mas quando os valores atingem parâmetros de Hb < 9 mg/dL, os sintomas costumam aparecer. Olha só: mesmo em valores muuuito baixos (que determinariam anemia severa – Hg < 6 mg/dL), caso a instalação seja INSIDIOSA/LENTA, pode haver um quadro oligo/assintomático pelo período longo que favorece a compensação!! ▪ Idade – Idosos toleram menos a anemia do que o jovem pela menor capacidade cardíaca de adaptação ▪ Curva de Dissociação Hb-O2 – Em geral, a anemia é acompanhada de um AUMENTO DA 2,3- DIFOSFATOGLICERATO nos eritrócitos e de um desvio para a ESQUERDA na curva de dissociação de Hb- O2, ou seja, o Oxigênio é liberado de forma IMEDIATA para os tecidos. A 2,3DPG é uma enzima que REDUZ A AFINIDADE da Hb pelo O2, facilitando a extração de oxigênio para os tecidosss! Thaís Pires 2 ▪ Sintomas – dispneia (principalmente mediante a realização de esforços), fraqueza, letargia, palpitações e cefaleia. Em idosos, os sintomas são semelhantes a INSUFICIÊNCIA CARDÍACA, ANGINA DE PEITO, CLAUDICAÇÃO INTERMITENTE e CONFUSÃO MENTAL. Em anemias muito severas, podem haver DISTÚRBIOS VISUAIS por hemorragia de retina. ▪ Sinais • Gerais – incluem a PALIDEZ DE MUCOSAS (percebida quando Hb < 9-10 g/dL) (obs: é de MUCOSAS e não da pele!!!), hipercinese circulatória manifestada por TAQUICARDIA, TAQUISFIGMIA, CARDIOMEGALIA, SOPRO SISTÓLICO no foco mitral (regurgitamento mitral) • Específicos – associados a tipos específicos de anemias, como coiloníquia (unhas em colher) na deficiência de ferro, icterícia nas anemias hemolítica e megaloblástica, úlceras nos membros inferiores em anemia falciforme, deformidades ósseas na talassemia maior. ▪ Investigação • Anamnese o 1 – Tempo de instalação dos sintomas – as anemias carenciais (ferropriva e megaloblástica), a anemia aplásica, as mielodisplasias, a anemia de doença crônica e o mieloma múltiplo são de INSTALAÇÃO INSIDIOSA. Já a anemia hemorrágica aguda e a anemia hemolítica autoimune tem início mais ABRUPTO. As anemias falciformes, talassemias e esferocitose hereditária são anemias crônicas de ORIGEM FAMILIAR, geralmente de início na infância. o 2 – Sintomas Associados – geralmente são sintomas não associados ao quadro anêmico, mas sim à condição subjacente. • Exame Físico o Glossite e Queilite Angular – pensar em anemias carenciais o Icterícia – achado comum nas anemias megaloblásticas e hemolíticas o Esplenomegalias – anemia hemolítica, hiperesplenismo ou neoplasias hematológicas o Petéquias – indicam possível plaquetopenia, presente principalmente nas anemias aplásicas e leucemias agudas o Deformidades Ósseas na face/crânio – fala a favor de talassemia • Exames Complementares o Hemograma Completo o Índice Hematimétrico - a classificação mais útil das anemias se baseia nesses índices hematimétricos, que as divide em MICROCÍTICAS, NORMOCÍTICAS e MACROCÍTICAS, e, além de sugerir a NATUREZA DO DEFEITO PRIMÁRIO, pode indicar a anomalia subjacente antes mesmo de desenvolver anemia. ▪ Volume Corpuscular Médio (VCM) – volume médio das hemácias dividido em fentolitros - em apenas DUAS SITUAÇÕES FISIOLÓGICAS o VCM pode estar fora dos limites de referência do adulto. No recém-nascido, o VCM é alto durante poucas semanas, e no lactente é baixo, aumentando gradativamente até níveis normais na idade adulta. Na gravidez normal há leve aumento de VCM. ▪ Hemoglobina Corpuscular Média (HCM) – massa média de hemoglobinas em fentogramas ▪ Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM) – Thaís Pires 3 o Índice de Anisocitose (RDW) – indica a variação de tamanho entre as hemácias, sendo normal até 14%. Vários tipos de anemia podem ELEVAR O RDW, embora o mais comum seja a BETA- TALASSEMIA MINOR. Já na anemia FERROPRIVA o RDW está ELEVADO, sendo um parâmetro útil para diferenciar, diante de uma ANEMIA MICROCÍTICA, se é FERROPRIVA ou TALASSEMIA MINOR. o Leucócitos e Plaquetas – permitem distinguir uma ANEMIA PURA de uma PANCITOPENIA (diminuição de eritrócitos, granulócitos e plaquetas), sugerindo um defeito mais GERAL da medula óssea (hipoplasia medular, infiltração da medula) ou uma DESTRUIÇÃO generalizada de células (hiperesplenismo). O achado de anemia microcítica hipocrômica com trombocitose (aumento da contagem plaquetária) é muito sugestivo de anemia ferropriva. o Contagem de Reticulócitos – os reticulócitos são as células imediatamente precursoras das hemácias, sendo, geralmente, de 0,5-2% do total de células vermelhas. A presença de reticulocitose indica dois grupos de anemias: HEMOLÍTICAS ou por HEMORRAGIAS AGUDAS – essas são as anemias que se originam pela PERDA PERIFÉRICA DE HEMÁCIAS, sem que haja comprometimento da medula óssea = medula hiperproliferativa. Diante desse achado, pode- se classificar as anemias em: ▪ Hiperproliferativas – hemolíticas ou por sangramento agudo – apresentam reticulocitose ▪ Hipoproliferativas – carenciais ou por distúrbios medulares o Esfregaço de Sangue Periférico/Hematoscopia – um dos mais importantes exames para a avaliação etiológica. Observa-se: tamanho dos eritrócitos, cromia dos eritrócitos, grau de anisocitose, poiquilocitose ou pecilocitose (hemácias de vários tamanhos e de formatos bizarros), inclusões hemáticas, alterações típicas de leucócitos ou plaquetas o Bioquímica Sérica – a dosagem de derivados nitrogenados, como ureia e creatinina, pode confirmar um diagnóstico de insuficiência renal crônica. O hepatograma pode ajudar no diagn´sotico de uma hepatopatia crônica – as anemias hemolíticas cursam com hiperbilirrubinemia indireta, aumento de LDH e redução da haptoglobina. O ferro sérico está diminuído na anemia ferropriva e naanemia de doença crônica. A saturação de transferrina e uma ferritina sérica diminuídas confirmam dianóstico de anemia ferropriva. Avaliação de B12 e ácido fólico na avaliação de anemia megaloblástica. Thaís Pires 4 o Aspirado de medula óssea – restrito aos casos de anemia em que o diagnóstico não pôde ser feito pelos exames anteriores OU quando a principal suspeita é de uma neoplasia hematológica tipo leucemia ou mieloma múltiplo. O número absoluto e relativo dos precursores hematopoiéticos pode ser avaliado, bem como suas alterações qualitativas, destacando-se a megaloblastose e a diseritropoiese, esta última caracterizando as mielodisplasias Anemia Hipocrômica Microcítica – A DEFICIÊNCIA DE FERRO é a causa mais comum de anemia em todos os países do mundo, sendo a causa PREDOMINANTE de anemia microcítica e hipocrômica (VCM e HCM diminuídos e eritroscopia mostra eritrócitos pequenos e pálidos). Estes aspectos são decorrentes de DEFEITOS NA SÍNTESE DE HEMOGLOBINA → os principais diagnósticos diferenciais para essa anemia são TALASSEMIA e ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA. É de grande importância entender que a ANEMIA FERROPRIVA NUNCA DEVE SER O DIAGNÓSTICO FINAL, uma vez que, por trás do quadro anêmico, existe uma doença de base determinando perda sanguínea crônica de pequena monta. o Ferro – é um dos elementos mais comuns da superfície terrestre, embora a sua deficiência seja CAUSA COMUM DE ANEMIA (500 milhões de pessoas no mundo). Este processo se deve pela LIMITAÇÃO DE ABSORÇÃO do ferro no TGI humano (países subdesenvolv. há baixa ingesta) associada a maior frequência de HEMORRAGIAS. ▪ Distribuição e transporte do ferro – o transporte e armazenamento do ferro são feitos por 3 proteínas: TRANSFERRINA, RECEPTOR 1 DE TRANSFERRINA (TfR1) e FERRITINA • Transferrina – pode conter até dois átomos de FERRO, sendo a responsável por CONDUZIR este íon até os tecidos que possuem o TfR1, que são, principalmente, os ERITROBLASTOS DA MEDULA ÓSSEA (pegam o ferro para incorporar à hemoglobina). Após entregar o ferro para o seu destino, a TRANSFERRINA É REUTILIZADA, assim como o ferro liberado a partir da destruição reticuloendotelial dos eritrócitos, que irão se encontrar novamente (o amor é lindo). O restante de ferro que se liga à ferritina é proveniente da DIETA, sendo que quase todo é absorvido no duodeno!! Thaís Pires 5 • Ferritina e Hemossiderina - Uma outra parte do ferro é armazenada nas células RETICULOENDOTELIAIS na forma de FERRITINA E HEMOSSIDERINA. A ferritina é um complexo proteico hidrossolúvel formado de uma concha proteica externa (apoferritina - quando a apoferritina está ligado ao ferro se chama ferritina) – cerca de 20% do peso da ferritina é só ferro. A hemossiderina é um complexo insolúvel de ferro, contendo cerca de 37% da sua composição deste íon - essa proteína é decorrente da digestão lisossômica parcial de agregados de ferritina. Em ambas as proteínas, o ferro está na forma FÉRRICA, sendo reduzido depois a FERROSO por intermédio da vitamina C. • Outros locais de armazenamento – o ferro também está presente nos MÚSCULOS, na forma de mioglobina e na maioria da CÉLULAS DO ORGANISMO, em enzimas, como os citocromos, desidrogenase succínica e a catalase. • Regulação da síntese de ferritina e dp TfR1 – os níveis dessas substâncias estão diretamente ligados ao STATUS DO FERRO de modo que quando há AUMENTO NA FERRITINA e QUEDA NO TfR1, indica a presença de EXCESSO DE FERRO; quando há diminuição de ferritina e aumento de TfR1 indica DEFICIÊNCIA DE FERRO. O aumento e diminuição dessas proteínas é mediado pela PROTEINA REGULADORA DE FERRO (IRP). Quando há o aumento de ferro plasmático e a transferrina está saturada, o ferro será transferido às células parenquimatosas do fígado, dos órgãos endócrinos, do pâncreas e do coração, sendo esse mecanismo o responsável pelas lesões em órgãos, bem como pelo efeito tóxico da grande quantidade de ferro livre no sangue. • Hepcidina – é um polipeptídio com 25 aminoácidos produzido pelas CÉLULAS HEPÁTICAS, sendo o regulador hormonal mais importante da homeostasia do ferro. A hepcidina INIBE A LIBERAÇÃO do ferro dos macrófagos e das células epiteliais intestinais por interferir na atividade da FERROPORTINA, uma proteína transmembrana transportadora de ferro. Níveis altos de hepcidina REDUZEM a absorção de ferro e a liberação de ferro de macrófagos. • Ferro na dieta – está presente nos alimentos como HIDRÓXIDOS FÉRRICOS, complexos FÉRRICO- PROTEICOS e complexos HEME-PROTEICOS. Tanto o conteúdo como a quantidade de ferro variam de acordo com o alimento. Thaís Pires 6 • Absorção de Ferro – parte do ferro orgânico da dieta é absorvido como HEME (proveniente de alimentos de origem animal) e é transformado em FERRO INORGÂNICO no intestino, principalmente no duodeno. O heme é absorvido por meio de um receptor ainda não identificado, que depois será digerido para liberação do ferro. Essa absorção do ferro inorgânico é favorecida por fatores como ÁCIDOS E AGENTES REDUTORES (mantem na forma de Fe2+) – a proteína DMT-1 é quem faz a transferÊncia de ferro da luz intestinal para dentro do enterócito. A ferroportina na superficie basolateral controla a saída de ferro da célula para o plasma da circulação portal. Existem também a forma NÃO HEME proveniente de alimentos vegetais, que será absorvido o ÍON FERROSO, e não a forma heme. O heme é liberado das proteínas animais no estômago por ação da pepsina, sendo em seguida absorvido no duodeno. A forma heme é melhor absorvida do que a forma não heme, além de não sofrer nenhuma influência de outras substâncias alimentares. De uma forma geral, cerca de 30% do heme é absorvido, contra apenas 10% da forma não heme o Deficiência de Ferro ▪ Aspectos Clínicos – quando há deficiência de ferro, só há anemia quando já ocorreu DEPLEÇÃO COMPLETA dos depósitos reticuloendoteliais de HEMOSSIDERINA E FERRITINA.. A medida que o quadro evolui, o paciente começa a apresentar sinais e sintomas de anemia, além de desenvolver uma GLOSSITE INDOLOR, ESTOMATITE ANGULAR, UNHAS FRIÁVEIS (ou em colher), DISFAGIA por membranas faríngeas e PERVERSÃO DO APETITE (síndrome de PICA). Possivelmente, essas alterações epiteliais são decorrentes da diminuição de ferro nas enzimas que o contém. ▪ Causas da deficiência de ferro – Em países desenvolvidos, a causa dominante é a PERDA CRÔNICA DE SANGUE, sobretudo de origem UTERINA e no TGI – raramente a deficiência NUTRICIONAL é a causa única ou predominante. O aumento das necessidades de ferro nos lactentes, na adolescência, na gravidez, na lactação e nas mulheres em anos que menstruam é responsável pelo ALTO RISCO de anemia Thaís Pires 7 nesses grupos populacionais específicos. Os recém-nascidos costumam ter um depósito de ferro derivado da destruição em excesso de eritrócitos (que eram necessários na vida uterina), o que pode ser ainda maior quando o clampeamento do cordão for tardio. • Na gestação, há aumento da necessidade de ferro pelo auemnto da MASSA ERITROIDE pela transferência de 300mg de ferro para o feto + perda de sangue no parto – dentre as mudanças gestacionais, há maior absroção de ferro, mas esta é insuficiente para garantir que não haverá deficiência de ferro. • As hipermenorreia é, sem dúvidas, uma das causas mais COMUNS de anemia ferropênica – toda mulher com esse tipo de anemia deve ser avaliada por um ginecologista para busca de LEIOMIOMA ou PÓLIPO UTERINO ou DISTÚRBIO HORMONAL-FUNCIONAL. • Hemodiálise e exames de sangue frequentes podem levar a depleção de ferro – um etsudo mostrou que pacientes internados perdem cerca de 15 mL de sangue diariamente para fins diagnosticos. Na UTI, os valores chegam até a 40mL por dia. • Vermes - ancilostomídeos: Necatur americanus e Ancylostoma duodenale (os mais importantes no Brasil). Esses helmintos habitam o duodeno, aderidos por meiode ventosas à mucosa duodenal, alimentando-se de sangue. O Trichuris trichiura (tricocéfalo) pode causar múltiplas lesões hemorrágicas no cólon. • Homens ou idosos – quando desenvolvem anemia ferropriva, na maioria das vezes apresentam perda sanguínea crônica pelo TGI, sendo a causa mais comum HEMORROIDA, seguida pela DOENÇA PÉPTICA ULCEROSA e, por fim, CÂNCER DE CÓLON - como o câncer de cólon direito não costuma alterar o hábito intestinal, todo paciente com mais de 50 anos com diagnóstico de anemia ferropriva deve ser submetido a uma colonoscopia, mesmo se a endoscopia digestiva alta mostrar doença péptica ou se houver hemorroidas • Obs: é preciso cerca de 8 ANOS para que um homem normal adulto desenvolva anemia ferropênica somente por uma DIETA POBRE ou por DEFEITO DISABSORTIVO. A enteropatia induzida por glúten, gastrectomia parcial (acloridria ou hipocloridria) e a gastrite atrófica podem PREDISPOR à deficiência de ferro! As VERMINOSES (ancilostomose e estrongiloidíase) causam ou agravam a deficiência de ferro. o Exames Laboratoriais ▪ Índices Hematimétricos e distensão de sangue – Mesmo antes da anemia, os índices hematimétricos diminuem de forma progressiva – à microscopia, percebe-se ERITRÓCITOS HIPOCRÔMICOS E MICROCÍTICOS com raras células em alvo e pecilócitos em forma de lápis. A contagem de reticulócitos, levando-se em consideração ao grau da anemia, costuma ser baixa. Quando a deficiência de ferro está associada a DEFICIÊNCIA DE FOLATO ou de VITAMINA B12, surge um aspecto DIMÓRFICO (uma população macrocítica associada a outra microcítica e hipocrômica). Este último fenômeno dimórfico pode ser percebido, também, em pcts com anemia ferropênica que foram recém tratados com ferro, uma vez que há formação de uma nova população de eritrócitos normais; além de existir na transfusão sanguínea. Thaís Pires 8 ▪ Ferro na medula – não é um exame realizado rotineiramente, sendo reservado para os casos mais complexos. Na anemia FERROPÊNICA há ausência de ferro depositado nos macrófagos e nos eritroblastos em desenvolvimento. ▪ Ferro Sérico e capacidade ferropéxica total – o ferro sérico cai e a capacidade ferropéxica totral AUMENTA (é a capacidade do ferro de se ligar - TIBC) → na anemia de doença crônica, esses dois parâmetros estão diminuídos, enquanto em outras anemias hipocrômicas o ferro sérico está normal ou até aumentado. ▪ Ferritina sérica – uma pequena fração de ferritina circula no plasma e sua concentração é relacionada com os depósitos de ferro dos tecidos. Na anemia por deficiência de ferro, a ferritina sérica é MUITO BAIXA – na anemia de doença crônica, a ferritina está normal.
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