Histologia, anatomia e fisiologia da Pele

Prévia do material em texto

8º Tutoria de Funções IV
Histologia Pele
· A pele é constituída de epiderme (origem ectodérmica) e derme (origem mesodérmica). Abaixo da derme temos a hipoderme (panículo adiposo, tecido subcutâneo), a qual não faz parte da pele.
· De acordo com a espessura da epiderme podemos classificar a pele em fina e espessa. A pele espessa é a da palma das mãos e pés e algumas regiões de articulação. O restante é pele fina.
· A pele apresenta inúmeras funções como: Proteção contra atrito, desidratação (através da queratina), raios U.V (melalina), agentes invasores (leucócitos na derme). Receptora de informações externa (integradora de informações entre meio externo e interno através de seus receptores que envia sinais pro S.N.C), termorregulação (através de vasos sanguíneos e glândulas sudoríparas).
· Os pelos, unhas e glândulas (sudoríparas, sebáceas e mamárias) são considerados anexos da pele. 
Epiderme
· É constituida de epitélio estratificado pavimentoso queratinizado. Os tipos celulares encontrados são: queratinócitos (grande maioria), melanócitos (camada basal), células de langerhans e células de merkel.
· Ela possui 5 camadas, que são:
a) Camada Basal: É constituída por células-tronco, (chamadas de basais, ligeiramente colunares, que são as precursoras dos queratinócitos em intensa mitose, sendo responsável por renovar a epiderme a cada 15-30 dias) e por melanócitos, que são derivados da crista neural, sendo responsáveis por sintetizar a melanina apartir da tirosina. Essa melanina é passada ao citoplasma dos queratinócitos da camada basal e fica acima do núcleo deles, acompanho a subida deles conforme vão se diferenciando). As células basais aqui já contém pouca quantidade de filamentos de queratina.
b) Camada espinhosa: Formada por células cubóides que são os queratinócitos. Eles se mantém unidos uns aos outros por desmossomos que dão um caráter “espinhoso” à essa camada, semelhante à estriações ao redor da M.P. Esses queratinócitos já começa a conter mais tonofilamentos de queratina, os quais aumentam em quantidade a medida que esses queratinócitos ascendem e se diferenciam. Aqui pode ter células basais, só que em menor número e em baixa atividade mitótica.
c) Camada granulosa: Tem queratinócitos achatados (3 a 5 fileiras) com citoplasma rico em grânulos de querato-hialina (que se ligará com os tonofilamentos de queratina nas camadas mais superiores) e lamelares (composto de lipídios que serão expulsos das células para meio intercelular da camada granulosa, sendo que vão servir para impermeabilizar a pele à água junto com a queratina, impedindo a desidratação). 
d) Camada lúcida: É formada por delgada camada de queratinócitos já achatados, com coloração eosinófila (mais rosa), sendo que essas células as organelas e núcleo já foram digeridas pelos lisossomos. O citoplasma delas aqui já tem grande quantidade de queratina.
e) Camada córnea: Formada por queratinócitos achatados e ja mortos com muita queratina no citoplasma. Essa queratina é formada pelos tonofilamentos de queratina (os quais aumentam de tamanho à medida que os queratinócitos vão subindo e se diferenciando) que se aglutinam junto com a querato-hialina. Nessa camada os queratinócitos já são placas sem vidam que se descamam. 
· Importante lembrar que na pele fina a epiderme não contém as camadas granulosa e lúcida.
· As células de langerhans ficam por toda epiderme, sendo mais comuns na camada espinhosa. São células de defesa, apresentadora de antígenos. Já as células de merkel são mecanorreceptores para o tato discriminativo (presentes muito na ponta dos dedos) e ficam na camada basal.
Derme
· Fica abaixo da epiderme e acima da hipoderme sendo constituida de tecido conjuntivo rico em fibras elásticas (conferem elasticidade à pele), possuindo também glândulas sebáceas, sudoríparas e folículos pilosos. A derme apresenta 2 camadas pouco distinguíveis:
a) Camada papilar: Fica mais superficial, sendo constituída de tecido conjuntivo frouxo, possuindo as chamadas papilas dérmicas que são projeções da derme na epiderme, servindo para aumentar área de contato entre derme e epiderme oque fornece uma melhor fixação da derme na epiderme. Possuem vasos sanguíneos que serve para nutrir a epiderme.
b) Camada reticular: Fica abaixo da papilar e em contato com a hipoderme. É constituida por tecido conjuntivo denso não modelado.
Hipoderme
· Não faz parte da pele.
· Formada por tecido conjuntivo frouxo geralmente rico em tecido adiposo, dependendo da região, formando o panículo adiposo que tem função de reserva energética e proteção ao frio. Ela não é muito fixada na derme, sendo importante para fornecer deslizamento da pele sobre as estruturas abaixo dela.
Vasos e Receptores da pele
· As arteríolas que suprem a pele formam 2 plexos: um situa-se entre derme e hipoderme e o outro situa-se entre camada papilar e reticular da derme. Deste último parte um ramo para cada papila dérmica.
· As veias responsáveis pela drenagem situa-se igualmente às artérias, só que possui 1 plexo a mais que fica no meio da derme.
· Os vasos linfáticos também formam plexos iguais ao das artérias.
· A pele é o receptor sensorial mais extenso do corpo, pois possui inúmeras terminações nervosas livres, além de receptores encapsulados e não encapsulados.
· As terminações nervosas livres são encontradas na epiderme, folículo piloso e glândulas, sendo responsáveis por sensibilidade tátil, pressórica, térmica, dolorosa...
· Os outros receptores são os de ruffini, vater-pacini, meissner e krause. Eles são mecanorreceptores. 
Pelos
· São estruturas queratinizada e delgadas que têm em praticamente todo a superfícies corpórea. A cor e tamanho varia de acordo com cor do corpo e região.
· Eles são estruturas que crescem descontinuadamente, possuindo fases de crescimento e repouso. No couro cabeludo a fase de crescimento é muito longa (vários anos) e a de repouso cerca de 3 meses.
· Os pelos da face e região pubiana são influenciados por hormônios sexuais. 
· Cada pelo se origina de uma invaginação da epiderme chamada folículo piloso. 
· Estrutura do folículo piloso: O pelo em fase de crescimento apresenta o Bulbo piloso (que é uma região dilatada inferior do folículo piloso). No centro do bulbo temos uma papila dérmica. As células que recobrem essa papila dérmica (células basais) são as responsáveis por formar a raiz do pelo, da onde emerge o eixo do pelo. Essas células da raiz (basais) se multiplicam e se diferenciam nas demais células que vão formar o pelo. A parte mais interna é a medula do pelo¸ sendo formada por células grandes e pouco queratinizadas. Ao redor da medula temos células mais compactas e mais queratinizadas que formam o córtex do pelo. Ao redor do córtex temos a cutícula do pelo, sendo formada por células fortemente queratinizadas que envolve o córtex como escamas. Ao redor da cutícula temos duas bainhas epiteliais (interna e externa) formadas por células epiteliais. A bainha externa envolve o eixo do pelo até chegar na ponta da epiderme aonde se continua com o epitélio da epiderme. Já a bainha interna envolve o eixo do pelo somente até a altura na onde desembocam as glândulas sebáceas no folículo, local chamado de infundíbulo (espaço que vai até superfície). Entre infundíbulo e bulbo piloso temos o região chamado de istmo. Temos a membrana vítrea que separa o folículo piloso do tecido conjuntivo adjacente. Esse tec. conj. adjacente é chamado de bainha conjuntiva do folículo piloso.	 Temos por último dispostos obliquiamente os músculos eretores dos pelos (músculo liso), que levantam os pelos verticalmente. 
· A cor do pelo depende da produção de melanina pelos melanócitos que ficam na região da raiz do pelo, sendo que produzem melanina e repassam ela pras células basais que vão formar córtex e medula do pelo (processo parecido com o que ocorre na epiderme).
· Diferenças dos processo de queratinização e diferenciação entre pelos e pele:
a) Na epiderme a queratina é mole, com baixa adesividade e descamativa. No pelo é o oposto, é durae compacta. 
b) Na epiderme a diferenciação dos queratinócitos e sua queratinização é contínua e por toda a extensão da pele e nas várias camadas dela. Já nas células epiteliais que forma os pelos, isso ocorre de forma intermitente e somente no bulbo piloso (pois é a papila do pelo que tem ação indutiva sobre as células basais que a recobre). Por isso que ocorre ausência de pelo em locais de destruição da papila do pelo (como em regiões de lesões em que a cicatriz não possui pelo).
c) Na epiderme a diferenciação celular leva a formação de células parecidas e uniformes entre si. Já no pelo ocorre formação de células epitelais de vários tamanhos e formas, sendo a mitose das células basais do folículo piloso é influenciada por hormônios androgênios.
Unhas
· São placas formadas por células queratinizadas (a unha é uma camada córnea mais compactada) localizadas na superfícies dorsal distal das falanges. Na região proximal da unha temos a raiz da unha, região que é recoberta por uma dobra de pele. Essa dobra de pele emite uma camada córnea que “continua” um pouco por cima da unha formando a cutícula da unha. É nessa raiz da unha que ocorre sua formação, sendo que as células dessa dobra de pele vão se queratinizando e crescendo sobre o leito ungueal (que é uma camada de pele fina sobre o qual a unha cresce, muito vascularizada, sendo possível avaliar a perfusão sanguínea nele). 
Glândulas da Pele
Glândulas Sebáceas
· Elas se situam na derme e seus ductos (revestido por epitélio estratificado) na maioria das vezes se abrem nos folículos pilosos, execeto na região lábios, mamilos, glande, pequenos lábios que os ductos se abrem diretamente na superfície da pele (pois essas regiões não tem pelo).
· A pele espessa das palmas das mãos e pés não possuem glândulas sebáceas. 
· As glândulas sebáceas são compostas por ácinos com células secretoras que na camada basal são achatadas mais acima são arredondadas, sendo que para liberarem sua secreção morrem junto, sendo então chamadas de glândulas holócrinas. As células dessas glândulas são estimuladas a produzirem suas secreções através dos hormônios sexuais, por isso que na puberdade que começa oliosidade na pele e acnes. O conteúdo secretório dessas glândulas é um composto lipídico (TAG, Ac. Graxos e colesterol).
Glândulas sudoríparas
· Elas se situam na derme e são encontradas em toda extensão da pele, exceto na glânde. 
· Elas são merócrinas (liberam suas secreção por exocitose, sendo que célula não morre) do tipo tubulosas simples enoveladas com ductos que geralmente se abrem na superfície da pele, sendo que são composto por epitélio estratificado cúbico (2 camadas).
· As suas células secretoras são pirâmidais, sendo de 2 tipos: as escuras e as claras. As escuras contém grânulos de secreção e ficam ao redor do lúmen. Já as claras não contém grânulos de secreção e ficam abaixo das células escuras, possuindo canalículos entre elas, sendo responsáveis por produzir parte aquosa do suor que cai nesses canalículos e vai em direção ao lúmen. 
· Na membrana basal temos presença de células mioepiteliais, que possuem capacidade contrátil e ajudam na secreção, mas sua função principal é evitar um distendimento da glândula.
· Essas glândulas secretam um ultrafiltrado do plasma, hipotônico em relação ao plasma, já que nos ductos ocorre grande reabsorção dos íons. Esse suor secretado é importante para termorregulação e eliminação de metabólitos.
· Na região das axilas, genital, perianal e aréolar temos glândulas sudoríparas chamadas de apócrinas, pois antigamente achava-se que elas perdiam uma parte do citoplasma para fazer sua excreção, mas hoje sabe que elas excretam de forma merócrina, mas continuo-se com o nome apócrina. Essas glândulas diferente das merócrinas tem seus ductos se abrindo no folículo piloso. A secreção dessas glândulas é viscosa e inodora, sendo que o cheiro forte dessa secreção ocorre por ação de bactérias locais. Nas mulheres as aprócrinas axilares se alteram no ciclo menstrual.
· As merócrinas são inervadas por fibras colinérgicas, já as aprócrinas por fibras adrenérgicas. 
 
Acne
· Ela é uma doença dos folículos pilosos, que se caracteriza pela presença do chamado comedão, que é uma elevação da pele em volta do folículo piloso, causado por uma obstrução na região do infundíbulo do folículo, fazendo acumular sebo e queratinócitos abaixo dele, o que leva a um processo inflamatório, que pode ser leve, moderado ou grave, podendo ou não deixar cicatrizes.
Patogênese
· A acne começa primeiramente devido a uma hiperqueratose folicular (por motivos não conhecidos), em que ocorre aumento na proliferação dos queratinócitos da região do infundíbulo do folículo, que leva a obstrução desse infundíbulo e formação de uma elevação pequena visto somente à microscópio, chamada de microcomedo, a qual já ocorre na pré-puberdade. Aí, durante a puberdade, ocorre produção dos androgênios tanto nos homens (pelo testículo principalmente com a testosterona) como nas mulheres (pela adrenal com a DHEA). Esses androgênios aumentam a atividade das glândulas sebáceas e como o infundíbulo está obstruído, começa a ocorrer um acúmulo de sebo abaixo do infundíbulo e começa a ter elevações perceptíveis na pele, formando o chamado comedão fechado (cravo branco), ou então, caso acumúle-se muito pode ocorrer abertura do folículo piloso formando o comedão aberto (cravo preto), sendo que a cor escura é devido ao acúmulo de melanina nos queratinócitos que estão na superfície do comedão.
· A acne em si vai ocorrer devido à presença da bactéria Propionibacterium acnes (P. acnes) que é normal estar na pele da pessoa, só que com a formação desse comedão ela começa a se alimentar dos lipídeos acumulados e a se proliferar levando a inflamação local. Essa inflamação causa ruptura das paredes interna do folículo piloso e o conteúdo do comedão (sebo, queratinócitos, bactérias, leucócitos) invadem a derme adjacente e forma a pápula inflamatória. Aí, essas bactérias vão se proliferando e começa ocorrer formação purulenta na derme, formando as pústulas características da acne. Essa pústula pode se agravar podendo até formar um nódulo pustuloso e depois um abscesso (em formas graves de acne).
· A acne possui é normal na adolescência e pode ocorrer até em momentos pós puberdade. Entretanto, formas mais graves estão associadas a fatores genéticos hereditários envolvidos.
· Fatores externos podem exarcerbar a acne, como: estresse emocional, período menstrual, cosméticos (eles são comedogênicos), acne mecânica (ocorre por oclusão física como chapeis, bandagem), pesticidas, fármacos (anabolizantes, corticoesteróides). Ainda não existe estudos suficientes para comprovar a associação de fatores de dieta com a acne, apesar de que isso é muito associado leigamente (“chocolate causa acne”).
· Síndromes androgênicas femininas são comuns de causar acne nas mulheres: como síndrome de cushing (alta atividade das adrenais). 	
Quadro clínico
· Predominante em adolescentes, sendo que ocorre principalmente em regiões de pele com maior oleosidade (face, pescoço, tórax, ombro e região proximal do braço), sendo que as lesões são variadas e depende do grau.
· Pode ser classificadas em 4 graus
a) Grau I (não inflamatória): chamada de acne comedômica, sendo caracterizada somente pela presença de comedões sem inflamação presente, sendo a forma mais comum de acne. Ocorre presença de comedões fechados e abertos (cravos brancos e pretos). Se espremer sai uma massa esbranquiçada. 
b) Grau II: Chamada de acne papulopusutlosa. Além de comedões presentes, apresenta lesões com inflamação, caracterizando por lesões papulopustulosas. Apresenta também seborreia (aumento do sebo cutâneo).
c) Grau III: Chamada de acne nódulo-cística, além de apresentar as lesões de grau II, apresenta nódulos furunculoides (purulentos).
d) Grau IV: Chamada de acne conglobata, sendo grave e apresenta nódulos furunculoides que se “agregam” e formam abscessos fistulizantes e até lesões queloidianas.
e) Grau V: Chamadade acne fulminans, sendo mto grave e rara, caracterizando-se por lesões do grau III e IV com lesões eritematoulceradas, com febre, leucocitose e poliartralgia. 
· Se não tratadas as de grau III ou mais deixa cicatrizes permanentes na pele.
Retinóides
· Eles são compostos sintéticos e naturais derivados do retinol (que é a forma de armazenamento de vitamina A depois de metabolizada no intestino). Lembrar que essa Vit. A (retinol) é um componente da rodopsina, sendo essencial para visão. Além disso, esse retinol pode sofrer uma oxidação e virar ácido retinóico, que não tem efeitos sobre visão, mas possuem fortes efeitos na pele.
· Os retinóides possuem 3 gerações: 
a) 1º geração: Retinol, tretinoína e isotretinoína.
b) 2º geração: Etretinato e acitretina.
c) 3º geração: Arotinóide.
· Mecanismo de ação: Os retinóides possuem seus receptores (Receptor retinóico X, RXR e Receptor do ácido retinóico RAR) nos núcleos das células alvos (queratinócitos e cél. secretoras das glândulas sebáceas) os quais estão acoplados aos genes da célula, logo, assim que se ligam a esses receptores provocam expressão de determinados genes que levam a transcrição de proteínas que causam seus efeitos regulatórios na diferenciação e proliferação celular, além de diminuir atividade das glândulas. Dependendo do tipo de retinóide ele se liga a diferentes receptores. Os de 1º e 2º geração não são específicos, logo se ligam aos 2 tipos de receptores (leva a maiores fatores colaterais). Os de 3º geração são mais específicos. 
· Efeitos adversos: Eles causam efeitos semelhantes à toxicidade aguda por vitamina A, envolvendo xerodermia (pele seca), ressecamento de mucosas (leva a epistaxe a conjuntivite) e perda de cabelos. Lembrar que eles são potentes teratógenos (principalmente os sistêmicos), devendo ser utilizados com grande cautela em mulheres em idade fértil. Os retinóides deixam a pele sensível à fotoexposição, sendo importante evitar luz solar.
Tratamento farmacológico da acne
 
· Pode ser por retinóides ou antibióticos tópicos ou fármacos sistêmicos (retinóides e antibióticos orais e hormônios), dependendo do grau da acne. 
· Os antibióticos são essenciais para o tratamento de acnes com inflamação, com presença de bactérias. Os mais usados são eritromicina, tetraciclinas, metronidazol, clindamicina e peróxido de benzoíla (PB).
· Tretinoína: É um retinóide tópico, sendo um agente comedolítico, elimina os comedões e impede a formação de novos comedões. É mais eficaz quando associada a antibióticos tópicos (eritromicina). Ela é utilizada ao se deitar, pois a luz solar degrada ela. Possui pouca absorção sistêmica, mas msm assim na teoria possui teratogenicidade. 
· Isotretinoína: É um retinóide que pode ser tópico (casos menos graves) ou sistêmico (oral, como o roacutan) utilizado na acne grave. A forma oral (sistêmica) é extretamente eficaz atuando em toda patogênese da acne: diminui a produção de sebo, impede a maturação e proliferação do epitélio folicular, reduz população de P. acnes e diminui a inflamação. A dose é de 1mg/kg/dia durante 4-5 meses. Cerca de 40% dos pctes apresentam reicidiva, a qual já vem mais leve e responde a tratamentos mais fracos. Ela é fortemente teratogênica, sendo que mulheres devem tomar contraceptivos e fazer controles rigorosos de natalidade. Além disso, apresenta grande hepatotoxicidade (não deve ingerir bebidas alcoólicas). Pacientes em uso de isotretinoína oral deve usar cremes hidratantes nos lábios, soro fisiológico nariz, lubrificantes nos olhos e mucosas genital feminina. 
· Hormônios que inibem atividade e/ou produção de androgênios: Mulheres podem fazer uso de hormônios que são antagonistas de receptores androgênicos (acetato de ciproterona) ou antagonista de receptor de aldosterona (espironolactona), a qual tem atividade antiandrogênica. Alguns contraceptivos orais suprimem a produção de androgênios. Glicocorticóides também possuem capacidade de suprimir a produção de androgênios nas adrenais (prednisona ou dexametasona).
Tratamento não farmacológico e cuidados com a pele em geral
· A extração manual de comedões (cravos) é indicada somente para os mais resistentes à terapia tópica, devendo ser feita sob condições corretas de assepsia para evitar infecções secundárias. 
· Higiene: recomendada sua limpeza duas vezes ao dia, de manhã e à noite, para evitar o acúmulo de oleosidade e resíduos de maquiagem e outros produtos, poluentes e poeira. O acúmulo de sujeira na pele do rosto leva à oclusão dos poros, e favorece o aparecimento de cravos e espinhas, além de contribuir para o envelhecimento precoce. É recomendável usar sabonete adequado para cada tipo de pele, preferencialmente, líquido. Para peles oleosas a mistas, o ideal é optar por sabonetes à base de ingredientes adstringentes que favorecem a remoção das impurezas e a desobstrução dos poros. No caso das peles secas e normais, o ideal são os sabonetes líquidos com pH neutro, e complementação do processo com loção ou leite (creme) de limpeza. Os tônicos ajudam a remover os traços de óleo, sujeira e maquiagem que o sabonete pode ter deixado durante a limpeza. Se quiser, pode usá-lo para retirar a maquiagem também
· Hidratação: usar hidratantes adequados a cada tipo de pele e específicos para o rosto e o corpo. É bom lembrar que as peles oleosas também precisam de hidratação. Nesse caso, recomenda-se usar um produto oil free, à base de água e que não aumenta a oleosidade.Uma boa hidratação deve ser feita por dentro e por fora. Por isso, além do uso de produtos específicos, recomenda-se a ingestão diária de, no mínimo, dois litros de água.
· Evitar exposição excessiva ao sol. Manter uma dieta rica em frutas e verduras, que contenham muitas fibras. Evitar o uso excessivo de sabonetes, buchas, banhos muito quentes e prolongados, principalmente no inverno. Evitar realizar esfoliações excessivas na pele, pois podem lesionar a pele e piorar as lesões de acne já existentes.
· Proteção Solar: Ao sair ao ar livre, procurar ficar na sombra, principalmente no horário entre as 10 e 16 horas, quando a radiação UVB é mais intensa. Usar sempre protetor solar com fator de proteção solar (FPS) 30 ou maior. Cobrir as áreas expostas com roupas apropriadas, como uma camisa de manga comprida, calças e um chapéu de abas largas. Óculos escuros também complementam as estratégias de proteção.